Casos Clínicos Mujer de 63 años con lesión pruriginosa en pierna

Mujer de 63 años con lesión pruriginosa en pierna

Leticia López Torres1, Chelo Naya Cendón2, Nélida Elsa Prado Gómez3, Matilde García Caamaño4.

1
Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del C.S Elvira-Mesoiro (A Coruña).
2
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. PAC de Culleredo (A Coruña).
3
Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del C. S. Adormideras (A Coruña).
4
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Culleredo(A Coruña).
Cad Aten Primaria
Ano 2013
Volume 19
Páx. 129-129

INTRODUCCIÓN PREGUNTAS
Mujer de 63 años, sin alergias conocidas, hipertensa y obesa a
ANTE ESTA SITUACIÓN
trata- miento actual con enalapril 20mg/hidroclorotiazida 12.5 mg,
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
diaze- pam 5 mg, sulpirida 50 mg y loprazolam.
2. ¿Cuál es la actitud más adecuada?

La paciente acude al PAC por lesión pruriginosa, eritematosa y no

dolorosa de localización bilateral en tobillo derecho. A la exploración
se observan las siguientes imágenes:

FIGURA 1
Región interna tobillo derecho

FIGURA 2
Región externa tobillo derecho

Correspondencia
Chelo Naya Cendón
Dirección: Lg/ Peteiro, Nº17 B. 15166 Bergondo (A Coruña).
Mail: [Link]@[Link]

129 Casos Clínicos

 CADERNOS
de atención primaria

RESPUESTA AL CASO CLÍNICO MUJER DE 63 AÑOS CON ta de genciana, mercurio, etc.), productos animales (polilla, escaraba-
LESIÓN PRURIGINOSA EN PIERNA
jo, conservas de pescado, mariscos, etc.), alimentos, etc.

DIAGNÓSTICO
El eccema de contacto alérgico consiste en una respuesta inmune
A la exploración se observa una lesión de aproximadamente 15 cm.
clásica de tipo TH1 en la que se diferencian dos partes: la fase de
de longitud localizada a nivel de región interna de pierna y tobillo de-
sensibilización y la fase de desencadenamiento. La primera incluye los
rechos y otra de características similares de unos 20 cm. de
sucesos que ocurren desde el primer contacto con el alérgeno hasta
longitud a nivel externo de la misma pierna y tobillo. La lesión es
que el individuo queda sensibilizado. La fase de desencadenamiento
longitudinal, bien delimitada y se caracteriza por microvesículas
es la reacción que se produce tras un nuevo contacto. Los alérgenos
confluentes so- bre base eritematosa discretamente sobreelevada. En
de contacto más frecuentes son: sulfato de níquel, sulfato de neo-
la anamnesis la paciente refiere haber tenido un esguince de tobillo
micina, dicromato potásico, mezcla de perfumes, bálsamo de Perú,
los días previos inmovilizado mediante un vendaje funcional realizado
mercurio, formaldehido, budesonida, cloruro de cobalto, etc.
con venda elás- tica adhesiva. Se establece el diagnóstico de
dermatitis de contacto y se inicia tratamiento con
La clínica del eccema de contacto irritativo puede superponerse al
metilprednisolona tópica.
alérgico, de ahí que en numerosas ocasiones sea imposible diferen-
ciarlos. El estadio agudo se caracteriza por la aparición de lesiones
EXPLICACIÓN FINAL
eritematosas, papulosas, vesiculosas y exudativas, que pueden ir pre-
El término eccema de contacto define un patrón clínico característico
cedidas o acompañadas de prurito, sensación de escozor y/o que-
de reacción cutánea inflamatoria habitualmente secundario al contac-
mazón. La vesícula es la lesión más característica del eccema. En el
to de la piel con sustancias químicas irritantes y/o alergénicas. Dentro
caso del eccema irritativo suele estar circunscrito al área del contacto,
de este grupo se consideran dos formas patogénicas diferentes, el
siendo bien delimitadas y habitualmente asimétricas. En el caso del
eccema de contacto irritativo y el eccema de contacto alérgico que
alérgico se puede localizar en cualquier zona de la superficie corpo-
pueden tener una gran semejanza clínica e histopatológica.
ral, y excepcionalmente en las mucosas. La localización inicial de
las lesiones orienta sobre el tipo de alérgeno de contacto
La frecuencia del eccema de contacto supone aproximadamente el
implicado, y la aparición de lesiones de eccema fuera del sitio obvio
10% de las consultas dermatológicas. En la aparición del eccema de
del contacto, se puede observar cuando el alergeno es transportado
contacto es fundamental la exposición a factores irritantes y/o alergé-
con las manos desde el foco primario a sitios más distantes.
nicos ligados a diversas condiciones ambientales y profesionales, sin
Inicialmente la localiza- ción puede ser unilateral, pero cuando
que la edad, el sexo ni la raza sean factores de riesgo primarios
evoluciona el cuadro clínico puede ser bilateral y simétrico,
para su desarrollo.
afectando a varias regiones a la vez. La diseminación del eccema
puede progresar a una eritrodermia.
El eccema de contacto irritativo es más frecuente que el alérgico,
se trata de un proceso inflamatorio no inmunológico producido por
Clínicamente ambos también tienen una forma de presentación cróni-
un irritante, es decir aquella sustancia que provoca daño en la piel
ca, caracterizada por xerosis, liquenificación, queratosis y fisuras.
por acción directa a través de mecanismos constituidos por
Cuando deseamos distinguir entre una dermatitis de contacto alérgica
mediadores liberados por células T activadas por mecanismos no
e irritativa, practicamos pruebas epicutáneas. Estas son un método
inmunológicos. Los factores que influyen en el eccema de contacto
bien establecido para diagnosticar la dermatitis de contacto alérgica,
irritativo son varia- dos y engloban tanto los procedentes del medio
que corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada.
como los del propio individuo. Las sustancias irritantes más
Esta prueba pretende reexponer a los pacientes con historia
frecuentes son: limpiadores cutáneos (jabones, detergentes y
sugestiva y clínica compatible de dermatitis por contacto a los
limpiadores en seco), álcalis (sosa, cemento, tiza, amoniaco, etc.),
alérgenos sospe- chosos bajo unas condiciones controladas. De
ácidos (sulfúrico, hidroclorhídrico, ní- trico, acético, etc.), aceites,
manera rutinaria se aplica una serie compuesta por los alérgenos
disolventes, agentes oxidantes (peróxido de benzoilo, persulfato
estandarizados más fre- cuentes, el contacto se obtiene a través de la
amónico, hipoclorito sódico, etc.), agentes reductores (fenoles,
colocación de un parche que se suelen aplicar en la parte superior de
hidracinas, aldehidos, etc.), plantas y maderas, pesticidas, agentes
la espalda durante 48 horas. La respuesta se evalúa al cabo de este
físicos y mecánicos (calor, frío, humedad, fricción, traumatismo,
tiempo, se señalan las respuestas positivas y se vuelve a reevaluar
rascado, metales, textiles, cristal, fibra de vidrio, escayola, etc.),
pasadas otras 48 horas. Los resultados se comparan con una escala
medicamentos tópicos (alquitrán, permanganato potásico, viole-
de grados que represen-
136 Casos Clínicos
tan niveles progresivos de reacción. Generalmente las reacciones
BIBLIOGRAFÍA
de tipo irritativo suelen desvanecerse al realizar la segunda lectura.
Eccema de contacto. Soler González, Jorge; Ruiz Magaz, Cristina; Ger-
El diagnóstico diferencial del eccema de contacto se debe villa Caño, Javier. FMC. 2009;16(5):283-4.
establecer con dermatitis atópica, psoriasis palmoplantar, Dermatitis alérgica de contacto. Sarlat Ribas, Miguel Ángel. FMC.
dermatofitosis, pénfigo, herpes, angioedema, dermatitis seborreica, 2009;16(6):366-7.
impétigo, dermatitis her- petiforme, micosis fungoide, etc. El cultivo
Eccema de contacto. Serra-Baldrich, E. y Alomar, A. Medicine 2006;
bacteriano, vírico, micótico y, en ocasiones, la biopsia cutánea
9(47): 3069-3074.
pueden ser de utilidad para el diagnóstico. En la mayoría de los casos
la clínica, la histología y el curso evolutivo permite diferenciarlos del Eccema de contacto. Sánchez Pérez, J. Medicine.2010;10(48):3171-7
eccema de contacto.
Eczema alérgico de contacto por difeniltiourea contenida en rodilleras
y fajas Vulkan®. Ortiz de Frutos, Francisco Javier; Cornejo Navarro,
El tratamiento del eccema de contacto consiste en:
Paloma; Gómez de la Fuente, Enrique; Guerra Tapia, Aurora. Actas
a) EVITAR DESENCADENANTES: evitar las sustancias que han Dermosifiliogr 1999;90:258-262
provo- cado esta situación.
Dermatitis alérgica de contacto a tratamientos médicos tópicos.
b)MEDIDAS GENERALES: higiene con productos extragrasos, agua
Gó- mez-Vázquez, Mercedes; Fernández-Redondo, Virginia y Toribio,
tibia e hidratación de la piel.
Jaime. Actas Dermosifiliogr 2003;94(3):150-4
c) TRATAMIENTO TÓPICO: como tratamiento farmacológico de 1ª
Epidemiología de la dermatitis de contacto: prevalencia de sensibi-
elección se encuentran los corticoides tópicos de potencia inter-
lizacióna diferentes alergenos y factores asociados Bordel-Gómez,
media (clobetasona tópico dérmico 0.05% 2-4 aplicaciones/día,
Mª.T; Miranda-Romero, A; Castrodeza-Sanz, J. Actas Dermosifilio-
hidrocortisona tópica dérmica 1-3 aplicaciones/día, etc.) o inclu-
gr.2010;101(1):59–75
so dependiendo del tipo de eccema y la extensión corticoides
tópicos de potencia alta (beclometasona o betametasona tópica
dérmica).
d)TRATAMIENTO SISTÉMICO: En casos graves y extensos que
no responden al tratamiento tópico o si existe implicación de
mu- cosas emplearemos corticoides orales en pauta
descendente (prednisolona 0,5-1mg/kg/día vo) y
antihistamínicos H1.

RESPUESTA AL CASO CLÍNICO EXANTEMA EN VARÓN DE EXPLICACIÓN FINAL: SÍFILIS Y VIH

30 AÑOS
La sífilis sigue siendo un importante problema sanitario y no es
infre- cuente su detección junto a otras enfermedades de transmisión
Solicitamos analítica general de sangre y serología, confirmándose
sexual.
el diagnóstico de sospecha: sífilis (R.P.R. Positivo 1/64; Ac. totales
Tre- ponema Pallidum positivo 39.5; Confirmatorio [Link]
Las vías de contagio comunes del Treponema Pallidum y el VIH son:
positivo). Si- multáneamente se detectan Anticuerpos contra VIH, que
sexual, intrauterina o perinatal y hemoderivados. Las úlceras genitales
se confirman con una segunda muestra.
son un factor de riesgo para la adquisición y transmisión del VIH, pues
conllevan pérdida de barrera cutáneo-mucosa.
Se administran 2.4 millones UI de Penicilina Benzatina en dosis
única intramuscular para tratamiento de la infección treponémica y se
La presentación clínica más frecuente de la sífilis en pacientes con VIH
remite al servicio de Medicina Interna para estudio de poblaciones
es la típica, es decir, igual que en pacientes no co-infectados, mante-
linfocita- rias y seguimiento.
niendo la cronología característica con distintas fases diferenciadas: sí-
filis primaria, secundaria y terciaria. Sin embargo, pueden presentar un
DIAGNÓSTICO
solapamiento de fases, múltiples chancros con lenta desaparición, un
Sífilis secundaria e infección por VIH
rash cutáneo más extenso y una mayor frecuencia de: condiloma lata,
lúes maligna, lesiones gomatosas y aortitis sifilítica. Además, conlleva una
mayor tasa de afectación ocular y neurológica.