CURSOS AO

MEXICO

XXIX CURSO
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS
“ DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMÍNGUEZ “
LA FUNDACIÓN AO
EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. Fernando García

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayoría de las
veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela
vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran
cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por
un desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 el libro “Thèorie et Practique
de l’Ostèosyntèse” en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana después
de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos,
logrando tener una consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho
insólito para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller,
quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las
fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans
Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter
Bandi; tomaron la decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones
sobre este método de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la AO. Como se
fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft für
Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la
Osteosíntesis. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también
una incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino
también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de cadáver.
Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las
siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este país se le
denominó ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar completamente
la función del miembro lesionado, mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del aparato
locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con instrumental, equipo e implantes
estandarizados para poder llevar a cabo una movilización precoz e indolora en el postoperatorio
inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de
secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades
habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes
por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para
poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos para poder ver qué
pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales;
ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se inició como un
grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y
de esta forma de una asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con
una nueva estructura que alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de
diferentes áreas de desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con reconocido
prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están representadas las
principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo
Académico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de traumatólogos
de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se
extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con
publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicación del arma más
moderna de educación interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso
programa de Cirugía Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico de las fracturas
eran:
1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura
2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rígidamente
fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el postoperatorio
3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos
4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biología,

de tal manera que:
1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del antebrazo. La reducción
anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de estabilidad relativa para
las fracturas diafisarias
3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las
diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con callo)
4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta forma el objetivo
que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del
tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluación científica para
lograr el óptimo tratamiento del paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFÍA.
Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer
Verlag. Berlín. 1965
 PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSINTESIS

Dr. Edgardo Ramos

Introducción
Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los seres vivos; por lo tanto, la biomecánica abarca
todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostén del cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta
a las mismas, así como las deformidades y deformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y
largo plazos. También estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los
mecanismos de lesión con sus características y la cinética del trauma (fuerzas que producen o detienen el
movimiento), teniendo por consiguiente una amplísima gama en cuanto a conceptos e implicaciones. Este
documento no pretende abarcar toda la biomecánica, pero sí la que específicamente se refiere a las bases bajo
las que funcionan y se aplican los implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es
estudiado por la cinemática.

Los ingenieros de la Fundación AO indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica, así

como su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un
ortopedista sin conocimientos biomecánicos.

Es importante el comprender los términos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitación para lograr una mejor
comprensión de los Principios Biomecánicos, por lo que a continuación se describen.

En mecánica, Fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un
cuerpo y cuando éste es bloqueado, produce una deformidad. En el cuerpo humano, el sistema músculo
esquelético es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se
denominan esfuerzos, es decir, Esfuerzo es la combinación de fuerzas aplicadas en una unidad de área,
capaces de producir una deformación, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no será capaz de
deformarlo.
Tipos de Esfuerzo
a) Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la misma dirección
pero en sentido opuesto(centrípeta), hablamos de esfuerzos de compresión.
b) Cuando dos fuerzas actúan en sentido opuesto y se alejan entre sí (centrífuga), son esfuerzos de tensión
c) ) Cuando se aplica una o más fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan deslizamiento
paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (Fig. 1).

a)
b) c)

Figura 1.

Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se encuentra sometido; por
lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de

compresión en el centro de una columna recta o entre
fragmentos. Esto produce acortamiento y el cuerpo se
ensancha.

b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de

compresión de manera excéntrica en una columna
curva, la solicitación es en flexión, al igual que al
ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitación es en
flexión, provocando esfuerzos de compresión en la
concavidad y de tensión en la convexidad del hueso.
 En Flexión: al ejercerse esfuerzos en sentido
perpendicular cuando existe conformación en
voladizo, en sentido opuesto pero diferente punto de
aplicación , se solicita el hueso en flexión, al igual
que aplicando 3 esfuerzos, dos laterales a uno
central.

c) En Cizallamiento: la oblicuidad en la aplicación de

los esfuerzos con respecto a los ejes longitudinal y
transversal, condicionan corte en la estructura
molecular (cizallamiento).

d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano

longitudinal, provocan solicitaciones en tensión.

e) En Torsión: los esfuerzos de tensión en sentido opuesto

en el plano transversal y tangenciales al hueso, provocan
solicitaciones en torsión.

EQUIVALENCIAS
En ocasiones es difícil la diferenciación entre los términos, principalmente por la literatura y las traducciones
que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo que en inglés se denomina Force en
español es Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo. Strain se refiere a las acciones que producen los
esfuerzos, es decir, la deformación sufrida por la aplicación de las fuerzas, manejado entre nosotros como
Solicitación, mientras que Strength es la conjunción de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un
objeto, siendo en sí la Resistencia a la deformación o también a fracturarse. Stiffness se refiere a la fuerza
necesaria para lograr una deformidad determinada en un objeto. Mientras que Strain se refiere a la reacción
que existe en el hueso a la aplicación de los esfuerzos, es decir, la resistencia a la deformación, Solicitación se
refiere al efecto de los esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformación misma.
FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresión es
provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad.
La fricción es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y es directamente
proporcional al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir,
al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fricción.

PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS PARA OSTEOSÍNTESIS

Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los
seres vivos, por lo que en osteosíntesis, los principios biomecánicos son las bases mecánicas del
funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.

Osteosíntesis: Es la fijación de fragmentos óseos mediante uno o varios implantes, generalmente metálicos,
para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomías.

Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes principios biomecánicos,
cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes, por lo que en osteosíntesis primero debe
ser elegido el principio biomecánico y después el implante apropiado que cumpla con éste; por lo que ningún
principio biomecánico deberá llevar implícito un implante específico en su nombre, en su definición o en su
objetivo, ya que son principios genéricos aplicables a cualquier fractura.
Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseño, mal o bien aplicados, cumple con un Principio
Biomecánico.

Se hace hincapié en que la biomecánica es muy extensa y abarca una gran cantidad de variables, por lo que al
hablar de Principios Biomecánicos en Osteosíntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados
directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuación se enumeran los principios biomecánicos:
1.- Compresión
2.- Protección
3.- Tirante
4.- Sostén
5.- Tutor Intramedular
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS
I – COMPRESIÓN
Definición: Es la fricción realizada por el cirujano entre dos fragmentos mediante la utilización de uno o más
implantes.
Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la fricción en sus
superficies de contacto.
La Compresión puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la dirección del trazo y la
aplicación del o los implantes, se divide en dos tipos:
1. Compresión Transversal (Radial), es la que se refiere a la fricción ejercida en el eje transversal del
hueso. Se define como transversal ya que la fuerza resultante será la suma vectorial entre la acción del
tornillo y las fuerzas propias a la inclinación del trazo de fractura.
2. Compresión Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del hueso afectado.

II – PROTECCIÓN
Definición: Es el uso de un implante agregado a una osteosíntesis insuficiente.
Objetivo: Complementar una osteosíntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el término de Osteosíntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser estable, como la
compresión radial condicionada por tornillos que produce una estabilidad absoluta por fricción pero es
insuficiente debido a la dinámica estructural del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la acción
muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar su falla.
III – TIRANTE
Definición: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con fractura transversal.
Objetivo: Convertir las solicitaciones de flexión en solicitaciones de compresión en dirección axial en la fractura.
La compresión de dirección axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la compresión estática
axial en la cortical adyacente al implante y la compresión dinámica axial en la cortical opuesta.
La Compresión Dinámica Axial, aunque es un comportamiento biomecánico, no se considera Principio
Biomecánico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien ocasionada por la carga
que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso
corporal, por la función muscular o por la combinación de ambos, como se demostrará en el capítulo
correspondiente.

IV – SOSTÉN
Definición: Cuando el implante funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte óseo.
Soporte Óseo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre sí la carga sin sufrir un acortamiento.
La falta de soporte óseo puede ser condicionada tanto por la conformación de una fractura, por ejemplo un
trazo complejo o un hundimiento, como por la situación anatómica de un trazo, como son los trazos en escoplo
o verticales. De acuerdo a la técnica utilizada por el cirujano, como sería en la Osteosíntesis de Mínima
Invasión con Placa (MIPPO por las siglas en inglés de Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis),
la fractura pueda ser estabilizada y se puede condicionar carga ósea mediante la osteosíntesis, sin embargo no
se produce fricción entre los fragmentos actuando el implante como sustituto de soporte óseo.

V – TUTOR INTRAMEDULAR
Definición: Efecto de alineación de los fragmentos de fracturas diafisarias mediante la aplicación de implantes
colocados dentro del conducto medular.
Objetivo: Mantener el alineamiento de los extremos óseos con trazos de fractura diafisarios. Generalmente se
realiza con clavos intramedulares. La indicación precisa para la aplicación de este principio de forma aislada es
la presencia de una fractura de trazo transverso dentro del istmo de la diáfisis ósea.
El Tutor Intramedular se utiliza de manera aislada o en combinación con otros principios de la siguiente manera:
1- Tutor Intramedular más Protección: Es cuando un Tutor Intramedular se fija de manera dinámica en el
hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura
tanto en sentido rotacional angular y transversal, permitiendo compresión dinámica axial limitada.
2- Tutor Intramedular más Sostén: Es cuando un Tutor Intramedular se fija de manera estática en el hueso
(dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los
planos, manteniendo una distancia entre los extremos óseos.
3- Tutor Intramedular más Compresión: Es la aplicación de un Tutor Intramedular, mediante la cual puede
ejercerse compresión estática axial para el tratamiento de fracturas diafisarias transversales,
predominantemente en húmero, aunque factible en fémur y tibia.

Los principios biomecánicos en osteosíntesis están determinados por los siguientes elementos básicos:
- El hueso involucrado
- El segmento afectado
- La conformación de la fractura
- La técnica utilizada
- El implante aplicado
Hueso Involucrado
El comportamiento biomecánico dependerá del hueso que está siendo tratado debido a que tenemos huesos
rectos, en los que el eje anatómico coincide con el mecánico (tibia y fíbula) y Huesos Curvos, es decir, los que
su eje mecánico no coincide con el anatómico (el resto). En un hueso recto no se puede utilizar el principio
biomecánico del tirante en un trazo transversal, sólo la compresión estática de dirección axial. En un hueso
curvo, en cambio, puede utilizarse sólo el tirante o el tutor intramedular solo o combinado.
Segmento Afectado
Aunque se comentó que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio del tirante, si se
trata de una fractura transversal en el maléolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado
con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento óseo la convexidad con la que
cuenta, como en las metáfisis de otros huesos, indica según la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexión.
También de acuerdo al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas sólo mediante el sostén
o la compresión estática axial, mas no mediante el tirante, ni mediante el tutor intramedular (no cuenta con
conducto medular), ni la doble compresión.

Conformación de la Fractura
De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrán emplear los principios biomecánicos, así tenemos que
en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o compresión estática axial, pero no mediante un
sostén, que se utiliza en trazos múltiples o complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La
protección se utiliza en trazos oblicuos y helicoidales, así como la compresión estática radial. El Tutor
intramedular aislado o combinado con protección y compresión es indicado para los trazos transversales, pero
la combinada con sostén, para trazos complejos.

Técnica Utilizada
Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Técnica de Mínima Invasión con Placa
Percutánea se utiliza bajo el principio del sostén. En cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en
una fractura oblicua de maléolo lateral, al utilizar la técnica de la placa dorsal o antideslizante, se condiciona
compresión estática radial con dicha placa, como se analizará adelante.

Implante Aplicado
El implante es el que debe cumplir con el principio biomecánico de acuerdo a los lineamientos y requerimientos
mencionados y de acuerdo a sus características propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden
funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de tutor intramedular ni la compresión
estática transversal pura, los tornillos como sostén o compresión estática axial y transversal, no como tirante ni
como tutor intramedular. Los clavos son más limitados en su uso y actúan como tutor intramedular aislado o
combinado. Los clavillos y alambres como tirante, protección y compresión radial.
Con todo esto, se amplía el horizonte en el conocimiento y aplicación de los implantes para el tratamiento de las
fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios Biomecánicos para Osteosíntesis.
En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fémur tratado con una placa, el principio biomecánico
es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular fijado de manera dinámica, entonces el
principio biomecánico aplicado es el de tutor intramedular con protección.
Indicaciones e Implantes

Principio Compresión Protección Tirante Sostén Tutor

Intramedular
Indicaciones Transversal: Cualquier hueso Trazos Cualquier Istmo de diáfisis
trazos largos y y trazo transversos en hueso, húmero, fémur y
verticales en susceptibles de huesos curvos, segmento y tibia
metáfisis y sólo compresión la rótula, algunas trazos sin transversales
en diáfisis de cual resulta avulsiones y soporte óseo + Protección:
peroné insuficiente maléolos trazos con
Axial: Trazos soporte óseo en
transversos 3/5 de diáfisis
Bilat: transverso mismos huesos.
en húmero distal, + Sostén:
diáfisis tibial, Igual sin soporte
epífisis y óseo
metáfisis, + Compresión:
artrodesis trazos
transversales
Implantes Transversal: Cualquier Placas, Cualquier Clavos sin
Tornillos, fijador implante más alambres + implante o orificios
híbrido* otro que lo clavillos y fijador implantes
Axial: Tornillos, complemente, + Protección:
placas principalmente clavos c/orificios,
tornillos + otro placas en
ostoporosis
Bilateral: Placas, + Sostén: clavos
fijador c/orificios, placas
en osteoporosis
* El fijador híbrido puede realizar compresión estática radial en trazos oblicuos gracias a la oliva de los clavillos,
sin embargo, se ejerce bajo el principio de la protección que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo
el de sostén cuando el trazo es en escoplo o fragmentado.
 PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN

DEFINICIÓN: El implante que cumpla con este principio, funcionará como sustituto temporal de soporte óseo.
Al mencionar que es temporal se refiere principalmente a que al realizar una osteosíntesis, el implante protege
al hueso y conforme la fractura va consolidando, termina por proteger el hueso al implante, de tal manera que si
la consolidación no se lleva a cabo, el implante termina por fatigarse o desanclarse al paso del tiempo y porque
no es capaz de soportar por siempre las solicitaciones que condicionan los diversos esfuerzos del
funcionamiento del aparato locomotor. La situación más importante para considerar el principio biomecánico del
sostén es que al no existir soporte óseo, el implante recibe y soporta toda la carga. Por lo tanto su objetivo será:
OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo, evitar acortamientos, evitar
cizallamientos y hundimientos, al igual que desplazamientos y angulaciones, rotaciones o hasta diastasis, pero
siempre y cuando NO EXISTA SOPORTE OSEO.
Soporte Oseo - Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por
el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación de un implante, es decir que si tenemos un trazo
inestable, el cual se estabiliza mediante osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a
fragmento óseo, existe soporte óseo. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a implante y éste a su
vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte óseo.

El implante
Trazo
permite
inestable sin
transmisión de
soporte
carga entre
óseo
fragmentos
(en azul) no es
sostén

El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o un
acortamiento en ausencia de soporte óseo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo y el trazo de fractura
condicionan la falta de soporte óseo.

voladizo

El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es una columna en forma
humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente toda la carga.

En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no existe hueso debajo de
hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento
en el otro fragmento, entonces existe soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión
con tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento y los implantes utilizados.
 Flechas amarillas = soporte óseo

Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguización del segmento proximal, el implante (tornillos
canulados, DHS, placa angulada o tornillos estándar) actúan bajo el principio biomecánico de la compresión
estática axial, en cambio, si la fractura no se desalojó ni se valguizó y se fija con cualquiera de los implantes
mencionados, éstos actuarán bajo el principio biomecánico del sostén, evitando el cizallamiento en la fractura.
Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción y el injerto óseo utilizado
es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo mientras la integración del injerto se lleva a cabo.
De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresión interfragmentaria ya
sea por la complejidad del trazo o por las nuevas técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el implante
hasta que los puentes óseos se conforman.
Indicaciones
Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos múltiples, en escoplo (verticales
con respecto a la dirección de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.
Implantes
Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del sostén, siempre y cuando
se seleccionen de manera apropiada.
Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no cumplen
con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.
 BIBLIOGRAFIA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
th
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5 edition, New Jersey,
1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb –
May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición.
Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart –
New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.

Introducción
El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los ingenieros de la Fundación
AO los que indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el
tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin
conocimientos biomecánicos.
En mecánica, fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un
cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el encargado de soportar y manejar dichas
fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinación
de fuerzas capaces de producir una deformación.
Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos de esfuerzos de
compresión.
Cuando dos fuerzas actúan en dirección opuesta (centrífuga), son esfuerzos de tensión
Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten en esfuerzos
cortantes.
Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicación de los esfuerzos, por lo tanto, las
solicitaciones pueden ser:
f) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de una columna recta o entre
fragmentos
g) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica en una columna recta, la
solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitación puede ser en
flexión
h) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) también puede solicitarse
el hueso en cizallamiento.
 i) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en
tensión.
j) En Torsión: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensión) en el plano transversal, provocan
solicitaciones en torsión.
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresión era
provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad. La fricción es la fuerza de
rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional al área de contacto,
a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas
condiciones, aumenta la fuerza de fricción.
Principios Biomecánicos en Osteosíntesis
Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en
estructuras u órganos de seres vivos, por lo que en Osteosíntesis los principios biomecánicos son las bases
mecánicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.
El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso, al segmento, a la conformación de la fractura y al
implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero se elige el principio biomecánico y después el implante
apropiado para cumplirlo.
Son 5 los principios biomecánicos :

Principio Compresión Protección Tirante Sostén Férula

Estática Intramedular
Fricción Complementar Implante en Sustituto Alineación y
Definición producida por una osteosíntesis superficie de temporal de estabilización de
cirujano entre insuficiente tensión de hueso soporte óseo fracturas
fragmentos curvo, sometido diafisarias con
mediante a tensión, en implante dentro
implantes trazos de conducto
transversos medular
Aumentar la Evitar falla de Convertir los Mantener una Mantener
Objetivo carga y por lo una osteosíntesis esfuerzos de distancia cuando alineada y
tanto la inestable flexión en no existe estable una
estabilidad entre esfuerzos de soporte óseo fractura diafisaria
fragmentos compresión axial permitiendo
compresión
dinámica axial
Principio Radial Axial Axial Bilateral + Protección + Sostén
En sentido En sentido Dos implantes Con fijación Con fijación
Definición transversal longitudinal colocados en dos dinámica estática (dos
planos o (orificio oval orificios
superficies proximal) proximales, oval
diferentes para y circular)
un mismo trazo
Estabilizar trazos Estabilizar trazos Estabilizar trazos Estabilizar en Estabilizar en
Objetivo oblicuos y transversos trasversos con torsión trazos todas
espiroideos propiedades diafisarios con direcciones
especiales soporte óseo trazos diafisarios
permitiendo sin soporte óseo
compresión
dinámica axial

Indicaciones e Implantes

Principio Compresión Protección Tirante Sostén Férula

Estática Intramedular
Indicaciones Radial: trazos Cualquier hueso Trazos Cualquier Istmo de diáfisis
largos y y trazo transversos en hueso, húmero, fémur y
verticales en susceptibles de huesos curvos, segmento y tibia
metáfisis y sólo compresión la rótula, algunas trazos sin transversales
en diáfisis de cual resulta avulsiones y soporte óseo + Protección:
peroné insuficiente maléolos trazos con
Axial: Trazos soporte óseo en
transversos 3/5 de diáfisis
Bilat: transverso mismos huesos.
en húmero distal, + Sostén:
diáfisis tibial, Igual sin soporte
epífisis y óseo
metáfisis,
artrodesis
Implantes Radial: Tornillos, Cualquier Placas, alambres Cualquier Clavos sin
fijador híbrido implante más + clavillos y implante o orificios
Axial: Tornillos, otro que lo fijador implantes + Protección:
placas complemente, clavos c/orificios
 Bilateral: Placas, principalmente + Sostén: clavos
fijador tornillos + otro c/orificios

BIBLIOGRAFÍA

- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
th
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5 edition, New Jersey,
1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb –
May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición.
Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart –
New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.

I
EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A LOS IMPLANTES.
Dr. Fernando García.

El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse bajo pequeñas
deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el proceso de consolidación.
Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente mecánico, éstas
involucran una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la circulación ósea, la
reabsorción del hueso y la formación de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una situación por completo
inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad anormal de los fragmentos de la fractura
(inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior formará una reacción de
hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener
una menor deformidad gracias a la ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender
como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una fractura entre sí cuando se les aplica
una carga a través de los mismos.

La fijación interna altera la Biología del proceso de curación de las fracturas. En Osteosíntesis a
excepción de los métodos de compresión, pueden ser vistos como una técnica de ferulización,
que pude considerarse como un método mas apegado a la Biología ya que se formará un callo
óseo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio
del hueso cortical, por lo que en general se tiende a evitarse.

La morfología de la fractura se encuentra en relación con la tolerancia a la movilidad, en

general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad relativa, en
cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aquí se
desprende el hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante métodos de
ferulización (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de
que gran parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la
fractura, ante esta situación es preferible realizar maniobras de reducción indirectas, a cielo
cerrado lo que permite que se conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho
de otra manera, la reducción abierta añade un daño vascular agregado a la zona de fractura.
persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulación del callo es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelación ósea, la cual
puede durar desde meses, hasta años.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los métodos que proporcionan
compresión, reduce el estrés a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidación
directa, sin callo óseo, pero causan un mayor daño circulatorio en general, de tal forma que los
métodos de ferulización dañarán menos la circulación ósea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en estas áreas se
tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los métodos de compresión en estas
zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiológica visible del daño circulatorio que
ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un daño circulatorio en todos los casos por
daño a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el método de
Osteosíntesis será aquel que agregue el menor daño circulatorio posible.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia,
rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente los
metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La
Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la
consolidación la restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante dependerá no
solamente del metal del que está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un
implante con menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad del hueso. La
resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es más importante que la
rigidez que tenga el implante en sí mismo. Un implante más dúctil será preferible, debe ser
también resistente a la corrosión para ser más biocompatible. La biocompatibilidad está también
relacionada con la cantidad de reacciones alérgicas que un metal pueda producir. Por ejemplo,
las reacciones alérgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los
implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecánicas.

BIBLIOGRAFÍA.
Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York. 2000
 CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y
RELATIVA.
Dr. Carlos Domínguez

El hueso es el único tejido en el organismo que se repara mediante su replicación sin

presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin
embargo es frecuente la falta de consolidación.
La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una
organización progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones
celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparación . Finalmente el
callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de
movimientos entre fragmentos.
En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción anatómica y fijación
rígida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilización de las
extremidades operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la consolidación
se realizaba sin la formación de callo óseo y llamó a este proceso “soldadura autógena”.
En 1958, una vez fundada la AO, los profesores Schenk y Willenegger condujeron
experimentos para estudiar dicho fenómeno.
Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con
hueso lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola consolidación por
aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde existía contacto y estabilidad
no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las osteonas penetraron a través del trazo
realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrándolo
consolidación por contacto.
La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad
precoz de las extremidades operadas, se malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de la
osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatómicas y osteosíntesis rígidas.
Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción directa y no a preservar la biología en las
áreas periféricas a la fractura.
Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la
consolidación primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.
Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotomía. Se
realizó una reducción directa, fijación mediante una placa y compresión ene l sentido axial del
 hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una característica importante es
que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasionó pérdida de la forma natural del
hueso. De esa forma, la compresión se ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y
en la cortical opuesta se presentó una separación de los bordes. También se realizaron
controles radiográficos periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez semanas después de la
operación, la radiografía final se comparó con la preparación histológica de la sección de
osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía es perceptible y un
pequeño callo a lo largo de la capa perióstica dentro y fuera del conducto medular.
De esta forma se observó la existencia de dos formas de consolidación ante estabilidad
absoluta
a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos
b) Consolidación primaria a través de un espacio.

En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional ósea, la osteona, por el

trazo de osteotomía de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se presentó la
invasión del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que
posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición ulterior, se realice mineralización del
tejido y remodelación haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosíntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una

osteotomía o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o
fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o

fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por primera intención o sin

formación de callo óseo.
La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por segunda intención o
con formación de callo óseo.
La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidación o pseudoartrosis.
 Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores.
1. La revascularización del área lesionada se presenta más rápidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión parcial de oxígeno en el
área perifracturaria es más elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se transforman en
osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxígeno.
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite una osificación adecuada
del hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el bajo aporte sanguíneo
favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o
la presencia de pseudoartrosis.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten

Primärheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am
Hund. Experimentia 19, 593 (1963).
2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement
upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In:
Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.
Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.

TÉCNICAS DE REDUCCION
Dr. Gabriel Chávez

La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el inicio, se
enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción anatómica, 2)fijación estable, 3) rehabilitación temprana y 4) manejo
atraumático de los tejidos; enfatizando el aspecto mecánico sobre la preservación de la vascularidad ósea.

En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha vascularidad y con ello han
cambiado las técnicas de reducción y fijación de las fracturas.

Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una fractura, para realizar éste
se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la
reducción de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posición correcta de los fragmentos de
fractura incluyendo el proceso de reconstrucción y/o desimpactación del hueso esponjoso y segundo, realizar la
fijación adecuada que mantenga dicha reducción.

De ésta manera, reconociendo la existencia de seis pares

de desplazamiento de las fracturas, en tres ejes, nos
fijaremos por objetivo durante la Reducción de fracturas
diafisarias, la reposición (alineación) de las epífisis y
preservar la longitud, mientras que en las fracturas

articulares el objetivo será la reducción anatómica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado
estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples
bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que
en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de
proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia magnética.
De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las características de la fractura para
decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción
Directa o Indirecta, siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y atraumáticas.

En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco de fractura para poder
manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la fractura y esto estará indicado
principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no
utilizar pinzas en forma repetida y en caso necesario, deberán utilizarse
pinzas con área de contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas
de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.

En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el foco de fractura

no se expone para visión directa, permitiendo
que los tejidos blandos adyacentes continúen
cubriendo la fractura y la manipulación de los
fragmentos se realiza con implantes o
instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por pequeñas incisiones y
utilizando distracción de la fractura y la llamada taxia de tejidos blandos y
complementada con pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor grande,
fijador externo, etc.…) y, en el caso de fracturas articulares, combinar ambas técnicas,
iniciando con reducción indirecta y a través de incisiones pequeñas para exposición de la fractura articular,
complementar la reducción anatómica de ésta manera facilitada.

La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional del hueso fracturado pero
requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más difícil pero nos permite mejores resultados en el caso
de fracturas diafisarias en que no requerimos de reducción anatómica y en fracturas complejas en las que la
vascularidad regional está ya muy comprometida.

Bibliografía:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin Orthop
2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000.
3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures. Clin
Orthop 1998 Feb;(347);27-34
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of
subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
 PLANIFICACION PREOPERATORIA
¿ Por qué es tan importante para el equipo quirúrgico ?

Dr. José Hungría

La planificación de una operación debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno se
propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea por fractura o para corrección de una deformidad.
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me sirvo de un
mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano también se sirve y necesita de un mapa, que
es la planificación preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento.
El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la planificación
preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la operación.
Justificación para la realización de la planificación;
1. Identificar precisamente lo que buscamos
2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operación
6. Eliminar la improvisación.

Los objetivos principales de la planificación son dos: diseñar el resultado esperado y establecer la
táctica quirúrgica (métodos de reducción y estabilización).
Son 3 las maneras para realizar la planificación:
1) por superposición directa,
2) a partir del lado sano (si existe) y
3) basada el los ejes mecánicos y de carga.
 Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por diseñar la fractura con
sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado normal o sobre los ejes. Las maniobras de
reducción son estudiadas para producir el menor daño posible a la vascularización, así como se seleccionan los
implantes y como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o seudoartrosis con
desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la deformidad y
se determinan los ángulos y acortamiento existentes. La rotación es, en general, determinada clínicamente. El
próximo paso será determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo.
Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los implantes correspondientes.
Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el abordaje ideal, planear
los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía, anticipar las dificultades y suponer las soluciones.
Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción indirecta. La reducción indirecta
representa medios de reducción de una fractura realizada a distancia de la misma con la utilización de fuerzas
mecánicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la reducción sin alterar la vascularización.
Pueden ser fuerzas mecánicas aplicadas lejos de la lesión (mesa ortopédica, distractor AO) o aplicadas en la
propia región de la lesión, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilización de una placa
antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesión de la vascularización local, la reducción indirecta
evita la manipulación intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fácilmente repetida cuantas veces necesario y
orienta la fijación, provocando una estabilización progresiva de la lesión.

Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano perfeccionar su concepto
tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de los huesos. Eso permite evaluar con mayor
precisión la exactitud de la reducción cuando la exposición es limitada y además facilita la modelación de las
placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad intelectual
suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por otro lado, la mayoría de nosotros,
cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de la planificación preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial;

¿ Es la planificación preoperatoria tan importante para el equipo quirúrgico ?
tiene como única respuesta –
SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita improvisaciones (en la operación y
con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades eventuales y prevé sus soluciones, y
ahorra tiempo y energía.
BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, [Link]

2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. [Link], [Link], [Link].

LA FERULIZACION
Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

Dr. Gabriel Chávez

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reducción
y Fijación.
Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de forma y material diversos, que
se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilización”,
ésta férula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que nos produce compresión en el sitio de fractura y la
que NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación rígida (con compresión) o
una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o
relativa según sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria
respectivamente.
Fijación

Rígida Flexible

Compresión Ferulización

Estabilidad

Absoluta Relativa

Consolidación

Primaria Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos incluir a la compresión
estática y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y férula intramedular en la fijación flexible o
ferulización y a la protección como una combinación de ambas.

Compresión Ferulización

1. -Estática 3. -Sostén
2. –Tirante 4.-Férula intramedular

5. -Protección

Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado previamente, tendremos que la
inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente entre la férula y el hueso a
inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será
conseguida. Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre permiten movimiento entre los
fragmentos bajo carga funcional.
Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo, tenemos
principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede
subdividirse en extramedular e intramedular.
 Externa
(extracorpórea)

Transcutanea

Interna

extramedular

Interna
intramedular

Bibliografía:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000.
Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended
by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991
 GENERALIDADES DE LAS PLACAS

Dr. Guillermo Navarro

Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr una fijación. Existen varios
tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es importante mencionar que la placa por si misma no da la
función ni el principio biomecánico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su función. Tenemos
placas de protección, de sostén, de compresión y de tensión. La forma de la placa esta dada de tal manera
para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen básicamente tres tipos de placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de media caña para tornillos
de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para
tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstrucción.
Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.
Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la placas en “L” y en “T”, las
placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas en
cuchara (hoy en desuso).

Placas de protección.-
Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de compresión radial, este tipo de
fijación no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecánicas del hueso, por lo que se debe
colocar una placa que proteja a la reducción y fijación con los tornillos. Esta placa es llamada como de
protección.
Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación son los responsables de
la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresión radial se pueden colocar a través de la
placa.

Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por ejemplo: Una
fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo de compresión radial a
través de la placa. Aquí está actuando de protección porque el tornillo de compresión radial da la estabilidad
principal, pero como el trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se le puede dar compresión axial con la placa
utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una placa de compresión, pero si además la colocamos en
la superficie de tensión (como debe de ser por tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará actuando como
un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Además de que se deben
amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto óseo. Existen los triscadores para torcer
las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daña la
capa de pasivación que tienen todas las placas.

Placas de sostén.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al haber una
fractura en esta región no se puede realizar osteosíntesis con tornillos únicamente y se requiere de placas que
den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas placas son de sostén, porque su
objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresión axial.
Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se deben
colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresión.

Placas de compresión.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con soporte
óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de fracturas se
pueden colocar placas que den compresión axial. La compresión axial se puede dar de 2 formas:

1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la fractura y
colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se va dando compresión ( la placa se va sometiendo a
tensión y el huso a compresión) y una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. Así logramos
tener una compresión estática ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus orificios (cilindro inclinado y
angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excéntrica (lejos de la fractura) se vaya dando
compresión conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es sometido a compresión, la
cortical que está inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se
separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben predoblar,
angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensión el implante.

Placas de tensión.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta compresión y otra
tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexión la
cortical convexa experimenta tensión y la cóncava compresión.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión. Cuando colocamos una
placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensión. La placa soporta la tensión y convierte los
esfuerzos en compresión. Esto es el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser transverso
u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo es dinámica, porque con cada esfuerzo se aumentará
la fuerza de compresión. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca
de sentido, es decir que la fuerza siempre será en la misma dirección por lo que no compromete la estabilidad
de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensión.

2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresión.
3.- Una cortical opuesta al implante íntegra.

Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mínima invasión, la consolidación secundaria con formación de callo óseo,
las reducciones y fijaciones biológicas y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos
podríamos preguntar ¿ Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta?

La respuesta es definitiva: Si.

La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas articulares donde la
movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay método más seguro y efectivo
que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torácico, las placas compiten con los fijadores
externos en el tratamiento más adecuado.

Bibliografía:
Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
 PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN
TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

Dr. Carlos Domínguez

COMPRESIÓN ESTÁTICA
Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a
través de implantes.
Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del hueso.
La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresión se ejerce sobre
una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical ósea.

COMPRESIÓN DINÁMICA
Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de efectos de
las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies se
presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario, si la fricción
aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad
de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando
caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso
que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa
sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevará al
suelo una vez disminuida la fricción entre el piso y la suela del zapato; se deslizará la una
sobre la otra haciendo perder el equilibrio.
La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos óseos,
de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa
manera, fomentar la consolidación primaria o sin formación de callo óseo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos, las
placas y los fijadores externos.

En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano
inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las
fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la fricción entre superficies de fragmentos

óseos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.

Los tornillos, en Osteosíntesis, pueden ser utilizados con diferentes propósitos:

1) Para fijar una placa al hueso.

2) Para ejercer compresión estática entre elementos óseos.
3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos óseos.
4) Punto de anclaje para cerclajes.
5) Punto de apoyo transitorio para reducción de fracturas.
6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión estática pueden ser
aplicados en dos modalidades de acuerdo a la dirección que tome en relación con el eje
longitudinal del segmento óseo en el que se encuentre colocado. Así se presenta:

a) Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es perpendicular u

oblicuo al eje del segmento óseo. Caso de tornillos colocados en las
diáfisis.
 b) Dirección axial: Cuando la dirección del tornillo es paralela al eje del
segmento óseo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS
SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan

para fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para
fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para
fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.

Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para
tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás tornillos son
utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin embargo éstos últimos
pueden ser aplicados en tejido trabecular también.

TORNILLO DE CORTICAL

Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos diseños básicos.
El de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y
ausencia de paso de rosca en la porción cercana a la cabeza.

DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO

Diámetro de la rosca 4.5 4.5

Diámetro del núcleo 3.0 3.1
Broca para canal liso 4.5 4.5
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 4.5 4.5

El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de
fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la longitud del
segmento de rosca:
 1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua

Está fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO

Diámetro de la rosca 6.5 6.5

Diámetro del vástago 4.5 4.5
Diámetro central 3.0 3.2
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 6.5 6.5

IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN

Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer exactitud
milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las
mismas características.

Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los tornillos para
hueso, se concluye que uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la técnica de
aplicación. La respuesta biológica a la agresión con las brocas y la necrosis por contacto del
metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera
se garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de producir un retardo en la
consolidación o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:

1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de compresión

estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido.
Broca cortante.
3) Medición del tornillo.
4) Avellanado.
5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.
 Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir cuidadosamente los pasos
de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos.
Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran diferencia”

BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.
Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las
fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

Dr. Gilberto Meza

INTRODUCCIÓN :
En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una estructura con el fin de
brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en cirugía ósea.
Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas
externas de tracción e internas de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el lado de
tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión son absorbidas por un
tirante y las fuerzas de compresión internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga
del hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones de carga.

DEFINICIÓN.
Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos transversos.

OBJETIVO:
Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en
flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos de compresión y en la superficie convexa esfuerzas de
tensión.
Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se
aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformación de las solicitaciones en flexión en
compresión axial. La compresión axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal
manera que a mayor flexión, mayor compresión axial.

INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos.
Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de
flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del implante.
En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas
curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepción de la tibia que en
condiciones normales es una columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión dinámica y esta indicado
siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz
de neutralizar las fuerzas de flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas
adicionales, la fricción interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y proporcionan la posibilidad
de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo
innecesario el paso del alambre a través de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el
centro del alambre es posible aumentar la tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del
ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos transversos, en huesos
curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante deberán ser amoldadas, pretensadas y tensadas para
establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que
se aplico la placa y por debajo de ésta.
El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la superficie de compresión,
ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.

Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujeción. Se
consideran suficientes corticales para:
Húmero 6 corticales
Radio y cubito 8 corticales
Fémur 8 corticales.
En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarán placas para
tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFÍA.:

Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis, tecnicas recomendadas por el
grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag ibérica. Barcelona España, 1992.
Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart – New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders.
USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía Ortoedica. 1996, 1ª edición.
Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.

EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIÓN.
Dr. Fernando García
Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una fijación
interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre
debe emplearse en combinación con otro de los principios biomecánicos.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las placas, los
fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por lo que se
puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de compresión pueden ser
colocados a través de la placa, siendo una combinación de compresión estática con tornillos y
protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cuña. La placa de
protección cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con
pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en
la superficie ventro medial y lo más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal.
Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en
tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades de dañar el
nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar
una fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los casos de húmeros angostos se
podrá colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la
izquierda y derecha alternadamente evitando así caer en una misma línea.
El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la
protección mediante placas es: 7 corticales para el fémur; 5 para la tibia; 6 para el húmero; 7
para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El número de corticales se
consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en especial en algunas
fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresión radial en diáfisis, o bien con un
clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador
externo el que evite la rotación de los fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con el de
Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas,
transversales.
El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una Osteosíntesis inestable
previamente colocada.

BIBLIOGRAFÍA.
Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición.
1981
Ortega Domínguez JM. Comunicación personal.
 PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN
Dr. Edgardo Ramos

DEFINICIÓN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.

OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo, evitar acortamientos.
Soporte Óseo - Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por
el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación de un implante, es decir que si tenemos un trazo
inestable, el cual se estabiliza mediante osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a
fragmento óseo, existe soporte óseo. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a implante y éste a su
vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte óseo.

El implante
Trazo
permite
inestable sin
transmisión de
soporte
carga entre
óseo
fragmentos
(en azul)
El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o un
acortamiento en ausencia de soporte óseo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo y el trazo de fractura
condicionan la falta de soporte óseo.

voladizo

El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es una columna en forma
humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente toda la carga.

En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no existe hueso debajo de
hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento
en el otro fragmento, entonces existe soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión
con tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento y los implantes utilizados.
 Flechas amarillas = soporte óseo
Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguización del segmento proximal, el implante (tornillos
canulados, DHS, placa angulada o tornillos estándar) actúan bajo el principio biomecánico de la compresión
estática axial, en cambio, si la fractura no se desalojó ni se valguizó y se fija con cualquiera de los implantes
mencionados, éstos actuarán bajo el principio biomecánico del sostén, evitando el cizallamiento en la fractura.
Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción y el injerto óseo utilizado
es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo mientras la integración del injerto se lleva a cabo.
De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresión interfragmentaria ya
sea por la complejidad del trazo o por las nuevas técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el implante
hasta que los puentes óseos se conforman.
Indicaciones
Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos múltiples, en escoplo (verticales
con respecto a la dirección de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.
Implantes
Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del sostén, siempre y cuando
se seleccionen de manera apropiada.
Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no cumplen
con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.

BIBLIOGRAFÍA

- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
th
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5 edition, New Jersey,
1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb –
May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición.
Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart –
New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.
 ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. Fernando García

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento

de las fracturas diafisarias. El método de tratamiento moderno mediante enclavados
intramedulares se lo debemos al Prof. Küntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a
trazos simples y localizados en el tercio medio de las diáfisis de fémur y/o tibia. La estabilidad
se conseguía mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se
conseguía mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor diámetro posible. El
fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la circulación endóstica y perióstica, el
incremento de la presión y de la temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una
necrosis ósea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y amplía las indicaciones

del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado
mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño a la circulación cortical luego del
fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado
con un mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar un síndrome
compartimental.

Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un clavo hueco.

Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado
intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de
entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mínimas incisiones. Debe preferirse
realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es más difícil en el fémur, cuando se enclavan
fracturas de manera tardía es necesario contar con aditamentos para dar distracción a la
fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin fresado.
Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la
extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metáfisis
es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el
cual crea una cortical interna metálica artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar
el clavo contra el perno intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del cable
del electro coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de
la apariencia clínica de la extremidad.

La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente
necesaria en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos distales de
los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guías (DAD).

A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las contraindicaciones para
los enclavados intramedulares, éstas incluyen:
1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes,
edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el
alineamiento de los fragmentos.

Actualmente el enclavado debe realizarse:

1. Sin fresado o con fresado mínimo
2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de las diáfisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos sólidos y no huecos.

BIBLIOGRAFÍA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures
of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985
Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of
intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997
Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local infection.
An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959,
1994
Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and unreamed
locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382,
1994
 Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity in
sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996

INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Dr. José Hungria

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que se utilice
un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razón es sumamente importante la existencia
de una clasificación.
Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.
La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean reconocidos y
comprendidos en cualquier idioma.
 Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y permitir evaluar los
resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y sus características biológicas y mecánicas.
Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar.
Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades de tipos o
subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico.
La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con precisión cualquiera
fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún suponer la gravedad de la fractura , orientar el
tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la computadora.
La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra y un número (LN3), y
complementada por una o dos letras (N4 y n5).
Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5)

Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo único) o
multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cuña – tipo B (de torción, de
flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar el término
conminución.

En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo de la fractura, N3
nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son adjuntos que especifican algo especial o
diferente.
Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2, fémur 3, tibia 4. N2 -localiza
la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3 región distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados
según el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro
de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepción es el fémur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares
(44) de las de pilón tibial(43)

.
 Fig 1.: definición de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de la fractura. Las
fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del trazo de fractura. En las fracturas
complejas con cuña, el centro esta en la parte mas ancha de la cuña. Para fracturas con multiples fragmentos
se define el centro de la fractura como la región de mayor inestabilidad luego de la reducción.

El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B o C) nos muestra la
severidad de la lesión. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la fractura. N4- y -n5- detallan la
caracteristicas de la lesión y la particularización , siendo especialmente útiles para rescatar vía computadora.

Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torción; A2 oblicuas (ángulo mayor de 30
grados) y A3 transversales (ángulo menor que 30 grados).

Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2 – cuña de flexión y B3
cuña fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cuña, C2 son las Fxs
dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la diafisis(2), con cuña de
torción (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificación sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias y las
articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A son
extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cuña metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las
fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara articular presenta
continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3 son las Fxs en el plan
frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay ningún fragmento
articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario simple. Las C2 – trazo articular simple
y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del
fémur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular simple y metafisiario complexo.
 Por lo expuesto verificamos que la Clasificación AO de las fracturas es práctica, extensible, localiza
perfectamente la lesión, indica su severidad, permite presumir el mecanismo del trauma, orienta el tratamiento,
presupone el pronostico y puede ser comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.

Literatura

1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Rüedi, [Link]

2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Müller, [Link], P. Koch.
FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.
Dr. Fernando García

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecánica que la reconstrucción anatómica de

todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una función
normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos
del antebrazo, la reconstrucción anatómica es necesaria para poder tener una función normal
del mismo, de otra manera se impediría la prono supinación del antebrazo. Los conceptos de
reconstrucción anatómica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos
articulares.

Considerando la morfología de una fractura hay que tener en consideración el grado de

desalojamiento lo cual nos proporciona un buen índice pronóstico sobre el daño de tejidos
blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente óseas pueden afectar el
pronóstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del síndrome compartimental que es
tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesión arterial toma prioridad sobre todas
las lesiones acompañantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante
recabar información sobre el mecanismo de lesión lo que nos dará una idea sobre el grado de
energía cinética involucrada y sobre el mejor método de estabilización de las lesiones.

La evaluación radiológica contempla proyecciones AP y lateral con inclusión de las

articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la elección del
método de fijación de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad
requieren de fijación. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el método de
estabilización de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:

- Salvar la vida: como en los politraumatizados
 - Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, síndrome
compartimental, fracturas expuestas
Indicaciones relativas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:
- Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por métodos
conservadores

La planificación preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la cirugía

dependerá de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos blandos,
de la logística y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos).

La movilización postoperatoria dependerá del criterio del cirujano de acuerdo a la estabilidad

de su Osteosíntesis.

BIBLIOGRAFÍA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop Res:
6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized
study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of long bones. Effect
of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are we doing
harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia.
Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
 FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Domínguez

El tratamiento de las fracturas con participación de las articulaciones sinoviales presenta

consideraciones especiales.

1. Existe relación estrecha entre dos o más elementos óseos.

2. Están presentes partes blandas especializadas como cápsula articular, ligamentos,
cartílago articular.

La relación anatómica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la

articulación.
La estabilidad articular es de dos tipos

a) Estática: La que ofrecen la morfología ósea, cápsula, ligamentos y cartílago

articular.
b) Dinámica: La que proporciona la acción muscular.

La meta del tratamiento quirúrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la

obtención de la anatomía normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas características morfológicas la articulación

dañada se dirigirá hacia la destrucción. No solo por la lesión durante el evento traumático, sino
por el mal funcionamiento y la distribución de cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consistía en inmovilización, intentos de

alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no
fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y
angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, sin embargo

fueron atacados por el resto de la comunidad ortopédica europea.

Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el análisis de resultados, se describieron

las causas de los fracasos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Uno de los factores es
la inmovilización después de cirugía. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis más intensa a
aquella obtenida en los casos no operados.
 Sin embargo con el uso de técnicas de tratamiento y estandarización de implantes, poco
a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.

Estos análisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas está dado
por dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia

2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.

Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las característica
propias del paciente.
Los antecedentes patológicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores
que influyen en la decisión del tratamiento de estas fracturas.
Además de la historia del evento traumático que ha producido la lesión, deberá el
cirujano evaluar la lesión con estudios radiográficos que cuenten con, por lo menos,
proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios serán
proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios tomográficos o de resonancia magnética
nuclear. La reconstrucción tridimensional será un apoyo invaluable para la planificación
preoperatoria del tratamiento quirúrgico de estas lesiones.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las diáfisis
de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares, ligamentarios y estabilizadores
pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesión y la planificación del tratamiento.
Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesión
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronóstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder?
5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum.
 Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una reducción
inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deberá siempre contemplar un programa de rehabilitación temprano y enérgico para

obtener un resultado satisfactorio del programa quirúrgico realizado.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.

Springer-Verlag Ibérica
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Decision Making and planning

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

Dr. Anselmo Reyes .

ANTECEDENTES.
Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos provocado por
traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello, caída de altura o por proyectil de arma de
fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente
politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en
Centros Traumatológicos Especializados.
Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fémur , son pérdida
sanguínea, pérdida de la función para la deambulación, deterioro de la función respiratoria, ( embolismo graso,
síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y choque hipovolémico) . Así como complicaciones
directamente relacionadas al tipo de estabilización como es infección, retardo de la consolidación, no unión ,
rigideces articulares y pérdida de la estabilización.
 Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos conservadores. A finales del
siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante la tracción preconizada en Gran Bretaña por Houg
Owen Thomas y a principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la tracción de Thomas
adicionando clavos trans-óseos.
El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en 1940, fue la introducción de
enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher, que rápidamente tubo una gran aceptación a nivel mundial. En
la década de los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las placas y la
estandarización del instrumental , y técnicas de osteosíntesis depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza
en 1960, hizo que la fijación del fémur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el
auge de la osteosíntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la década de los 70s, con
la introducción de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha
es probablemente el tratamiento de elección de la mayoría de las fracturas diafisárias del fémur en el
adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del fémur requiere de
estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser ineficaz, causando
ángulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas musculares
por medio de molde enyesado o tracciones esqueléticas ,además de largos periodos de hospitalización
provocando complicaciones respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de inmovilización en la cama
en posición de crucifixión en decúbito horizontal.

Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más frecuentes las fracturas
complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a
múltiples estudios retrospectivos la estabilización inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios
como son: movilización temprana del paciente, disminución de las úlceras por decúbito, trombosis venosa
profunda, movilización adecuada por enfermería, menores dosis de analgésicos y lo más importante, la
disminución de las complicaciones respiratorias como son el Síndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia
Respiratoria progresiva del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 % cuando se efectuó la
estabilización temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que se les efectuó
estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de disestres respiratorio del adulto en el 7% y
el 39% en paciente estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron subdivididos con I.S.S. mayor
de 40 con estabilización tardía, hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el
17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La estabilización retardada del fémur en el
politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre más severa sea la lesión más importe es la
estabilización temprana.
ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION NO. TOTAL
Nº PACIENTES. 83 49 132

EDAD PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6

I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0 38.1

S.I.R.P.A. 6 19 25

INFECCION SISTEMICA. 4 12 16

OSTEOMIELITIS. 17 4 21

MORTALIDAD. 2 6 8
PROMEDIO DIAS UCI. 4.9 11.1 7.2

DIAS P. DE INTUBACION. 4.9 11.1 6.8

DIAS PROM. HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs., otro con
estabilización tardía más de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8% en el
segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la estabilización temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización precoz de estas fracturas
mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentación de estas complicaciones
pulmonares.
G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 días para evitar
complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presión intramedular durante el fresado.
Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una diversidad de
problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fémur, no lograron
confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes politraumatizados. En pacientes
que presentaron trauma torácico la estabilización primaria resultó benéfico ( menos días de UCI respiración
asistida) contrariamente pacientes con trauma torácico, el enclavado intramedular primario de fémur estuvo
asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A.

Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular ósea durante el enclavado
medular, encontrando un considerable aumento de la presión intramedular hasta de 1510 mm Hg. y el paso
de médula ósea a la circulación, émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que recomiendan que en ausencia de co-factores
( déficit circulatorio, choque, trauma torácico y enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz
debe ser considerado como tratamiento inicial, no así cuando existen los co-factores , debiendo efectuar
estabilización mediante osteosíntesis biológica ( placa puente ) o fijadores externos.

W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no fresado en
fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y
Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constricción , hipertensión
pulmonar y agregación plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones pulmonares,
recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma grave asociado a trauma pulmonar,
debiendo efectuar la estabilización precoz con fijadores externos.

Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les efectúa
enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces más que a los pacientes que
se les estabiliza con placas o fijadores externos.

Stürmer (1990 ) en estudios sobre la presión intramedular durante el fresado , con cifra promedio de
1,300 mmHg. causante de la liberación de productos de degradación de los macrófagos los cuales tienen un
papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que recomienda igualmente que el paciente con fractura
de fémur asociado a choque y/o trauma pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o
placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico representa un peligro potencial
para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.
2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una cascada junto con
liberación de mediadores químicos causantes del síndrome.
3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a una menor
embolización del contenido medular, menor liberación de mediadores y menor daño pulmonar, por lo que si se
quiere seguir contando con las ventajas del enclavado medular y estabilización temprana , el enclavado sin
fresado es el tratamiento indicado.
Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fémur y más en el paciente
politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar los hallazgos de Strümer
por lo que, en términos generales, podemos hacer las siguientes recomendaciones:
METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores externos unilaterales
uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis interna una vez que el paciente se encuentre estable, a
enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma definitiva inicial mediante
“osteosíntesis biológica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilización mediante “osteosíntesis
biológica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado de la cavidad o con
“osteosíntesis biológica” .
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las primeras 24 Hrs. de
evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión pulmonar o choque, teniendo como primera
elección los fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por
el aumento significativo en la incidencia de complicaciones respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las fracturas femorales , con el pretexto
de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin fresado y fijadores externos (
uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles correcciones subsecuentes ) el
cirujano ortopedista no debe exponer al paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores
gastos para las Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en las primeras 24 Hrs.
Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los recursos tecnológicos mediante placa
puente , enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional “osteosíntesis
mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar que presentan los
paciente con fractura aislada del fémur o el politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar ,
quedando un amplio terreno a la investigación...

FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?

Dr. Rolando Benítez

 Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del total de
las ocurridas en el esqueleto.
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como subtrocantéricas,
considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o como parte de un poli-trauma. La incidencia
creciente de lesiones de alta energía ha estimulado la búsqueda de procedimientos quirúrgicos de urgencia que
permitan la inmovilización y estabilización temprana de éstas fracturas, dejando en un segundo plano la
reducción anatómica de los ejes de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja
comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difíciles de tratar y
requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reducción y
fijación estable.

Clasificación: la AO a formulado una clasificación práctica y funcional que habilita el pronóstico y el tratamiento
de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantéricas como fracturas del segmento femoral diafisario en su
tercio proximal por lo que le corresponde el número 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo
simple), B (las que se asocian a una cuña) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en “1”
para los trazos simples espiroideos, en “2” que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo “3” son de trazo
transversal (trazos con ángulo menor a 30° con la perpendicular al eje de la diáfisis).

Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantéricas, a todas aquellas que se localizan distal a la
zona trocantérica correspondiente al tercio proximal de la diáfisis femoral y se le otorga el sufijo “.1” dentro de
la clasificación de Müller.

Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas subtrocantéricas buscan restablecer no
sólo la anatomía del segmento, sino además, la función. Por lo que se debe cumplir con los siguientes
requisitos.
1.- restablecer y conservar la longitud del segmento
2.- efectuar una alineación en 2 planos de la diáfisis
3.- efectuar una osteosíntesis estable, suficiente y biológica
4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versión y retroversión
5.- evitar la rotación externa e interna.
 Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que la deformidad en
varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que la rotación interna. Estas deformidades pueden
convertir una lesión diafisaria en una complicación articular, ya que modifica la distribución de cargas de la
extremidad y condiciona una alteración degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.
De tal forma que la reducción de estas fracturas no se efectúa de manera convencional; ya que,
equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de una fractura típica de cadera lo que provoca
un desplazamiento medial de la diáfisis, siendo necesario efectuar una reducción con el miembro en adducción,
efectuar una maniobra de descenso de la diáfisis proximal y ascenso del segmento distal para reducir en los
casos de multi-fragmentación mediante ligamento-taxis y así alinear los ejes convencionales del fémur
favoreciendo la utilización de técnicas quirúrgicas de mínima invasión que evitan la evacuación del hematoma
fracturario y promueven una consolidación primaria.

Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que van desde el tipo y
severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el paciente. A continuación se enumeran
algunos de ellos de especial importancia.
1.- localización y configuración de la fractura
2.- diámetro del canal femoral
3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.)
4.- condiciones de los tejidos blandos
5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)
6.- experiencia y preferencias del cirujano
7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo
Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo el principio biomecánico
del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este último siempre en combinación con cualquiera de los
anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal para la Osteosíntesis que incluye placas anguladas,
tornillo dinámico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los
fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las técnicas quirúrgicas que limitan el trauma agregado a
los tejidos blandos que pueden ser de mínima invasión o en su defecto con un acceso quirúrgico suficiente que
respete la biología y circulación de los tejidos.
 La fijación externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas considerándose
sólo como tratamiento provisional para la estabilización temprana del paciente y se sugiere una osteosíntesis
definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y sólo en casos excepcionales se considerará como tratamiento
definitivo.
Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean de gran longitud
para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma, teniendo como inconveniente en los casos de
pérdida ósea medial la fractura temprana del implante en la unión de la hoja con la placa.
Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la superioridad de su
fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor a la de las placas anguladas, de igual
forma, se prefieren implantes largos para fijación distal, siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de
fijación distal insuficiente el desanclaje de los tornillos de la placa.
Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han otorgado un avance en las
técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra una ventaja superior comparada con el DCS y DHS a
pesar de que biomecánicamente acerca los ejes de carga del implante a los de la extremidad. Existen dos
variedades de PFN el estándar y el largo, este último no se encuentra disponible en forma comercial
actualmente.

El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian hacia la
diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrógrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo
de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se
encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por muchos años se consideró
que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento resultaba erróneo y de difícil
resolución. Actualmente y gracias a la fundación para el estudio de la osteosíntesis “AO” se integran dentro del
grupo de lesiones diafisarias del fémur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronóstico y el
enfoque del tratamiento, por lo que la evolución y desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas y de mínima
invasión han florecido para promover la curación en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema rígido y
resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar tempranamente el segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas y los
clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de tecnología como los
segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecánico adecuado a cada lesión.
No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la evolución culmine
en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo cual será conveniente además, realizar un
análisis también de la estabilidad de la fijación y de el principio biomecánico que esta cumpliendo el implante.

Bibliografía:

Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic. 1991. Philadelphia.
USA.
Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª. Edic. 1998. Barcelona,
España.
Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Germany.
Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª. Edic. Buenos Aires,
Argentina.
 FRACTURAS DE TIBIA

José Hungria

Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez mas severas. Por
ser un hueso subcutáneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con alguna frecuencia la consecuencia son
fracturas, por veces abiertas.
Esta situación particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas sean el factor mas
importante y determinante de la evaluación preoperatoria, de la orientación del tratamiento y del pronostico
funcional. En otras palabras la selección del tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son
determinados en gran parte por el estado de las partes blandas.
Es también importante un examen completo clinico general y local, con especial atención a la situación
neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de imagen, siendo los Rayos-X usualmente
suficientes.
La Clasificación AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis.
Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblícuas largas (>30 grados) y A3
transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos tipos – B o C - (tipo B - con
cuña- y tipo C – complejas). Las B1 presentan cuña de torción, las B2 cuña de flexión y las B3 cuña fracturada.
Las tipo C1 presentan multiples cuñas, las C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas
severas y por lo tanto complejas.

Tratamiento

1. Tratamiento ortopédico: esta indicado en las fracturas estables, con desviaciones mínimas;
evolucionan mejor cuando asociadas a Fx del peroné. Puede aún ser utilizado en pacientes poco
cooperativos, que seguramente no vayan a seguir las instrucciones con relación al tratamiento
postoperatorio. Se inicia con la reducción incruenta y yeso inguinopodalico. Después que el dolor y
edema mejoren se cambia por un PTB (Sarmiento) con apoyo.
2. Tratamiento operatorio: contempla una planificación preoperatoria cuidadosa, para elegir el
implante, la táctica quirúrgica y el “timing” de la operación.

A) Placa: la osteosíntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores indicaciones en las
regiones proximal y distal, para fracturas inestables con desviaciones, que presenten, o no,
compromiso articular. Se contraindica el uso de una placa siempre que la partes blandas no
muestren condiciones ideales, así como en pacientes no cooperadores. Recordemos los
 conceptos de Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y no desperiostizar
más que el propio trauma.
En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y no tiene
músculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara lateral (hay que
desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas estrechas de 4.5, tipo DCP o LC-
DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas fracturas. No tenemos experiencia con el PC-
FIX. El abordaje es recto, paralelo y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reducción es la etapa
crítica de la operación. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las fracturas
tipo A y B (simples y con cuña) suelen ser tratadas con reducción directa y osteosíntesis según
los criterios tradicionales de la AO, o sea, compresión interfragmentaria asociada a una placa
de compresión. Para las fracturas tipo C la fijación es con placa en puente luego de una
reducción indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopédica, manguito ancho,
manipulación) muchas veces asociada a la osteosíntesis del peroné. No hay que buscar
reducción anatómica, sino la correcta alineación.
En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados. Insistir en la
dorsiflexión activa. Cerca del día 5 se inicia el apoyo con carga parcial (10-15Kg), que se
aumenta progresivamente según la evolución clínica y radiográfica. Las complicaciones mas
importantes se refieren a las partes blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensión).

B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosíntesis de elección para las fracturas diafisarias

cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de Gustilo. Tratándose de fracturas
transversales o oblicuas cortas el clavo fresado es la mejor alternativa. Otros tipos de fracturas
son estabilizadas con clavos no fresados y bloqueados. Las principales ventajas de los clavos
son la reducción indirecta y osteosíntesis a foco cerrado. Como desventajas tenemos la
irradiación, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos dístales. Hoy en
día tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el bloqueo distal de la tibia sin
intensificador de imágenes. Se opera bajo tracción en mesa ortopédica con flexión mayor que
90 grados de la rodilla, o con ayuda del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano,
o medial a el, y el punto de inserción del clavo es yuxtaarticular. La reducción de la fractura
puede hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp percútaneo, manguito
neumático ancho o mesa ortopédica. Hay que tener mucha atención con la rotación. El
postoperatorio es semejante al de la placa; la carga será permitida y progresivamente
aumentada según las características del enfermo, de la fractura y del clavo utilizado.

C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que haya malas
condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en politraumas afín de acelerar el
procedimiento quirúrgico. Disponemos de tres sistemas fundamentales de Fijador Externo: el
sistema tubular modular (tubo-tubo), el sistema híbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos
 objetivos principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para solución
de los conflictos de partes blandas y permitir libre acceso a la lesión para curaciones y otros
procedimientos. La mejor estabilidad se consigue con: pines lo mas apartado entre si, mayor
numero de pines, menor distancia tubo-hueso, segundo tubo y montaje en “V”. Gran atención
debe volverse a los trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensión. Observar
y evitar que el pié se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la consolidación con
Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo. Pero en la mayoría de los casos cerca
de la segunda o tercera semana se cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosíntesis
interna. Las complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el
“pin track infection” y el retraso de la consolidación.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P Rüedi, [Link]

2. Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. [Link], [Link],
[Link], [Link].
 FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO
Dr. Edgardo Ramos

INTRODUCCIÓN
El húmero es un hueso curvo, ya que su eje anatómico no coincide con el mecánico, por lo tanto, cuenta con
una superficie de tensión (convexa) y otra de flexión (cóncava). Soporta carga de manera constante por la
acción muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie. Presenta corticales muy angostas en
proporción a su diámetro y se encuentra entre la articulación más móvil del organismo, la glenohumeral y la del
codo.
El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se tratan conservadoramente de manera exitosa.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Absolutas Relativas
Exposición Trazos transversos
Lesión vascular o nerviosa Diáfisis distal
Fracturas ipsilaterales y múltiples Fracturas costales ipsilaterales
Lesiones o condiciones que requieran estancias Mala consolidación (viciosa)
prolongadas en cama Tumores óseos
Pseudoartrosis.

Ventajas y desventajas del tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO QUIRUGICO
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Movilización precoz • Lesiones del nervio radial
• Mayor comodidad • Dificultad en acceso quirúrgico
• Menor tiempo de recuperación • Infección
• Menos doloroso • Compromiso en circulación ósea
• Mejor alineación • Grosor de corticales
• Exploración de nervio radial
• Exploración vascular

CLASIFICACION
El húmero ocupa el número 1 de la clasificación y la diáfisis el 2, la conformación por mecanismo de lesión y la
localización completan la clasificación donde A es igual a trazo simple, B con tercer fragmento y C
multifragmentada, de acuerdo a la clasificación genérica para diáfisis.
Planificación Preoperatoria
Al ser un hueso curvo, el método que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano, técnica que se describe
en el capítulo específico, debe llegarse a un diagnóstico adecuado mediante las proyecciones radiográficas
necesarias en AP y lateral o transtorácica, auque esta última en ocasiones no permite una evaluación precisa
de los trazos por la sobre posición de imágenes, siendo necesario solicitar proyecciones alternas como la axial
para escápula o en “Y”. Lo más importante es la selección adecuada del principio biomecánico el cual se debe
elegir de acuerdo al trazo y segmento de la fractura.
Principios Biomecánicos e Implantes
En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la protección se utiliza cuando el trazo
puede ser comprimido en sentido radial y debe complementarse la osteosíntesis. La compresión estática radial
aislada está contraindicada en este segmento. Un recurso actual es la férula intramedular que se indica para
cualquier trazo diafisario que permita el bloqueo tanto proximal como distal y se acompaña de la protección
cuando el trazo es estable al alinearlo con el clavo y de sostén cuando no existe soporte óseo.
La placa que generalmente debe utilizarse en el húmero es la placa ancha, debido a que éste presenta
corticales angostas y la disposición en zig – zag, evita que se provoque una fractura longitudinal al alinear
tornillos. Cuando no es posible utilizar una placa ancha por el diámetro pequeño del hueso, se puede utilizar
una placa angosta pero dirigiendo la broca para perforación en sentidos lateral y medial alternada para evitar la
fractura mencionada.

Proyección en “Y”

Fijación en Zig - Zag

El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosíntesis inestable, bajo el principio
biomecánico de la protección y también como sostén cuando no existe soporte óseo. En fracturas del tercio
proximal, pueden utilizarse placas especiales como la placa en “T” para tibia medial, con el inconveniente de
que puede lesionarse la circulación de la cabeza humeral. También se utiliza la placa de Weber como el
ejemplo de la presentación.
Accesos Quirúrgicos
El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto del nervio radial. También
se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el más sencillo de todos pero la placa no puede colocarse en
la superficie dorsal. El deltopectoral es útil para fracturas muy proximales y los accesos especiales como los
utilizados en la mínima invasión deben considerarse ampliamente.
Complicaciones
La lesión del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable en el 80% de los casos.
La infección se presenta en menos del 3%. Aunque la mala consolidación puede ser una complicación
frecuente, sobre todo del tratamiento conservador, la gran movilidad de la articulación del hombro compensa
tanto las mal rotaciones como angulaciones y desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusión
funcional por lo general.

BIBLIOGRAFÍA
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart –
New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.

FRACTURAS DE ANTEBRAZO
José Hungria

Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una característica muy especial.
Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean diafisarias, deben ser consideradas como articulares,
desde el punto de vista de la necesidad de una reducción anatómica. Detallando mejor lo dicho arriba, el
antebrazo suele ser considerado como si fuera una articulación, ya que realiza movimientos de rotación - la
pronosupinación. Así las fracturas del antebrazo son las únicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se
tratan con reducción anatómica. Es de fundamental importancia la restauración de las curvaturas del radio, la
rotación del radio y cubito y la perfecta reducción y restauración de las articulaciones radio cubitales proximal y
distal para que se recupere la función del antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier región
del espacio. Esta libre colocación de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el
desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayoría de las fracturas diafisarias de uno o de
ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirúrgico, con reducción anatómica y osteosíntesis estable.
 El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la longitud, los ejes y la
rotación de ambos los huesos para asegurar la completa pronosupinación. Además es necesario conseguir una
fijación suficientemente estable para permitir la movilización libre del codo y principalmente de la mano.

Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del antebrazo son
las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o inestables, Fractura aislada de uno de los
huesos con desviación rotacional, Fractura de Monteggia (Fx del cubito con luxación radiocubital proximal) o de
Galeazzi (Fx del radio con luxación radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas
diafisarias del antebrazo tienen indicación de tratamiento ortopédico. En verdad solamente las fracturas
estables y sin desviaciones apreciables se tratan sin operación.

El diagnostico es confirmado, después del examen clínico, por las radiografías. Los estudios
radiográficos obligatoriamente incluyen el codo y la muñeca, para evaluar correctamente si hay luxación.
Analizar las radiografías con mucha atención ya que con alguna frecuencia la fractura del cubito es doble. La
TAC o la MRI usualmente no son necesarias. Hecho el diagnostico y existiendo indicación quirúrgica las
fracturas deben ser operadas lo mas rápido posible.

El abordaje para el cubito es fácil y simple. Incisión medial paralela a la diáfisis, (dirección olécranon-
estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo. La placa (implante ideal para
antebrazo como veremos adelante) se le coloca dorsal en el cubito. El abordaje para el radio es mas variable.
Se utiliza el abordaje dorsolateral (dirección epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre el extensor
corto y el extensor común de los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atención con el ramo
superficial sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial junto al abductor largo del pulgar.
En las fracturas del tercio proximal y medio hay que tener extrema atención con el nervio radial (interoseo
posterior, que apunta en el supinador a 3 dedos transversos de la cabeza radial. El abordaje de Henry (palmar,
con dirección entre el bíceps y el braquioradial-estiloides radial) se puede utilizar para las fracturas radiales
dístales, pero también se puede utilizarla en cualquier nivel.

La reducción necesita ser anatómica, pero con cuidado en la manipulación para no agregar mayor
desvitalización local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y fijados a uno de los fragmentos principales.
Pequeños fragmentos son retirados y sustituidos por injerto de esponjosa. El implante ideal para antebrazo es
la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm. Como el radio realiza la rotación y el cubito la flexión, ambos huesos deben
ser estabilizados adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la Fx.

Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la fractura. Se reduce
la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la primera placa. Cuando hay una fractura
transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la transversal, porque es la más difícil de reducir. Durante toda
la operación mantener la atención con relación a la rotación. En fracturas transversales es recomendable
pretensar la placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de tracción. Terminada la fijación se
evalúa la pronosupinación y se confirma la calidad de la reducción con intensificador de imágenes o con Rayos-
X. Atención con el tamaño de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca de la
membrana interosea.

Terminada la osteosíntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de aspiración. El
tratamiento posoperatorio es funcional, con movilización activa pero sin carga.

Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia (fractura del cubito y
luxación de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y luxacion radiocubital distal). Es importante
tratarlas lo mas temprano posible, porque la reducción es mas facil y las secuelas serán menores. Las lesiones
de Monteggia cuando son tratadas luego del accidente en general no necesitan abordaje para la cabeza radial
que se reduce automaticamente cuando se reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce significa de una
de dos : el cubito no esta correctamente reducido, o hay interposición de partes blandas. En este segundo caso,
es necesario abordar la articulación radiohumeral liberar la interposición y reparar las estructuras lesionadas. Lo
mismo se pasa con la luxación en la fractura de Galeazzi; se reduce el radio y la luxación se corrige. Las
lesiones antiguas muchas veces necesitan abordaje y reducción abierta de la luxación. Siempre que existe una
inestabilidad luego de la fijación del radio es prudente y aconsejable inmovilizar por 3 semanas el antebrazo en
supinación. La reconstrucción del ligamento anular (en el cuello del radio)es dicutible, pero la fijación de la
estiloides cubital muchas veces estabiliza la muñeca y permite uma recuperación funcional más pronta.

Dentro de las complicaciones existentes las más importantes son la infección y la seudoartrosis. La
sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy incapacitante. La consolidación viciosa trae trastornos
importantes de la pronosupinación y su corrección es muy dificil. La refractura luego del retiro de los implantes
no es infrecuente; su causa principal es uma mala evaluación de la consolidación y remodelación.

Para finalizar debemos resaltar que hoy en día en funcción del progreso de la osteosíntesis, la causa
principal de los malos resultados funcionales es mucho mas dependiente de la lesión de partes blandas que de
la lesión osea.

Bibliografia:

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, [Link]

2. The Rationale of Operative Fracture Care. [Link], [Link]
3. Radius and Ulna. Musculoeskeletal Trauma Series. [Link], [Link]
 4. Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. [Link], [Link],
[Link], [Link].

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

CRITERIOS TERAPEUTICOS

Dr. Rolando Benítez y Dr. Gilberto Meza

Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en personas de edad
avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud
a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas fracturas con método conservador
se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto índice de complicaciones, derivado de la patología
concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirúrgico tiene la
ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilización precoz con carga parcial, sin
embargo existen también complicaciones asociadas a la Osteosíntesis, en una revisión de diversas series
hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %,
atribuible a defecto de técnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una evaluación
cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores de 60 años, para determinar el riesgo quirúrgico y la
evaluación de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluación preoperatoria debe incluir un adecuado estudio
radiográfico, para establecer un diagnóstico e indicación adecuada y la realización de la planeación
preoperatoria.
Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de quirófano entrenados, mesa
ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de imágenes, instrumental e implantes suficientes.
En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se codifican con el número
31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica
codificada como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.

FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en ancianos, con
alto índice de mortalidad y alto costo de manejo.
Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur y de los esfuerzos que se
generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosíntesis, ya que los implantes estarán sometidos a
esfuerzos de flexión y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur es en general el del
sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS de 135 grados.
Variación en el ángulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida del soporte posteromedial que las
hace inestables.
Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes y Osteosíntesis
con DHS 135 grados, variación de ángulo CCD (valguización), en caso de reconstrucción insuficiente del
soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un fragmento cortical corto, con
frecuencia asociado a trazos irradiados.
Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95º de acuerdo al
tamaño del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es necesario compresión
interfragmentaria con tornillos. También es posible el uso de clavo proximal de fémur (PFN) sobre todo
en fracturas A3.3.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR ABDUCCION ).
B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES
B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis avascular,
se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son más frecuentes en el sexo masculino, producidos por
traumatismo de alta energía y en los ancianos son más frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es
quirúrgico. La decisión de practicar Osteosíntesis depende de la evaluación de los siguientes factores :

EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE ES LO MAS

DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO
MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION)
O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE CONVETIR ESFUERZOS
CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL DE LA FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ, Osteosíntesis con tornillos canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en valgo y Osteosíntesis con
tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a planificación preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción
en valgo con maniobras y/o osteotomía, Osteosíntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante maniobras y Osteosíntesis con
tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilización precoz y el tipo de prótesis elegida de
acuerdo a los criterios de sustitución protésica ( PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:

En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo próximal del fémur
que no cumplían con los requisitos para una fijación estable, la mayoría de ellos articulaban dos componentes
lo que producía desanclaje y/o corrosión.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con perfil en U y una
placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo eran su mayor resistencia mecánica y resistencia
a la corrosión; siendo su principal desventaja la dificultad técnica para su inserción.
En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al finalizar la
introducción la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la diáfisis . En el fémur distal la hoja debe
insertarse en el centro de la mitad anterior de los cóndilos femorales, quedando la placa paralela al eje mayor
de la diáfisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatomía con un
concepto tridimensional.
La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria minuciosa, requisito necesario en
todo tipo de osteosíntesis en la actualidad.
El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica quirúrgica guiando paso a paso
su colocación sin sustituir el concepto anatómico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur próximal y la placa angulada de 95
grados condilea para el fémur distal, que con el tiempo se encontró pude ser utilizada en el tratamiento de
fracturas del fémur próximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de cadera y cóndilos ( DHS y DCS ) que
han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas, pero continúan siendo útiles en casos
de osteotomías.
La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y de las placas anguladas
de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:
Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de las trabeculas de tensión y
compresión y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres
centímetros distal al tubérculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral en el plano
frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubérculo innominado y debe quedar aproximadamente
10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del cuello femoral que nos va a
marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por
arriba del punto de inserción de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja
de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosíntesis AO Edición española 1993, pp. 252-269.

SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR

( DHS - DCS )

BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:

La biomecánica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El análisis teórico de Culman de más
de 120 años de antigüedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores
en huesos de cadáver y recientemente gracias a la telemetría en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en forma de compresión lo que
produce la gran mineralización de esta zona, mientras que la cortical superior es más débil al estar sometida a
menores esfuerzos de tracción.
La distribución trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formación del triángulo de Ward confirman el
análisis de fuerzas a este nivel.
Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal para la fijación de las fracturas en
esta región será el que tome en cuenta la relación entre las distintas fuerzas, así como la orientación y
distribución de su trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las
trabeculas de compresión y que su aplicación sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre
implante y el hueso.

INDICACIONES.:
El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región trocanterica (31A) y en algunos
casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo intercondileo (33 A2-3 y
C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31 A3)

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:

Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276.

VENTAJAS DE DISEÑO.:
Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el interior del cilindro que
corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión que se coloca al final del
procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la extracción cuando ésta es
necesaria.

FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:

Reducción inadecuada. La posición en varo de la fractura impide la colocación del tornillo en la zona más
resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posición muy superior y en zona de baja
resistencia mecánica lo que puede provocar protrusión cefálica del tornillo.
Correcciones repetidas de la posición del tornillo. Esto provoca pérdida de aproximadamente 10 % de la masa
ósea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable recordar que la posición correcta del
clavillo guía es requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con éxito.
Ángulo inadecuado de introducción. La introducción demasiado proximal puede provocar lesión del calcar
femoral con la fresa triple.

EQUIPO DE DISEÑO RECIENTE.:

Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo quirúrgico.
Mango de introducción en T. Permite la introducción secuencial del tornillo y la placa tiene el casquillo
centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.
Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introducción para facilitar la introducción final de las
placas.
Placa de estabilización trocantérea. Diseñada como prolongación de la placa DHS para estabilizar fracturas
del trocánter mayor.
Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y la placa. Se indica
en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de pacientes jóvenes en que podría
resultar un acortamiento no deseado, puede ser extraído una vez que se ha producido consolidación de la
fractura.

BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosíntesis. 3a Edición, edit.
Springer-Verlag Ibérica. 1993.
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al. Edit. Lea
& Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.

FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR

Dr. Carlos Domínguez

Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos:
A. Extrarticulares
B. Intrarticulares
C. Extra e intraarticulares

Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:

1. Simples
2. Con cuña metafisaria
 3. Metafisaria completa

Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos atendiendo

a la topografía del fragmento articular y al plano del trazo de fractura.
1. Trazo en el cóndilo lateral, plano sagital.
2. Trazo en el cóndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cóndilos sobre el plano frontal.

Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separándola de la diáfisis. Se

subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el número de fragmentos y la
topografía de los mismos.
1. Trazo articular simple y extrarticular simple.
2. Trazo articular simple y extrarticular múltiple.
3. Trazo intra y extrarticular múltiple.

Las fracturas del tercio del fémur comprometen la fisiología de la rodilla y por ende la
marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de
solución eminentemente quirúrgica.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la anatomía de la superficie
articular, así como permitir la rehabilitación indolora y precoz.

Los principios biomecánicos a utilizar en osteosíntesis de estas lesiones son:

1. Compresión estática.
2. Sostén.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son:
o
a) Placas anguladas de 95 .
b) Placa de soporte condilar.
c) Tornillo dinámico para cóndilos.

En casos especiales se utilizarán otros implantes como:

d) Placas en “T”.
e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizará en las fracturas de trazo único, de resultante transversa
y en la zona metafisaria. También en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos
simples y en donde las corticales de la metáfisis tienen apoyo “hueso contra hueso”.
 El resto de las lesiones se tratará mediante los principios de compresión estática en
sentido radial y el sostén. En este último caso, cuando exista fragmentación de las corticales
en el área metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador
externo medial para evitar desvitalización de fragmentos, evitar el colapso de el pilar
metafisario medial y la angulación secundaria.
Como un factor de capital importancia es el evitar la rotación de los cóndilos femorales
por la acción ejercida de los gastrognemios. Esto evitará el desarrollo precoz de artrosis. El
cirujano valorará siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoración de
la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto
erróneo del pronóstico de la lesión y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la
fractura femoral sea óptimo.

BIBLIOGRAFIA.:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de

Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

Dr. Sergio Rodríguez

INTRODUCCIÓN:

Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos femorales
El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el platillo lateral es mas alto y
pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijación interna.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La región de las espinas tibiales no
es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los ligamentos cruzados.
La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la consistencia del
cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ahí que las fracturas más frecuentes son las del platillo
lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran cantidad de energía,
por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos
poplíteos o nervio peroneo lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
 c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIÓN:
El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A las más
sencillas, las B con afectación parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con él pronostico, de
acuerdo a la severidad de la lesión.

Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas articulares
completas.
Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento puede variar de
acuerdo a esto. Además la clasificación incluye números que indica la porción involucrada. Siendo el
extremo proximal de la tibia denominado 41, haciéndose además subgrupos dándonos en total 18 fracturas
agrupadas en 6 grupos.
TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsión.

A1.1 A1.2 A1.3

Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1 A2.2 A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentación metafisiaria.

A3.1 A3.2 A3.3
 TIPO B
Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C

Fracturas intrarticulares totales.

El diagnostico deberá hacerse con la revisión clínica del estado de las partes blandas, descartar, por ser
lesiones con liberación de alta energía, otras alteraciones ya sea en músculos, piel, elementos
capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.
 Los estudios radiológicos, son imprescindibles no nada mas la proyección AP y lateral de rodilla si no
que además se deberá ver toda la extensión de la tibia, para detectar lesiones a otros niveles.
PLAN PREOPERATORIO:
Una vez hecho él diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber investigado
patologías previas o agregadas, la planificación se deberá efectuar con un calco preoperatorio, donde
se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicación del implantes, recordar que se debe
seleccionar primero el principio biomecánico al cual se le someterá a este.
TRATAMIENTO.
El tratamiento es quirúrgico, en las fracturas por ablución se deberá tomar en cuenta que son sitios de
tracción ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijación deberá ser los más estable posible.
En las metafisiarias simples se deberá efectuar osteosíntesis, con compresión radial estática y placa de
protección. Cuando existe fragmentación y no se logra la reducción de los fragmentos, será necesario el
uso de doble placa e injerto óseo. Así como la osteosíntesis del peroné para dar mayor estabilidad (en
la mayoría de los casos esta lesionado)
En las articulares con trazos simples se efectuara reducción anatómica y la aplicación de, con tornillos
de compresión estática radial y algunas veces una placa de protección.
En las articulares totales será necesario, la reducción anatómica, y fijación con una o dos placas de
acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, así también la necesidad de dar estabilidad con
osteosíntesis del peroné en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicación de injerto óseo es
necesaria.

BIBLIOGRAFÍA:
Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine M.A., edit.
WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Rüedi P.T., Mürphy W.M. AO principles of fracture management.. Edit.
Thieme 2000, pp. 497-515.
Müller ME, Allgöwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosíntesis. 3ª Edic. Edit. Springer-
Verlag ibérica 1993, pp. 568.
FRACTURAS MALEOLARES
Dr. Edgardo Ramos

Es la fractura luxación del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos maléolos, lateral
y medial, considerándose el lateral a todo el peroné o fíbula, además del maléolo posterior y obviamente la
sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a).
El diagnóstico debe realizarse tanto clínica como radiográficamente para lo cual se requieren proyecciones
adecuadas, es decir con rotación de 20º tanto en AP como en lateral, no debemos aceptar proyecciones
inadecuadas debiéndose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubérculo anterior y el
posterior (Fig. 1b) y el peroné centrado en la tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse
adecuadas.
tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

b c

Clasificación AO

Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el número 44 y A se refiere a fracturas

infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en éstas dos últimas, se encuentra
siempre lesionada la sindesmosis y en las B, sólo están lesionados los ligamentos si el trazo inicia
distalmente por encima de la inserción del ligamento anterior.
Planificación Preoperatoria
Se utiliza el método de calco en el lado sano de acuerdo a la técnica descrita en el capítulo
correspondiente. Parte de la planificación es evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial en el lado
sano como se demuestra en la presentación.
Principios Biomecánicos e Implantes
En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecánicos de Compresión Estática Radial con
tornillos, aún en diáfisis fibular, Compresión Estática Axial con tornillos en trazos transversos cuidando el
valgo del peroné, Protección con tornillos y placas tercio tubulares en trazos con compresión radial
insuficiente, Tirante en fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostén cuando no
hay soporte óseo por fragmentación o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la
Férula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los
deseados.
Orden de la Táctica Quirúrgica
1º Medial 2º Lateral 3º Dorsal - Ventral 4º Medial
• Revisión • Revisión • Reducción • Fijación
• Limpieza • Reducción • Fijación
• Reducción • Osteosíntesis

Maléolo Lateral
La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el nervio peroneo. La reducción
puede realizarse directa o indirectamente, ésta última mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece
más ventajas por una fijación más estable que una lateral por el mayor diámetro antero posterior del peroné, por
aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir reducción por interferencia,
por no invadir la articulación de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vértice de la
fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peroné por provocar varo el
peroné al “enrielarlo” en su concavidad. No provoca lesión o irritación de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesión ligamentaria, ya que
puede encontrarse invertida la relación con ligamentos íntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por
lo que debe revisarse bajo visión directa con una correcta incisión y disección, retirar los tejidos interpuestos y
fracturas osteocondrales, además de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el
más importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una
vez fijada la fractura se realizan radiografía en AP con el tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe
repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de
operaciones, es decir , la fijación de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexión porque se fija el peroné
abierto y rotado lateral, si la sindemosis está estable, no es necesario colocar tornillo de situación. Si nos
enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situación, se realiza dorsiflexión y si existe
inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2º tornillo, si no, no se coloca el 2º. Los tornillos deben colocarse
por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyección AP porque es
articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por utilizar el
mismo orificio del peroné cuando ya se falló en la dirección, por interposición de tejidos, por falta de visión
directa al cerrarla, por adelantamiento del peroné, para lo cual deberá realizarse maniobra de dorsalización y de
cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualización sin lesionar los tejidos
y visualizando completamente la “axila medial” . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo
es necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no permita la perfecta reducción del
astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como
si se abriera y reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede
fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al trazo y la fijación retrógrada o el tirante con
clavillos y alambre están indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños.
Maléolo Posterior
El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en él se inserta el ligamento
posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea sólo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la
sindesmosis, además de cuando el fragmento es del 20% ó más de la superficie articular. La fijación puede ser
de anterior a posterior y viceversa.
Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple, pero también la más compleja.

BIBLIOGRAFÍA
- Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition. Germany 1987
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart –
New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.
- Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed. Científico
Médica. Barcelona, España. 1971.
 FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HÚMERO

Dr. Carlos Domínguez.

Las fracturas en el tercio proximal del húmero son frecuentes en los ancianos y
habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se
presentan en eventos de liberación de alta energía como en accidentes automovilísticos o en
caídas de altura considerable.

Las características anatómicas de la región del hombro, hacen que el tercio proximal del
húmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado.

El diagnóstico deberá realizarse con la historia del accidente, la exploración clínica y

estudio radiográfico simple.

Las radiografías básicas para el diagnóstico serán:

1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyección axilar.
3. Axial de escápula.

El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilización y ulteriormente

rehabilitación. Este tratamiento está indicado también en pacientes que por sus condiciones
generales o por alto riesgo anestésico o quirúrgico.

La indicación quirúrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

1. Avulsión de la inserción de los músculos rotadores

2. En el paciente polifracturado.
 3. Fracturas luxaciones.
4. Fracturas inestables.

Los principios biomecánicos aplicados para estas lesiones son:

1. Compresión estática.
2. Tirante.
3. Sostén.
4. Protección.

Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:

1. Placa en “T”.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.

Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al

tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilización
con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolución de la fractura,
habitualmente es hacia la consolidación. De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos
periarticulares.

El reemplazo articular se indicará solamente en casos de mala evolución de la fractura,

necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestésico.

BIBLIOGRAFÍA:
1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9.
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus

FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Dr. José Hungria

Introducción
Las fracturas del húmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fáciles de tratar. Las
extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten alcanzar los mejores resultados.
Las extraarticulares muy dístales, las articulares totales y las complejas constituyen un desafío al cirujano
mismo, el más experto.

La rigidez, el dolor crónico y la deformidad (todos resultados de tratamiento inadecuado) son secuelas
no incomunes y dificiles de tractar, lo mismo en niños. Hay, por lo tanto, que evitarse el tratamiento con yeso o
con tarcción. Así es que el tratamiento de preferencia es el quirúrgico, con el objectivo exacto de reducción
anatómica y síntesis estable para garantizar el mejor resultado funcional.

Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisión del tratamiento y por supuesto del resultado.
Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que determina una mala resistencia ósea a los
tornillos. Otro factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentación de la cara articular, con destrucción
del cartílago. Hay que considerarse aún las condiciones de partes blandas y eventuales lesiones
neurovasculares.

Clasificación
Las Fxs de húmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el húmero distal. Las tipo A
son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las articulares totales. Cada tipo posee
tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo C3, el mas severo, que representa las
fracturas articulares totales, con multiples fragmentos articulares y metafisiarios.

El examen clínico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), función
neurovascular (circulación arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios principales de la región, s.
compartimental) y estado clínico general, así como alteraciones síquicas complementan la primera etapa del
diagnóstico.

Los examenes de imagenes finalizan el diagnóstico. Las radiografías de buena calidad en visión
anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas más complejas las radiografías bajo tracción y
comparativas con el lado sano son sumamente útiles.

Planificación
 La planificación preoperatoria es fundamental para el suceso de la operación y del tratamiento. Los
puntos a ser considerados son los siguientes: posición del enfermo, abordaje, métodos de reducción, secuencia
de la fijación y escoja de los implantes, aporte de esponjosa y manejo posoperatorio.

Veamos las etapas fundamentales. La posición del enfermo en la mesa operatoria puede ser lateral o
ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clínicas y presencia de otras lesiones. Lo importante
es permitir un buen abordaje posterior y flexión hasta 120 grados del codo durante el acto quirúrgico.

La incisión cutánea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la bursa olecraniana. En
algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el abordaje directo lateral o medial es posible con el
enfermo en posición supina. El abordaje, por cierto, depende de la fractura; debe ser amplia lo suficiente para
permitir mirar suficientemente la región a ser operada y permitir la fixación adecuada. Para las fracturas tipo A
complejas y tipo C es aconsejable la osteotomia del olécranon. Esta puede ser transversal, oblícua o en
“chevron”. La osteotomia del olécranon permite ver muy bien la cara posterior del húmero y ahorra tiempo,
permitiendo el uso del manguito neumático el la mayor parte del acto quirúrgico. Además de eso permite la
rápida identificación y protección del nervio cubital.

Los métodos y manobrias de reducción deben ser previstas para se establecer los implantes a ser
utilizados asi como la secuencia de la fijación. Considerar incluso la fijación de la osteotomia del olécranon. La
reducción inicialmente puede ser mantenida provisionalmente con alambres de Kirschner. Los implantes ideales
para el húmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas
tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LC-DCP o de reconstrucción posterior en la columna
lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstrucción en la parte medial. Siempre que posible las dos placas deben
quedar en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con placas
1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento articular.
El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever un sitio
donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas abiertas no se sutura, el sítio
de la lesión inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la mobilización activa y precoz (24 horas). El uso de la
CPM es muy práctico, pero no siempre está accesible. La movilización pasiva es prohibida y el esfuerzo en los
periodos iniciales.

Complicaciones
Las complicaciones principales son la infección, por suerte poco frecuentes; otras complicaciones son
conescuencias de síntesis inestables o agresión intempestivo de partes blandas: dolor crónico, perdida de la
reducción, rigidez articular, consolidación viciosa, seudoartrosis. Las lesiones neurológicas, especialmente del
nervio cubital meritan atención durante las manobrias de reducción y fijación.
 La literatura muestra que el promedio de resultados fallidos es de un 15%. Así es prudente que estas
dracturas sean tratadas por cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA

5. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, [Link]

6. The Rationale of Operative Fracture Care. [Link], [Link]

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Dr. Gabriel Chávez

Debemos recordar que la articulación de la muñeca, en la cual participa el extremo distal del radio, nos permite
orientar la mano en la posición óptima de prensión para sujetar un objeto, y de ahí su gran importancia.
Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el Dr. Abraham Colles
y desde entonces se delineó su tratamiento, habiendo mencionado también el Dr. Colles, que “queda un
consuelo solamente, que en algún momento, la extremidad gozará de libertad de movimiento, exenta de dolor”,
y de ahí el surgimiento de mitos que limitan el tratamiento adecuado de éstas lesiones.
Entre éstos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 años ¡!!!!!!!, y entre otras
cosas se menciona que la reducción abierta y fijación interna no son posibles en fragmentos pequeños.
Epidemiología: debemos recordar que éstas fracturas representan 1/6 de las fracturas atendidas en los
servicios de urgencias y que su frecuencia está en aumento en pacientes cada vez más jóvenes y con ello se
incrementa también el daño y limitación de la actividad productiva de la población que sufre de ésta patología.
Clasificación: En la clasificación AO, El extremo distal del radio corresponde al número 23, y como en el resto
de la clasificación, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a articulares parciales y (C) a articulares
totales y cada una de ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra:

Clasificación:
Extraarticular

Articular parcial

Articular total

Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas características específicas.

Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificación, porque de ella dependerá el tratamiento a
realizar, evitando así, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES

Evaluación radiográfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiográficas, en PA y lateral, pero
con la posición estandarizada, correcta, para facilitar la interpretación y en caso de fracturas complejas,
complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviación ulnar;
Esto nos permitirá realizar las mediciones básicas de 1) Angulo de inclinación radial, 2) Angulo de inclinación
palmar, 3) Longitud radial, 4) Variación cubital así como la existencia y magnitud de conminución de las
corticales dorsal y/o volar en la zona metafisaria. Con ésta evaluación, se podrá determinar la estabilidad o
inestabilidad de la fractura teniendo las siguientes características como propias de inestabilidad:
• conminución dorsal >50%
• conminución metafisaria palmar
• Inclinación dorsal > 20 grados
 • Acortamiento inicial > a 5 mm
• Desnivel articular
• Fractura ulnar asociada

Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada Planificación
Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesión, brindando así TRATAMIENTOS
DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES.

De acuerdo a la clasificación de la fractura se recomienda el siguiente tipo de tratamiento en forma general:

A1 y A2: conservador vs reducción cerrada y fijación percutanea con alambres de K
A3: Reducción cerrada y fijador externo vs reducción abierta y aplicación de placa.
B1, B2 y B3: reducción abierta y osteosíntesis con placa.
C1: Reducción cerrada y fijación percutanea vs. Fijador externo.
C2 y C3: Fijador externo/ reducción abierta limitada/ injerto óseo/ alambres de Kirschner.
La evaluación de resultados dependerá también de la evaluación radiográfica y los criterios enunciados como
normales.
En conclusión, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del radio “van bien a fin de
cuentas” y conocer los parámetros radiográficos de estabilidad e inestabilidad para poder delinear una conducta
terapéutica acorde al momento actual, recordando además la coexistencia de lesiones agregadas regionales de
otras estructuras.

Bibliografía:
1. - Knirk JL, Júpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint
Surg (Am); 68 (5):647-659.
2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of North America April
1993
3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York 2000. Thieme
4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation . Techniques Recommended
by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.
 POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.
Dr. Fernando García

Definición. Síndrome que engloba lesiones múltiples cuyo ISS sea de 17 o más puntos, con
reacciones sistémicas que pueden desencadenar falla de órganos y de sistemas vitales, que
no fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistémicas postraumáticas producen una reacción inflamatoria global sistémica
(SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren de una reducción y
fijación provisional son:
- Lesiones que ponen en peligro la extremidad
- Lesiones que ocasionan discapacidad
- Fracturas de huesos largos
- Lesiones pelvianas inestables
- Articulaciones mayores con grave inestabilidad
- Lesiones medulares
Durante el período de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La estabilización
temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el pronóstico de éstos
reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son:

- Control de la hemorragia
- Control de las fuentes de contaminación, remoción de tejido muerto, prevención de
la lesión por isquemia-reperfusión
- Control del dolor del paciente
- Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Métodos de fijación. La fijación externa minimiza el trauma quirúrgico adicional. El enclavado

intramedular fresado en presencia de traumatismo torácico grave, EPOC, Diabetes,
inmunosupresión o posterior a un estado de choque grave que requirió de una vigorosa
reanimación mediante fluidos puede resultar en un fenómeno de embolización pulmonar.

La fijación primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular solamente en

pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesión pulmonar. En cambio, pacientes con
un ISS de 40 puntos ó más, es esencial estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores
externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de enfermería, permitir la movilización lo que
mejora la función ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la
morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para el tiempo
apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilización definitivo, cada método tiene
sus ventajas y desventajas biológicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a cada
paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jóvenes con cavidades
medulares estrechas son más propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microcirugía así como a las
técnicas de fijación de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de efectuar
reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes politraumatizados, estas
técnicas de reimplantes están prácticamente contraindicadas ya que por sí mismas promueven
o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numéricas como el MESS, facilitan
la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efectúen procedimientos de amputación en
pacientes politraumatizados éstas deben realizarse con la técnica de “guillotina”, la cual
consiste básicamente en una amputación dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirúrgica sistémica y la

estabilización de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en pacientes
críticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilización primaria como parte
de la atención inicial de los pacientes en urgencias.

BIBLIOGRAFÍA.

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inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome
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penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993
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Reynolds MA, Richardson JD. Is the timing of fracture fixation important for the patient with
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Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation following lower
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 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Dr. Ricardo Cienfuegos M. F.A.C.S.

I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un diagnóstico
correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado de la lesión esquelética, tomando como base una
clasificación lógica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a fracturas cerradas, siendo
menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. Aún una contusión en una extremidad con una fractura
cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de
necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasión cutánea profunda se
asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera cutánea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesión de tejidos blandos depende de dos objetivos básicos:

a) Cierre de la herida para evitar pérdida de excesiva de agua y calor
b) Prevención de la infección
Sin embargo se debe recordar que la fisiopatología depende de algunos factores, entre los que se pueden
destacar:
1. Respuesta local a la hemorragia
2. Resistencia a la infección, fagocitosis
3. La importancia del oxígeno
4. Mecanismos humorales de cicatrización

Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas, se debe
considerar:
1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido dañado
2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular
3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento de la
presión intersticial con incremento de hipoxia y acidosis
4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido dañado se vuelve persistente en la
periferia
5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metabólico en el
tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el proceso de cicatrización.

II. Tipos de herida

Abrasión, contusión, avulsión o denudación.

III. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

La clasificación AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice Müller y cols., y toma en
consideración la afección de:
Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Músculos y tendones ( MT) . Neurovascular (NV).
Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la gravedad de la
afección. Esta clasificación es la siguiente:
IC – 1,2,3,4,5
IO – 1,2,3,4
MT – 1,2,3,4,5
NV – 1,2,3,4,5
IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS CON FRACTURAS:
Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afección cutánea; si existe pérdida cutánea o abrasión
se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas impregnadas con ungüento medicado,
homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una
cubierta cutánea definitiva.
Las lesiones por avulsión o denudación requieren de un tratamiento “agresivo” para poder restituir la integridad
de la cubierta cutánea en corto plazo, una manera común, mas no correcta de tratar éstas lesiones es con
reposición de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por
lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de
espesor parcial o total.
La desbridación adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento quirúrgico, también debe
seguirse para los músculos afectados el criterio establecido por las “cuatro C” de Scully para determinar que
tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extraño. Posteriormente se efectúa un lavado
copioso y en caso de dudas sobre las condiciones resultantes se procederá a efectuar una nueva desbridación
y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones de la herida sean
estables. Debe aclararse que la fijación de la fractura con el implante que sea considerado como idóneo de
acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin
olvidar que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridación es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe efectuarse de una
manera justa y valiente y que la amputación debe ser vista como una desbridación amplia y no como sinónimo
de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una guía para determinar que pacientes son
candidatos a amputación en caso de lesión de la extremidad inferior está descrita en el MESS, escala que
toma en consideración: lesión musculoesquelética, isquemia de la extremidad, estado de choque y edad,
determinando que si la calificación es igual o mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputación como
tratamiento para la extremidad inferior lesionada.

La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel laminares o expandidos
(mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor está bien
vascularizado.
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular tomando en
consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutáneos, o en algunos casos colgajos
microvasculares.
No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un colgajo cruzado
de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente.

V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.
2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag,
1991.
3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby, 1979.
4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby
1982.
5. Masquelet AC, Glbert A, Romaña MC. Los Colgajos Musculares y cutáneos. Técnicas Quirúrgicas. Los
Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-Verlag,1992.
6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of Muscle During
Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic Surgery1986;13(4):549-756
9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic Surgery1991;18(3):437-
651.
10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America 1993;24 (3):383-569
11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation Following Lower Extremity
Trauma. J. Trauma 1990;30:508
 FRACTURAS EXPUESTAS.

Dr. Anselmo Reyes

Antecedentes.
La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para los Cirujanos”.
Podemos aplicarla por analogía a “ la Sobrepoblación del Área Metropolitana con más de 20 millones de
habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca capacitación en la industria, la
pésima educación vial tanto de conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social ,
actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”.
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infección.
2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos.
3.- Rehabilitación precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin
secuelas.
Fases de atención pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de lesiones,
una vez efectuadas las maniobras de reanimación si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas
mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de exposición con apósitos estériles ( no
aplicar antisépticos locales ) inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el
traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “ no al más cercano ” ya que se
pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de
personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patología.
Fase de atención a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con atención integral desde su
ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos “ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación
simultanea, mediante vía aérea permeable, ventilación con control de la columna cervical, circulación con
control de hemorragia aparente y estado neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente desnudo de cabeza
a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada
con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploración de la herida.
Anotar claramente en el expediente clínico :
a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centímetros.
d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos).
c.- si existe exposición ósea.
e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la herida y anexarla al expediente
clínico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de contaminación, además
sirve como base documental y con fines médico legales .
g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar antisépticos locales soluciones
yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulación
distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza
pública, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2 mts. de altura , colisión ,
volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida por proyectil de arma de fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibióticos.
En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no
como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las heridas se deben
considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolución).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes hospitalarios y en la disponibilidad
de antibióticos.
Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio de infección se
debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al
antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis.
Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibióticos.
Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe agregar
al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en 1 Hr. “ o “
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3 grs. al día.
Protección antitetánica.
1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o con lesiones en cara
aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más una dosis inicial de
toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide tetánico de 0.5
ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnóstico básicos.
Imagenología.
Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo la
supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas de la región adecuada, proyección deseada y de
buena calidad que permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una
planificación preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta tomografía axial
computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de la pelvis, acetábulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometría hemática completa.
.- Pruebas de coagulación.
.- Grupo Sanguíneo y factor Rh.
.- Química sanguínea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometría arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como
radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.

DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que posteriormente se describe y
para la localización y morfología del trazo en huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y estudios auxiliares de diagnóstico.
Tratamiento quirúrgico.
Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica por lo que una vez
estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad posible para realizar el “desbridamiento
quirúrgico”, ( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados y
cuerpos extraños ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil Española (
6 ).
Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura, efectuándola siguiendo el eje
longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados
ya sean blandos o hueso.

Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón

y hueso.
Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully ( 5 ), color, consistencia,
capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado, en su defecto con solución
salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presión. En cuanto a la cantidad no existen bases válidas
para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecánico de todos los
detritus y cuerpos extraños. “No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una
falange a un fémur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B “.
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas que favorecen la
proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutánea se afrontó o se dejo abierta o por
vacío si se cerro de primera intención.
Estabilización. se debe efectuar un inmovilización estable que no permita los macro-movimientos
de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetúan el daño tisular. Es una creencia
generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas únicamente se les debe inmovilizar, con férulas o
aparatos circulares de yeso, procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisión
adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la
estabilización inmediata de los huesos largos mediante la utilización de fijadores externos no transfictivos, que a
nivel mundial cada día tienen mayor aceptación por su gran versatilidad, disponibilidad y además brindan una
estabilidad adecuada del segmento.
 Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.
Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el paciente debe
ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones
adecuadas en el manejo del trauma ( quirófanos, instrumental e implantes).
Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar
su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe.
- Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles complicaciones (tensión o necrosis
de los bordes de la herida, datos de infección , síndrome compartimental, formación de hematomas o
hueso expuesto ).
- En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.
- Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antisépticos locales ya que estos
aumentan el proceso inflamatorio local por irritación química , así como tampoco cuando existe una herida
abierta la introducción de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.
- Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con diferencial, química sanguínea ,
pruebas de coagulación , estudios especiales de acuerdo a la gravedad del paciente).
- Estudios de imagenología complementarios.
- De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar para efectuar una nueva
desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas
desbridaciones en las exposiciones tipo III.
¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias
hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.
Cierre de heridas.
Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y debemos ser
congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnóstico ya que si diagnosticamos una fractura como
expuesta tipo III no deberá tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda “ cerrase “ sin
tensión de la piel no se beberá realizar ya que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este
tipo de medidas mal aplicadas.

Conclusiones.

Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas alternativas de tratamiento de las
fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del tratamiento, haciendo especial énfasis
en la desbridación quirúrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura
expuesta, no requiriendo para su ejecución adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de
avanzada; basta con un buen quirófano y un equipo de cirugía ortopédica básica .

Bibliografía.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open
fractures of long bones. [Link] Joint Surg 58 A: 453,1976
2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III ( severe) open fractures ;
A new classification of type III open fractures. J. Trauma 24:742-746, 1984.
3.- Dr. Fernando Ruiz Martínez y Col. Nueva Clasificación de las Fracturas Expuestas. Experiencia de 5,207
casos. En el Hospital de Traumatología. “ Victorio de la Fuente Narváez. Parte I. Rev. Méx. Ortop Traum. 1998;
12(5):sep-oct. 359-371.
4.- M.E. Muller,; M. Allgower,; [Link],; [Link]. Manual of Internal Fixation . Third Edition. Spring-
Verlag. 1991. 118-157.
5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones. Interamericana. México
1988.
6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona España. 1975. 253-275.
7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .[Link]. 1989; 238: 249-281.

SINDROME COMPARTIMENTAL

Dr. Juan Leyva

Quienes participamos en el tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas, deseamos y

esperamos el éxito del mismo, sin embargo existen problemas o complicaciones que pueden
surgir. Debemos pensar en ellos anticipándonos a su presentación, para iniciar un tratamiento
específico y temprano o de lo contrario una catástrofe puede ocurrir.
DEFINICIÓN
Se entiende como el aumento de la presión hidrostática en un espacio osteofascial
cerrado o compartimento, condicionando disminución de la perfusión de los músculos y nervios
incluidos en dicho compartimento.
ETIOPATOGENIA
Los siguientes son requisitos; aumento de la presión en un continente rígido, aumento de
fluidos intracompartimentales por sangrado, aumento en la permeabilidad capilar,
extravasación de líquidos, oclusión vascular o infusión a presión.
Se establece un círculo, aumento de la presión, compresión de tejidos, isquemia, edema,
mayor lesión muscular o nerviosa, aumento de presión.
LOCALIZACIÓN
Antebrazo, pierna, mano, pié, región glútea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en
abdomen o tórax.
ETIOLOGÍA
Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas, osteotomías,
hematomas, aplastamientos, compresión prolongada de extremidades, inflamación post
isquemia, quemados, picaduras de insectos, lesiones por corriente eléctrica, como yatrogenia
en suturas a tensión, tracción excesiva, yesos apretados y vendajes.
Mubarak y Hargenns, en Philadelphia en 1981 describen los diferentes compartimentos,
distribución de la circulación arterial principal y colateral, explicando por qué en un síndrome
compartimental de la pierna podemos encontrar pulsos dístales normales.
DIAGNÓSTICO
Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor severo,
que se incrementa con la movilización pasiva de los dedos, tensión palpable, palidez, brillo,
agregándose déficit sensitivo y motor.
Medir la presión del compartimento es una maniobra complementaria. La clínica debe
prevalecer.
Existen variables en la presión dependiendo del método empleado, presión diastólica del
paciente. Whiteside y col. Concluyen una presión 10 a 30 mm Hg por arriba de la presión
diastólica del paciente hace el diagnóstico.
La presión del compartimento debe medirse en pacientes con insensibilidad al dolor,
parálisis, intoxicados, inconscientes, sedados, ya que el dolor puede estar ausente. Ante la
duda debe hacerse fasciotomía.
FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN
1. Antebrazo-mano
2. Pierna-pié
 3. Región glútea
4. Posible en brazo y muslo

TRATAMIENTO
Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotomía amplia (menos de cuatro horas
previene necrosis), desbridamiento amplio de músculo isquémico, estabilizar fracturas, no
suturar, cierre secundario.

CONCLUSIÓN
El síndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnóstico y tratamiento,
secundario a lesión de partes óseas y-o tejidos blandos.
El diagnóstico es clínico y no debe dudarse ante un cuadro clínico florido.

FALLAS DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza

La fijación interna requiere de la comprensión de los principios y técnicas para un uso adecuado de los
implantes. La repuesta biológica a nivel de la fractura, como respuesta a los esfuerzos mecánicos y los cambios
en el aporte sanguíneo regional son básicos para obtener el resultado deseado que es la consolidación.
En la curación de las fracturas existe una relación estrecha entre la biomecánica y la reacción biológica, por lo
tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecánicos que proveen el ambiente óptimo para la curación
de la fractura y la restitución funcional de la extremidad lesionada.
La estabilidad de una fractura determina la mayoría de las reacciones biológicas durante el proceso de
curación, si el aporte sanguíneo es adecuado, el tipo de consolidación y la presencia de retardo o no
consolidación dependerán principalmente de las condiciones mecánicas relacionadas con la estabilidad.
El uso del término estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje técnico. Estabilidad en la fijación interna se
describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijación estable significa una fijación que permita
desplazamiento mínimo bajo carga. El término estabilidad absoluta se define como la ausencia de
desplazamiento entre las superficies de una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir
simultáneamente áreas de estabilidad absoluta y relativa.
Cierto grado de movimiento entre los fragmentos óseos es compatible con la consolidación de una fractura,
cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formación del tejido de reparación.
Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontánea a través del proceso biológico de formación de tejido,
con la subsecuente diferenciación a tejido de granulación y hueso. El incremento en el diámetro del callo es un
factor de estabilización, por otra parte la movilidad excesiva induce resorción de la superficie de la fractura con
aumento de la separación de los fragmentos y falta de consolidación.
En el hueso vivo la reacción a un alto índice de compresión entre el hueso o entre hueso-implante es la
resorción.
La fijación estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido el implante “el
hueso puede proteger al implante “, pero el incremento de la carga por el uso incorrecto de los implantes es
mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante metálico, lo que conduce a la fatiga del material,
esto produce fricción entre dos superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en
corrosión.
La fijación interna se encuentra afectada básicamente por tres factores:
1. La esfuerza estática generada por el implante
2. La fuerza dinámica resultante de la función muscular
3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actúan.
Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los factores mecánicos
inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes metálicos.
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:
• Error en la selección del principio biomecánico
• Implante inadecuado al tipo o área anatómica de la fractura
• Colocación incorrecta del implante
• Soporte óseo insuficiente por defecto en la reducción o pérdida ósea
• Cuidados postoperatorios inadecuados.

BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Técnicas recomendadas por
el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica , Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana
2ª. Edició[Link].1, pp19-30.
 SEUDOARTROSIS

Dr. José Soares Hungria

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curación de la

fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningún signo de evolución clínica y radiográfica durante
meses, y que no se espera alcanzar la consolidación si no se hace algo; habitualmente este algo significa
tratamiento quirúrgico. Por definición se fija el tiempo mínimo de 6 meses para el diagnóstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidación de la seudoartrosis. La seudoartrosis ya la

definimos arriba. El retraso de consolidación es la situación en que una fractura se demora más allá del tiempo
esperado para alcanzar la consolidación, considerándose la fractura, su localización, el tipo, edad del enfermo
y otras características del accidente. También por definición se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de evolución
para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el diagnostico, ni con el tratamiento y ni
tampoco con el tiempo necesario para la consolidación luego del tratamiento.

Las causas etiológicas de la seudoartrosis son múltiples; se pude ejemplificar entre otras la infección,
neuropatías, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas articulares,
distracción entre los fragmentos fracturarios, interposición de partes blandas y muchísimos otros. Pero el
resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables directos en la génesis de la
seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularización muchas veces. Los factores citados arriba, en
último análisis representan inestabilidad y/o mala vascularización.

Hablemos rápidamente de las bases científicas. Trabajos ya conocidos por todos realizados por
Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayoría de las seudoartrosis son bien vascularizadas, o
sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad ósea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo.
Para curar estas seudoartrosis el único elemento necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las clasificaciones
existentes la que se basa en la vascularización de la seudoartrosis es muy útil (Judet, Weber). Repartimos las
seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien
vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo y oligotróficas) según el aspecto
radiográfico, que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrófica, necrótica,
pérdida ósea y atrófica), también basadas en el aspecto radiográfico. Una vez correctamente clasificada el
tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan solamente de estabilización. Las mal vascularizadas
además de la estabilidad necesitan de estímulo biológico (vascularización). La biología puede ser ofrecida por:
aporte de esponjosa, decorticación osteo-muscular, injerto libre micro-quirúrgico, etc.

La gran ventaja de la cirugía es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir desviaciones y
acortamientos simultáneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar las articulaciones y el miembro, ya
muchas veces con déficit funcionales, luego de la operación, sin perjuicio de la consolidación.

Literatura

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, [Link]

2. Pseudoarthrosis. [Link], [Link].

INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSÍNTESIS.

Dr. Fernando García

La infección es una complicación no deseada pero siempre presente en un porcentaje menor

en todo tipo de cirugía. Las infecciones que se presentan luego de una Osteosíntesis tienen un
origen exógeno, es decir, por contaminación por bacterias provenientes del exterior del
organismo del paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirúrgico y agresivo, los
antibióticos tienen un papel secundario y nunca substituirán al procedimiento quirúrgico.
Manifestaciones clínicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas (menos
de 2 semanas) y las manifestaciones tardías (más de 2 semanas). Las manifestaciones tardías
pueden ser debidas al enmascaramiento por el uso de antibióticos no específicos, en cuyo
caso la infección pasará inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean.

Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por
ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que
lo protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la colonización de
bacterias al hueso necrótico, las bacterias se ocultarán en los conductos Haversianos vacíos
donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria necesita de un
cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo
por su parte sólo puede eliminar la infección mediante la reabsorción ósea y por la
remodelación de áreas de hueso viable.

Factores de riesgo de infección:

- Extensión del daño de partes blandas, a mayor daño de éstas el riesgo de infección
aumenta
- Fracturas expuestas, el riesgo de infección para fracturas cerradas es del 1.9%
mientras que el riesgo de infección para fracturas expuestas en general es del
6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de
fracturas tipo IIIB de Gustilo, segmentarias con desperiostización extensa, el índice
de infección llegó al 44%
- Daño de la piel en el sitio del acceso quirúrgico
- Técnica de reducción, la reducción debe ser lo más atraumática posible, es decir
que añada el menor daño agregado posible a las partes blandas que rodean la
fractura.
- Método de fijación, cada método de Osteosíntesis tiene sus riesgos, de este modo
analizaremos los más frecuentes.

1. Fijación externa. Se puede tener infección en el trayecto de los clavos de Schanz o bien en
el sitio de la fractura por el daño que ha provocado la energía cinética del traumatismo, dejando
fragmentos desvitalizados.

2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma ocasiona un daño vascular por
contacto lo que ocasionará una necrosis ósea por debajo de la placa, puede haber el daño en
el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, daño producido por una
mala técnica de perforación de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacíos.
3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la que se
llevó a cabo una reducción cerrada y la colocación de un clavo con fresado de la cavidad
medular, los factores de riesgo de infección que encontramos son los siguientes: una
desvitalización de la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del fresado en
combinación con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de periostio por la
fractura misma, la diseminación de la infección a todo el conducto medular a través del clavo.

Diagnóstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriología deben incluirse muestras de tejidos de

diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el líquido aspirado del sitio de la
colección de material purulento.

Tratamiento.
El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes blandas,
hueso). El uso de antisépticos locales limitan la posibilidad de súper infecciones desde el
exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la más leve duda la herida debe
quedar abierta.

La remoción del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el implante
estable aún en presencia de infección debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la
fractura muestre signos de consolidación.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis séptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura de una
ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 ó 3 mm
más del diámetro del clavo retirado, estabilización con fijadores externos y colocación de un
rosario de antibiótico local que se retira luego de 10 días.

Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalización y el quirófano debe ser
aislado y señalizado luego de haber realizado un procedimiento séptico, desinfectando el
quirófano después del procedimiento.