capítulo 25: corticoides tópicos

Corticoides
tópicos
Camilo Andrés Morales Cardona
Diana Marcela Méndez Velasco
Claudia Marcela Pereira Garzón

INTRODUCCIÓN para modular la síntesis y función de los principales me-

Los glucocorticoides han constituido una verdadera revo- diadores que participan en la iniciación y mantenimiento
lución terapéutica al permitir el control de enfermedades de la respuesta inmunológica1. Los corticoides tópicos son
que antes parecían intratables. En 1952, con la síntesis análogos sintéticos de estas hormonas, que se utilizan para
de la hidrocortisona, se inició la dinámica era de la corti- el tratamiento de diferentes enfermedades dermatológicas
coterapia tópica, que ha sido fundamental para el trata- de origen inflamatorio y autoinmune, principalmente2. De-
miento de las enfermedades dermatológicas. bido a sus propiedades inmunosupresoras ayudan a mejo-
rar la supervivencia y el pronóstico, pero su uso crónico o
A partir de ese momento, el estudio y conocimiento de inadecuado puede generar graves efectos adversos1.
sus propiedades químicas permitió que se realizaran
numerosas modificaciones estructurales encaminadas a
incrementar su eficacia, pero la síntesis de nuevos com- HISTORIA
puestos también aumentó el potencial riesgo de efectos Comenzó a mediados del siglo XIX con la publicación de las
adversos. Posteriormente, la comprensión de las condi- observaciones de Thomas Addison sobre el papel de alguna
ciones anatomo-fisiológicas de la piel permitió el diseño e enigmática sustancia, relacionada con las glándulas suprarre-
introducción de sustancias (vehículos) que facilitaron su pe- nales, en la patogenia de la enfermedad que lleva su nom-
netración y mejoraron la relación beneficio/riesgo existente. bre3. Partiendo de estas experiencias clínicas, Edward Calvin
Kendall y Tadeusz Reichstein, en Estados Unidos y Suiza,
Este capítulo pretende explicar integralmente la com- respectivamente, sintetizaron en forma casi simultánea los
plejidad y las principales interacciones de los corticoides primeros esteroides. En 1940, Kendall y su equipo de investi-
tópicos, teniendo en cuenta su constante evolución y los gadores de la Clínica Mayo ya habían logrado aislar 28 com-
efectos que ejercen sobre las células que componen las puestos partiendo de extractos adrenales, muchos de ellos
unidades anatomo-funcionales de la piel. De esta forma, coincidentes con los ya descritos por Reichstein en Zurich4.
es posible lograr una aproximación terapéutica exitosa y Algunos de estos compuestos demostraron tener actividad fi-
racional cuando sean prescritos para controlar los dife- siológica y fueron nombrados con las primeras letras del abe-
rentes procesos patológicos en los que han demostrado cedario: A, B, C, D, E y F3. Así, el compuesto “E” de Kendall y la
ser efectivos. sustancia “Fa” de Reichstein se convirtieron en la “sustancia
X”, un potente antiinflamatorio que denominaron “cortisona”
para evitar confusiones con el término vitamina E3,4.
DEFINICIÓN
Los glucocorticoides son sustancias endógenas con actividad De la misma forma en que la historia de los corticoi-
hormonal, producidas en la corteza suprarrenal, necesarias des sistémicos se encuentra ligada a la reumatología

315
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

y, particularmente, a la artritis reumatoide, la historia de primer corticoide tópico (tabla 1). Este fue un hallazgo
los corticoides tópicos comienza con una experiencia tera- muy importante que cambiaría el curso del tratamiento
péutica exitosa en la dermatología, informada en 1952 por de las enfermedades dermatológicas9,10. A partir de la
Sulzberger y Witten en pacientes con dermatitis atópica, ec- estructura química de la hidrocortisona, la introducción,
zemas y prurito5. Durante los siguientes 6 años se estableció el bloqueo y el intercambio de grupos químicos permi-
la correlación entre la estructura molecular de los corticoides, tió incrementar progresivamente la potencia de los cor-
sus propiedades físico-químicas y su actividad, lo que permi- ticoides tópicos y reducir el riesgo de efectos adversos
tió el diseño de nuevos compuestos con mayor potencia: flu- secundarios a la absorción sistémica de la molécula9,10.
drocortisona, prednisona y prednisolona4. Al mismo tiempo, Por ejemplo: la adición de un doble enlace entre C1 y
con la síntesis de ésteres y la introducción de procedimientos C2 permitió incrementar exponencialmente la potencia
clínicos para evaluar su actividad cuando eran administrados de la hidrocortisona; la adición de cloro o flúor a C6 o a
por vía tópica, se favoreció el desarrollo y uso de los corticoi- C9, proceso conocido como halogenación, aumentó la
des tópicos, que desde entonces se han mantenido como afinidad por el receptor, y la esterificación mejoró la ab-
protagonistas de la terapéutica dermatológica. sorción epidérmica y la potencia al aumentar la lipofilia.
Otros cambios como la hidroxilación o metilación en el
C16, la eliminación del grupo 17α o 21 hidroxilo, y la in-
ESTRUCTURA QUÍMICA serción de doble enlace entre C1 y C2 también sirvieron
Los glucocorticoides (GC) son hormonas que ejercen su para aumentar la potencia6.
función en el metabolismo de la glucosa (de allí deriva
su nombre) y otros procesos fisiológicos para mantener
la homeostasis2. Existen tres GC de origen natural (corti-
sol, cortisona y corticosterona) y su principal efector es
el cortisol. Todos los GC tienen una estructura de base,
el ciclopentanoperhidrofenantreno, que está compuesto
por 17 átomos de carbono formando cuatro anillos que
se nombran desde la A hasta la D (figura 1)5,6. Adicional-
mente, todos los GC están constituidos por 21 átomos de
carbono, pero su estructura varía por adición de diferen-
tes moléculas y su configuración en el espacio.

El precursor esteroideo por excelencia es el colesterol

(CTL). La materia prima para su biosíntesis se obtiene a
partir de la vía del receptor de LDL y HDL que captan CTL
y ésteres de CTL circulantes (liberación endógena de re-
servas por la enzima estearasa de CTL y por la biosíntesis
endógena)7. Existen 2 fases en la esteroidogénesis, una
fase aguda en la que se obtiene el CTL como sustrato, y
una fase crónica, que dura de horas a días. El transporte
de CTL desde la membrana mitocondrial externa hacia
la interna, en donde se convierte en pregnenolona, es
regulado por acción de la proteína reguladora esteroido-
génica aguda (StAR)8.

La primera molécula aislada a partir de los GC y con ac-

tividad biológica demostrada fue la cortisona, que no
tenía actividad por vía tópica9. Sin embargo, el perfec-
cionamiento de nuevos corticoides sistémicos permitió
el desarrollo de los corticoides tópicos10. Inicialmente se
realizó una reducción del grupo carboxilo en el C11 (in-
tercambio de un grupo -OH por el grupo -O de la molé- Figura 1. (a) Estructura básica de los glucocorticoides. (b) Estructu-
cula inicial de cortisona) y se obtuvo la hidrocortisona, el ra del ciclopentanoperhidrofenantreno.

316
 capítulo 25: corticoides tópicos

Tabla 1. Principales efectos de las modificaciones

estructurales que permitieron la obtención de nuevos
corticoides tópicos ACh - 5 - HT NE GABA

Modificación a la (+) (-)

Nombre Efecto (+) (-)
estructura Ritmo
Actividad tópica circadiano Estrés
Grupo hidroxilo en
Hidrocortisona Primera molécula usada en
C11-beta.
dermatología6.
(-)
Halogenación de la Aumento en su potencia.
hidrocortisona Riesgo de alteraciones (+)
Fludrocortisona
(adición de flúor a electrolíticas (por efecto
C9-α). mineralocorticoide)6.
Hipotálamo IL-1, Il-2, IL-
6, TNF-α
Mayor actividad y riesgo de
Flucortolona Adición de flúor a C6-α. CRH
alteraciones electrolíticas6.
(+)
Mayor actividad. Sistema Inmune
Átomos de flúor en
Iguales efectos adversos Linfocitos
Flumetasona C6-α y C9-α6.
derivados del efecto Hipófisis ACTH Macrófagos /
mineralocorticoide. anterior monocitos
(-) Neutróficlos
Adición de un grupo Disminución de los efectos
acetónido al C16-α adversos derivados de las Glandula
Flurandrenolona
C17-α. alteraciones electrolíticas. suprarenal
Mejor absorción percutánea6.

Mayor actividad.
Doble enlace entre C1 Mayor absorción
Acetónido de y C2. transepidérmica.
triamcinolona Grupo acetónido en Disminución del efecto
C16-α y C17-α. mineralocorticoide generado
por la halogenación6.
Glucocorticoides
Doble enlace entre C1
y C2. Figura 2. Eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal. Diferentes estímulos,
Acetónido de Grupo acetónido en como el estrés y el ritmo circadiano, estimulan la producción de hormo-
Mayor actividad tópica6.
fluocinolona C16- α y C17- α. na liberadora de corticotropina (CRH) en el hipotálamo. Al ser liberada,
Reemplazo del flúor en se dirige directamente a la hipófisis y estimula la producción de hormo-
C6-α y C9-α. na adrenocorticotrópica (ACTH), que a su vez induce la producción de
glucocorticoides (GC) por la glándula suprarrenal. Los GC y el ácido gam-
Doble enlace entre C1 ma - aminobutírico (GABA) poseen un efecto regulador negativo sobre
y C2. Incremento en su potencia el hipotálamo, la hipófisis y el sistema inmunológico (inhiben la produc-
Grupo acetónido en (4 veces). ción de CRH, ACTH y citocinas proinflamatorias). Algunos compuestos
C16-α y C17-α. Mayor eficacia y mejor como la acetilcolina (ACh), serotonina (5-HT), citocinas proinflamatorias
Fluocinonida (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-alfa) tienen un efecto regulador positivo sobre el
Reemplazo del flúor en actividad antiinflamatoria.
C6-α y C9-α Mayor lipofilidad y absorción hipotálamo y la hipófisis. La norepinefrina (NE) ejerce un efecto mixto.
Adición de un grupo en la piel6.
acetato en C21.

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) se produ-

MECANISMO DE ACCIÓN ce en el núcleo paraventricular hipotalámico en respues-
ta a diferentes señales y actúa sobre la hipófisis anterior
Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal promoviendo la liberación de hormona adrenocorticotro-
Los GC se producen fisiológicamente en el organismo por la pica (ACTH)2. La ACTH, que se secreta en pulsos cada 30 a
acción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, que corres- 120 minutos, estimula la producción de glucocorticoides,
ponde a un conjunto de señales hormonales y neuroendo- mineralocorticoides y dehidroepiandrosterona (DHEA) en
crinas que dependen del ciclo circadiano y de la respuesta al la corteza suprarrenal a través del receptor de melano-
estrés para mantener la homeóstasis. Su acción depende de cortina 2 (MCR2)7,8. La corteza está compuesta por las
la interacción entre el hipotálamo a nivel del sistema nervio- siguientes zonas y cada una produce un compuesto es-
so central, la hipófisis y la glándula suprarrenal2 (figura 2). pecífico (figura 3):

317
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

• La zona glomerular o externa secreta aldosterona, el tinocitos, macrófagos, neutrófilos, mastocitos, linfocitos
principal mineralocorticoide7,8. T, fibroblastos y células endoteliales, entre otras, modi-
• La zona fascicular produce los glucocorticoides. Se en- ficando la síntesis de proteínas específicas2,6 (figura 4).
cuentra en la parte intermedia de la corteza suprarre-
nal y contiene 2 enzimas para su biosíntesis: la 17-α
hidroxilasa de esteroide (CYP17) y la 11 β hidroxilasa
de esteroide (CYP11B1)7,8.
• La zona reticular está ubicada en parte más central
de la corteza y allí ocurre la transformación de cor-
ticosteroides a precursores androgénicos (hormonas
con actividad sexual) debido a una reacción mediada
por CYP177,8.

Los GC son reguladores negativos de la producción de ACTH

por acción indirecta sobre el hipotálamo (inhiben la produc-
ción de CRH) o por efecto directo sobre la hipófisis7,8.

Cápsula

Angiotensina II
K+

Aldosterona
Zona glorumeral CYP11B2
CBG: globulina de unión a corticosteroides
ACTH GC: glucocorticoide
GR: receptor de glucocorticoides
Cortisol
CYP11B1 Hsp 90: proteínas de choque térmico 90 kDa
Zona fasciculada CYP17 Hsp 70: proteínas de choque térmico 70 kDa
IP: inmunofilina de 56 kDa
GRE: elementos de reacción a glucocorticoides

Zona reticular DHEA

CYP17 Figura 4. Receptor de glucocorticoides. A nivel extracelular, los gluco-
corticoides (GC) viajan unidos a la globulina de unión a corticosteroi-
Médula des (CBG) y se separan antes de ingresar a la célula. En el citoplasma
los GC interactúan con el receptor de glucocorticoides (GR) y generan
un cambio conformacional del mismo (separación del complejo de
proteínas). Este receptor citoplasmático migra al núcleo para unirse
Figura 3. Relación anatómica de las capas de la corteza suprarrenal
a secuencias GRE que regulan la transcripción de genes.
y su producto hormonal.

Receptor de glucocorticoides Recientemente se han descrito numerosas isoformas del

Los corticoides ejercen su función fisiológica y farmaco- receptor, que se derivan de un único gen mediante spli-
lógica al interactuar con el receptor de glucocorticoides cing alternativo y traducción del mRNA, con posteriores
(GR), que hace parte de la superfamilia de receptores modificaciones postransduccionales de la proteína codifi-
nucleares de los factores de transcripción dependientes cada. Dichas variedades de receptores generan una gran
de ligando, de forma directa al unirse con elementos de diversidad de respuestas por inducción o represión de la
respuesta del ADN, e indirectamente por la asociación transcripción de los genes diana2. Las primeras dos isofor-
física con factores de transcripción. Esto genera una res- mas descritas del receptor fueron GR-α y GR-β. Otras isofor-
puesta antiinflamatoria, inmunomoduladora, antimitóti- mas que se generan a través de splicing alternativo son GR-γ,
ca y vasoconstrictora, en diferentes células como quera- GR-A y GR-P13,14. Existen ocho isoformas traslacionales con

318
 capítulo 25: corticoides tópicos

diferentes patrones de tráfico citoplasma-núcleo y activi- diendo de la estructura y las células comprometidas15. Esta
dades transcripcionales11,12. subdivisión virtual de la piel en tres zonas anatómicas y
funcionales representa un modelo que permite entender
El GR se encuentra normalmente en el citoplasma de las el mecanismo de acción de los corticoides tópicos en las
células en ausencia de estímulo hormonal, como parte de principales enfermedades dermatológicas.
un complejo de proteínas que mantiene al receptor en una
configuración transcripcionalmente inactiva, favoreciendo la Las tres unidades anatómicas definidas por Nickoloff y
unión de alta afinidad del ligado e incluye proteínas cha- Griffiths son: linfoepitelial, linfohistiocítica y fibrohistiocítica
peronas, proteínas de choque térmico hsp90, hsp70 y p23 intersticial15. Asimismo, se consideran otras dos unidades,
e inmunofilinas FK506 (FKBP51 y FKBP52)2. El cortisol viaja melano-epidérmica y dérmica-microvascular, teniendo en
unido a una proteína que facilita su distribución y liberación cuenta la compleja fisiopatología de algunas dermatosis
a los tejidos, denominada globulina de unión a corticoste- sensibles al tratamiento con corticoides tópicos.
roides (CBG) e ingresa a la célula de forma pasiva a través
de la membrana celular en donde se regula su biodispo- Teniendo en cuenta que los linfocitos T, los componentes
nibilidad por medio de dos enzimas de acción opuesta, la celulares de cada una de estas unidades, se encuentran
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2) que en las siguientes unidades15:
oxida el cortisol en cortisona, generando un metabolito inac-
tivo, y la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11β- • Unidad linfoepitelial: células de Langerhans y queratinocitos.
HSD1), que lo activa, convirtiendo la cortisona en cortisol2.
Una vez interactúa con la hormona, el receptor sufre un cam- • Unidad linfohistiocítica: dendrocitos de la dermis adven-
bio conformacional que lleva a una disociación del complejo ticia (tejido conectivo especializado que rodea los va-
sos sanguíneos y los anexos) y células endoteliales.
de proteínas descrito, con translocación directa al núcleo a
través de poros nucleares y por mecanismos de transloca- • Unidad fibrohistiocítica intersticial: fibroblastos y dendroci-
ción nuclear, mediados por proteínas de importación2,13. Al tos de la dermis intersticial (que representa el resto de
ingresar al núcleo se une directamente a las secuencias fibras de colágeno entre vasos y anexos).
específicas de ADN denominadas elementos de reacción a
glucocorticoides (GRE) y regula la expresión de genes dia- Por otro lado, las células que integran la unidad melano-
na. También se ha descrito recientemente una represión de epidérmica son el melanocito y el queratinocito. De igual
genes por parte de estas mismas secuencias GRE2. De este forma, la unidad dérmica-microvascular la conforman lin-
modo, los glucocorticoides aumentan la síntesis de proteínas focitos T, monocitos, macrófagos, células endoteliales, cé-
antiinflamatorias como lipocortina 1, inhibidor de leucopro- lulas dendríticas, mastocitos y fibroblastos.
teasa sérica y antagonista del receptor de IL-114.
Los corticoides tópicos tienen la capacidad de ejercer
Otro mecanismo por el que el GR regula la transcripción múltiples acciones sobre cada uno de los componentes
de genes es mediante la unión física directa con otros fac- celulares de estas cinco unidades, modificando respues-
tores de transcripción, como la proteína activadora1 (AP1) tas biológicas específicas para lograr los efectos antiin-
y la subunidad p65 del factor nuclear kβ (NFkβ) (encar- flamatorios e inmunomoduladores que definen su papel
gados de regular la expresión inflamatoria de moléculas en la terapéutica dermatológica (tabla 2).
de adhesión y citocinas proinflamatorias), antago-
nizando su acción y de este modo interfiere con
la activación de proteínas. Este es considerado el “El cortisol viaja unido a una proteína
principal mecanismo mediante el cual los gluco- que facilita su distribución y liberación
corticoides suprimen la inflamación (disminución
de los niveles de IL-6, IL-8 e IL-2)2,6. a los tejidos, denominada globulina de
unión a corticosteroides (CBG) e ingresa
Efectos de los corticoides sobre las unidades
anatomo-fisiológicas de la piel
a la célula de forma pasiva a través
En 1990, Brian Nickoloff y Christopher Griffiths des- de la membrana celular en donde se
cribieron los cambios microscópicos que producen regula su biodisponibilidad por medio
en la piel diferentes enfermedades inflamatorias
y los agruparon en unidades anatómicas depen-
de dos enzimas de acción opuesta.”

319
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

Tabla 2. Mediadores inflamatorios y acción de los glucocorticoides en los componentes celulares de las unidades
anatomo-fisiológicas de la piel
Unidad anatomo
Mediadores
Célula –fisiológica de Acción de los GC
inflamatorios
la piel
*Ácido araquidónico
(AA) (prostaglandinas y
leucotrienos).
*Citocinas: IL-1, IL-6, TNF-α. *Inhiben COX 2 y PLA2.
*Dérmica -
Macrófagos y monocitos *TGF-β *Bloqueo de citosinas.
microvascular
*GM-CSF *Estimulan MIF.
*Factor inhibidor de la
migración de macrófagos
(MIF).
*Inhiben citosinas.
*Linfo - epitelial
*Inhiben generación proliferación y función de LTh.
*Dérmica - *Citocinas: IL-1, IL-2,IL-3,IL-6,
*Inhiben la expresión de moléculas de adhesión.
Linfocitos microvascular TNF-α, GM-CSF(factor de
*Inhiben proliferación de linfocitos.
*Linfo - histiocítica crecimiento) INF-γ.
*Inhibe la E selectina (disminución de adherencia al endotelio de LT).
*Fibro - histiocítica
*Inhiben el NF- κB.
*Inhiben COX 2 y PLA2.
*Inhiben la proliferación de fibroblastos (factor de crecimiento) y la
*Dérmica - *Metabolitos del ácido
síntesis de ADN.
Fibroblastos microvascular araquidónico
* Inhiben citosinas.
*Fibro - histiocítica *Citocinas: IL-1 α, IL-6
*Disminuyen la síntesis de colágeno tipo I en cicatrices (triamcinolona).
*Inhiben la síntesis de glucosaminoglucanos (dosis dependiente).

* Molécula de adherencia
de leucocito endotelial 1 *Inhiben moléculas de adhesión (ELAM-1, ICAM-1, E-selectina)
(ELAM-1). *Inhiben citocinas
*Dérmica -
*Molécula de adherencia *Inhiben de COX 2, PLA2, liberación de AA.
Células endoteliales microvacular
intracelular 1(ICAM-1). *Inhiben la vasodilatación de los lechos capilares y arteriolas.
*Linfo - histiocítica
*Citocinas: IL-1. *Inhiben reclutamiento y migración.
*Reactantes de fase aguda.
*Derivados del AA.

*Dérmica - *Leucotrieno C4.

Basófilos *Bloquean la liberación dependiente de IgE.
microvacular *Histamina.
*Factor de crecimiento de
queratinocitos (KGF).
*Citoquinas: IL-1 IL-6 , IL-1 α,
TNF-α.
*Eicosanoides. * Inhiben KGF, IL-1, IL-6 (inhibición de la epidermopoyesis).
*Linfo - epitelial *Prostaglandinas. *Queratinocitos aplanados y de menor tamaño (disminución en el grosor
Queratinocitos *Melano - *Leucotrieno B4 de la epidermis).
epidérmica (quimioatrayente para
neutrófilos). *Inhibe el VEGF.
*Moléculas de adhesión:
ICAM VCAM-1.
*Factor de crecimiento
vascular y endotelial (VEGF).
*Ácido linoleico (precursor
del AA). *Inhibición de citosinas, mediadores inflamatorios.
*Eicosanoides: PGD2, PGE2, *Efecto antiproliferativo.
*Melano -
Melanocitos LTB4, LTC4) *Inhiben expresión de moléculas de adhesión (disminución de citotoxicidad
epidérmica
Endotelinas mediada por anticuerpos).
*Citocinas IL-1, IL-6, TNF-α *Liberación de antioxidantes (superóxido SO dismutasa).
(inhiben melanogénesis).
* Disminuye CL (dosis y tiempo dependiente).
* Proteína inflamatoria del
*Condensación de cromatina celular, dilatación RE edema y condensación
macrófago (MIP1), MCP-1,
Células de Langerhans (CL) *Linfo - epitelial de mitocondrias (alteran su estructura).
quimosina derivada del
*Inhiben MIP-1, MCP-1, MDC, RANTES: disminución en la migración de CL.
macrófago (MDC), RANTES.
*Disminución en su función como células presentadoras de antígeno (APC).

Continúa

320
 capítulo 25: corticoides tópicos

Continuación
*Dérmica -
microvascular *Inducen apoptosis.
Células dendríticas dérmicas *Moléculas de adhesión.
*Linfo - histiocítica *Inhiben moléculas de adhesión y mediadores inflamatorios.
*Fibro - histiocítica
*Inhiben citocinas, integrinas, adhesión a proteínas de matriz extracelular
*Citocinas: IL-6.
(MEC).
*Histamina
*Dérmica - *Inhiben liberación de histamina, péptido relacionado con el gen de la
Mastocitos *Serotonina, leucotrienos C4
microvascular calcitonina, sustancia P, endotelina-1.
D4, bradicinina PAF.
*Fibro - histiocítica *Inhiben liberación de serotonina, PAF, leucotrienos, bradicinina.
*TGF-β1
*Inhiben remodelación (disminuyen la proliferación de bFGF, ICAM-1).

Otros efectos de los glucocorticoides Se han utilizado en forma ininterrumpida desde la exi-
Los corticoides impiden la vasodilatación de los lechos capi- tosa introducción de la hidrocortisona en la década de
lares y arteriolares con la consecuente disminución del flujo 1950, y aún en la actualidad continúan siendo la base
sanguíneo, de la permeabilidad vascular y de la formación de del tratamiento de las dermatosis inflamatorias5. Sin
exudado. Este fenómeno ocurre por inhibición de la síntesis embargo, para entender cómo un fármaco, después de
de agentes inductores de edema y bloqueo de mediadores entrar en contacto con la piel, logra modificar la expre-
inflamatorios que incrementan la permeabilidad vascular sión clínica de una enfermedad, es necesario conocer y
(prostaglandinas, óxido nítrico, histamina, factor activador aplicar los siguientes principios farmacológicos.
plaquetario, bradicinina). Asimismo, los corticoides frenan la
migración de leucocitos a través de las vénulas postcapilares La barrera cutánea y la absorción de los medica-
al disminuir la expresión de moléculas de adhesión como mentos
ICAM-1 y E selectinas en las células endoteliales1. La absorción se define como la captación de una sustancia
por parte de la microvasculatura cutánea16. En la piel se
Uno de los principales mediadores de la inflamación en las lleva a cabo mediante difusión e involucra cuatro pasos:
enfermedades dermatológicas es la vía del ácido araquidó-
nico. La fosfolipasa A2 (PLA2) transforma los fosfolípidos de • La liberación de la sustancia activa desde la formula-
membrana en ácido araquidónico, que posteriormente se ción original (reservorio).
convierte en prostaglandinas y tromboxanos por acción de la
ciclooxigenasa (COX), o en leucotrienos por la enzima lipooxi- • La penetración al estrato córneo y permeación a tra-
vés del mismo.
genasa6. Los corticoides se unen directamente al elemento
de respuesta del gen específico de la PLA2, suprimen la PLA2 • La división desde el estrato córneo hacia el resto de la
por medio de la inducción de la proteína antiinflamatoria li- epidermis y la dermis. Hay dos rutas a través de las que
pocortina 1, que se une a los fosfolípidos de membrana con ocurren estos pasos: la transapendicular y la transepidér-
la consecuente disminución de sustrato disponible, e inhiben mica. En la ruta transapendicular el paso se da a través
la fosforilación de la PLA26. También inhiben otras enzimas de las glándulas sebáceas, las glándulas ecrinas y los folí-
culos pilosos, mientras que en la ruta transepidérmica las
como la COX 2 (presente en células inflamatorias) por medio
moléculas pasan a través de los corneocitos y los lípidos
del complejo glucocorticoide receptor con desestabilización intercelulares y es considerada la vía más importante para
del mRNA, y la óxido nítrico sintetasa, encargada de catalizar el transporte de los medicamentos de uso tópico16.
la síntesis de óxido nítrico, un potente vasodilatardor y me-
diador proinflamatorio6. • La difusión de la sustancia y la unión a su receptor17.

Otros mecanismos adicionales de acción antiinflamatoria de El proceso de absorción depende de múltiples variables, in-
los corticoides son sus potentes efectos inhibitorios sobre la cluyendo las propiedades físico-químicas del principio activo
vía de señalización de la proteína kinasa mitogénica activada (molécula a la que se debe la acción terapéutica de un me-
(MAPK), lo cual puede inhibir la expresión de múltiples genes dicamento) y del vehículo (parte inactiva de una preparación
inflamatorios13. tópica que posibilita el contacto entre el fármaco y la piel), así
como de las características propias de cada paciente17.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPÉUTICA TÓPICA Vehículos

Los corticoides tópicos son los medicamentos más cono- El vehículo favorece la adecuada liberación del principio
cidos y populares de toda la terapéutica dermatológica. activo e interviene en la absorción del fármaco, teniendo

321
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

repercusión directa en su biodisponibilidad y en el caso de el alto coeficiente entre la superficie cutánea corporal
los corticoides, en su potencia17,18. Hay diferentes tipos de con relación al peso y por tener menos capacidad para
vehículos como cremas, ungüentos, lociones y geles, en- metabolizar los medicamentos. En los adultos mayores,
tre otros, que se utilizan según el efecto terapéutico que la eliminación dentro de la circulación es más lenta por
se desea. Los vehículos hidratan la piel y pueden tener una reducción de la matriz dérmica y de la vasculatura19.
un efecto antiinflamatorio ayudando al principio activo a
penetrar la piel con mayor facilidad19. A continuación se • Localización: la condición clínica de base y el sitio de apli-
describen los vehículos más utilizados en dermatología. cación también influyen, por lo tanto, hay que tener en
cuenta que en zonas anatómicas como los párpados y
• Cremas: preparadas a base de agua, tienen un efec- los pliegues, la absorción será más alta debido a que el
to emoliente y refrescante. Contienen preservativos estrato córneo es más delgado19 (figura 5).
para prevenir el crecimiento de hongos y bacterias,
sustancias que pueden favorecer la sensibilización y
la aparición de dermatitis de contacto alérgica. Las a
cremas son menos grasosas que los ungüentos y cos-
méticamente mejor toleradas por los pacientes. Se Epidermis Estrato córneo
prefieren para las dermatosis agudas o subagudas17,19.
• Ungüentos: preparados a base de aceite, no contienen
agua ni preservativos y su efecto se produce gracias a
la formación de una capa oclusiva sobre la superficie
de la piel, con lo cual se aumenta la hidratación del
estrato córneo, por retención de agua y se incremen-
ta la absorción. Esto explica el porqué un ungüento es
más potente que una crema que contenga la misma
cantidad y concentración de un medicamento. Son
útiles para lesiones liquenificadas o infiltradas, como
las de los eczemas crónicos17,19.
• Lociones: son suspensiones acuosas con efecto seco y
refrescante. Se pueden utilizar en áreas extensas de-
bido a su fácil distribución, o en zonas pilosas. Se re-
comienda agitar el producto antes de su aplicación16,19.
• Geles: contienen una sustancia gelatinosa para ayudar
a su absorción. Se secan con rapidez y junto con las b
lociones son los vehículos menos grasosos y los que
menos oclusión presentan20.
Estrato córneo
• Espumas: son líquidos trifásicos compuestos por acei-
te, solventes orgánicos y agua, conservados bajo pre-
sión. El componente alcohólico de la espuma puede
favorecer la penetración al alterar la función de ba-
rrera del estrato córneo, con aumento de la liberación
del fármaco por la vía intercelular. Sin embargo, por
Epidermis
tratarse de un aerosol, las espumas tienen la des-
ventaja de ser preparaciones costosas y perjudiciales
para el medio ambiente16,17. En nuestro medio, los
únicos corticoides disponibles en espuma son la de-
sonida y el clobetasol.

Figura 5. Imagen histológica (H-E, 40 x) de la piel normal. Se observa

Características del paciente la diferencia en el grosor de la capa córnea dependiendo del sitio
Edad: en niños y adultos mayores la absorción de los me- anatómico: (a) piel gruesa. Ejemplo: palmas, plantas, cuero cabe-
dicamentos es más rápida debido a que su piel es más lludo; (b) piel delgada. Ejemplo: párpados, flexuras, áreas intertri-
delgada. En los niños se ha descrito mayor absorción por ginosas.

322
 capítulo 25: corticoides tópicos

• Hidratación: la hidratación previa a la aplicación del cor- Uno de los principales efectos de los corticoides tópi-
ticoide aumenta cinco veces la penetración de este . 19
cos es la vasoconstricción, producida por la inhibición de
Puede ser útil su administración después del baño, para vasodilatadores naturales como histamina, bradicinina y
que el paso a través de la piel sea más efectivo. prostaglandinas, lo cual genera un cambio en la microcir-
• Oclusión: permite una mayor absorción del fármaco. culación cutánea. Por lo tanto, la estimación del grado de
Se utiliza en palmas y plantas, donde la piel es más vasoconstricción que causan estas sustancias en la piel
gruesa, o en otras zonas cuando la enfermedad de de voluntarios sanos, por medio de diferentes métodos,
base aumenta el espesor de la misma. Se realiza a ha permitido establecer la actividad clínica de los corti-
través de vendajes o ungüentos, lo cual aumenta la coides y clasificarlos según su potencia16.
hidratación y la temperatura del estrato córneo, ade-
más de limitar la eliminación por fricción o lavado16. La clasificación americana divide la potencia de los corti-
coides tópicos en siete grupos17 (tabla 3), los que están
Clasificación de los corticoides tópicos según su potencia disponibles y se usan con mayor frecuencia en Colombia
La eficacia de los corticoides tópicos está relacionada con se resumen en la tabla 4. Los corticoides que se incluyen
la potencia farmacológica y con la capacidad de unión a en el mismo grupo de potencia tienen eficacia similar
sus receptores en la epidermis y la dermis. La potencia y el mismo riesgo de provocar efectos adversos. Por lo
es una función compleja, que depende de propiedades tanto, a mayor potencia, mayor efectividad terapéutica y
físicas y químicas del medicamento y su vehículo17. mayor riesgo17.

Tabla 3. Clasificación de los corticoides tópicos según su potencia17.

Clase 1. Muy potentes (super potentes) Clase 5. Mediana potencia - baja

Clobetasol propionato 0,05%* (crema/ungüento/espuma) Betametasona valerato 0,1% (crema)
(gel con excipiente Hidrocortisona aceponato 0,127% (crema)
Betametasona dipropionato 0,05%
optimizado)
Fluticasona propionato 0,05% (crema)
Diflucortolna valerato 0,1% (crema) Hidrocortisona butirato 0,1% (crema)
Diflorasona diacetato (ungüento) Clobetasona butirato 0,05% (crema)
Halobetasol propionato (crema/ungüento) Metilprednisolona aceponato 0,1% (creama/emulsión)
Clase 2. Potentes Hidrocortisona valerato 0,2% (crema)
Betametasona dipropionato 0,05% (ungüento) Desonida 0,1% (crema)
Diacetato de diflorasona 0,05% (ungüento) Prednicarbato 0,1% (crema)
Halcinonida 0,1% (crema/ungüento) Clase 6. Baja potencia
Desoximetasona 0,25% (crema/ungüento) Aclometasona dipropionato 0,05% (creama/emulsión)
Fluocinonida 0,05% (ungüento) Desonida 0,05% (crema)
Clase 3. Mediana potencia-alta Fluocinolona acetónido 0,01% (crema)
Betametasona dipropionato 0,05% (crema) Clase 7. Muy baja potencia
Fluocinonida 0,05% (crema) Hidrocortisona 1% (crema/loción)
Fluticasona propionato 0,05% (ungüento) Hidrocortisona acetato 0,5% (loción)
Mometasona furoato 0,1% (ungüento) Dexametasona 0,01% - 0,04% (crema)
Triamcinolona acetónido 0,5% (crema) Otros preparados tópicos con
Clase 4. Midiana potencia metilprednisolona y prednisolona

Mometasona furoato 0,1% (crema) *Los que están resaltados en rosado son los corticoides tópicos dispo-
nibles en Colombia.
Betametasona valerato 0,12% (espuma)
Fluocinolona acetónido 0,025% (ungüento)
Hidrocortisona valerato 0,2% (ungüento)
Triamcinolona acetónido 0,1% (crema)

323
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

Tabla 4. Corticoides tópicos más utilizados en Colombia

de unidades necesarias para cubrir diferentes áreas del
Potencia Corticoide tópico cuerpo se ha definido de acuerdo a la edad, como se
Muy alta potencia Clobetasol 0,05% ilustra en la tabla 5.
Alta potencia Dipropionato de betametasona 0,05%
Mediana alta Mometasona 0,1%
Desonida 0,1%
Mediana potencia
Valerato de betametasona 0,1%
Mediana baja Desonida 0,05%
Baja potencia Hidrocortisona 1%
Muy baja potencia Hidrocortisona 0,5%

DOSIFICACIÓN DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS

Aunque la frecuencia de aplicación y la cantidad de me-
dicamento necesaria para lograr el efecto terapéutico se
basó inicialmente en cálculos y experiencias individua-
les, las prescripciones inadecuadas y la aparición cada
vez más frecuente de efectos adversos obligó a la in-
dustria farmacéutica a diseñar estudios que permitieran Figura 6. Unidad de la yema del dedo (Fingertip unit).
establecer el número de aplicaciones necesarias de un
corticoide, teniendo en cuenta la farmacocinética del
Tabla 5. Número de unidades fingertips para la dosificación
medicamento. de corticoides tópicos dependiendo del área corporal y la
edad
Maibach, por ejemplo, encontró que la administración de
corticoides tópicos una sola vez al día tiene los mismos Cabeza Brazo y Pierna Tórax Tórax
Edad
y cuello mano y pie anterior posterior
beneficios que su uso cada doce horas21. Sin embargo, hay
Adulto 2½ 4 8 7 7
excepciones, como en la psoriasis, donde algunos autores
Niños
recomiendan la prescripción de corticoides de potencia 3-6 meses
1 1 1½ 1 1½
moderada y alta hasta dos veces al día, para conseguir un
Niños
inicio de acción más rápido, con la precaución de reducir 1-2 años
1½ 1½ 2 2 3
su frecuencia de aplicación en forma gradual22. Niños
1½ 2 3 3 3½
3-5 años
En general, en la actualidad se recomienda la aplicación Niños
2 2½ 4½ 3½ 5
del corticoide una o máximo dos veces cada veinticuatro 6-10 años
horas, ya que los procesos cinéticos a través de la piel
son lentos y la aplicación más frecuente no mejora los
resultados terapéuticos20,21,22. Adicionalmente, el uso del Consideraciones especiales
corticoide con una frecuencia de una sola vez al día trae Antes de iniciar la terapia tópica con corticoides se debe verifi-
beneficios adicionales, sin modificar los efectos terapéu- car que la enfermedad a tratar no sea de etiología infecciosa20.
ticos, ya que incrementa la adherencia al tratamiento,
reduce el costo de la terapia y disminuye el riesgo de • Las formulaciones de baja potencia se deben preferir
efectos adversos20,21,22. para la cara, las ingles, las axilas, los genitales y la
zona perineal22.
Por otro lado, la cantidad de corticoide que el paciente
debe aplicar sobre un área en particular se puede cal- • Los efectos adversos son infrecuentes si el corticoide
cular usando el método de la unidad de la yema del se usa por menos de 3 meses, excepto en condicio-
dedo o fingertip unit (figura 6), la cual se define como la nes de oclusión20.
cantidad de crema que se obtiene de un tubo con una • Las formulaciones de muy alta potencia, como el clo-
boquilla de 5 mm, aplicada sobre la falange distal del betasol, se deben usar solo durante periodos cortos
segundo dedo de la mano, en un adulto23. El número (14-20 días) o de forma intermitente, por ejemplo los

324
 capítulo 25: corticoides tópicos

fines de semana, para reducir los efectos adversos y Los corticoides tópicos son medicamentos muy útiles
el riesgo de taquifilaxia20,2). en la práctica médica debido a sus múltiples indicacio-
• Las formulaciones de alta y muy alta potencia son ideales nes. Sin embargo, su uso inadecuado ha favorecido la
para palmas y plantas, y para el control de las dermatosis aparición, cada vez más frecuente, de efectos adversos
que causen un aumento en el espesor de la piel19. como hipersensibilidad, atrofia cutánea, telangiectasias,
hipertricosis, púrpura, estrías, acné monomorfo, dermatitis
• La oclusión incrementa hasta 10 veces la absorción del perioral, tiña incógnita y síndrome de Cushing iatrogénico,
corticoide, con mayor riesgo de efectos adversos. Se pue- entre otros26,27. Su prescripción en los niños requiere parti-
den utilizar corticoides en oclusivo en las palmas y las cular cuidado, debido a su vulnerabilidad por mayor riesgo
plantas, o en casos resistentes, para mejorar la penetra- de absorción percutánea y de efectos adversos sistémicos26.
ción de la molécula activa a través del estrato córneo16.
• No se debe usar ningún tipo de corticoide en zonas En nuestro medio se desconoce la magnitud del proble-
ulceradas o sobre la piel atrófica .
22 ma del uso inadecuado de los corticoides tópicos y las
• Se debe evitar el retiro abrupto de la medicación des- secuelas de su errónea formulación. Además, a la falta
pués de un tratamiento prolongado, debido al riesgo de estudios y publicaciones sobre el impacto negativo
de causar exacerbación de la enfermedad de base. Por de esta mala práctica en la salud de los colombianos,
lo tanto, se debe disminuir la potencia del corticoide de se suma la falta de información sobre sus graves impli-
forma escalonada hasta finalizar la terapia21. caciones económicas. Por ejemplo, la combinación de
un esteroide de alta potencia y un antimicótico tópico
• En los niños se debe tener en cuenta que una aplica- ocupó el tercer lugar en costos entre los medicamen-
ción insuficiente no tendrá ningún efecto terapéutico tos más formulados por los médicos generales de un
sobre la enfermedad que se pretende controlar y que servicio de consulta externa durante los años 2006 y
la sobredosificación incrementa el riesgo de efectos 2007, por un valor de $343.730.820 y $367.382.580,
adversos locales y sistémicos16. respectivamente. En contraste, tres de los cinco prin-
• El uso de corticoides tópicos en mucosas es útil, pero cipales medicamentos formulados en un servicio de
está limitado por la mayor absorción que tiene esta dermatología fueron corticoides tópicos (mometasona,
área y el desarrollo de candidiasis oral o genital22. clobetasol y aceponato de metilprednisolona), gene-
• Cuando el paciente requiere un tratamiento prolongado rando costos por un valor de $84.376.381 en 2008 y
son necesarios los controles periódicos para garantizar así $75.891.167 en 200928.
la adherencia y evitar la aparición de efectos adversos22.
Efectos locales
Atrofia
Es uno de los principales efectos adversos de los corti-
EFECTOS ADVERSOS Y FARMACOECONOMÍA coides, tanto tópicos como sistémicos29,30. Se considera
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son un efecto irreversible que se caracteriza por el adelgaza-
efectos indeseados propios de su uso (riesgo inherente miento de las diferentes capas de la piel, lo que le con-
de cualquier medicamento) y su expresión varía según fiere un aspecto similar al papel de cigarrillo. Los cambios
diferentes factores como la frecuencia de administra- tardíos corresponden a las estrías, con incremento de la
ción, dosis, genotipo y características farmacocinéticas fragilidad cutánea y presencia de telangiectasias22,29,31.
propias del paciente (niños, adultos mayores, enferme-
dad hepática o renal)24,25. El uso inapropiado de los me- Los factores que pueden influenciar el grado de atrofia
dicamentos es la principal causa de RAM, factor que adi- cutánea son los mismos que intervienen en la absorción,
cionalmente puede ser prevenible24,26. Por otro lado, las como son la edad, la zona anatómica sobre la que se
RAM generan altos costos, conducen a mayores visitas aplica el corticoide, la frecuencia de uso, la potencia del
al servicio de urgencias, hospitalizaciones, prolongación fármaco, la duración de la terapia y el efecto oclusivo29,30.
de la estancia hospitalaria, intervenciones adicionales, Los pliegues son particularmente susceptibles a la atrofia
entre otros24,25. En Estados Unidos, por ejemplo, se es- debido a que allí la piel es más delgada y se genera un
tima un costo anual de 30,1 millones de dólares como ambiente de oclusión parcial, con mayor temperatura y
consecuencia de efectos adversos (EA) causados por humedad29. Las palmas de las manos, las plantas de los
medicamentos. También, el costo por EA prevenibles se pies y el cuero cabelludo son las áreas con menos riesgo
considera más alto que el de los no prevenibles24. de atrofia29,30.

325
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

Telangiectasias a
Los corticoides estimulan las células endoteliales de la
microvasculatura, con posterior dilatación anormal de ca-
pilares y arteriolas29. Estos cambios vasculares contrastan
con el adelgazamiento de la piel y hacen evidente la
presencia de pequeños y tortuosos vasos sanguíneos a
través de la piel atrófica (figura 7).

Figura 7. Eritema y telangiectasias en la mejilla de una mujer joven

debido a la automedicación con betametasona.

Estrías
Son cicatrices lineales similares a las que se presentan Figura 8. Hipertricosis en un niño de 8 años de edad debido al uso
de clobetasol.
durante el embarazo o cuando hay exceso de peso. Sin
embargo, cuando son causadas por el uso inadecuado de
corticoides tópicos las lesiones son más grandes, ensan- Dermatitis de contacto alérgica
chadas y profundas. Histológicamente, hay pérdida de La alergia a los corticoides tópicos puede ser secundaria
elastina con acumulo de tejido cicatricial, por lo que una al principio activo o a los ingredientes del vehículo. Su
vez la lesión se desarrolla es permanente29. prevalencia, según la literatura internacional, varía del
0,2% al 5% dependiendo del país que origina el repor-
Hipertricosis te32,33. La patogénesis de la alergia a los corticoides se
Los esteroides promueven el crecimiento del vello por explica por medio de la teoría del hapteno. Para formar
mecanismos aún desconocidos29. Es un efecto adverso los antígenos, el hapteno se debe unir a proteínas, y el
poco frecuente; no obstante, se observa ocasionalmente carbono 17 de la cadena de corticoides parece ser el
en la práctica dermatológica, particularmente en muje- lugar donde ocurre esta unión. Posteriormente hay de-
res y niños con antecedentes de uso de corticoides tópi- gradación de la cadena y unión en mayor o menor me-
cos de alta potencia durante largos periodos (figura 8). El dida a diferentes aminoácidos como la arginina, la cual
vello puede persistir hasta varios meses después de ha- permite a las moléculas del esteroide desencadenar la
ber suspendido el medicamento e involuciona en forma alergia. Por lo tanto, los corticoides halogenados como
espontánea sin necesidad de tratamiento o intervención la betametasona, que tienen baja unión a la arginina,
médica22,29. tienen menor potencial alergénico34.

326
 capítulo 25: corticoides tópicos

Los pacientes que presentan alergia pueden referir irri- El uso prolongado de corticoides en la región facial puede
tación, empeoramiento de la dermatitis o, con mayor causar dermatitis perioral, una erupción en la que predo-
frecuencia, poca respuesta al tratamiento. Para llegar minan lesiones papulares y pustulosas, que inicialmente
al diagnóstico es fundamental la sospecha clínica35. La compromete la región perioral y posteriormente se ex-
prueba de parche permite confirmar el diagnóstico en tiende a diferentes zonas del rostro, incluso los párpados,
forma definitiva, aunque se pueden presentar resulta- donde la piel no ha estado en contacto con el medica-
dos falsos negativos debido a múltiples factores como: mento. Se recomienda suspender el corticoide tópico en
la cantidad de corticoide que se aplicó para realizar la forma gradual e iniciar el tratamiento farmacológico con
prueba; el tiempo que se deja entre la prueba; la lectu- tetraciclinas o macrólidos22,28,29.
ra, y las diferencias interobservador. El tratamiento para
los pacientes con pruebas positivas consiste en iniciar la Asimismo, se pueden presentar erupciones papulares
terapia con otro grupo de corticoides, basándose en los acneiformes de predominio folicular, particularmente
patrones de reactividad cruzada34. en la espalda y el pecho, condición conocida como acné
monomorfo, o una exacerbación de las lesiones en pa-
Otros cientes con acné preexistente. La aparición de este tipo
Los corticoides tópicos también pueden exacerbar der- de lesiones se relaciona con la degradación del epitelio
matosis preexistentes como: rosácea, acné, escabiosis, folicular, con posterior salida de su contenido. El principal
infecciones por herpes simple, levaduras y dermatofitos. diagnóstico diferencial es la foliculitis bacteriana22, 29.
En este último caso, la aplicación de corticoides tópicos
sobre la zona afectada altera la apariencia clínica de las Cuando existe riesgo de contacto con la mucosa ocular,
lesiones y enmascara la presentación de la enfermedad, se pueden producir glaucoma, cataratas e infecciones
fenómeno que constituye un reto diagnóstico22,36. En es- fúngicas oculares22.
tos casos se utilizan los términos tiña modificada por cor-
ticoides o tiña incógnita (figura 9). Efectos sistémicos
Como se mencionó previamente, los niños están en ma-
yor riesgo de sufrir efectos sistémicos debido a que tie-
a nen una mayor área de superficie corporal en relación
al peso y tienen menor capacidad de metabolizar los
medicamentos de forma rápida y adecuada37. Algo simi-
lar ocurre en los ancianos, en pacientes con daño en la
función de barrera y en quienes los corticoides se utilizan
durante largos periodos o bajo condiciones de oclusión.
El contacto con el área del pañal y los canales auriculares
también se ha asociado con un incremento en la ab-
sorción sistémica de los corticoides20. Se debe tener en
cuenta que incluso pequeñas dosis de un corticoide de
alta potencia pueden generar efectos sistémicos como:

b
• Supresión del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal: se
puede observar hasta en el 48% de los pacientes tra-
tados con corticoides de muy alta potencia37. Al ha-
ber supresión del hipotálamo, hay disminución en la
liberación de cortisol y disminución de la ACTH por
parte de la hipófisis. También se ha descrito atrofia
de la glándula suprarrenal luego del uso prolongado
de corticoides tópicos, alteración que puede persistir
incluso varios meses después de descontinuar el tra-
tamiento37.
• Síndrome de Cushing iatrogénico: cuando los corticoides
Figura 9. Tiña modificada por corticoides (betametasona) luego de alcanzan la circulación sistémica se produce un au-
un diagnóstico erróneo. mento en sus niveles séricos, lo cual puede inducir

327
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

síndrome de Cushing iatrogénico con manifestaciones 16. Valencia I, Kerdel F. Topical corticosteroids. En: Goldsmith L, Katz
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328
 capítulo 25: corticoides tópicos

AUTOEVALUACIÓN

Sobre los corticoides tópicos, seleccione la respuesta falsa:

1 a. Son moléculas de origen sintético generadas a partir de glucocorticoides.

b. Se originan a partir de las observaciones de Thomas Addison.
c. La estructura básica es el anillo de ciclopentanoperhidrofenantreno.
d. Actúan a nivel intranuclear generando una respuesta antiinflamatoria, inmunomoduladora, antimi-
tótica y vasoconstrictora.
e. Su formulación está regulada, lo que ha disminuido la frecuencia de efectos adversos.

En cuanto al mecanismo de acción de los corticoides tópicos es cierto:

2 a. Inhibición directa irreversible de procesos enzimáticos en el organismo.

b. Acción sobre un receptor intracelular con efectos en genes específicos de diversos tipos celulares.
c. Inhibición de la subunidad ribosomal 50S.
d. Inhibición de la producción de ácido fólico.

Sobre los efectos adversos de los corticoides tópicos es falso:

3 a. Sus efectos adversos son mínimos y no tienen implicaciones a largo plazo.

b. Algunos de sus efectos adversos son atrofia cutánea, hipertricosis, estrías, acné monomorfo, der-
matitis perioral y tiña incógnita.
c. Los niños son más vulnerables porque tienen mayor riesgo de absorción percutánea.
d. El contacto con la mucosa ocular pude producir glaucoma, cataratas e infecciones fúngicas oculares.

Los ungüentos son:

4 a. Suspensiones acuosas con efecto seco y refrescante.

b. Líquidos trifásicos compuestos por aceite, solventes orgánicos y agua.
c. Preparados a base de aceite, no contienen agua ni preservativos.
d. Preparados a base de agua, tienen un efecto emoliente y refrescante.
e. Junto con las lociones son los vehículos menos grasosos y los que menos oclusión causan.

Una de las siguientes afirmaciones es falsa:

a. No se debe usar ningún tipo de corticoide en zonas ulceradas o sobre la piel atrófica.
5 b. La oclusión incrementa hasta 10 veces la absorción del corticoide, con mayor riesgo de efectos adversos.
c. Se recomienda el uso de corticoides de alta potencia en zonas como: la cara, las ingles, las axilas,
los genitales y la región perineal.
d. Se debe evitar el retiro abrupto del corticoide después de un tratamiento prolongado.
e. Antes de iniciar la terapia tópica con corticoides se debe verificar que la enfermedad a tratar no
sea de etiología infecciosa.

329
 DERMATOLOGÍA CLÍNICA: CONCEPTOS BÁSICOS

respuestas de autoevaluación
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN A LA DERMATOLOGÍA

Capítulo 01. Anatomía y fisiología de la piel

1(b) / 2 (a) / 3(c) / 4(a) / 5(b)
Capítulo 02. Sistema inmune cutáneo y su relación con el sistema neuroendocrino
1(c) / 2(d) / 3(a) / 4(e) / 5(e) / 6(b) / 7(d) / 8(d) / 9(e) / 10(b)
Capítulo 03. Semiología dermatológica
1(a) / 2(a) / 3(d) / 4(a) / 5(b)
Capítulo 04. Cuidados de piel sana
1(b) / 2(e) / 3(d) / 4(d) / 5(a)

SECCIÓN II: ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

Capítulo 05. Dermatitis de contacto

1(a) / 2(d) / 3(d) / 4(b) / 5(c)
Capítulo 06. Dermatitis seborreica
1(c) / 2(d) / 3(b) / 4(d) / 5(a)
Capítulo 07. Dermatitis atópica
1(b) / 2(c) / 3(a) / 4(c) / 5(d)
Capítulo 08. Psoriasis
1(a) / 2(b) / 3(a) / 4(a) / 5(d)
Capítulo 09. Rosácea
1(d) / 2(c) / 3(d) / 4(b) / 5(c)
Capítulo 10. Urticaria
1(a) / 2(e) / 3(a) / 4(a) / 5(a)

SECCIÓN III: ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Capítulo 11. Infecciones bacterianas de la piel

1(a) / 2(c) / 3(c) / 4(c) / 5(a) / 6(c) / 7(b) /8(a) / 9(d) / 10(b)
Capítulo 12. Infecciones virales de la piel
1(d) / 2(b) / 3(c) / 4(b) / 5(d) / 6(c) / 7(d) / 8(c)

Capítulo 13. Micosis cutáneas superficiales

1(b) / 2(c) / 3(c) / 4(e) / 5(c)

Capítulo 14. Escabiosis y pediculosis

1(b) / 2(c) / 3(d) / 4(a) / 5(c)

330
 Respuestas de autoevaluación

Capítulo 15. Leishmaniasis

1(c) / 2(b) / 3(a) / 4(d) / 5(a)
Capítulo 16. Lepra
1(d) / 2(c) / 3(b) / 4(b) / 5(c)

SECCIÓN IV: ENFERMEDADES FRECUENTES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Capítulo 17. Acné

1(c) / 2(b) / 3(c) / 4(a) / 5(c)
Capítulo 18. Melasma
1(b) / 2(c) / 3(b) /4(d)/ 5(b)
Capítulo 19. Úlceras venosas de miembros inferiores
1(b) / 2(d) / 3(c) / 4(c) / 5(c)
Capítulo 20. Alopecia areata
1(b) / 2(c) / 3(a) / 4(d) / 5(b
Capítulo 21. Alopecia androgenética
1(c) / 2(a) / 3(d) / 4(b) / 5(d)

SECCIÓN V: TUMORES

Capítulo 22. Carcinoma basocelular

1(d) / 2(d) / 3(c) / 4(e) (d) (c) (b) (a) / 5(e)
Capítulo 23. Carcinoma escamocelular
1(d) / 2(e) / 3(c) / 4 (V) / 5 (V)
Capítulo 24. Melanoma
1(d) / 2(d) /3(d) / 4(a) / 5(a) / 6(d) / 7(c) / 8(c) / 9(b) / 10(a)

SECCIÓN VI: TERAPIA DERMATOLÓGICA

Capítulo 25. Corticoides tópicos

1(e) / 2(b) / 3(a) / 4(c) / 5(c)

331