MBE
● Medicina basada en la evidencia o pruebas
Escenario
➔Sobrecarga de Información: calidad variable, riesgo de optar por la
información equivocada.
➔Internet: ofrece buscadores y filtros metodológicos que permiten
acceder muy rápido a la información útil.
➔Tiempo y recursos crecientemente acotados ( Imperativo: asegurar
las intervenciones de probada efectividad. Abandonar las
intervenciones que producen más daño que beneficio).
➔Desplazamiento del patrocinio de la investigación clínica: de los
centros académicos y las oficinas de salud gubernamentales a la
industria farmacéutica y de insumos de salud. Necesidad de una
mayor capacidad de apreciación crítica de la literatura.
uso consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia disponible para tomar
decisiones clínicas en el cuidado de los
pacientes.
La utilización de las evidencias procedentes de la
investigación en la toma de decisiones clínicas
4
concepto e historia: ¿por qué nace la mbe?
• Variabilidad en la practica médica
• Algunas prácticas habituales no están
fundamentadas en la evidencia disponible
en el momento actual
• Muchas medidas de reconocida eficacia no
se aplican de forma generalizada
Arriba el escepticismo!!
...Mediante la duda sistemática sobre la efectividad de
las intervenciones, propone un saludable escepticismo.
Las intervenciones pueden producir más daño que
Beneficio.
Las malas noticias en cuanto al daño que producen las
intervenciones de salud, tienen menos chances de ser publicadas.
Muchas veces, si logran publicarse, llegan inaceptablemente tarde
a nosotros los efectores, y a los usuarios.
Nuestra práctica está poblada de intervenciones, algunas muy
costosas, que, aunque no hagan daño directo, lo hacen
compitiendo y desplazando a otras intervenciones de probada
efectividad de la agenda de prioridades de quienes asignan
recursos en políticas de salud.
concepto e historia: Pierre Louis (1787-1872)
encontró que en promedio
los pacientes que recibieron
sangría murieron más que la
que no la recibieron.
Inventor of the “numeric method” and the “method of observation”
práctica de la mbe: la pregunta clínica
reconocemos
la necesidad de
información
transformamos las
necesidades de información en
una pregunta
Medicina basada en la
evidencia
1 Convertir el problema clínico en
una pregunta.
2 Buscar la “evidencia” en la
literatura
3 Valoración critica
4 Aplicar los resultados en la practica
clínica
¿Que es lo que no sabemos?
DEFICIT GLOBAL DE GRIETA DE
CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO
Preguntas Preguntas especificas,
generales: una comparación de
enfermedad, droga o intervenciones..
intervención...
PICOR
práctica de la mbe: la pregunta clínica
● Elementos o componentes
– Paciente (s)
– Intervención o factores de riesgo
– Coomparación
– Resultados (Outcomes) de interés (beneficios, daño,
costes, etc.)
La pregunta clínica
Elementos o componentes
1er 2º 3 er
elemento elemento elemento
Intervención Resultados
Paciente
Términos: Términos: Términos:
________ ________ ________
________ ________ ________
________ ________ ________
sinónimos sinónimos
sinónimos
Terapeutica Pronóstico Diagnóstico Etiología/ daño
P aciente / “En pacientes “pacientes “en pacientes “los hombres
Problema hipertensos adultos hipertensos
I ntervención / TRATAMIENTO TIEMPO ESTUDIO EXPOSICIóN
Exposición El losartan con el eco stress casados
hipertensión
Co mparación OTRO GOLD NO
TRATAMIENTO STANDARD / EXPOSICIóN
O PLACEBO OTRO comparados con
Comparado con ESTUDIO los solteros
enalapril comparada con
la ergometría
R esultado Produce menos Tienen mayor Detecta mayor Tienen mayor
tos” riesgo de numero de riesgo de ser
infarto” lesiones hipertensos”
isquémicas”
Mejor Diseño Ensayo Clínico Cohortes Corte transversal Cohortes
Aleatorizado Caso control
Controlado
Medicina basada en la
evidencia
1 Convertir el problema clínico en
una pregunta.
2 Buscar la “evidencia” en la
literatura
3 Valoración critica
4 Aplicar los resultados en la practica
clínica
práctica de la mbe: búsqueda de la evidencia
¿ Donde buscan información los
médicos para solucionar los
problemas que le surgen en la
práctica ?
práctica de la mbe: búsqueda de la evidencia
antiguo paradigma
Experiencia clínica y
sentido común
– Libros de texto
– Revisiones narrativas
– Consulta a expertos
práctica de la mbe: búsqueda de la evidencia
Nuevo Paradigma (MBE)
Observación sistemática de la practica
– Artículos originales
– Revisiones sistemáticas
– Guías de practica clínica
Valoración critica independiente
DEFICIT GLOBAL DE GRIETA DE
CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO
Preguntas
Preguntas especificas,
generales: una comparación de
enfermedad, intervenciones..
droga o
intervención...
PICOR
3
Medicina basada en la
evidencia
1 Convertir el problema clínico en una
pregunta.
2 Buscar la “evidencia” en la
literatura
3 Valoración critica (validez,
importancia, utilidad)
4 Aplicar los resultados en la practica
clínica
VALORACION CRITICA
NO TODA LA EVIDENCIA CIENTIFICA TIENE EL MISNO PESO:
Niveles de evidencia
Según el nivel de evidencia hay distintas recomendaciones
NO TODO LO QUE SE PUBLICA ES
VALIDO Y MUCHO MENOS UTIL
VALIDEZ INTERNA
¿Son válidos los resultados de este estudio?
MAGNITUD DEL EFECTO
¿Cuales son los resultados?
VALIDEZ EXTERNA
¿Me ayudaron los resultados en la atención de mis pacientes?
Evaluación de la validez interna de los estudios.
Tipo de estudio/ Requisitos de validez
1. Terapéutica-prevención
• Asignación aleatorizada de los pacientes a los grupos de comparación.
• Medida de resultado de importancia clínica reconocida o probable.
• Pocas pérdidas en el seguimiento en relación con el número de fracasos.
2. Diagnóstico
• Espectro de pacientes a los que es aplicable la prueba en la práctica.
• Estándar dorado de diagnóstico objetivo y reproducible en todos los
sujetos estudiados.
3. Pronóstico
• Cohorte seguida desde etapa precoz de la enfermedad e inicialmente
libre del evento.
• Evaluación objetiva y reproducible de los eventos clínicamente impor-
tantes.
• Pocas pérdidas al seguimiento en relación al número de eventos desfa-
Vorables.
4. Etiología-daño
• Grupo de comparación identificable (expuestos al riesgo o bien casos con
el daño).
• Observador cegado (al evento o a la exposición).
5. Revisiones sistemáticas
• Criterios explícitos para la selección de los artículos y la valoración de su
validez.
• Búsqueda integral de todos los artículos relevantes.
Consulta del Dr Postguardia
● En una agitado día de consulta acude una paciente aportando unos
medicamentos
● Al preguntare para que los necesita le da el siguiente
informe de un traumatólogo privado:
Dr. Perenganito Ruiz de la Espalda
Dr. Jack Shepard
Traumatólogo
Especialista en
traumatologia
Lago Ness ( Madrid)
Master en accidentes
aeronauticos
Josefa P. Delicada Martinis
Dolor + impotencia funcional,
Rx y RMN signos degenerativos
Dco: Artrosis rodilla severa
Dp:/: aine Flash 1/24 horas si dolor
glucosaminasobres. Uno al día durante dos meses-
descansar un mes.
Condroitin sulfato 2 capsulas cada 24 horas. comenzar
en el mes de descanso del anterior y prolongar tres
meses.
Elementos de la Pregunta
• Paciente o problema de interés
●
pacientes con artrosis rodilla
• Intervención a considerar
●
Tratamiento glucosamina y/o condroitin sulfato
• Intervención con la que comparar
• Tto estándar artrosis (aines o paracetamol, perdida
peso, ejercicio)
• Resultado clínico que se valora
●
Dolor, capacidad funcional, calidad de vida.
●
Modificación radiográfica (reducción del espacio
interarticular)
●
Condroprotección ? Diminuye o impide el desarrollo
de las lesiones degenerativas?
La pregunta clínica
Intervención Comparación Outcomes
Paciente
Dolor,
Artrosis de Glucosamina Tto habitual calidad de vida,
rodilla y/o capacidad funcional
Condroitin
sulfato
por que es interesante para un médico de familia la
mbe
●
no es por casualidad que se haya fomentado y
desarrollado en atención primaria
por que es interesante para un médico la mbe
●
construcción de informes y guías
●
construcción de nuevas herramientas de información
●
disminuir la variabilidad
●
hacer una mejor medicina:
●
buena práctica clínica
●
Más eficiente y efectiva
cuidar a los pacientes,......