Buenos días.

Después de la charla que mantuvimos el miércoles pasado organizada por

Hiru-Hamabi he recibido varías preguntas sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
al que hice referencia. Comparto esta entrada que hicimos en 2017 sobre Neuropsicología
del TOC y que la he modificado algo. Un afectuoso saludo
NEUROPSICOLOGIA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Javier Tirapu
De acuerdo a la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, “el trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) es un tipo de trastorno de ansiedad (aunque hemos de manifestar nuestra
discrepancia con esta clasificación). Si tiene TOC, tiene pensamientos repetidos y
angustiantes denominados obsesiones. Es posible que haga lo mismo una y otra vez para
intentar que los pensamientos desaparezcan. Las acciones repetidas se llaman
compulsiones”. El amor desde la perspectiva de Neil Hilborn, un poeta estadounidense que
sufre de trastorno obsesivo compulsivo, representa una imagen dolorosa y al mismo tiempo
hermosa de su padecimiento. Ponemos solo una estrofa de su poema:
“…….Pero ¿Cómo podría ser un error que no tenga que lavarme las manos después de
tocarla?!
El amor no es un error y me está matando que ella pueda salirse de esto y yo no.
No puedo–
No puedo salir y encontrar a alguien nuevo porque siempre pienso en ella.
Usualmente, cuando me obsesiono con algo, veo gérmenes escabulléndose en mi piel.
Me veo a mí mismo siendo atropellado por una infinita línea de coches.
Y ella fue la primera cosa hermosa en la que alguna vez me he estancado.
Quiero despertar todas las mañanas pensando en la manera en la que agarra el volante.
Cómo mueve las manijas de la regadera como si estuviera abriendo una caja fuerte.
En cómo sopla las velas–
cómo sopla las velas–
cómo sopla las velas–
cómo sopla las velas–
cómo sopla…”
INTRODUCCIÓN
Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que causan estados de ansiedad y malestar de una intensidad considerable. Es
importante matizar que no se trata de simples preocupaciones insistentes, generadoras
también de malestar, que suelen guardar relación con acontecimientos de la vida diaria del
individuo y cuyo contenido puede cambiar de un día para otro. Por el contrario, el contenido
de las obsesiones tiene un carácter más estable, aunque varíe entre individuos, y siempre
surge en la mente del paciente de manera reiterativa una y otra vez.
La aparición de pensamientos obsesivos, fuente importante de ansiedad o malestar, impele
al individuo a una urgente necesidad de ignorarlos, suprimirlos, o bien, neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos. Y así surgen las compulsiones.
El componente compulsivo del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) incluye
comportamientos o actos mentales (estos últimos serían considerados también como
obsesiones en el CIE-10), que aparecen recurrentemente y que, en general, son patrones
fijos y estereotipados, elaborados de manera idiosincrásica por el [Link] se pueden
manifestar como conductas abiertas (lavarse las manos) o encubiertas (contar). En la
mayoría de los casos el individuo se ve abocado o impulsado a la necesidad urgente de
ritualizar para reducir el malestar que lleva asociado una obsesión. Aunque no siempre
consiga su objetivo, la no realización del ritual le supondría un malestar incluso mayor.
El acto compulsivo puede también cumplir una función preventiva en tanto que protege de
potenciales situaciones temidas. En este sentido, aunque lo más frecuente es que el
comportamiento ritualista surja como consecuencia de una obsesión, se pueden encontrar
actos compulsivos sin pensamientos obsesivos, cumpliendo en estos casos una función más
de evitación que de escape del contenido obsesivo.
Asimismo, existen obsesiones que no se asocian a compulsiones y que, en general, suelen
ser bastante resistentes al tratamiento. En cualquier caso, el miedo, la aversión y la
vergüenza que experimenta el paciente como consecuencia de sus obsesiones y rituales, le
impulsan a aprender un repertorio, cada vez más amplio, de conductas de evitación que le
permitan protegerse de las situaciones que teme. La no exposición a dichas situaciones se
convierte así en una forma, aunque transitoria, de reducir la ansiedad y los sentimientos de
culpa (Turner y Beidel, 1994).
Criterios diagnósticos del trastorno obsesivo compulsivo
Aunque históricamente se viene considerando al TOC como una patología a medio camino
entre la neurosis y la psicosis, en las últimas ediciones de los Manuales de Clasificación de
los Trastornos Mentales (CIE-10 y DSM-IV) se le ubica dentro de los denominados
Trastornos de Ansiedad, un criterio que no todos los investigadores comparten.
Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta en la evaluación del TOC es la
determinación del grado de certidumbre que el paciente otorga a sus obsesiones y
compulsiones, hasta el punto de calificarlas a veces de absurdas e irracionales (Botella y
Robert, 1995). No obstante, la obsesión en estos casos se caracteriza por presentar cierta
cualidad egodistónica, ya que, aunque, en general, el individuo llega a asumir que las ideas
que aparecen son fruto de sus elaboraciones mentales, no puede evitar mostrar cierta
perplejidad ante el contenido de sus pensamientos, como si no los reconociera en
consonancia con su sistema de creencias.
Uno de los cambios diagnósticos más notorios del DSM-5 con respecto al anterior DSM
(DSM-IV y IV-R) consiste en la extracción del Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de
los Trastornos de ansiedad y la creación de un grupo nuevo de trastornos (un espectro
obsesivo), agrupados todos ellos bajo el epígrafe de TOC y trastornos relacionados. Dentro
de esta agrupación se han ubicado: (a) TOC; (b) trastorno dismórfico corporal (TDC)
(anteriormente incluido en trastornos somatomorfos); (c) tricotilomanía (en DSM-IV
incluida en los trastornos por control en los impulsos); (d) trastorno por excoriación (nuevo
trastorno); (e) trastorno por acumulación (también nuevo trastorno); (f) TOC y trastornos
relacionados inducidos por otra enfermedad médica; (g) TOC y trastornos relacionados
inducidos por sustancias; (h) otros TOC y trastornos relacionados especificados; (i) otros
TOC y trastornos relacionados
La resistencia que el individuo opone para aceptar y asumir como propias las obsesiones se
ha venido considerando como característica esencial que diferencia al
TOC de las simples preocupaciones persistentes, por una parte, y de las ideas delirantes, por
otra (Botella y Robert, 1995). Este criterio de resistencia, que obviamente no se aplica al
diagnóstico de TOC en población infantil, está siendo también cuestionado en la actualidad
en el adulto, ya que no se encuentra en todos los casos y, aunque pueda surgir en fases
iniciales del trastono, parece ir desapareciendo gradualmente durante su evolución.
Desde la neuroanatomía, la neuroquímica o la neuroimagen se han intentado describir y
establecer los circuitos cerebrales implicados en este trastorno. Así la mayoría de estudios
han mostrado evidencia sobre implicaciones de circuitos subcorticales-orbitofrontales con
implicación de áreas específicas como el cortex orbitofrontal, el cingulado, los ganglios
basales y el tálamo. Desde un punto de vista neuroanatómico se han observado reducción
del volumen en estructuras como el cortex orbitofrontal o ganglios de la base en pacientes
con TOC en comparación con sujetos sanos.
Otras técnicas de neuroimagen funcional también han detectado anormalidades en algunas
de estas estructuras, observando hiperactivación funcional tanto en reposo como en fase de
activación de síntomas. Otros estudios longitudinales han comprobado que estas
anormalidades volumétricas y funcionales tienden a la normalidad después de un
tratamiento efectivo con psicofármacos o con terapia cognitivo-conductual.
En este sentido, diferentes disciplinas relacionadas con la neuropsicología y la neurociencia
han demostrado la existencia de alteraciones cerebrales implicadas en el TOC que han
servido para conceptualizar el trastorno como un trastorno neurobiológico (como no podía
ser de otra manera).
Analizando todos los datos que se han obtenido en diferentes estudios sobre el TOC se
proponen diferentes modelos neuroanatómicos que intentan integrar las diferentes
estructuras cerebrales implicadas en los fenómenos obsesivos (córtex prefrontal, ganglios
basales) y las relaciones entre estas estructuras y otras como la como la amígdala que parece
ser la responsable de los síntomas ansiosos y afectivos relacionados con el TOC
(probablemente con la emoción miedo) y el tálamo como una puerta de aferencias de los
estímulos hacia la corteza.
EN LAS FIGURAS 1 y 2: Diagrama esquemático de algunas de las más importantes
estructuras cerebrales implicadas en el TOC. La información recibida es transferida
inmediatamente del tálamo a la amígdala donde se genera una valoración del estímulo. Por
su buena conexión con al corteza la amígdala puede influir en la actividad cortical y en la
producción de pensamientos ansiosos y repetitivos como las obsesiones y por su conexión
con el estriado influir en los pensamientos y conductas estereotipadas. Las proyecciones
descendentes del córtex tienen una función de inhibición de la activación amigdalina y del
estriado. La hiperactivación observada en este circuito cortico-estriatal- amigdalino en
pacientes con TOC sería el responsable de una débil inhibición del sistema y la aparición de
pensamientos y conductas perseverantes y parásitas.
Desde este punto de vista vamos ha llevar a cabo una revisión de la neuropsicología del
TOC desde dos puntos de vista:
1.- La descripción de los déficit neuropsicológicos detectados en el TOC
2.- La revisión de estudios que analizan la influencia de las variables clínicas sobre la
neuropsicología del TOC
ALTERACIONES COGNITIVAS EN EL TOC
Después de unos años de inconsistencia en la literatura sobre el papel de las funciones
cognitivas en el TOC, en los últimos años han surgido algunos datos más consistentes sobre
las alteraciones cognitivas en este trastorno, y que vamos a pasar a reseñar.
1.-FUNCIONES EJECUTIVAS
Como ya hemos señalado anteriormente las funciones ejecutivas hace referencia a un
conjunto de funciones de alto nivel relacionadas con al volición, la resolución de problemas,
la toma de decisiones, la planificación y la automonitorización. Las funciones ejecutivas
serían las responsables de la capacidad para captar los aspectos globales de las situaciones o
problemas y utilizar la información para priorizar objetivos, planificar y regular la conducta
de una manera estratégica para lograr el objetivo pretendido. Estas funciones se relacionan
con distintas regiones frontales y fronto-estriatales y como estas regiones están implicadas
en el TOC estas funciones han sido ampliamente estudiadas.
Para hacer más claro este epígrafe dividiremos las funciones ejecutivas en subprocesos
implicados en las mismas lo que nos permitirá un mejor acercamiento a su estudio.
1.1.-Inhibición.
La inhibición atencional es un mecanismo de control que selecciona la información
relevante y minimiza o inhibe el procesamiento de estímulos menos relevantes para el
individuo. Los paradigmas utilizados para medir esta función en el TOC han sido las tareas
de inhibición oculomotora, el paradigma Stroop (inhibición verbal) y el paradigma go/nogo
(inhibición motora)
Rosenberg y colbs han descrito la dificultad de los sujetos con TOC para inhibir
movimientos oculares sacádicos tanto en niños, adolescentes como en adultos con TOC.
Estos autores refieren la dificultad de estos sujetos para mantener la mirada fija en una
pantalla ante la aparición de un estímulo mostrando dificultades para controlar los
movimientos oculares. Los autores concluyen que los pacientes con TOC muestran
alteraciones en circuitos frontoestriatales responsables de la inhibición de respuestas
automáticas.
En tareas de inhibición motora (paradigma go/nogo) los sujetos con TOC han demostrado
resultados más pobres que los controles. Las tareas go-no go son tareas de inhibición de
funciones motoras por lo que nuestra propuesta se basa en la exploración que plantea A.R.
Luria en su diagnóstico neuropsicológico. Por ejemplo: “Cuando yo levante el dedo usted
levante el puño y cuando yo levante el puño usted el dedo” o “Cuando yo de dos golpes en
la mesa usted dará uno y cuando yo de uno usted dará dos”
En pruebas de inhibición verbal tipo Stroop también se ha señalado afectación en este tipo
de población. Este test fue originalmente desarrollado por J.R. Stroop en 1935. Desde
entonces, se han desarrollado una gran cantidad de versiones del test que básicamente
difieren en el número de cartas, elementos o colores utilizados. La estrategia del test se
mantiene en todas las versiones. En nuestro caso utilizamos la versión de Graff y cols que
utiliza 100 elementos/página, tres colores (rojo, verde y azul) y XXX coloreadas como
símbolo en la evaluación de colores. El test consta de tres páginas cada una de las cuales
contiene cinco columnas de 20 elementos. Cada uno de los elementos de la página número
uno, es el nombre de los tres colores empleados en el test repetidos de manera aleatoria e
impresos en tinta negra. La página número dos, esta formada por cinco columnas de
símbolos tipo "XXX" coloreados de manera aleatoria con los tres colores empleados en el
test. Finalmente, en la página número tres aparece de nuevo el nombre de los tres colores
empleados en el test pero impresos en tinta coloreada, de manera aleatoria y sin
concordancia entre el nombre del color y el color de la tinta en que esta impreso.
Algunos autores proponen que estos problemas en procesos de inhibición serían el
problema central del TOC. Proponiendo que esta disfunción sería una característica
endofenotípica del trastorno. Las dificultades para inhibir estímulos podían explicar porque
estos sujetos se encuentran invadidos por imágenes y pensamientos que no pueden eliminar
ni controlar y como el intentar apartar de la mente dichos pensamientos produce un efecto
paradójico, por lo que estrategias como la parada de pensamiento no parecen excesivamente
útiles en el tratamiento de este trastorno.
1.2.- Fluencia verbal
La fluidez verbal clásicamente se ha considerado un reflejo de la función frontal del
hemisferio dominante para el lenguaje. Así, la mayoría de los estudios se han centrado en
tareas de fluidez verbal y consistieron en decir el mayor número palabras a partir de una
clave fonética (decir palabras que comiencen por una letra determinada), semántica
(nombrar animales en 1 minuto), respuesta alternada y estableciendo un tiempo limitado. En
este sentido, por desgracia existen diferencias notables entre los estudios que dan un tiempo
limitado en la producción de palabras, lo cual dificulta las comparaciones.
Aun así, en general un número considerable de estudios no encuentran ninguna diferencia
entre los sujetos con TOC y los controles sanos en la fluidez verbal algunos autores incluso
han hallado un mejor rendimiento de los sujetos TOC en fluidez con clave semántica y
fonética. Sin embargo, otros trabajos han encontrado diferencias significativas en alguna de
las modalidades de fluidez con clave fonética y semántica, en el sentido de una menor
fluidez verbal en los sujetos con TOC. Por su parte, otros estudios sólo han hallado esta
significación estadística en sujetos TOC con depresión, o bien no resultaban concluyentes al
no incluir grupo control].
En definitiva, los hallazgos sobre la fluidez verbal, que implicaría cierta disfunción frontal
en el TOC, de nuevo no siempre han sido consistentes, y algunos estudios no han
encontrado diferencias significativas, siendo similar el rendimiento entre los sujetos con
TOC y los controles sanos.
1.3.- Flexibilidad Cognitiva.
Como es bien sabido una de las pruebas más utilizadas para evaluar la flexibilidad cognitiva
es el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). Esta prueba es una tarea
neuropsicológica clásica empleada en la detección de lesiones frontales en la cual el sujeto
debe descubrir una regla o criterio de clasificación subyacente a la hora de emparejar una
serie de tarjetas que varían en función de tres dimensiones estimulares básicas (forma, color
y número). Además para resolverla es necesario adaptar la respuesta a los cambios en el
criterio de clasificación, que se producen cada vez que el examinado da una serie de
respuestas consecutivas correctas . El procedimiento de administración consiste en colocar
frente al sujeto las cuatro tarjetas alineadas horizontalmente. Posteriormente se le dan dos
barajas idénticas de 64 cartas, pidiéndole que vaya emparejando cada tarjeta de las barajas
con las imágenes clave. El experimentador proporciona un feedback verbal (Ej: dice bien o
mal) cada vez que la persona responde, pero no revela la estrategia de clasificación
necesaria ni ofrece aclaraciones adicionales. El criterio de emparejamiento (forma, color o
número) cambia cuando el examinado da diez respuestas consecutivas correctas y así
sucesivamente. En ese momento la estrategia de clasificación previa comienza a recibir
feedback negativo. Entonces se espera que las respuestas del sujeto cambien adaptándose al
"nuevo" principio de categorización. La prueba finaliza una vez completadas las seis
categorías correspondientes a las dos barajas o cuando los dos mazos de cartas se agotan.
Los procesos implicados en esta prueba podrían aglutinarse bajo el concepto flexibilidad
cognitiva que permite (cuando el feedback obtenido indica que es necesario) cambiar el
criterio cognitivo de clasificación . Lucey et al compararon una muestra compuesta por 19
pacientes con TOC con un grupo de controles sanos, apareados por edad y sexo. Se
evaluaron mediante el WCST, y una técnica de neuroimagen funcional (SPECT) para
relacionar errores neuropsicológicos y actividad cerebral. Los autores encontraron un
incremento en la cantidad de errores perseverativos y respuestas incorrectas. Además, el
número de ensayos para completar la categoría fue mayor y el total de categorías menor
respecto al grupo control, déficit que fue igual tanto para los pacientes medicados como
para los no medicados.
Respecto a la neuroimagen, hallaron relación entre las respuestas incorrectas en el WCST y
el flujo cerebral en la corteza frontal inferior derecha y el núcleo caudado en el grupo de
pacientes. Estas dificultades de categorización se consideró que estaban relacionadas con el
hecho de que los pacientes con TOC utilizan un pensamiento sobreinclusivo, de manera que
clasifican la realidad en exceso, centran su atención en pequeños detalles y tienen dificultad
para ejecutar tareas que requieran razonamiento intuitivo y una visión global.
Moritz et al utilizaron el DAT (Delayed Alternation Test) para evaluar el funcionamiento de
la corteza orbitofrontal en una muestra de TOC. Esta prueba consiste en acertar la mano en
la cual está escondida una moneda. Si el paciente acierta, se cambia de mano, y si no lo
hace, se mantiene la moneda en la misma mano. Concluyeron que los individuos con TOC
mostraban una dificultad mayor para cambiar las respuestas cuando se enfrentaban a
estímulos ambiguos, que explicaría por qué no se pueden distraer de sus pensamientos
intrusivos.
1.4.- Planificación
Entre las pruebas neuropsicológicas que evalúan la capacidad de solución de problemas y
de planificación se encuentran las que podríamos calificar como pruebas con torres (Hanoi,
Londres y Toronto). Estas torres consisten en que el sujeto debe buscar una solución
propuesta por el investigador, partiendo de una posición inicial, mediante movimientos de
piezas, y respetando unas normas que regulan la manera de efectuar los citados
movimientos. Algunos autores incluso han usado la versión computarizada de la torre de
Londres con el fin de valorar la habilidad para solucionar problemas en sujetos con TOC.
Estos estudios generalmente han demostrado que los sujetos con TOC tardan más tiempo en
generar estrategias y realizan más movimientos incorrectos, y que dichas dificultades
podrían ser secundarias a la excesiva comprobación del TOC .
El rendimiento en la torre de Londres se ha asociado con la actividad de la corteza
prefrontal dorsal, premotora y parietal. Los estudios han hallado diferencias entre sujetos
con TOC y controles en cuanto a la exactitud en la planificación. Sin embargo, los estudios
iniciales con la torre de Londres encontraron rendimientos más lentos en la resolución de
esta tarea , aunque no encontraron ninguna diferencia en el número de movimientos. Otros
autores han hallado diferencias significativas entre los sujetos con TOC con depresión o
trastorno de pánico y controles sanos en la latencia entre la presentación del problema y el
inicio del primer movimiento (el tiempo entre el inicio del problema y cambiar de lugar la
bola correctamente) y el tiempo para el movimiento siguiente, siendo más lentos los
pacientes con TOC. La mayoría de los estudios no han encontrado déficit marcados en los
sujetos con TOC en el número de soluciones perfectas.
Más recientemente, otros autores han hallado que los sujetos con TOC rendían peor en la
forma declarativa y procedimental de la torre de Hanoi. Pero los déficit en la forma
declarativa no influían en el rendimiento de la forma procedimental. Estos mismos autores
postulaban diferencias corticales y disfunciones subcorticales, destacando el papel del
estriado.
2.- MEMORIA
En cuanto a las investigaciones sobre memoria verbal y no verbal en el TOC, encontramos
que en la mayoría de estudios la memoria verbal no se encuentra afectada, mientras que sí
lo está la memoria no verbal. En este sentido, la mayoría de los autores sugieren que dichos
déficit son secundarios a una disfunción ejecutiva. Además, el déficit de la memoria se ha
relacionado con otros síntomas clínicos, como el fenómeno de la duda patológica y la
posterior comprobación, que serviría de retroalimentación de esta duda, haciendo que se
mantenga en el tiempo.
En una magnífica revisión de Martínez-González y Piqueras-Rodríguez se analizan los
estudios sobre memoria en el TOC en función de los dos aspectos de la memoria más
referidos: memoria no verbal y memoria verbal.
2.1.-Memoria no verbal
Los sujetos con TOC también han mostrado un déficit en tareas de memoria no verbal,
entendida como la capacidad de aprender, de retener y de evocar imágenes u objetos
nuevos, especialmente aquellos que no pueden describirse fácilmente con palabras. La
memoria no verbal se ha evaluado comúnmente con el test de la figura compleja de Rey-
Osterrieth (Rey-Osterrieth Complex Figure Test, RCFT) o el test de retención visual de
Benton. A lo largo de los últimos 20 años, diversos estudios han encontrado diferencias
significativas en el recuerdo inmediato en los sujetos con TOC respecto a los controles
sanos, y se ha informado un rendimiento reducido en la memoria inmediata así como
errores en la ejecución en el RCFT. Sin embargo, algunos de estos estudios no aportan el
tanto por ciento de recuerdo. Un estudio relativamente reciente halló que la memoria no
verbal a través del RCFT solamente estaba alterada en aquellos sujetos con TOC que tenían
puntuaciones elevadas en depresión.
Otros estudios recientes indican que la disfunción en la memoria en sujetos con TOC podría
ser, al menos en parte, secundaria a la incapacidad para aplicar eficazmente estrategias
eficaces, ya que los sujetos con TOC con frecuencia muestran dificultades en el uso de
estrategias organizativas cuando copian el
RCFT. De modo que se centraban en detalles irrelevantes cuando copiaban el dibujo. Así, el
mal uso de estrategias organizativas en sujetos con TOC se relaciona con la afectación del
recuerdo inmediato y demorado.
Según algunos autores, la explicación a este déficit es que los sujetos con TOC tienen más
problemas de memoria cuando las tareas están definidas con menos claridad o cuando en la
habilidad para recordar la información está implicada la combinación de la memoria y la
organización de la información (como en el RCFT). Sin embargo, cuando se trata de tareas
que requieren un recuerdo bajo circunstancias bien estructuradas, los pacientes con TOC
tienen un rendimiento similar a los controles.
Por lo tanto, una información poco estructurada produce un rendimiento más pobre de la
memoria, lo cual puede contribuir a la duda en el TOC.
En consecuencia, los déficit de recuerdo de los sujetos con TOC no resultan de una
deficiencia en la memoria per se, sino de una habilidad reducida en el uso eficaz de las
estrategias. El déficit en la memoria sería secundario a una afectación frontal, que impide
un procesamiento global de la situación y, por lo tanto, una afectación en la codificación y
registro de la información y el posterior recuerdo. Igualmente, esta dificultad para el
aprendizaje de nueva información, el déficit en la memoria, puede representar el sustrato
cognitivo del fenómeno de la duda patológica y la posterior comprobación.
2.2.- Memoria verbal
La mayoría de los estudios han utilizado la prueba de dígitos forma directa e inversa del
WAIS-R para evaluar la memoria verbal, así como la memoria verbal declarativa del
Auditory Verbal Learning Test, el Rey Auditory Verbal Learning Test (Spreen y Strauss,
1998), el California Verbal Learning Test (CVLT) y la memoria lógica de laWechsler
Memory Scale.
Mientras un número considerable de estudios hallaron que la memoria verbal no estaba
afectada en los sujetos con TOC, otros autores, sin embargo, han presentado resultados
opuestos: estos sujetos manifiestan una memoria verbal deficitaria cuando los estímulos
están agrupados semánticamente, como es el caso del CVLT. Los autores sugieren que los
déficit en las tareas de memoria verbal se producen cuando el sujeto tiene que agrupar
espontáneamente estímulos verbales en un orden de codificación satisfactorio al presentar la
información. En este sentido, el CVLT ofrece la posibilidad de utilizar varias estrategias de
organización, como por ejemplo agrupaciones semánticas, para facilitar la codificación de
información y, por lo tanto, mejorar el recuerdo de la información.
La capacidad de organizar la información en categorías semánticas se considera una función
frontal. Por consiguiente, los aspectos estratégicos de la memoria parecen estar
estrechamente relacionados con el funcionamiento ejecutivo, y las alteraciones de la
memoria verbal en el TOC también podrían ser secundarias a disfunciones ejecutivas. En
esta misma línea, otros autores informan de que los sujetos con TOC presentan una
integración más baja de las unidades semánticas en oraciones complejas frente a los
controles sanos. Algunos estudios señalan otra forma de explicar estos hallazgos. Sugieren
que cuando un individuo con TOC está repetidamente expuesto al mismo estímulo, su nivel
de confianza sobre su recuerdo paradójicamente disminuye.
De nuevo hallamos un nexo entre la posible explicación al déficit neuropsicológico y la
sintomatología obsesivo-compulsiva, ya que estos resultados serían análogos a las
situaciones de comprobación, donde se incrementa la sensación de duda a medida que el
paciente comprueba y necesita repetir la comprobación una y otra vez.
3.- DÉFICIT VISUOESPACIALES Y VISUOCONSTRUCTIVOS
Entre los déficit más consistentemente identificados en el TOC se encuentran las funciones
visuoespaciales y visuoconstructivas, entendidas como la capacidad de percibir y manipular
objetos en el espacio bidimensional o tridimensional. Ejemplos de tests visuoespaciales o
visuoconstructivos podrían consistir en dibujar o manipular objetos en dos o tres
dimensiones para reconstruir un determinado modelo original. Otros tests ni siquiera
requieren percepción visual per se, sino la habilidad de manipular objetos con los ojos
cerrados, como en el Tactual Performance Test.
Éstos son tests complejos que requieren la integración de diferentes funciones, aunque
comparten el componente de razonamiento espacial.
Diferentes estudios han encontrado que los pacientes obsesivos tienen dificultades en
algunas de estas tareas, como el subtest de cubos del WAIS64-66, el Money’s Road Map
Test, el Figure Matching Test, el Tactual Performance Test, el Hooper Visual Organization
Test, el Mental Rotations Test y la condición de copia de la Figura Compleja de Rey.
4.- HACIA UN MODELO COMPRENSIVO DEL TOC
De los diferentes estudios realizados sobre las funciones cognitivas en el TOC, en 1998
(figura 3) Savage propone un modelo neuropsicológico que permita entender de forma
global el trastorno, el modelo parte de cuatro premisas generales:
1) La localización de la disfunción primaria en el TOC es frontoestriatal
2) La disfunción de este sistema afecta a las funciones ejecutivas como una afectación
primaria y a la memoria como una consecuencia secundaria
3) La afectación neuropsicológica afecta a los síntomas clínicos
4) Los síntomas clínicos producen una retroalimentación sobre la función cerebral creando
un “círculo vicioso” entre la disfunción cerebral y los síntomas clínicos.
Por otro lado, es conocido el modelo del espectro TOC de Hollander que plantea diferentes
trastornos cuyos sintomas formarían parte del “continuum” del TOC y que reflejamos en la
Figura 4
MODELO DEL TOC DE SAVAGE (2001)
En esta modelo una alteración de las funciones ejecutivas afectaría secundariamente a los
procesos de memoria y estos posteriormente contribuyan a los síntomas obsesivos y a las
conductas compulsivas. Los síntomas clínicos, a su vez, afectan al circuito frontoestriatal tal
y como demuestran los estudios de neuroimagen y se observa en la normalización de este
circuito cuando el paciente responde a tratamiento psicofarmacológico o terapia cognitivo
conductual.
Un aspecto muy interesante de este modelo es la relación entre disfunción cognitiva y
síntomas clínicos. La alteración de las áres frontales genera problemas de categorización lo
que hace que las personas con TOC generen un pensamiento sobreinclusivo centrando su
atención en detalles irrelevantes.
Además las funciones ejecutivas se encargan de la flexibilidad cognitiva y de la inhibición
de respuestas automáticas. Estas dificultades en los procesos de inhibición se relacionarían
con las compulsiones y les respuestas repetitivas.
También para Baxter et al. (1992), la modulación de estos patrones fijos de comportamiento
se llevaría a cabo a través de la intrincada red de conexiones que se establece entre ganglios
basales y área orbital. Una hiperactividad en los ganglios basales, como la que se produce
en el TOC, originaría la aparición de las secuencias repetitivas que se observan en los
rituales compulsivos.
Por otra parte, la hiperfrontalidad, sobre todo de áreas orbitales, podría exacerbar funciones
que normalmente son mediadas por estas zonas cerebrales, provocando algunos de los
síntomas que se observan en el TOC, como el incremento en la rigidez mental, la excesiva
preocupación y los sentimientos de culpa que caracterizan las obsesiones.
La escasa flexibilidad para el cambio de comportamientos que muestran estos
sujetos, junto con la dificultad en el control de las interferencias estimulares, podría
conducir a la aparición repetitiva de una misma conducta, sobre la que el sujeto ya no
tendría control (Insel, 1992; McGuire et al., 1994). Es como si la hiperactividad en estas
áreas cerebrales pudiera generar estimulación interna, de carácter obsesivo, con una
intensidad relevante.
A este respecto, se han descrito casos de sujetos con focos epilépticos frontales (no
necesariamente orbitales) que comunican episodios transitorios de pensamientos que les
impulsan a actuar de manera compulsiva, sin que puedan controlar sus actos.
5.- CARACTERIZACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN SUBTIPOS CLÍNICOS DE UN
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) EN UNA MUESTRA DE
PACIENTES.
La metodología de investigación, a partir del modelo del procesamiento de información con
paradigmas neuropsicológicos de funcionamiento del lóbulo frontal, permite un estudio más
específico de los trastornos psiquiátricos con fenomenología parecida, lo que a su vez
permite crear modelos basados en una subtipología de índole cognoscitiva y, por ende, lleva
al conocimiento de los circuitos neurales involucrados en la manifestación clínica de estos
padecimientos.
En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la corteza prefrontal dorsolateral se
encarga de regular las acciones complejas, las funciones ejecutivas y la elaboración de
estrategias lógicas en la resolución de problemas, de tal manera que su mal funcionamiento
ocasiona fallas en la creación de patrones de respuesta y perseveraciones por incapacidad de
cambiar de patrón cuando se requiere otra alternativa de respuesta.
Por otra parte, las obsesiones se relacionan predominantemente con el cíngulo anterior y la
parte basal del cuerpo estriado y de sus conexiones con el sistema límbico, dando lugar a la
incapacidad para seleccionar la información relevante del entorno. Esto genera que el
individuo perciba los estímulos inocuos como ¿amenazantes? para la integridad física.
También se han identificado subtipos clínicos de obsesiones y compulsiones, tales como
contaminación, lavado, agresividad, comprobación, atesoramiento, simetría y de orden,
entre otros, que se han relacionado con distintos patrones de transmisión genética,
comorbilidad y respuesta a tratamiento.
Además, se han documentado distintos patrones de aumento o disminución, ya sea de
metabolismo cerebral o de flujo sanguíneo, en los circuitos fronto-estriados. Con la
resonancia magnética funcional también se han encontrado distintos patrones de activación
en los circuitos neuronales entre distintos subtipos clínicos, mediante la exposición de
imágenes que se relacionan con el contenido de la obsesión o bien con la acción de la
compulsión.
En un reciente estudio australiano se observan diferencias en los subtipos del trastorno
obsesivo-compulsivo en cuanto a su rendimiento neuropsicológico. De 59 pacientes con
TOC, se identificaron cuatro subtipos: (i), limpiadores, (ii) comprobadores, (iii) obsesivos,
y (iv) los de perfil mixto. Las comparaciones entre los tres primeros subtipos y los controles
indicaron pocas diferencias, aunque los comprobadores exhibían generalmente resultados
más pobres en las tareas de memoria de trabajo visuoespacial, mientras que los obsesivos
obtenían estos peores resultados en tareas de reconocimiento espacial. En general, los
resultados sugieren un deterioro mayor en la ejecución de tareas neuropsicológicas en los
comprobadores en relación con los otros subtipos, aunque los efectos observados eran
pequeños y las conclusiones limitadas por el pequeño tamaño de las muestras.
6.- CONCLUSIONES
Los avances recientes en neuroimagen y neuropsicología del TOC han contribuido muy
notablemente a nuestra comprensión de la fisiopatología de este trastorno.
El TOC es uno entre una serie de trastornos que implican los sistemas cortico-estriado-
talámicos, y su manifestación clínica refleja la topografía de la disfunción en el estriado.
Los estudios de imagen estructural han identificado anomalías volumétricas en el estriado,
la amígdala y el córtex orbitofrontal, mientras que los estudios de imagen funcional han
sugerido una hiperactividad del circuito cortico-estriado-talámico que incluye
específicamente el córtex orbitofrontal anterior y el núcleo caudado.
El sistema paralímbico también se encuentra hiperactivado en el TOC, pero esta activación
es inespecífica y común a diferentes trastornos de ansiedad.
Los nuevos paradigmas de activación cognitiva, en los que se combina la neuroimagen
funcional y la neuropsicología, sugieren que las alteraciones metabólicas en el TOC podrían
encontrar su origen en un estriado disfuncional, lo que “obligaría” a otras regiones
corticales a “tomar su lugar”.
Los estudios neuropsicológicos han descrito alteraciones sutiles congruentes con los
resultados de neuroimagen e incluyen déficit visuoespaciales y visuoconstructivos, déficit
de memoria no verbal y disfunciones ejecutivas, mientras que otras funciones como la
memoria verbal o la inteligencia general se mantienen intactas.
Finalmente, estudios recientes con sujetos subclínicos han mostrado que los déficit
cognitivos del TOC podrían hacerse extensibles a individuos que no llegan a cumplir
criterios diagnósticos para este trastorno, sugiriendo una continuidad entre los fenómenos
obsesivo- compulsivos normales y patológicos y la implicación de los sistemas
frontosubcorticales en la conducta obsesiva normal.
Las pruebas de rendimiento en atención señalan una cierta disparidad en los resultados..
Hasta ahora existen pocos estudios que incluyan un grupo de control clínico, y muchos de
los resultados podrían explicarse por los efectos de la medicación, o la velocidad de
procesamiento debe ser considerada como una variable de interés.
En cuanto a la afectación de las funciones ejecutivas, la evidencia acumulada hasta el
momento no es uniforme, pero podemos concluir que se han hallado numerosos datos que
indican que existen problemas en la capacidad de inhibición de respuestas, en la capacidad
para cambiar el foco atencional, con la flexibilidad cognitiva y en la capacidad de
planificación. Sin embargo, los resultados no han sido siempre consistentes, especialmente
en el caso de las disfunciones ejecutivas, puesto que éstas no parecen estar uniformemente
alteradas en el TOC. Algunas pruebas frontales clásicas, como el WCST, han evidenciado
resultados contradictorios, aunque este test no se considera en la actualidad un marcador
específico de patología frontal.
La interpretación más plausible de estas inconsistencias se relaciona con el hecho de que,
probablemente, las funciones ejecutivas no sean unitarias y que dependan de circuitos
frontosubcorticales independientes, aunque neuroanatómicamente próximos. Los estudios
neuropsicológicos más recientes han utilizado diseños más refinados, en lugar de baterías
globales rígidas, y han proporcionado nuevos datos que permiten integrar los resultados
anteriores, a menudo contradictorios, conceptualizando los déficit tanto visuoespaciales
como de memoria no verbal como secundarios a disfunciones ejecutivas. Este déficit
consiste en la capacidad de apreciar la globalidad de diferentes contextos, planificar la
conducta y modificarla de manera flexible, e implicarían una alteración de los circuitos y
áreas frontoestriatales.
Además, desde este punto de vista, los modelos teóricos del TOC serían compatibles con
los fenómenos intrusivos y las conductas ritualizadas que se llevan a cabo como respuesta a
las obsesiones, síntomas clínicos del trastorno que también podrían explicarse por la
alteración de estos circuitos neurales. Estos datos son consecuentes con las conclusiones de
otros estudios de revisión recientes.
En cuanto a las investigaciones sobre memoria verbal y no verbal en el TOC, encontramos
que en la mayoría de estudios la memoria verbal no se encuentra afectada, mientras que sí
lo está la memoria no verbal. En este sentido, la mayoría de los autores sugieren que dichos
déficit son secundarios a una disfunción ejecutiva. Además, el déficit de la memoria se ha
relacionado con otros síntomas clínicos, como el fenómeno de la duda patológica y la
posterior comprobación, que serviría de retroalimentación de esta duda, haciendo que se
mantenga en el tiempo.
Como muy bien señalan Martínez-González y Piqueras-Rodríguez en general, podemos
indicar al menos varias explicaciones para aclarar algunos de los resultados contradictorios
en diversas pruebas neuropsicológicas:
A-La disfunción cognitiva podría ser una característica general del TOC y probablemente
de otros trastornos relacionados.
B-Las pruebas neuropsicológicas clásicas pueden ser insensibles a las diferencias sutiles en
perfiles de síntomas.
C-La falta de inclusión de grupos clínicos en algunos estudios podría ser una variable
importante.
D-La escasez de estudios que determinan o correlacionan la gravedad del TOC con los
índices neuropsicológicos, con alguna excepción.
E-Estudios casi inexistentes de comparación neuropsicológica de subtipos de TOC.
F-Escasas correlaciones entre índices neuropsicológicos y medidas de ansiedad o depresión
G-Muestras muy pequeñas.
H-Dudas en la metodología y selección de los sujetos, ya que los modelos estadísticos
utilizados en muchos de esos estudios eran cuestionables (p. ej., ausencia de análisis
multivariante).
I -Algunos hallazgos se atribuyen a los efectos del estado de ánimo. No todos los déficit
detectados en los tests tienen una relación causal con los síntomas de TOC. Al igual que en
los estudios de funciones ejecutivas y atención, la mayoría de los estudios no controlaron
las puntuaciones altas en depresión en comparación al grupo control, luego los resultados
pueden estar influidos por este factor.
J-Algunos efectos se deben a la medicación.
K-Muchos estudios incluían a pacientes comórbidos con otros trastornos.
En definitiva, solamente algunos de estos estudios son concluyentes desde el punto de vista
de los datos conductuales y neuropsicológicos que ofrecen. Quizá el error parte del intento
de postular sustratos neuroanatómicos o procesos neurobiológicos de forma categórica a
partir de las mediciones neuropsicológicas las cuales solamente proporcionan pistas o datos
heurísticos para la comprensión del TOC. Ya que las conclusiones son algo limitadas,
parece ser que un acercamiento más experimental podría producir resultados más
significativos.
En un futuro, la investigación en neuroimagen y neuropsicología del TOC deberá
concentrarse en la combinación de ambas, los denominados paradigmas de neuroactivación,
para entender mejor las bases funcionales de los déficit cognitivos de este trastorno.
Dada la gran heterogeneidad sintomática del TOC, también será imprescindible estudiar los
correlatos neurales de las distintas dimensiones que componen este trastorno. Es posible que
en un futuro no muy lejano conceptualicemos el TOC como un conjunto de enfermedades
con etiología y bases neurales distintas, en lugar de una entidad nosológica unitaria.