UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
SEDE OSORNO
“PAE
NAVM”
MATERIA: CUIDADOS DE ENF. EN PACINTES DE MAYOR COMPLEJIDAD
MARYORIE CONEJEROS KUSCHEL
LORETO GUZMÁN CORONADO
NATALIA MIRANDA BUSTAMANTE
NATALY YAÑEZ RUIZ
DOCENTES: PAMELA SAEZ
02 de abril de 2015
Necesidades alteradas
Circulación y Respiración
Valorar CSV (P/A, FC, FR, SatO2) ;Observar signos de: Taquipnea, Bradipnea,
Valorar parámetros ventilatorios (PEEP, Vc, FiO2, I:E, FR)
Valorar pH y Gases arteriales (PaCo2, PaO2, Bicarbonato)
Valorar perfusión tisular (cianosis periférica y llene capilar)
Presencia de secreciones subglóticas y traqueales y aspecto de ellas
Valorar murmullo pulmonar y simetría torácica y compliance
Valorar Edema (+,++,+++,++++)
Valorar CVC (PVC, permeabilidad de los lúmenes, piel circundante del CVC)
Valorar 5 correctos en DVA (titular) y efectos adversos (Depresión respiratoria, angor,
arritmias, disnea, hipotensión arterial)
Presión del neumotaponamiento (30-40 mmHg)
Ventilación espontánea en SAS 3-4 según requerimiento del paciente
Hemograma, Hematocrito, Electrolitos Plasmáticos, BUN, Creatinina, Glicemia.
Comer y Beber
Tipo de alimentación (Enteral o Parenteral)
Especificar nombre de alimentación a administrar
Cantidad de Ml/hr en BIC
Calidad y aspecto de la nutrición
Retención gástrica
Signos de Distención Abdominal e íleo paralítico
Permeabilidad de lumen por donde se administra NPT
Evaluar tolerancia alimentaria
Eliminación
Diuresis (olor, aspecto, densidad)
Defecación (olor, aspecto, densidad)
Aspiración de secreciones subglóticas y traqueales
Signos y síntomas de infección en CUP
Balance Hídrico
Ruidos hidroaéreos
Movilización
Movilidad de las extremidades superiores e inferiores
Posición
Escala Dowton
Temperatura
Medición de T° axilar, cutánea o central
Higiene y estado de la piel
Presencia de UPP
Edema
Turgencia
Higiene bucal
Seguridad
SAS
Escala de Braden
APACHE III
Valorar días de estadía en UCI y conexión a VM
Escala Dowton
Diagnóstico Enfermería
Deterioro de la ventilación espontanea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p
desadaptación a la VM
Objetivo
Acoplar al paciente al ventilador para disminuir la prolongación de los días de entubación
orotraqueal y con ello disminuir el riesgo de NAVM en un periodo de 2hrs
Cuidados de enfermería
CSV c/2hrs + SOS
Adecuada técnica en el lavado de manos, antes y después de cada procedimiento
Uso de precauciones estándar (guantes, pechera, mascarilla)
Posición del paciente 30- 45 grados
Mantener balón de TOT inflado 30 – 40 mmHg y hacer medición c/6hr
Aseo bucal (cepillado y enjuague) c/6hrs (clorexidina al 2% o enjuague bucal)
Valorar tolerancia nutrición enteral c/6hrs + SOS
Cambiar circuito ventilación mecánica (ventilador) según protocolo de la unidad
En caso de pacientes con NBZ mantener asepsia en el circuito
Rotar el TOT cada 12hrs previo aspiración subglotica.
Mantener paciente en SAS 3 – 4 meta diaria c/2hrs + SOS
Valorar Escala de Braden según algoritmo
Valorar escala de gravedad APACHE
Valorar presencia de edema y turgencia de la piel
Cuidados SNG
Verificar correcta ubicación de SNG en cada alimentación
Rotar SNG c/4hr y SOS
Aseo de cavidades cada 4hrs y SOS
Suspender alineación cuando se necesite movilizar al paciente (ej. Baño).
Aspiración y medición de contenido gástrico mínimo cada 6hrs ( si el contenido es mayor a
300ml suspender y reevaluar)
Permeabilizar sonda previo y posterior a la alimentación.
En caso de distención abdominal dejar SNG a caída libre.
Valorar motilidad intestinal
Nunca mantener sonda destapada para evitar distención abdominal
Aspiración de secreción
Técnica estéril
Procedimiento a cuatro manos y a dos si cuenta con circuito cerrado
Hiperoxigenar al paciente previo a la aspiración
Mantener AMBU a mano
Mantener monitorización continua de énfasis en Saturación O2
Si cuenta con circuito cerrado lavar el circuito posterior a cada aspiración con SF 0.9%
Aspiración subglotica.
Diagnóstico de Riesgo
Riego de infección r/c imposibilidad de movilizar secreciones, procedimiento invasivo de
la vía aérea y disminución de la acción ciliar del tracto respiratorio.
Objetivo
Disminuir los factores de riesgo asociados a neumonía en pacientes con más de 48hrs de
ventilación mecánica invasiva, durante los días de soporte ventilatorio
Cuidados de enfermería
CSV énfasis en T°, FC, FR
Uso de antibióticos según indicación médica al momento de la intubación y 12hrs después
como método profiláctico
Valorar escala SAS c/2hrs
Valorar Escala de Braden según algoritmo
Valorar escala de gravedad APACHE según algoritmo
Valorar días de estadía en UCI y conexión a VM
Valorar presencia de edema y turgencia de la piel
Valorar escala de Dowton
Cuidados SNG
Verificar correcta ubicación de SNG en cada alimentación
Rotar SNG c/4hr y SOS
Aseo de cavidades cada 4hrs y SOS
Suspender alineación cuando se necesite movilizar al paciente (ej. Baño).
Aspiración y medición de contenido gástrico mínimo cada 6hrs ( si el contenido es mayor a
300ml suspender y reevaluar)
Permeabilizar sonda previo y posterior a la alimentación.
En caso de distención abdominal dejar SNG a caída libre.
Valorar motilidad intestinal
Nunca mantener sonda destapada para evitar distención abdominal
Aspiración de secreción
Técnica estéril
Procedimiento a cuatro manos y a dos si cuenta con circuito cerrado
Hiperoxigenar al paciente previo a la aspiración
Mantener AMBU a mano
Mantener monitorización continua de énfasis en Saturación O2
Si cuenta con circuito cerrado lavar el circuito posterior a cada aspiración con SF 0.9%
Aspiración subglotica.