SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL RÉGIMEN GENERAL DE FACILIDADES DE PAGO
FORMULARIO
PARA DEUDA NO TRIBUTARIA - REFADENT
WEB 27
(Acuerdo N.º 6-5-ESSALUD-2021)
RUBRO I INFORMACIÓN GENERAL
01 DNI (*) 02 RUC (*) USO DE ESSALUD
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
FORMULARIO 6097
SEGÚN SEA EL CASO
Folio
03 APELLIDOS Y NOMBRES DEL DEUDOR Y/O RAZÓN Y/O DENOMINACIÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR(*) 04 N.º DE TELÉFONO (*)
05 DOMICILIO FISCAL (*) 06 CORREO ELECTRÓNICO (*)
(*) Datos obligatorios
RUBRO II MODALIDAD DE PAGO: Marcar con una X la modalidad a solicitar:
PAGO CONTADO PAGO FRACCIONADO PAGO CANJE DE BIEN INMUEBLE
DESCRIPCIÓN MONTO DE PRESTACIONES
DEUDA ACOGIDA (*) Escribir en la casilla 07 el importe total de la deuda contenido en el (los) Documento de Cobranza que 07
(Documento de Cobranza ) va(n) a acoger al REFADENT
Escribir en la casilla 08 el número de armada u cuota a solicitar, según monto de la deuda y modalidad 08
N.° DE ARMADA/ CUOTAS (*)
optada .
(*) Datos obligatorios
RUBRO III DETALLE DE LA DEUDA ACOGIDA
09 10 ESTADO DE LA 11 IMPORTE DE LA
N.º N.º DE DOCUMENTO DE COBRANZA
DEUDA DEUDA S/
El importe de la deuda acogida, en la modalidad de pago fraccionado y/o canje de 12 TOTAL S/
bienes inmuebles, será actualizado por EsSalud a la fecha de la presente solicitud
utilizando la Tasa de Interés Legal Efectiva (TILE).
RUBRO IV DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL DEUDOR
APELLIDOS Y NOMBRES:
Firma del Deudor o su Representante Legal Fecha y Sello de EsSalud
INSTRUCCIONES PARA LLENADO DEL FORMULARIO WEB
El presente formulario debe ser utilizado por las personas naturales o jurídicas que soliciten acoger sus deudas no tributarias al “Régimen de Facilidades de pago para deuda
no tributaria por concepto de reembolso de las prestaciones otorgadas a trabajadores y/o derechohabientes de entidades empleadoras morosas, multas administrativas y
bajas de oficio – REFADENT - aprobada por el Consejo Directivo con Acuerdo N.° 6-5-ESSALUD-2021.
REQUISITOS PARA EL ACOGIMIENTO AL RÉGIMEN
a) Contar con RUC o DNI
b) Domicilio en el territorio peruano
c) Los representantes de la Persona Jurídica deberán acreditar tener poder vigente y suficiente, debidamente inscrito en los Registros Públicos y/o emitido por
una notaría, adjuntando por ello una copia del documento.
INSTRUCTIVO N° 1
1. GENERALES
En relación al presente formulario se tendrá en cuenta lo siguiente:
- Se utilizará para solicitar el acogimiento al Régimen de Facilidades de Pago para deuda no tributaria por concepto de reembolso de las prestaciones otorgadas
a los trabajadores y/o derechohabientes de entidades administrativas morosas, multas administrativas y bajas de oficio – REFADENT.
- Se presenta por mesa de partes digital en el link: [Link] o mesa de partes presencial, de ser el caso.
2. MOTIVOS QUE GENERAN EL RECHAZO DE LA SOLICITUD
El formulario web será rechazado si se presenta alguna de las siguientes observaciones:
- Falta los datos de identificación del deudor que comprende: i) nombre y apellido, razón o denominación social del deudor; ii) número de documento de identidad del
deudor; iii) domicilio actual; iv) teléfono y v) correo electrónico.
- Falta de la firma del deudor o representante legal.
- Presentar borrones y/o enmendaduras.
- No identificar el documento de cobranza que contiene la deuda materia del acogimiento.
3. ESPECÍFICAS
Casilla 01 : Consignar el código del tipo de documento de identidad (según Tabla N.° 1 del Instructivo). (Obligatorio)
Casilla 02 : Consignar el número de documento correspondiente, de acuerdo a lo señalado en la casilla 01 (08 0 11 dígitos, según corresponda)
(Obligatorio)
Casilla 03 : Consignar apellidos y nombres o razón social del deudor. (Obligatorio)
Casilla 04 : Consignar el número telefónico del deudor o representante legal. (Obligatorio)
Casilla 05 : Consignar el domicilio del deudor. (Obligatorio)
Casilla 06 : Consignar el correo electrónico. En el caso de persona jurídica consignar también el correo electrónico del representante legal
(Obligatorio)
3.1 Deuda acogida y Modalidad de pago
Casilla 07 : Consignar el monto total del documento de cobranza. (Obligatorio)
Casilla 08 : Consignar el número de armadas o cuotas. En el caso de deuda fraccionada, el número de las cuotas se determina según
el rango de la deuda (Ver Tabla N.° 2). (Obligatorio)
3.2 Detalle de la deuda
Casilla 09 : Consignar el número del documento de cobranza materia de acogimiento.
Casilla 10 : Consignar el estado en que se encuentra la deuda según los códigos establecidos en la tabla N.° 3.
Casilla 11 : Consignar el monto de la deuda que se indica en el documento de cobranza.
4. FINALES
Casilla 12 : Consignar el monto que resulta de la suma de la casilla 11.
(*) NOTA : Datos del Deudor o Representante Legal: consignar debajo de la rúbrica de la firma del Deudor y/o Representante Legal el número de
DNI del que suscribe el documento.
TABLA N.° 1 TABLA N.° 2 (PAGO FRACCIONADO)
CÓDIGOS CONDICIONES DE ACOGIMIENTO
1. LE/DNI De + 10 % UIT De + 4 UIT a De + 10 UIT a De + 20 UIT
Monto de la deuda De + 100 UIT
a 4 UIT 10 UIT 20 UIT a 100 UIT
2. Carné de extranjería
N.° cuotas Hasta 24 Hasta 48 Hasta 72 Hasta 96 Hasta 120
3. RUC meses meses meses meses meses
TABLA N.º3
Estado
Deuda
N
Notificada
Deuda
I Impugnada
en EsSalud
Deuda
Impugnada en
J
el Poder
Judicial
Deuda en
C Cobranza
Coactiva
Deuda
F
Fraccionada
