CONTRATO DE SUMINISTRO DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO
CONTRATO DE SUMINISTRO DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO (hoja única de datos)
N° 0001
LUGAR: FECHA : PRESTADOR :
I. DATOS DE (EL/LA) TITULAR DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA
APELLIDOS Y NOMBRES/DENOMINACION O RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD (D.N.I/R.U.C, otro)
N°
DOMICILIO
(AV/CALLE//PSJ) LOTE: MANZANA : DISTRITO:
PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO:
OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR (opcional) CORREO ELECTRONICO (opcional)
II. DATOS DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRES N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (D.N.I/C.E/otro)
DOMICILIO
(AV/CALLE/JR/PSJ/[Link]) N°/DPTO/INT. MANZANA: DISTRITO:
PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO:
PODER INSCRITO EN PARTIDA REGISTRAL N° (DE CORRESPONDER)
OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR (opcional) CORREO ELECTRONICO (opcional)
III. DATOS DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA
LUGAR DE INSTALACION
(AV/CALLE/JR/PSJ) LOTE: MANZANA: DISTRITO:
PROVINCIA : DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU UBICACIÓN:
IV. SERVICIOS DE SANEAMIENTO CONTRATADO/S
CONEXIÓN DOMICILIARIA
SERVICIO DE AGUA POTABLE
SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO OTROS
CLASE DE LA UNIDAD DE USO NUMERO DE UNIDADES EXISTENCIA DE PUNTOS DE AGUA Y/O DESAGUE
RESIDENCIAL SI
NO RESIDENCIAL NO
CONDICION DEL SERVICIO NUMERO DE MESES
TEMPORAL
PERMANENTE
DIAMETRO DE LA CONEXIÓN :
N° SUMINISTRO:
FECHA DE EMISION DE FACTURACIONES:
FORMA DE PAGO DE LA INSTALACION DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA
CONTADO MONTO S/.
AUTORIZACION DEL TITULAR DE LA CONEXIÓN
solicito que las comunicaciones se realicen a través del número celular y/o correo electrónico consignado, para lo cual brindo mi autorización
expresa
SI
NO
SOLICITUD DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
SOLICITUD DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE, ALCANTARILLADO SANITARIO O DE AMBOS N° 0001
LUGAR: FECHA: PRESTADOR:
I. DATOS DE/LA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES/DENOMINACION O RAZON SOCIAL N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD(DNI/RUC/otro)
DOMICILIO
(AV/CALLE/PSJ) LOTE. MANZANA DISTRITO
PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO
OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR(opcional): CORREO ELECTRONICO(opcional) :
II. DATOS DEL REPRESENTANTE (EN CASO CORRESPONDA)
APELLIDOS Y NOMBRES N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI/otro)
DOMICILIO
(AV/CALLE/PSJ) LOTE. MANZANA DISTRITO
PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO
OTROS DATOS
TELEFONO/CELULAR(opcional): CORREO ELECTRONICO(opcional):
III. DATOS DEL PREDIO (Marcar con una "x")
EN CONSTRUCCION
HABILITADO
OTROS(ESPECIFICAR):
DIRECCION
(AV/CALLE/PSJ) LOTE. MANZANA DISTRITO
PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REFERENCIA DE SU DOMICILIO:
IV. SERVICIOS/DE SANEAMIENTO SOLICITADOS (Marcar con una "x")
SERVICIOS DE AGUA POTABLE CONEXIÓN DOMICILIARIA Diámetro de conexión
SERVICIOS DE ALCANTARILLADO SANITARIO OTROS (especificar):
CONDICION DE SERVICIO Numero de meses
TEMPORAL
PERMANENTE
Número de
CLASE DE LA UNIDAD DE USO NUMERO DE CONEXIONES SOLICITADAS
Unidades de Uso
RESIDENCIAL 1
NO RESIDENCIAL MAS DE 1
Autorización del solicitante
solicito que las comunicaciones se realicen a través del número celular y/o correo electrónico consignado, para lo cual brindo mi autorización
expresa
SI
NO
CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE, ALCANTARILLADO
N° 000
SANITARIO O AMBOS
LUGAR: FECHA: PRESTADOR:
I: DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, R
II: DATOS DEL REPRESENTANTE (EN CASO CORRESPONDA)
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, R
III. DATOS DEL PREDIO
MZ: LOTE: AV/CALLE: DIST: PROV: DEPAT:
REFERENCIA:
IV: SERVICIOS DE SANEAMIENTO SOLICITADO (MARQUE CON UNA X)
SERVICIO DE AGUA POTABLE
SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO
CLASE DE LA UNIDAD DE USO NUMERO DE CONEXIONE SOLICITADAS
RESIDENCIA 1
NO RESIDENCIAL MAS DE 1
V: PRECIO
S/
FORMA DE PAGO DE LA INSTALACIÓN DE LA CONEXIÓN DOMICILIARIA
CONTADO MONTO S/
VII: PARA LA CONEXIÓN DE AGUA POTABLE
diámetro de la tubería de agua otorgado al solicitante:
longitud de la tubería de agua requerida para la instalación:
ubicación del punto de empalme expresando en un esquema o el propio plano de ubicación presentado por el solicitante:
tipo de suelo sobre el cual se instalara la conexión domiciliaria:
tipo de predio:
VIII: PARA LA CONEXIÓN DE ALCANTARILLADO SANITARIO
diámetro de la tubería de alcantarillado sanitario otorgado a el/la solicitante:
longitud de la tubería de desagüe requerida para la instalación:
la ubicación del punto de empalme expresado en un esquema o el propio plano de la ubicación prestado por el/la solicitante:
la profundidad máxima a la cual la caja de registro debe trabajar:
el tipo de suelo sobre él se instalara la conexión domiciliaria:
el tipo de predio:
OBSERVACIÓN:
VERIFICADOR SOLICITANTE
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FIRMA DEL SOLICITANTE SELLO DE RECEPCION DEL
PRESTADOR
