Artiuclo 2:

Reversión de la diabetes tipo 2 en

jóvenes que siguen una dieta muy baja
en energía: un estudio piloto
 Megan L. Gow ,
 Louise A. Baur ,
 Nathan A. Johnson ,
 Chris T. Cowell y
 Sarah P. Garnett 

Diabetologia volumen 60 , paginas406–415 ( 2017 ) Citar este artículo

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 Métricadetalles

Resumen
Objetivos / hipótesis
El objetivo del estudio fue investigar si una dieta muy baja en energía
(VLED) es una opción de tratamiento factible y aceptable para la
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes, y si la adherencia puede
conducir a una rápida pérdida de peso, reversión de la diabetes tipo 2.
y reducción de la grasa hepática como se observó en estudios con
adultos.

Métodos
Ocho participantes con diabetes tipo 2 y obesidad, de 7 a 16 años, no
medicados ( n  = 1) o tratados con metformina ( n  = 7) y en algunos
casos insulina ( n  = 3), siguieron un VLED (<3360 kJ / día) durante 8
semanas, luego pasaron a una dieta hipocalórica (~ 6300 kJ / día) que
siguieron hasta las 34 semanas. Se determinaron la HbA 1c , la glucosa
en ayunas y la glucosa en plasma 2 h después de la carga de glucosa (2
hG) a partir de sangre en ayunas y una OGTT. La concentración de
grasa hepática se cuantificó mediante espectroscopia de resonancia
magnética de protones. La adherencia se definió como una pérdida de
peso ≥5% durante el VLED de 8 semanas.
Resultados
Los adherentes ( n  = 5) y los no adherentes ( n  = 3) tuvieron una
pérdida de peso media de 7,5% y 0,5%, respectivamente, a las 8
semanas. En general, HbA 1c (media [EE] 8,1% [0,7%] a 6,6% [0,5%]; p  
= 0,004) y 2 hG (15,6 [1,6] mmol / la 11,3 [1,0] mmol / l; p  = 0,009) se
redujeron significativamente a las 8 semanas en comparación con la
línea de base. La grasa hepática también se redujo significativamente
desde el inicio (14,7% [2,2%]) a 8 semanas (5,8% [1,7%]; p  =
0,001). Solo tres de cada ocho participantes cumplieron con los
criterios de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA)
(≥5,5%) a las 8 semanas, en comparación con ocho de los ocho al inicio
del estudio. Los tres participantes en terapia con insulina al inicio del
estudio pudieron interrumpir la terapia durante el VLED de 8
semanas. A las 34 semanas, los adherentes (n  = 5) lograron una
pérdida de peso del 12,3%, ninguno cumplió con los criterios de
NAFLD y cuatro no cumplieron con los criterios de la Asociación
Estadounidense de Diabetes para la diabetes tipo 2.

Conclusiones / interpretación
Un VLED parece ser una opción de tratamiento viable para algunos
jóvenes con diabetes tipo 2 que reciben tratamiento con
metformina. Los jóvenes que aceptan participar y adherirse a un VLED
logran una rápida pérdida de peso, reducciones drásticas de la grasa
hepática y la reversión de la diabetes tipo 2. Esto resalta la capacidad
de un VLED para usarse como una opción de tratamiento de primera
línea en jóvenes recién diagnosticados. Se requerirá un ensayo más
grande con un grupo de control y un seguimiento más prolongado para
fomentar un cambio en el tratamiento estándar.

Registro de prueba:
Número de registro de ensayo clínico de Australia y Nueva Zelanda
(ACTRN) ACTRN12616000375459
( [Link]/[Link] ).

Introducción
La prevalencia de la diabetes tipo 2 en los jóvenes está aumentando en
algunas poblaciones [ 1 , 2 ], y el curso clínico agresivo es evidente
[ 3 , 4 ]. Las pautas de tratamiento actuales tienen como objetivo
optimizar el control glucémico y prevenir complicaciones mediante la
intervención en el estilo de vida con terapia con metformina
[ 5 , 6 ]. Sin embargo, los hallazgos del estudio Opciones de tratamiento
para la diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes (TODAY)
(identificador [Link]: NCT00081328) sugieren que este
tratamiento puede ser ineficaz en casi el 50% de los jóvenes [ 7 ]. Se ha
propuesto una terapia temprana y más intensiva [ 8 ].

Tanto la cirugía bariátrica como la dieta por sí solas han revertido

eficazmente la diabetes tipo 2 en adultos [ 9 ]. Varios estudios en
adultos logran la reversión en tan solo 7 días utilizando una dieta muy
baja en energía (VLED) [ 10 - 13 ], sin necesidad de medicación
adicional. Aún no se ha examinado la investigación prospectiva de la
capacidad de un VLED para revertir la diabetes tipo 2 en los jóvenes.

Los objetivos principales de este estudio fueron: (1) determinar la

aceptabilidad del VLED; y (2) determinar si la finalización de una
intervención de VLED y el seguimiento se asoció con la reversión de la
diabetes tipo 2, mejora del estado glucémico, pérdida de peso y
reducción de la grasa hepática en la juventud. Los objetivos
secundarios incluyeron describir los cambios en la grasa pancreática,
los factores de riesgo cardiometabólicos, la calidad de vida y las
conductas alimentarias después de completar la intervención del VLED
y el período de seguimiento.

Métodos
Diseño del estudio
Este estudio piloto, conocido como Batidos y reemplazos de comidas
para ayudar a los adolescentes a iniciar una alimentación saludable en
la diabetes tipo 2 (SHAKE IT), se llevó a cabo en The Children's
Hospital en Westmead, Sydney, NSW, Australia, y fue aprobado por
Sydney Children's Hospital Network Comité de Ética en Investigación
con Humanos (12 / SCHN / 297). Se solicitó el consentimiento
informado por escrito y el asentimiento de los padres y del joven,
respectivamente, antes de la inscripción. Los participantes fueron
reclutados entre junio de 2013 y marzo de 2015 y completaron el
ensayo entre marzo de 2014 y diciembre de 2015. El estudio consistió
en tres fases: (1) fase I (0 a 8 semanas), VLED; (2) fase II (9-12
semanas), transición; (3) fase III (13 a 34 semanas), seguimiento.

Las evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y a las 8 y 34

semanas. El resultado primario fue la presencia o ausencia de diabetes
tipo 2 según los criterios de la ADA, es decir, HbA 1c ≥6,5% (≥48
mmol / mol), glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥7,0 mmol / lo 2 h
después de la carga de glucosa en plasma. la glucosa (2 hG) ≥11,1 mmol
/ l es indicativa de diabetes tipo 2 [ 14 ].

Participantes
Los jóvenes con un diagnóstico de diabetes tipo 2 fueron reclutados a
través de la derivación de un endocrinólogo pediátrico y se evaluó su
elegibilidad. Los jóvenes elegibles eran obesos [ 15 ] y tenían menos de
18 años. Los criterios de exclusión incluyeron diabetes tipo 1, causas
secundarias de obesidad, trastornos psiquiátricos, medicación que
provoque pérdida o aumento de peso (excluida la insulina), y ninguno
de los padres / cuidadores habla inglés.

Intervenciones
Fase I (0 a 8 semanas): VLED
La dieta fue un VLED nutricionalmente completo (para jóvenes)
(Optifast VLCD; Nestlé Australia, Sydney, NSW, Australia). Los
participantes consumieron cuatro reemplazos de comida (batido, sopa,
barra o postre) al día, o tres reemplazos de comida y una comida (100-
150 g de carne magra, cocida y verduras sin carbohidratos).

La dieta fue de aproximadamente 3360 kJ / día (800 kcal / día, <40%

de carbohidratos [∼50 g / día], 40-55% de proteínas y <20% de
grasas). Se podrían consumir ad libitum alimentos adicionales "sin
energía" para mejorar el cumplimiento. Se alentó el consumo de ≥2 l /
día de agua u otras bebidas sin energía. Los participantes fueron
revisados semanalmente por el dietista del estudio, con apoyo adicional
brindado a través del contacto regular por teléfono / mensaje de texto.

Fase II (9-12 semanas): transición

Los participantes pasaron a la semana 12 a una dieta baja en energía,
eliminando un reemplazo de comida a la vez. Los participantes podrían
permanecer hasta un reemplazo diario de comidas después de la
transición. Se continuó con la revisión semanal del dietista, con apoyo
adicional proporcionado a través del contacto regular por teléfono /
mensaje de texto.

Fase III (13 a 34 semanas): seguimiento

Los participantes continuaron con su dieta reducida en energía, con el
objetivo de una mayor pérdida de peso (5040-6300 kJ / día; 45-55%
de índice glucémico moderado y carbohidratos refinados mínimos, 15-
25% de proteínas y ∼30% de grasas [≤10% saturadas]) . La revisión del
dietista se llevó a cabo cada 2 a 4 semanas, y se brindó apoyo adicional
a través del contacto habitual por teléfono o mensaje de texto.

Ejercicio
No se incluyó ninguna intervención estructurada de ejercicios. Sin
embargo, se alentó la actividad física regular, de acuerdo con las pautas
para el manejo de la diabetes tipo 2 en los jóvenes [ 6 ]. Los
participantes recibieron un podómetro interactivo (Fitbit One; Fitbit,
San Francisco, CA, EE. UU.) Para fomentar la actividad, lo que
permitió el seguimiento y el apoyo adecuado del dietista del estudio.

La terapia con metformina se continuó durante todo el estudio según lo

prescrito por el endocrinólogo tratante. Aquellos en terapia con
insulina al inicio del estudio fueron monitoreados durante la fase
VLED para alterar la dosis de insulina según los cambios en el control
glucémico. No hubo eventos hipoglucémicos durante el estudio.

Evaluaciones
Médico
Los participantes continuaron sus visitas regulares a la clínica de
diabetes (3 mensuales) con su endocrinólogo. Un educador en diabetes
revisó a cada participante al comienzo del ensayo y durante todo el
proceso según lo indicado clínicamente. Los datos demográficos y los
antecedentes médicos familiares se recopilaron al inicio del estudio
mediante un cuestionario. Un endocrinólogo pediátrico realizó una
revisión clínica al inicio del estudio y a las 8 y 34 semanas, incluida la
estadificación puberal [ 16 ] al inicio del estudio.

Antropometría, bioquímica y BP
El peso, la altura y la circunferencia de la cintura se midieron mediante
procedimientos estándar al inicio del estudio y a las 8 y 34 semanas. Se
calcularon la relación cintura-talla y las puntuaciones z del IMC [ 17 ], y
la obesidad se definió de acuerdo con los criterios del Grupo de Trabajo
Internacional sobre Obesidad [ 15 ].

Después de un ayuno nocturno, se insertó una cánula para tomar

muestras de sangre. Se extrajo sangre en ayunas para determinar
HbA 1c , glucosa, insulina, lípidos y enzimas hepáticas. La dislipidemia
se definió como niveles anormales de colesterol HDL (<1,03 mmol / l)
y / o triacilglicerol (≥1,7 mmol / l) [ 18 ]; Las enzimas hepáticas
anormales se definieron como alanina transaminasa (ALT) y / o γ-
glutamil transpeptidasa (GGT) ≥ 30 U / l [ 19 , 20 ]. Se realizó una
OGTT de 2 h utilizando una dosis de glucosa de 1,75 g / kg de peso
corporal hasta un máximo de 75 g para determinar 2 hG y la
sensibilidad a la insulina. El índice de sensibilidad a la insulina de
cuerpo entero (WBISI) se calculó a partir del OGTT utilizando el índice
de Matsuda [ 21 ].
Se analizaron muestras de orina puntuales para determinar la
proporción de albúmina / creatinina en orina (UACR). La
microalbuminuria se definió como UACR 2,5-25,0 mg / mmol para los
niños y 3,5-25,0 mg / mmol para las niñas [ 22 ].

La PA se midió utilizando un monitor automático de PA (Dinamap

1846SX; GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.), Y las puntuaciones z y
los percentiles se calcularon a partir de valores de referencia
específicos para la edad, el sexo y la altura. La PA elevada se definió
como PA sistólica y / o diastólica ≥ percentil 90 para la edad, el sexo y
la altura [ 23 ].

Grasa de hígado y páncreas

La concentración de grasa en el hígado y el páncreas se midió mediante
espectroscopia de resonancia magnética de protones ( 1 H-MRS)
utilizando un sistema de resonancia magnética Ingenia de 1,5 T
(Philips Medical Systems, Best, Países Bajos). Los espectros de 1 H-
MRS localizados guiados por imágenes se adquirieron utilizando un
vóxel único (3,0 cm × 2,0 cm × 2,0 cm para el hígado y 2,0 cm × 1,0 cm
× 1,0 cm para el páncreas) espectroscopia de resolución de puntos a
través de las matrices anterior y posterior y Q- bobina de transmisión
corporal (tiempo de repetición 5000 ms, tiempo de eco 45 ms, 512
puntos de muestra), con 32 mediciones adquiridas para el hígado y 40
mediciones para el páncreas. Los volúmenes de interés se centraron en
el lóbulo derecho del hígado y la cabeza del páncreas. Los sujetos
yacían en decúbito supino, con los espectros adquiridos durante la
respiración tranquila.

Se logró una colocación de vóxeles similar entre las medidas dentro de

un individuo, guiada por la captura de imágenes en la línea de base
[ 24 ]. Se realizó un calce de orden superior totalmente automatizado
para garantizar la máxima homogeneidad del campo.

Los datos espectrales fueron postprocesados por un software de

interfaz de usuario de resonancia magnética (jMRUI, versión
4.0; [Link] [ 25 , 26 ]) por un evaluador (NAJ) que estaba
cegado a los detalles de los participantes y el momento. Las amplitudes
de la señal de agua del hígado y del páncreas se cuantificaron
utilizando la descomposición de valores singulares de cuadrados de
Hankel-Lanczos [ 27 - 29 ], y se empleó un modelo de cinco
resonancias para ajustar los picos lipídicos [ 24 , 27 , 30 ]. Una
concentración de grasa hepática ≥5,5% se consideró compatible con la
presencia de enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA),
como se describe en estudios previos que cuantificaron la grasa
hepática utilizando 1 H-MRS [ 31, 32 ].

Calidad de vida y conductas alimentarias

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y las dimensiones
psicológicas de las conductas alimentarias se autoinformaron
utilizando el Inventario de calidad de vida pediátrico validado
(PedsQL) 4.0 Generic Core Scales [ 33 ] y el Dutch Eating Behavior
Questionnaire for Children, respectivamente [ 34 ].

Aceptabilidad de la dieta
El dietista del estudio realizó una entrevista estándar con los
participantes a las 8 semanas para determinar la aceptabilidad del
VLED. Se preguntó a los participantes si les gustaban los sustitutos de
las comidas, qué les gustaba más y menos de la dieta, si comer con
amigos o familiares se veía afectado y si recomendarían un VLED para
los jóvenes con diabetes tipo 2.

Adherencia
Debido al bajo contenido energético, la adherencia a un VLED
conducirá a la pérdida de peso. La adherencia se definió como una
pérdida de peso corporal ≥5% durante el VLED de 8 semanas
[ 10 , 35 ].

análisis estadístico
Los datos se analizaron con el software IBM SPSS Statistics para
Windows, versión 22 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). Se utilizó la prueba
de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de las variables al inicio
del estudio y, si eran significativos, los datos se trataron como no
paramétricos. Los cambios en los resultados desde el inicio hasta las 8
semanas se determinaron mediante pruebas t de muestras pareadas y
pruebas de rango con signo de Wilcoxon, según corresponda. Al
evaluar los datos por adherencia, las variables se trataron como no
paramétricas debido a los tamaños de muestra pequeños y se
informaron como mediana (rango). Se excluyeron los datos faltantes.

Resultados
Participantes
Veinte jóvenes fueron remitidos al estudio: ocho se inscribieron, cinco
no eran elegibles y siete declinaron participar (Fig.  1 ). Los dos
participantes más jóvenes eran hermanos de 7 y 9 años. La duración de
la diabetes en el momento de la inscripción osciló entre <1 mes y 3,25
años. Todos menos uno de los participantes tuvieron una duración del
diagnóstico de 6 meses o menos. Los participantes nacieron en
Australia ( n  = 7) o Nueva Zelanda ( n  = 1), pero seis hablaban un
idioma diferente al inglés en casa. Todos los padres nacieron en el
extranjero, con etnias que comprenden: Medio Oriente ( n  = 2),
Sudeste asiático ( n  = 3), Isleño del Pacífico ( n  = 6) e Indio fiyiano ( n 
= 4). Tres participantes vivían en una familia monoparental, el 36% de
los padres tenía un nivel de educación más alto del año 10 o menos, y el
21% había completado la escuela técnica o la educación terciaria. Todos
los participantes informaron antecedentes familiares de diabetes tipo
2: siete tenían un padre con diabetes (dos con diabetes gestacional,
cinco con diabetes tipo 2) y seis tenían un pariente de segundo grado
con diabetes.

Figura 1

SHAKE IT flujo de participantes del estudio. CHW, el Hospital de

Niños de Westmead; F, mujer; M, hombre

Imagen de tamaño completo

Características de línea base

Todos los participantes tenían una relación cintura-altura ≥ 0,5
(Tabla 1 ). Los dos hombres y cuatro de las seis mujeres participantes
estaban en la etapa 3 de Tanner o superior al inicio del estudio. Tres
participantes tenían dislipidemia, tres tenían PA elevada, cinco tenían
enzimas hepáticas elevadas y uno tenía microalbuminuria. Al inicio del
estudio, cuatro participantes tenían FPG elevada (≥7,0 mmol / l), seis
tenían 2hG elevada (≥11,1 mmol / l) y cinco tenían
HbA 1c elevada (≥6,5% [≥48 mmol / mol]). Si bien todos los
participantes tenían un diagnóstico previo de diabetes tipo 2, dos no
cumplieron con los criterios de la ADA.

Tabla 1 Antropometría, glucemia, grasa hepática y

pancreática, lípidos, enzimas hepáticas, calidad de vida y
conductas alimentarias de los participantes de SHAKE IT al
inicio del estudio y a las 8 semanas
Mesa de tamaño completo

8 semanas
Todos los participantes completaron el VLED de 8 semanas (Tabla 1 ),
logrando una pérdida de peso media (DE) de 4,1 (4,0) kg, equivalente a
5,0% (4,3%) de peso corporal ( p  = 0,024). Cinco participantes que
habían perdido ≥5% de peso corporal a las 8 semanas se consideraron
adherentes a la dieta (Figura  2 ). Los adherentes tuvieron una pérdida
de peso media del 7,5% (Tabla 2 ), y dos de los cinco adherentes
dejaron de ser obesos a las 8 semanas. Como era de esperar, los no
adherentes tuvieron menos pérdida de peso (reducción media del
0,5%), que fue significativamente menor que la de los adherentes ( p  =
0,036).

Figura 2

Pérdida de peso del participante individual de ( a ) adherentes y ( b )

no adherentes a las 8 (barras negras) y 34 semanas (barras blancas)

Imagen de tamaño completo

Tabla 2 Antropometría de adherentes y no adherentes,
control glucémico, grasas hepáticas y pancreáticas, lípidos y
enzimas hepáticas durante el estudio SHAKE IT
Mesa de tamaño completo

A las 8 semanas, 2hG y HbA 1c se redujeron significativamente en

comparación con el valor inicial (Tabla 1 ). Los adherentes también
tuvieron una reducción significativa de la insulina en ayunas ( p  =
0,043) y un aumento de la sensibilidad a la insulina ( p  = 0,043;
Tabla 2 ). A las 8 semanas, un participante tenía FPG elevado, cinco
tenían 2hG elevados y cinco tenían HbA 1c elevada compatible con
diabetes tipo 2. Uno de los ocho participantes, un adherente que no
cumplió con los criterios de diabetes tipo 2 al inicio del estudio,
tampoco cumplió con los criterios a las 8 semanas (Fig.  3 ).

Fig. 3
Cambios en los criterios de diabetes tipo 2 durante el período de
estudio (línea de base, 8 y 34 semanas) para los adherentes. Cada línea
representa a un participante diferente. ( a ) FPG; ( b ) 2 hG; ( c )
HbA   . El área gris representa la presencia de diabetes tipo 2, es decir,
1c

que cumple los criterios de GPA (≥7,0 mmol / l), 2hG (≥11,1 mmol / l)
y / o HbA   (≥6,5% [≥48 mmol / mol]). Para convertir los valores de
1c

HbA   en porcentaje en mmol / mol, reste 2,15 y multiplique por 10,929
1c

Imagen de tamaño completo

El colesterol total y el triacilglicerol también se redujeron

significativamente a las 8 semanas en comparación con el valor inicial
(Tabla 1 ). A las 8 semanas, seis participantes tenían obesidad, seis
tenían dislipidemia, dos tenían PA elevada, cuatro tenían enzimas
hepáticas elevadas y uno tenía microalbuminuria.
34 semanas
Los tres no adherentes abandonaron el estudio antes de las 34
semanas, mientras que los cinco adherentes completaron el ensayo. A
las 34 semanas, cuatro de los cinco participantes ya no cumplían
ningún criterio para la diabetes tipo 2 (Fig.  3 ).

A las 34 semanas, la pérdida de peso media (rango) fue de 6,7 (3,4–

13,2) kg, o 12,3% (3,7–14,3%) del peso corporal, y solo dos
participantes se consideraron obesos. Cuatro lograron una mayor
pérdida de peso (1,9-3,4 kg) durante el seguimiento, mientras que uno
ganó peso (3,6 kg).

A las 34 semanas, dos tenían dislipidemia, uno tenía PA elevada, dos

tenían enzimas hepáticas elevadas y uno tenía microalbuminuria. La
prevalencia de dislipidemia, presión arterial elevada, enzimas
hepáticas elevadas y microalbuminuria entre los adherentes se
mantuvo prácticamente sin cambios durante todo el ensayo.

Terapia con metformina e insulina

Siete participantes tomaban metformina y tres recibían terapia con
insulina al inicio del estudio. Todos con metformina al inicio del
tratamiento continuaron la terapia durante el ensayo. Los tres
participantes con insulina al inicio del estudio, todos adherentes a la
dieta, dejaron de usarla durante la fase I: uno en la semana 6 y los
otros dos el día 10 del VLED. La insulina no se reinició durante el
estudio para ningún participante.

Grasa de hígado y páncreas

Al inicio del estudio, todos los participantes cumplieron con los
criterios de NAFLD. En general, los participantes tuvieron una
reducción relativa media del 60,5% en la grasa hepática desde el inicio
hasta las 8 semanas (Tabla 1 ), y solo tres de los ocho participantes
cumplieron los criterios de NAFLD a las 8 semanas. A las 34 semanas,
ningún participante tenía una concentración de grasa hepática
compatible con NAFLD. En los adherentes, la grasa hepática se redujo
a las 8 y 34 semanas en comparación con la línea de base ( p  = 0.043
para ambos puntos de tiempo; Tabla 2 ), logrando reducciones
relativas equivalentes a una mediana de 74% y 78%,
respectivamente. A las 8 semanas, los no adherentes tuvieron una
reducción media de la grasa hepática del 49% ( p  = 0,109).

Se detectó una señal significativa de grasa pancreática en seis de ocho

participantes al inicio del estudio (tres adherentes y tres no
adherentes), pero la señal lipídica en dos individuos fue
insignificante. A las 8 semanas, los seis individuos con grasa
pancreática basal habían logrado una reducción relativa media del 23%
(Tabla 1 ), pero esto no fue estadísticamente significativo. Los tres
adherentes tuvieron una reducción del 4% y el 19% a las 8 y 34
semanas, respectivamente. Los tres no adherentes tuvieron una
reducción del 32% a las 8 semanas.

Calidad de vida y conductas alimentarias

Las puntuaciones totales de CVRS, salud física y salud psicosocial
mejoraron significativamente desde el inicio hasta las 8 semanas
(Tabla 1 ). No hubo diferencias significativas en las puntuaciones entre
los adherentes y los no adherentes al inicio del estudio ni a las 8
semanas. Sin embargo, hubo una tendencia hacia una puntuación
resumida de salud psicosocial más alta y una puntuación total de CVRS
entre los adherentes (Tabla 2 ). Los adherentes tuvieron mejoras en la
salud física y las puntuaciones totales de CVRS desde el inicio hasta las
8 semanas ( p  = 0,043 para ambos). Esto se mantuvo a las 34 semanas
solo para la puntuación de salud física ( p  = 0,042). No hubo cambios
significativos entre los no adherentes.

No hubo cambios temporales significativos en la alimentación externa,

emocional o restringida. Aunque no fue significativo, las puntuaciones
medias fueron más bajas para los adherentes a la dieta en comparación
con los no adherentes en todas las subescalas al inicio del estudio y a
las 8 semanas.

Aceptabilidad de la dieta.
Siete de los ocho participantes completaron la entrevista de
aceptabilidad a las 8 semanas (un no adherente no lo hizo). Tres
participantes (todos adherentes) informaron que les gustaba el sabor
de los productos VLED. Cuatro participantes informaron que la
pérdida de peso es lo mejor de la dieta, con otros factores positivos que
incluyen menos hambre, el cese de la terapia con insulina y la
estructura rígida de la dieta. Cuando se les preguntó qué era lo que
menos les gustaba de la dieta, los participantes señalaron: el sabor ( n  
= 4), la dificultad para adaptarse a la dieta ( n  = 2) y la alimentación
regular prescrita ( n = 1). A cuatro les resultó difícil salir con amigos,
mientras que tres informaron que eran amigos que los apoyaban. La
vida familiar fue más difícil en dos casos debido a que se requería una
mayor preparación de alimentos y otros miembros de la familia comían
alimentos que el participante no podía. Cinco participantes (incluido
un no adherente) recomendarían esta dieta para los jóvenes con
diabetes tipo 2 debido a la pérdida de peso asociada, el cese de la
terapia con insulina y un mejor control glucémico. Dos no
recomendarían la dieta debido al sabor y la rigidez de la dieta.

Discusión
Este es el primer estudio prospectivo en jóvenes que demuestra que un
VLED es una opción de tratamiento aceptable y factible para algunos
jóvenes con diabetes tipo 2 y que la adherencia puede conducir a la
reversión de la diabetes tipo 2 como se observa en estudios de adultos
[ 10 - 13 ]. Una intervención de dieta intensa puede ser más efectiva
que la práctica estándar, basada en la prescripción de una intervención
de estilo de vida menos intensiva con farmacoterapia.

El estudio TODAY, un gran ensayo clínico aleatorizado multicéntrico

de EE. UU. Que compara las opciones de tratamiento para 699 niños
de 10 a 17 años con diabetes tipo 2, encontró que la terapia basada en
las guías de práctica clínica actuales [ 6 ] (metformina más
intervención en el estilo de vida) fue ineficaz para mantener el control
glucémico en casi el 50% de los participantes después de 1 año de
tratamiento, a pesar de 6 meses de sesiones semanales cara a cara
[ 36 ]; por lo tanto, el estudio TODAY, junto con la evidencia de
complicaciones tempranas relacionadas con la diabetes [ 3 , 4], destaca
la necesidad de terapias agresivas que comiencen inmediatamente o
poco después del diagnóstico. La cirugía bariátrica puede ser una
alternativa viable, con un estudio que demuestra la reversión de la
diabetes tipo 2 en diez de 11 adolescentes [ 37 ]. Sin embargo, nuestro
estudio demuestra que, si se cumple, un VLED puede ser igual de eficaz
y posiblemente más seguro para los jóvenes, en los que se desconocen
en gran medida los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica, tanto
físicos como mentales [ 38 ]. Estudios previos en adultos también han
destacado el potencial de un VLED para facilitar la reversión de la
diabetes tipo 2, prescribiendo ingestas de energía de 1680-2940 kJ /
día durante una duración de entre 7 días y 16 semanas [ 10 - 13 ].

Presencia de diabetes tipo 2 y reducción de la grasa intraorgánica.

Pequeños estudios previos en adultos con diabetes tipo 2 han
demostrado efectos metabólicos notables de un VLED a corto plazo
[ 10 - 13 ]. Lim et al [ 10 ] demostraron la normalización de la FPG y la
sensibilidad a la insulina después de 7 días. Los autores atribuyeron
estos hallazgos a reducciones significativas de la grasa hepática (30%
en 7 días). Por el contrario, en nuestro estudio, solo un participante no
cumplió con ningún criterio de la ADA para la diabetes tipo 2 después
de 8 semanas, a pesar de las reducciones igualmente dramáticas en la
grasa hepática entre los adherentes. Sin embargo, el estudio de adultos
[ 10 ] definió la diabetes tipo 2 según los niveles de FPG únicamente,
que es menos sensible al diagnóstico que la 2hG [ 39]. Nuestra
observación de que no hubo cambios en la ALT con la intervención de
la dieta de 8 semanas, pero una disminución posterior a largo plazo, es
consistente con algunos datos de intervenciones en el estilo de vida en
adultos que demuestran su utilidad cuestionable como marcador a
corto plazo del cambio de la esteatosis hepática [ 40 ].

Se informa un deterioro más rápido de las células beta en jóvenes con

resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 en comparación con los
adultos; por lo tanto, puede ser necesaria una pérdida de peso mayor y
sostenida para revertir la diabetes tipo 2 en los jóvenes [ 41 , 42 ]. En el
presente estudio, la pérdida de peso de 8 semanas podría no haber sido
suficiente y la grasa del hígado se mantuvo demasiado alta (5,8% [EE
1,7%]) para lograr la reversión. A las 34 semanas, la pérdida de peso
media fue del 12,3% y la grasa hepática media del 2,7%, momento en el
que cuatro de los cinco adherentes lograron la reversión. Esto sugiere
que es posible que se requiera una pérdida de peso ≥10% y una
concentración de grasa hepática por debajo del umbral asociado con
NAFLD (≤5,5%) [ 31 , 32 ] para revertir la diabetes tipo 2 en la
juventud.

Un adherente no experimentó una reversión de la diabetes tipo 2 a las

34 semanas, a pesar de una pérdida de peso del 9,9% y una reducción
de la grasa hepática del 66%. Sin embargo, la grasa hepática de este
participante todavía era del 5,35% a las 34 semanas, lo que sugiere que
puede ser necesaria una mayor pérdida de peso y una reducción de los
lípidos hepáticos para inducir la reversión de la diabetes tipo
2. Además, este participante tuvo un aumento de peso de 2 kg en el
mes anterior a la visita de las 34 semanas, posiblemente debido a una
sobrealimentación de carbohidratos a corto plazo, que se ha
demostrado que induce la acumulación de lípidos hepáticos [ 43 ]. Este
participante también tenía el mayor requerimiento de insulina y la
mayor duración de la diabetes en el momento de la inscripción (3,25
años). Todos los demás participantes comenzaron el ensayo dentro de
los 6 meses posteriores al diagnóstico, lo que sugiere la importancia de
la intervención temprana.

También se cree que una reducción de la grasa pancreática es

importante para la reversión de la diabetes tipo 2: un estudio en
adultos demostró que una reducción de la grasa pancreática del 6,6% al
5,4%, lograda con una pérdida de peso corporal del 15% después de un
bypass gástrico, se asoció con el tipo 2 reversión de la diabetes
[ 44 ]. Utilizando espectroscopia no invasiva, que ha demostrado tener
buena fiabilidad y validez en adultos [ 45 ], observamos grasa
pancreática significativa en la mayoría, pero grasa pancreática
insignificante en dos individuos. Estos datos piloto pueden sugerir que
la diabetes tipo 2 puede manifestarse en los jóvenes sin la presencia de
grasa pancreática, pero se requieren más datos sobre la asociación
entre la grasa pancreática y la salud metabólica, y su respuesta a las
intervenciones terapéuticas.

Pérdida de peso y mantenimiento de la terapia con insulina.

Cuatro de cada cinco participantes tuvieron una pérdida de peso
modesta adicional (mediana de 3,0 kg) durante el seguimiento. En un
estudio en adultos, los participantes aumentaron de peso (media de 13
kg) durante el período de 14 meses posterior a la intervención VLED
[ 12 ]. Como los participantes de nuestro estudio no experimentaron la
reversión de la diabetes tipo 2 hasta las 34 semanas, el mantenimiento
de la pérdida de peso es claramente importante para lograr la reversión
de la diabetes tipo 2 y evitar la reinfiltración de grasa en el hígado. Es
probable que se requiera una terapia de mantenimiento de la pérdida
de peso a largo plazo después de un VLED a corto plazo para garantizar
la remisión persistente de la diabetes tipo 2.

Los tres participantes en terapia con insulina al inicio del estudio

interrumpieron la terapia con insulina durante el VLED de 8 semanas y
permanecieron sin insulina durante todo el ensayo. Este es claramente
un beneficio significativo y puede influir en la decisión de participar en
una intervención VLED.

Calidad de vida y conductas alimentarias

La CVRS total basal en los participantes de nuestro estudio fue
comparable a la de estudios previos que utilizaron el PedsQL en
jóvenes con diabetes tipo 2 [ 33 , 46 ]. A pesar de la naturaleza estricta
y difícil de un VLED, la calidad de vida mejoró desde el inicio hasta las
8 semanas. Esto puede estar relacionado con el cese de la terapia con
insulina, pero también sugiere que un VLED no afecta negativamente
la calidad de vida. Esto se ejemplifica aún más por los comentarios
generalmente positivos recibidos durante las entrevistas de
aceptabilidad.

Hubo una tendencia no significativa de los no adherentes a tener una

peor CVRS y comportamientos alimentarios más trastornados en
comparación con los adherentes. Estos impedimentos psicológicos
pueden afectar la motivación y la capacidad para tener éxito en un
programa dietético intenso. La participación del psicólogo puede ser
necesaria para abordar la psicopatología subyacente antes de comenzar
con el VLED. Es de destacar que los estilos de alimentación no
cambiaron durante el estudio, lo que sugiere que un enfoque de dieta
intensa no induce estilos de alimentación anormales en los jóvenes.

Fortalezas y limitaciones
Esta es la primera vez en la literatura que se ha demostrado el
potencial de un VLED para revertir la diabetes tipo 2 en jóvenes que
reciben tratamiento con metformina. Hasta donde sabemos, este es
también el primer estudio que informa cambios en la CVRS y los
comportamientos alimentarios en jóvenes con diabetes tipo 2 que
participan en una intervención. Otras fortalezas de nuestro estudio son
la inclusión de jóvenes en terapia con insulina, el uso de 1 H-MRS para
cuantificar la grasa intrarregional y la capacidad de determinar la
presencia o ausencia de diabetes tipo 2 de acuerdo con todos los
criterios de la ADA utilizando un OGTT.

Existen limitaciones de estudio. Solo ocho jóvenes fueron reclutados

para el ensayo; esto se debe en parte a que la diabetes tipo 2 es
relativamente poco común en menores de 18 años. Debido a los
números pequeños, muchos hallazgos que son clínicamente
significativos no lo fueron estadísticamente, lo que limita la
interpretación de nuestros resultados. Aunque solo se reclutaron ocho
participantes, se contactó con 16 de los cuales siete rechazaron el
ensayo, lo que sugiere que, a pesar de la posibilidad de revertir su
condición, esta difícil opción dietética no siempre es
aceptable. Además, sin controles en este ensayo de prueba de concepto,
se necesita un estudio más grande, con una muestra de control
adecuada, para confirmar nuestros hallazgos. Aunque se ha
demostrado que el método de 1 H-MRS utilizado para la cuantificación
de la grasa pancreática es fiable [ 45], los resultados pueden verse
confundidos por el movimiento respiratorio. Por lo tanto, es
inapropiado concluir sobre la eficacia de la intervención dietética para
la modificación de la grasa pancreática a partir de este pequeño estudio
piloto. Finalmente, se sabe poco sobre si la reversión de la diabetes tipo
2 es sostenible. Los estudios futuros deben considerar un período de
seguimiento más prolongado con apoyo continuo.

En conclusión, un VLED parece ser una opción de tratamiento viable y

aceptable para algunos jóvenes con diabetes tipo 2 tratados con
metformina. Los beneficios incluyen ningún requisito adicional para la
terapia con insulina, un mejor control glucémico y una mejor calidad
de vida. También es probable que haya beneficios a largo plazo, que
pueden incluir menos complicaciones de la diabetes y una vida útil más
prolongada para el individuo, así como beneficios sociales, incluidos la
reducción de los costos de atención médica y el aumento de la
productividad de la fuerza laboral. Además, la reversión de la diabetes
tipo 2 es posible para los jóvenes que aceptan y se adhieren a un VLED
a corto plazo seguido de un apoyo dietético continuo, lo que destaca la
capacidad de su potencial para ofrecerse como tratamiento de primera
línea.

Abreviaturas
2hG:
2 h después de la carga de glucosa glucosa plasmática
ALT:
Alanina transaminasa
FPG:
Glucosa plasmática en ayunas
GGT:
γ-glutamil transpeptidasa
CVRS:
Calidad de vida relacionada con la salud
1
 H-MRS:
Espectroscopia de resonancia magnética de protones
NAFLD:
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
PedsQL:
Inventario de calidad de vida pediátrica
SACUDELO:
Batidos y sustitutos de comidas para ayudar a los adolescentes a
iniciar una alimentación saludable con diabetes tipo 2
HOY:
Opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2 en adolescentes y
jóvenes
UACR:
Relación de albúmina a creatinina en orina
VLED:
Dieta muy baja en energía
WBISI:
Índice de sensibilidad a la insulina de todo el cuerpo

Articulo 1
El entrenamiento físico mejora la
función vascular en adolescentes
con diabetes tipo 2
Louise H. Naylor 
 
Elizabeth A. Davis 
 
Rachelle J. Kalic 
 
Niru Paramalingam 
 
María B. Abraham 
 
Timothy W. Jones 
 
Daniel J. Green

Publicado por primera vez: 17 de febrero de 2016

 
[Link]
Citas: 16

Información de financiación
Este estudio fue financiado por la BrightSpark Foundation y el Australian Pediatric
Endocrine Group (APEG). El profesor Green está financiado por una beca de
investigación principal del Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de
Australia (1080914).

SECCIONES

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HERRAMIENTAS
 
CUOTA

Resumen
El impacto del entrenamiento físico sobre la salud vascular en adolescentes con
diabetes tipo 2 no se ha estudiado previamente. Planteamos la hipótesis de que el
entrenamiento físico mejoraría la salud micro y macrovascular en adolescentes con
diabetes tipo 2. Se reclutaron trece adolescentes (13-21 años, 10F) con diabetes tipo 2
del Hospital Princess Margaret. Los participantes fueron asignados al azar para recibir
un programa de ejercicios junto con la atención clínica estándar ( n  = 8) o la atención
estándar sola ( n = 5). Los del grupo de intervención recibieron 12 semanas de
entrenamiento físico supervisado, personalizado y en el gimnasio. A los del grupo de
control se les indicó que mantuvieran los niveles de actividad habituales. Las
evaluaciones se realizaron al inicio y después de la semana 12. El grupo de ejercicio
también se estudió 12 semanas después de la conclusión de su programa. Las
evaluaciones consistieron en la función endotelial de la arteria conductora (dilatación
mediada por flujo, FMD) y la función microvascular (Doppler láser cutáneo). Los
resultados secundarios incluyeron composición corporal (absorciometría de rayos X de
energía dual, DXA), control glucémico (sensibilidad a la insulina de todo el cuerpo, M)
evaluado mediante el protocolo de pinza euglucémica-hiperinsulinémica, aptitud
cardiorrespiratoria (  ) y fuerza muscular (1RM). El entrenamiento con ejercicio
aumentó la FA ( P   <  0,05), función microvascular ( P   <   0,05), masa magra total
( P   <   0,05) y fuerza muscular ( P <   0,001). No hubo cambios en la aptitud
cardiorrespiratoria, el peso corporal, el IMC o M. En el grupo de control, el peso
corporal ( P   <   0,01), el IMC ( P   <   0,01) y la masa grasa total ( P   <   0,05)
aumentaron. En la semana 24, se revirtieron las mejoras en la función vascular. Este
estudio indica que el entrenamiento con ejercicios puede mejorar la función y la salud
del endotelio microvascular y de los conductos, independientemente de los cambios
en la sensibilidad a la insulina en adolescentes con diabetes tipo 2.

Introducción
La diabetes tipo 2 en los jóvenes es un problema de salud pediátrica emergente con
profundas implicaciones sociales (Riddoch 1998 ). La prevalencia de diabetes tipo 2 en
adolescentes aumentó aproximadamente 10 veces entre 1996 y 2002 (Hotu et
al. 2004 ), y un informe de nuestro grupo indica una tendencia similar (Davis et
al. 2002 ). Se estima que la resistencia a la insulina, que antes rara vez se diagnosticaba
antes de la edad adulta, está presente en el 20-25% de los niños y adolescentes
obesos (Sinha et al. 2002 ), con diabetes tipo 2 prevalente en> 5% de este grupo.

De particular preocupación en esta cohorte de alto riesgo es la rápida aparición y

progresión de la enfermedad vascular. Anteriormente publicamos datos que indicaban
que los primeros signos de disfunción vascular son evidentes en niños y adolescentes
con obesidad y diabetes tipo 2, en comparación con sus homólogos delgados y con
IMC (Naylor et al. 2011 ). La diabetes tipo 2 de inicio en la adolescencia suele ser
agresiva, con complicaciones de inicio más temprano que la diabetes tipo 2 de inicio
en la edad adulta o la diabetes tipo 1 infantil. Por ejemplo, en niños japoneses con
diabetes tipo 2, se detectó retinopatía incipiente en el 36% de los casos en el momento
del diagnóstico y en el 39% de los casos a los 2 años de seguimiento, mientras que se
observó microalbuminuria en el 39% a los 2 años. (Yokoyama et al. 2000). De manera
similar, el 22% de los niños indios Pima con diabetes tipo 2 tenían microalbuminuria y
en el seguimiento (20 a 29 años) el 60% había desarrollado microalbuminuria y el 17%
macroalbuminuria (Krakoff et al. 2003 ). De manera similar, los datos de Australia
indican que los jóvenes con diabetes tipo 2 tenían tasas significativamente más altas
de microalbuminuria e hipertensión, a pesar de una duración más corta de la diabetes
y una HbA1c más baja que aquellos con diabetes tipo 1 (Eppens et al. 2006 ). De hecho,
una declaración de consenso de la Federación Internacional de Diabetes concluyó que
"la aparición de la diabetes en la infancia o la adolescencia presagia muchos años de
enfermedad y un mayor riesgo de que ocurra la gama completa de complicaciones
microvasculares y macrovasculares cuando las personas afectadas sean aún
relativamente jóvenes" ( Alberti y col.2004 ). Sin embargo, poco se sabe sobre el
tratamiento más efectivo enfoques para reducir la enfermedad cardiovascular en
estos pacientes jóvenes (Kaufman 2002 ;. Copeland et al 2013 ), en los que las
estrategias quirúrgicas y medicamentos no están exentos de riesgos y en gran parte
no probada en términos de eficacia a largo plazo .

El ejercicio es una piedra angular de la prevención y el control de la diabetes en

adultos (Colberg et al., 2010 ; American Diabetes Association, 2011 ) y se ha
demostrado que mejora la función endotelial tanto en la resistencia (pletismografía
del antebrazo y en infusiones de acetilcolina, ACh) como en los conductos ( dilatación
mediada por flujo, fiebre aftosa) en adultos con diabetes tipo 2 (Maiorana et
al. 2001 ). Del mismo modo, Colberg et al. ( 2002) evaluaron las respuestas del flujo
sanguíneo cutáneo antes y después de una intervención de ejercicio en adultos con
diabetes tipo 2 e informaron que el entrenamiento con ejercicios mejoraba la función
microvascular cutánea, evaluada mediante láser Doppler. Sin embargo, dichos
estudios no se han realizado en niños o adolescentes y esto es muy relevante ya que
las intervenciones que modifican la función vascular y la salud en las etapas preclínicas
tempranas de la enfermedad aterosclerótica (Ross 1993 ) tienen el potencial de
contribuir al retraso prolongado del desarrollo de la lesión. y progresión clínica. Desde
el punto de vista experimental, la diabetes tipo 2 en niños también ofrece un modelo
para mejorar nuestra comprensión de la prevención primaria, independientemente de
la influencia del envejecimiento y las comorbilidades que son comunes en los adultos.

Hasta la fecha, ningún estudio ha evaluado si las intervenciones con ejercicios pueden
inducir mejoras en la función similares a las observadas en adultos. De los pocos
estudios realizados en adolescentes, se han reportado resultados mixtos luego de
modificaciones intensivas en el estilo de vida (Reinehr et al. 2008 ; grupo de estudio
TODAY, 2012 ; Copeland et al. 2013 ). Además, pocos estudios han investigado los
efectos del entrenamiento físico sobre aspectos del síndrome de resistencia a la
insulina en niños obesos (Ferguson et al. 1999 ; Bell et al. 2007) y faltan estudios en los
jóvenes con diabetes tipo 2. Planteamos la hipótesis de que el entrenamiento físico
mejoraría la función endotelial de conductos y microvasos, el control glucémico, la
composición corporal y la aptitud cardiorrespiratoria en adolescentes con diabetes
tipo 2 en comparación con aquellos que solo recibieron atención estándar.

Materiales y métodos
Aprobación ética
Todos los procedimientos del estudio fueron aprobados por el Comité de Ética de
Investigación en Humanos del Hospital Infantil Princess Margaret y la Universidad de
Australia Occidental y el estudio se ajustó a la Declaración de Helsinki. Todos los
participantes dieron su consentimiento por escrito y, en el caso de los participantes
<18 años, sus padres también dieron su consentimiento informado por escrito.

Características del sujeto

Trece participantes (13-21 años) diagnosticados con diabetes tipo 2, que no tenían
diabetes tipo 1 preexistente o enfermedad cardiovascular diagnosticada, fueron
reclutados para este estudio del Departamento de Endocrinología y Diabetes del
Hospital Infantil Princess Margaret. El diagnóstico de diabetes tipo 2 se realizó sobre
bases clínicas y bioquímicas, de acuerdo con las guías ISPAD (Zeitler et al. 2014 ).

Diseño del estudio

Todas las medidas se recopilaron antes y después de un período de intervención de 12
semanas. Después de la evaluación inicial, se utilizó la asignación al azar en bloques
para asignar a los participantes a recibir una intervención de ejercicio junto con la
atención clínica estándar o para actuar como controles que recibieron la atención
clínica estándar sola (educación sobre cambios en el estilo de vida con o sin
metformina y / o insulina). Además, para determinar si los cambios inducidos por el
programa de entrenamiento se mantuvieron, las medidas se repitieron en el grupo de
ejercicio después de un período adicional de 12 semanas después de que cesó el
programa de entrenamiento formal. El uso de la asignación al azar en bloques aseguró
el ejercicio en grupos pequeños (máximo cuatro por grupo), lo que permitió la
supervisión directa y la individualización de los programas para todos los
participantes.

Intervención de ejercicio
Los participantes asistieron a sesiones de entrenamiento físico de 3 horas por semana
durante un período de 12 semanas. Un fisiólogo avanzado del ejercicio (AEP) supervisó
de cerca todas las sesiones de ejercicio para garantizar el cumplimiento de los
programas de ejercicio prescritos. Todas las sesiones utilizaron un régimen de
entrenamiento combinado aeróbico (65-85% de FC máx. ) Y de resistencia (55-70% MVC),
con FC máx determinada a partir de la  evaluación y MVC mediante evaluaciones
de fuerza (ver más abajo). El volumen de entrenamiento se incrementó de forma
gradual y progresiva. Se incluyeron ejercicios regulares de estiramiento y
fortalecimiento del núcleo en las sesiones para minimizar el riesgo de lesiones.

Medidas experimentales
Las medidas experimentales incluyeron la evaluación de la función endotelial de la
arteria conductora mediante la técnica de dilatación mediada por flujo (FMD) y la
evaluación microvascular mediante láser Doppler cutáneo mediante intervenciones
farmacológicas y de calentamiento combinadas. El control glucémico se evaluó
mediante la pinza de referencia hiperinsulinémica-euglucémica (pinza), mientras que
la composición corporal se evaluó mediante absorciometría de rayos X de energía dual
(DXA). La aptitud cardiorrespiratoria (  ) se evaluó mediante una prueba de
ejercicio graduada y la fuerza muscular mediante pruebas de una repetición máxima
(1RM). Todas las evaluaciones se realizaron en un ambiente tranquilo, con
temperatura controlada y todos los estudios se realizaron a la misma hora del día para
eliminar posibles variaciones circadianas (Jones et al. 2012). Todas las evaluaciones
posteriores a la intervención se realizaron al menos 72 horas después del ejercicio
para garantizar que el ejercicio agudo no afectara los resultados.

Evaluación de la función endotelial de la arteria del

conducto: dilatación mediada por flujo (FMD)
Los participantes llegaron al laboratorio cardiovascular después de al menos 6 h de
ayuno, habiéndose abstenido de alcohol y / o cafeína y ejercicio durante 72 h antes de
la prueba. Después de un período de descanso de 20 minutos, se evaluó la respuesta
del diámetro de la arteria braquial a la fiebre aftosa, utilizando un transductor de
matriz lineal 12L5v, conectado a una máquina de ultrasonido de alta resolución (t3200;
Terason, Burlington, MA). Las descripciones detalladas de esta técnica se proporcionan
en otra parte (Woodman et al. 2001 ; Thijssen et al. 2011). Brevemente, los
participantes se acostaron en decúbito supino con los brazos extendidos a ~ 80 ° de su
torso. Se colocó un manguito neumático de inflado / desinflado rápido (AG 101
Hokanson, Bellevue) alrededor del brazo inmediatamente distal al proceso del
olécranon. Cuando se obtuvo una imagen óptima en modo B, las imágenes se
recopilaron utilizando un ángulo de insonación (siempre <60 °), que no varió durante
cada estudio o entre los individuos a lo largo de la intervención. Las imágenes de la
línea de base se registraron durante 1 min, antes de inflar el manguito del antebrazo a
220 mmHg durante 5 min. La grabación se reanudó 30 segundos antes del desinflado
del manguito y continuó durante 5 minutos después del desinflado. La dilatación
mediada por flujo se presenta como el aumento relativo (%) del diámetro inicial
anterior.

Evaluación de la función microvascular: microdiálisis y

flujometría láser Doppler
La técnica de microdiálisis que implica un calentamiento local prolongado no doloroso,
como describen Black et al. ( 2008 ) fue adoptado para este estudio y realizado durante
pinzas euglucémico-hiperinsulinémicas (ver más abajo para más detalles) para
asegurar que la variación potencial en el control glucémico no influyera en los
resultados. Después de acostarse cómodamente en la cama con los dos catéteres
insertados en el brazo derecho para las pinzas glucémicas, se colocaron dos fibras de
microdiálisis muy finas (Linear 30, CMA Microdialysis Ltd., Estocolmo, Suecia), que
contenían membranas de 10 mm de largo y 6 kDa. colocado en la capa dérmica de la
piel después de la colocación inicial de una aguja de calibre 21. Luego se retiraron las
agujas y las fibras incrustadas se perfundieron con Ringer (sitio 1) o el bloqueador de
óxido nítrico (NO) N  G ‐monometil‐L ‐arginina (LNMMA, 10 mmol; sitio 2) a una
velocidad de 5  μ L min −1utilizando una bomba de microinfusión (Modelo 11 plus,
Harvard Apparatus, MA). El LNMMA induce la vasoconstricción de la microcirculación al
bloquear la producción y la NO sintasa. La perfusión de la piel se midió en ambos
sitios de microdiálisis utilizando un Perimed System 5000 con sondas de láser Doppler
integradas, cada una de las cuales constaba de una matriz de 7 láseres (Modelo 413,
Periflux 5001 System, Perimed AB, Suecia), por encima de cada fibra de
microdiálisis. Las señales de la sonda láser Doppler se controlaron continuamente
mediante un registrador de gráficos de software (LabChart 7). En cada punto de
tiempo designado del estudio (intervalos de 5 minutos), el flujo sanguíneo de la piel se
evaluó promediando el flujo de láser Doppler (LDF), medido en unidades de perfusión
(UP), durante un período estable de 2 minutos. Estos datos se convirtieron
posteriormente a conductancia vascular cutánea (CVC), calculada como PU ÷ MAP
(mmHg),

Después del período de equilibrio con infusiones de Ringer o LNMMA, se registró el

flujo sanguíneo de la piel a 33 ° C durante un período de 20 minutos. Luego, ambas
sondas se calentaron gradualmente, utilizando discos de calentamiento local que
rodean las sondas Doppler y superponiendo los sitios de microdiálisis, de 33 ° C a 42 °
C a una velocidad de 0,5 ° C cada 5 min a una temperatura de 42 ° C (90 min) , como
describen Black et al. ( 2008 ). Ambos sitios se calentaron continuamente a 42 °
durante el resto del estudio. Al final del estudio, se infundió nitroprusiato de sodio (56
mmol L -1 ) a través de ambos sitios para estimular una respuesta máxima del flujo
sanguíneo de la piel (Cracowski et al. 2006 ). Figura  1muestra detalles del diseño del
estudio relacionados con la evaluación de la función microvascular mediada por NO. Al
comparar la magnitud del aumento del% de CVC con el calentamiento en presencia de
LNMMA en el sitio 2 con la magnitud del aumento con el calentamiento en la solución
de Ringer (sitio 1), pudimos identificar la magnitud de la contribución de NO al
calentamiento local. respuesta.

Figura 1
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Esquema de la metodología empleada para evaluar el flujo sanguíneo cutáneo. Se
evaluaron dos sitios, uno con infusión continua de Ringer y un sitio con el bloqueador
de NO, L ‐ NMMA. Después de un período de estabilización de 90 minutos, ambos
sitios se pinzaron a 33 grados durante un período de 20 minutos (línea de base 1, BL
1). Luego, los participantes fueron sometidos al protocolo de calentamiento localizado
prolongado en el que la temperatura se incrementó de 33 a 42 grados a una velocidad
de 0.5 grados cada 5 minutos (90 minutos), como lo describieron Black et
al. ( 2008 ). Una vez que se alcanzaron los 42 grados, ambos sitios se mantuvieron a
esta temperatura (línea de base 2, BL 2). Finalmente, se administró SNP a ambos sitios
para determinar la respuesta máxima del flujo sanguíneo.

Evaluación de la sensibilidad a la insulina

Los participantes acudieron a la unidad de investigación para el estudio de pinza,
habiendo ayunado desde las 22  HORAS de la noche anterior. Se les recomendó omitir
la metformina en las 24 h anteriores al estudio y la insulina en la mañana del
estudio. También se les recomendó evitar el ejercicio durante 72 h antes de la prueba
para tener en cuenta el efecto del ejercicio agudo sobre el control glucémico.

Se insertaron dos catéteres intravenosos (BD Insyte IV Catheter, 22GA 1.00IN; 0.9 × 25
mm) en las venas superficiales del brazo derecho. El primer catéter, en la fosa
antecubital, se utilizó para la infusión de insulina y glucosa, mientras que el segundo
catéter, en una vena digital superficial, se utilizó para medir la glucosa en sangre para
guiar la velocidad de infusión de glucosa. Después de la inserción de catéteres, los
niveles de glucosa plasmática objetivo en cada etapa de la pinza se lograron titulando
la velocidad de infusión de una solución de dextrosa al 20% mientras se mantenía una
velocidad constante de insulina (una dilución 1: 1 de 60U de Humalog en 60 ml de
solución de dextrosa al 0,9%). solución salina) a 60 mU m −2  min −1. Se tomaron
muestras de sangre cada 5 a 10 minutos y se analizaron junto a la cama con un
analizador de glucosa YSI2300 (YSI2300. Yellow Springs Instrument, OH). Las
concentraciones de glucosa en sangre se estabilizaron en 5,5 (± 0,1) mmol L -1 durante
un período de 90 min. Después de este período de estabilización, todos los
participantes se sujetaron a la euglucemia (~ 5,5 mmol L -1 ) utilizando la técnica de
pinza euglucémica hiperinsulinémica descrita por primera vez por DeFronzo et
al. ( 1979 ) durante 60 minutos para la evaluación de la sensibilidad a la insulina.

Evaluación de la composición corporal

Al llegar al laboratorio, se midieron la altura y el peso y se calcularon el IMC y
las puntuaciones z del IMC . Se utilizó la evaluación de absorciometría de rayos X de
emisión dual (DXA) de todo el cuerpo (Lunar Prodigy, GE Medical Systems, Madison,
WI) para determinar la composición corporal. Específicamente, se evaluaron la masa
grasa total, la masa corporal magra total y el porcentaje de grasa corporal. Los
componentes regionales de la composición corporal se determinaron fuera de línea
utilizando un software específico.

Evaluación de la aptitud aeróbica

Las pruebas de ejercicio graduadas se realizaron en una bicicleta ergómetro
(Monarck). La prueba consistió en períodos de ejercicio de 3 minutos, que se
incrementaron hasta el agotamiento volitivo. Se analizaron las concentraciones
de O 2 y CO 2 del aire espirado (Analizadores de gas Ametek, Electroquímica aplicada,
SOC S ‐ 3A / 1 y COV CD ‐ 3A, Pittsburgh, PA) y se registró la ventilación (VE) a intervalos
de 15 segundos utilizando un ventilómetro de turbina. (Morgan, 225A, Kent,
Inglaterra). Antes y después de cada prueba, el ventilómetro y los analizadores de gas
se calibraron de acuerdo con las instrucciones del fabricante utilizando una jeringa de
1 litro y gases de concentración conocida (BOC Gases, Chatswood, Australia). El
consumo máximo de oxígeno (  ) se determinó sumando los cuatro 15
segundos consecutivos más altos valores en cada carga de trabajo. La frecuencia
cardíaca se controló continuamente utilizando un monitor de frecuencia cardíaca Polar
(Polar F1, Finlandia) durante toda la prueba y se registró en los últimos 10 segundos de
cada carga de trabajo.

Evaluación de la fuerza muscular

La fuerza máxima de la parte superior e inferior del cuerpo se determinó mediante
ejercicios de la parte superior del cuerpo (press de banca, fuerza pectoral, flexión de
bíceps) y ejercicios de sentadillas de acuerdo con un protocolo de 1RM. Los
participantes fueron informados sobre la forma correcta para cada ejercicio y
realizaron levantamientos de familiarización. Se administró un calentamiento de 10
repeticiones al 50% de la 1RM prevista seguida de cinco repeticiones al 70%, tres
repeticiones al 80% y una repetición al 90% de la 1RM prevista. Luego, se les dio a los
participantes tres intentos para determinar su 1RM real. Se dio una recuperación de 5
min entre esfuerzos.

Estadísticas
Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 17.0 (SPSS, Chicago, IL). Todos los datos
se presentan como media ± EE, a menos que se indique lo contrario. La significación
estadística se asumió en P   <   0,05. Se utilizó ANOVA bidireccional para determinar el
efecto del entrenamiento con ejercicios sobre todas las medidas de resultado. Se
realizaron pruebas t post hoc para interrogar aún más los resultados de ANOVA
estadísticamente significativos. Se utilizó ANOVA unidireccional para determinar si el
impacto del entrenamiento persistió más allá del período de entrenamiento formal.

Resultados
No hubo diferencias en términos de características de los sujetos entre los grupos al
inicio del estudio, lo que indica que los grupos eran similares al inicio (Tabla  1 ). No
hubo diferencias entre los grupos de ejercicio y control en FC en reposo (79 ± 5 vs 71 ±
3 lpm, P  = 0,26), PAS en reposo (128 ± 4 vs 121 ± 4 mmHg, P  = 0,18), PAD en reposo
( 86 ± 3 frente a 81 ± 4 mmHg, P  = 0,30), o HbA1c (8,8 ± 1,0 frente a 6,6 ± 0,8%, P =
0,11). A cuatro participantes en el grupo de ejercicio y tres en el grupo de control se les
prescribió metformina, mientras que dos participantes en el grupo de ejercicio usaban
una combinación de metformina e insulina. A los participantes restantes no se les
recetó ningún medicamento para la diabetes. Tres participantes, dos del ejercicio y
uno del grupo de control, optaron por no participar en la pinza glucémica ni en las
evaluaciones microvasculares.

Tabla 1. Datos basales y de la semana 12

Grupo de ejercicio Grupo de control Valores de p

Pre Correo Pre Correo Ejercicio versus

Control Pre

Género 6F, 2M 4F, 1 M

Duración de la diabetes (meses) 38,6 ± 6,9 17,2 ± 7,5 0,14

Años de edad) 17,3 ± 0,8 15,3 ± 0,8 0,11

Datos antropométricos

Altura (cm) 167,3 ± 167,7 ± 4,1 166,3 ± 166,8 ± 3,6 0,88

4,3 3,8

Peso (kilogramo) 100,1 ± 100,1 ± 9,7 84,1 ± 86,5 ± 0,29

9,6 9,4 9,8 **

Grasa total (kg) 43,65 ± 42,74 ± 6,18 34,50 ± 36,46 ± 0,34

6,59 4,79 4,76 *

Magra total (kg) 52,02 ± 53,36 ± 45,55 ± 45,78 ± 0,28

3,40 4,01 ** 4,82 4,94

% Gordo 44,1 ± 43,2 ± 2,9 42,7 ± 44,0 ± 2,2 0,74

2,8 2,4

IMC kg m −2 36,1 ± 36,0 ± 3,8 30,0 ± 30,7 ± 0,27

3,9 2,2 2,4 **

IMC z -score 1,9 ± 0,2 1. 9 ± 0.2 1,8 ± 0,3 1,8 ± 0,3 0,72

 Grupo de ejercicio Grupo de control Valores de p

Pre Correo Pre Correo Ejercicio versus

Control Pre

Control Glicémico

HbA1c (%) 8,8 ± 1,0 9,2 ± 1,0 6,6 ± 0,2 6,5 ± 0,2 0,11

M (lbm; mg kg −1  min −1 ) † 4,7 ± 1,7 5,0 ± 1,5 5,7 ± 0,8 5,1 ± 1,2 0,66

Datos de fitness y fuerza

(ml kg −1  min −1 ) 25,7 ± 26,4 ± 3,5 29,9 ± 27,4 ± 2,7 0,28

2,4 2,7

Fuerza total (kg) 60,2 ± 91,6 ± 60,2 ± 66,6 ± 9,8 0,99

7,4 8,7 ** 8,4

Datos vasculares

Diámetro de la arteria braquial 3,38 ± 3,49 ± 0,19 3,03 ± 2,97 ± 0,20 0,19
(cm) 0,18 0,21

Post isquemia de diámetro 3,65 ± 3,86 ± 0,25 3,27 ± 3,20 ± 0,20 0,244

máximo (cm) 0,19 0,24

Fiebre aftosa (%) 7,62 ± 9,82 ± 1,0 * 7,84 ± 7,35 ± 1,1 0,91

1,2 1,0

Tiempo hasta el diámetro 68,4 ± 57,3 ± 11,7 57,7 ± 56,8 ± 11,2 0,29

máximo (s) 5,9 7,8

 * P  <0.05, ** P  <0.01 comparado con pre.

  † 
n  = 6 en el grupo de ejercicio y n  = 4 en el grupo de control para los datos de
pinzamiento.

Impacto del entrenamiento físico en el peso y la

composición corporal
No hubo un aumento en el peso corporal y el IMC después del período de intervención
de 12 semanas en los participantes que recibieron el programa de ejercicios, pero se
observó un aumento significativo en el peso y el IMC en el grupo de control durante
este período. Las medidas de composición corporal (DXA) revelaron un efecto
significativo sobre la masa grasa total (efecto de interacción tiempo × grupo mediante
ANOVA bidireccional, P  <0,05), con una reducción media de la masa grasa total de 1,10
kg en el grupo de ejercicio y un aumento de 1,96 kg en el grupo de control. Esto estuvo
acompañado de un cambio leve, aunque no estadísticamente significativo, en la masa
libre de grasa (+1,35 kg en el grupo de ejercicio, en comparación con un aumento de
+0,23 kg en el grupo de control, Figura  2 ).

Figura 2
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Composición corporal (cambio en la masa magra total y masa grasa total) en
los  grupos de ejercicio (barras negras, n  = 8) y control (barras blancas, n = 5) después
del período de intervención de 12 semanas.

Impacto del entrenamiento físico en la fuerza muscular

y la aptitud cardiorrespiratoria
La fuerza combinada de las extremidades superiores e inferiores aumentó
significativamente como resultado del entrenamiento con ejercicios (efecto de
interacción de tiempo × grupo mediante ANOVA bidireccional, p   <   0,005). El análisis
post hoc reveló que la fuerza combinada aumentó en 31 kg en el grupo de ejercicio
( P   <   0.001) sin cambios en la fuerza combinada en el grupo de control (Tabla  1 ). El
entrenamiento con ejercicios indujo aumentos significativos en la fuerza de las
extremidades inferiores (+23 kg, P   <   0,001) y la fuerza pectoral (+14 kg, P   <   0,05). No
se observaron cambios significativos en ninguna medida de la fuerza muscular en el
grupo de control después del período de intervención de 12 semanas.

La aptitud cardiorrespiratoria (  ) no se alteró significativamente después de la

intervención (efecto de interacción tiempo × grupo mediante ANOVA P  = 0,07). De
acuerdo con este resultado, no hubo cambios significativos en la FC máx. ( P  = 0,886), la
potencia máxima ( P  = 0,980) o el tiempo hasta el agotamiento (P = 0,812) después de
la intervención. Aunque no se alcanzó significación estadística, el entrenamiento con
ejercicios sí atenuó la disminución de los niveles cardiorrespiratorios observados en el
grupo de control (-2,5 ml kg -1 min -1 , Tabla  1 ).

Impacto del entrenamiento físico en la función

endotelial vascular
Después del entrenamiento con ejercicios, ANOVA indicó que hubo un efecto
significativo de interacción tiempo × grupo en la función endotelial de la arteria
conductora (FMD, P  <0,05). El análisis post hoc reveló un aumento significativo de la
fiebre aftosa (+2,2 ± 1,1%, P  <0,05) después del entrenamiento físico, mientras que no
se observaron cambios en el grupo de control (Fig.  3 ). El diámetro de la arteria
braquial no cambió en ninguno de los grupos después del período de intervención
(Tabla  1 , P  = 0,77, ANOVA). Hubo un efecto significativo de interacción tiempo ×
grupo en la función microvascular mediada por NO (CVC% máx. , Tiempo ANOVA × efecto
de interacción grupal, P  <0,05), con una mejoría significativa después del
entrenamiento físico (P  <0,01, figura  4 ). La contribución del NO a la respuesta al
calentamiento localizado mejoró después de la intervención del ejercicio (Figura  4 ,
efecto de interacción tiempo × grupo mediante ANOVA de dos vías, P   <   0,05). No se
observaron diferencias significativas en el grupo de control (Fig.  4 , P  =
0,40, prueba t pareada ).
figura 3
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Función media del NO de la arteria conductora (dilatación mediada por flujo,% de
fiebre aftosa) al inicio y en la semana 12 en el ejercicio (barras negras, n  = 8) y los
grupos de control (barras blancas, n  = 5). Los datos individuales presentados para el
grupo de ejercicio como líneas grises y las líneas punteadas representan datos
individuales para el grupo de control. El% de fiebre aftosa en la semana 12 aumentó
significativamente en comparación con el valor inicial en el grupo de ejercicio
(* P  <0,05).
Figura 4
Abrir en visor de figurasPowerPoint
El cambio en la contribución de la función endotelial mediada por NO en la
microcirculación de la piel antes y después del entrenamiento con ejercicios en los
grupos de ejercicio (panel superior, n  = 6) y control (panel inferior, n  = 4). Después de
la semana 12 de entrenamiento físico, hubo un aumento significativo en comparación
con la línea de base en el grupo de ejercicio (* P  <0.05).

Impacto del entrenamiento físico en el control

glucémico
La sensibilidad a la insulina de todo el cuerpo (M) no cambió significativamente en
ninguno de los grupos (Tabla  1 ), aunque la disminución promedio observada en el
grupo de control fue atenuada por la intervención de entrenamiento con ejercicios
(Tabla  1 ).

Impacto del desentrenamiento

Después de la finalización del período de intervención, los del grupo de entrenamiento
con ejercicios fueron seguidos durante 12 semanas más para evaluar la persistencia
del entrenamiento. Durante este tiempo, se detuvieron las sesiones de entrenamiento
físico y se les indicó a los participantes que volvieran a sus niveles normales de
actividad. Un individuo del grupo de ejercicio se perdió durante el seguimiento debido
a cambios en la medicación (inicio de la insulina). Este participante no recibió la pinza
ni las evaluaciones microvasculares al inicio y la semana 12.

En comparación con los valores al inicio del estudio, no se observaron cambios en el

peso corporal ni en el IMC después del período de desentrenamiento (Tabla  2 ). La
masa grasa total se mantuvo estable después del desentrenamiento, mientras que el
aumento de la masa libre de grasa con el entrenamiento se mantuvo en gran medida
(Tabla  2 ). Los aumentos en la fuerza de las extremidades inferiores y la parte superior
del cuerpo se mantuvieron después del entrenamiento, mientras que el consumo
máximo de oxígeno (  ) no cambió (Tabla  2 ).

Tabla 2. Impacto del desentrenamiento ( n  = 7)

Pre- Post Desentrenamiento

entrenamiento entrenamiento

Datos antropométricos
 Pre- Post Desentrenamiento
entrenamiento entrenamiento

Peso (kilogramo) 97,7 ± 10,7 97,9 ± 11,5 97,6 ± 15,4

Grasa total (kg) 42,17 ± 7,41 40,21 ± 7,08 40,43 ± 6,63

Magra total (kg) 51,07 ± 3,78 53,45 ± 4,9 53,35 ± 5,26

% Gordo 43,6 ± 3,2 41. 9 ± 3.2 42,3 ± 2,8

IMC (kg m −2 ) 34,5 ± 4,1 34,5 ± 4,4 34,3 ± 4,3

IMC z -score 1,8 ± 0,2 1,8 ± 0,2 1,8 ± 0,2

Control Glicémico

HbA1c (%) 8,5 ± 1,1 8,7 ± 1,7 8,8 ± 1,2

M (lbm; mg kg −1  min −1 ) † 4,7 ± 1,7 5,0 ± 1,5 4,0 ± 1,7

Datos de fitness y fuerza

(ml kg −1  min −1 ) 25,8 ± 2,9 27,8 ± 4,5 26,8 ± 3,4

Fuerza total (kg) 36,4 ± 5,4 60,0 ± 7,2 * 57,9 ± 8,4 **

Fuerza de la extremidad superior (kg) 26,3 ± 3,1 35,4 ± 4,3 ** 33,8 ± 4,2 **

Fuerza de la extremidad inferior (kg) 62,7 ± 8,1 95,4 ± 9,7 * 91,7 ± 11,2 **

Datos vasculares

Diámetro de la arteria braquial (cm) 3,49 ± 0,14 3,60 ± 0,21 3,34 ± 0,21

Post isquemia de diámetro máximo (cm) 3,77 ± 1,68 3,99 ± 2,40 3,61 ± 2,47
 Pre- Post Desentrenamiento
entrenamiento entrenamiento

Fiebre aftosa (%) 8.07 ± 1.25 10,26 ± 0,97 8,21 ± 1,14

Tiempo hasta el diámetro máximo (s) 70,1 ± 6,40 57,4 ± 13,5 40,33 ± 15,24

Función endotelial de microvasos (% 13,7 ± 3,5 27,8 ± 3,4 ** 11,4 ± 0,8

CVC máx. ) †

 * P  <0,05, ** P  <0,01 en comparación con los datos de referencia.

 † 
n  = 6 para estas medidas.

La mejora en la fiebre aftosa de la arteria conductora después del entrenamiento físico

no se mantuvo después del desentrenamiento. De manera similar, las mejoras
observadas después del programa de entrenamiento en la función endotelial
microvascular estimulada volvieron a los niveles iniciales después del período de
desentrenamiento (11,4 ± 0,8% CVC máx .).

No se observaron cambios significativos en relación con la sensibilidad a la insulina de

todo el cuerpo (M) después del período de desentrenamiento (Tabla  2 , ANOVA de una
vía, P  = 0,6).

Discusión
En nuestra cohorte de adolescentes con diabetes tipo 2, un programa de
entrenamiento con ejercicios estructurado de 12 semanas tuvo efectos beneficiosos
sobre las medidas de la función endotelial de conductos y microvasos, la composición
corporal y la fuerza. Nuestros hallazgos complementan informes anteriores de que el
entrenamiento físico puede mejorar la función vascular en adultos con diabetes tipo 2
(Maiorana et al. 2001 ) y en niños obesos, no diabéticos (Watts et al. 2004b ) y
adolescentes (Watts et al. 2004a ). Sin embargo, este es el primer estudio que informa
que la función arterial puede mejorarse como resultado del entrenamiento físico en
adolescentes con diabetes tipo 2. Esto es particularmente importante en esta
población clínica, que tiene un riesgo muy elevado de desarrollar enfermedad vascular
(Eppens et al., 2006).; Naylor y col. 2011 ).

Previamente, Maiorana et al. ( 2001 ) demostraron una función endotelial mejorada

tanto en los vasos de resistencia como en los conductos después de 8 semanas de
entrenamiento físico supervisado en 16 adultos con diabetes tipo 2. La función
endotelial de los vasos de resistencia se evaluó mediante pletismografía de antebrazo
con infusiones intrabraquiales concomitantes de acetilcolina, ACh, mientras que se
empleó FMD para evaluar la función endotelial de la arteria conductora. Es de destacar
que la vasodilatación mediada por el músculo liso (analizada mediante el uso de SNP y
GTN para arterias de resistencia y conductoras, respectivamente) no se modificó
después del programa de entrenamiento. Cohen y col. ( 2008) también informaron
que un programa de entrenamiento de resistencia progresivo de 14 meses mejoró la
función endotelial de microvasos en adultos con diabetes tipo 2. En este estudio, se
evaluó la función endotelial en la microcirculación de la piel mediante flujo láser
Doppler después de la iontoforesis de acetilcolina (ACh) y nitroprusiato de sodio
(SNP). Por el contrario, Middlebrook et al. ( 2006) informó que 6 meses de
entrenamiento aeróbico no mejoró la función endotelial en microvasos cutáneos
adultos (edad 62,9 ± 7,6 años) de diabéticos tipo 2 con buen control glucémico (HbA1c
6,8 ± 0,9%). En ese estudio, la función de los microvasos se evaluó utilizando la
hiperemia cutánea máxima al calentamiento local y la respuesta endotelial y no
endotelial después de la aplicación iontoforética de acetilcolina (ACh) y nitroprusiato
de sodio (SNP). También vale la pena señalar que, al igual que nuestros hallazgos, no
se observaron mejoras en el  seguimiento de la intervención de
ejercicio. Estudios de entrenamiento de ejercicio también han mostrado una mejora
en los biomarcadores plasmáticos de la inflamación y la función endotelial en adultos
mayores con diabetes tipo 2 (Zoppini et al. 2006). En esta cohorte, los autores
mostraron mejoras no relacionadas con cambios en el peso corporal, circunferencia
de la cintura, presión arterial, HbA1c, triglicéridos plasmáticos o concentraciones de
colesterol LDL, de acuerdo con nuestros hallazgos. Las discrepancias señaladas
anteriormente pueden atribuirse, al menos en parte, a la variación en los programas
de capacitación y las poblaciones de pacientes, sin embargo, en general, brindan
apoyo a nuestros hallazgos actuales en una cohorte de adolescentes.

Además, el presente estudio reporta una mejora significativa en la contribución del NO

a la función microvascular. Esto puede tener algo de relevancia clínica, la evidencia
dado que indica que la disfunción microvascular cutáneo se correlaciona con la
disfunción endotelial coronaria (Shamim-Uzzaman et al. 2002 ; Khan et al. 2008 ) y los
factores de riesgo cardiovascular (Carberry et al. 1992 ; Khan et al. 1999 ; Rizzoni et
al. 2003 ). Por lo tanto, las mejoras en la función mediada por NO observadas en este
estudio apoyan el uso del entrenamiento con ejercicios para prevenir enfermedades
microvasculares futuras en esta población de individuos jóvenes.

Las poblaciones pediátricas son claramente diferentes en términos de fisiología de sus

contrapartes adultas. Por ejemplo, la pubertad induce una mayor resistencia a la
acción de la insulina, lo que da como resultado una hiperinsulinemia relativa (Moran et
al. 1999 ), y después de la pubertad, las respuestas de la insulina basal y estimulada
disminuyen. En presencia de una función normal de las células pancreáticas, la
resistencia a la insulina relacionada con la pubertad se compensa con una mayor
secreción de insulina. Por lo tanto, es importante enfatizar que estos hallazgos son los
primeros en jóvenes con diabetes tipo 2 en demostrar que las medidas de función
vascular, recolectadas por distintas técnicas y en diferentes niveles del árbol arterial,
aumentaron constantemente después del entrenamiento físico.

En nuestro estudio, el entrenamiento físico también produjo beneficios modestos en

términos de composición corporal. En particular, estas mejoras no se reflejaron en
términos de cambios en el peso corporal total o en el IMC. Esto es similar a los
hallazgos informados por Watts et al. ( 2004a ), donde no hubo cambios ni en el peso
total ni en el IMC como resultado del entrenamiento con ejercicios, pero se observaron
mejoras significativas en la adiposidad y la masa muscular después de una
intervención de entrenamiento con ejercicios de 8 semanas en 19 adolescentes
obesos (14,3 ± 1,5 años, media IMC 34,4 ± 0,8). En conjunto, estos hallazgos enfatizan
la importancia de una evaluación integral de la composición corporal, en lugar de
depender del peso corporal o del IMC como medidas de resultado primarias en los
estudios de intervención con ejercicio.

No observamos cambios significativos en la sensibilidad a la insulina en este

estudio. Está bien establecido que el entrenamiento físico es una estrategia eficaz
para prevenir la diabetes (Diabetes Prevention Program Group 2002 ) y anteriormente
hemos informado que un protocolo de entrenamiento similar induce mejoras en la
sensibilidad a la insulina en adolescentes obesos no diabéticos (Bell et al. 2007 ). Sin
embargo, hay muy pocos datos publicados sobre el impacto de la actividad física y el
entrenamiento físico en adolescentes con diabetes tipo 2 establecida. De acuerdo con
nuestro hallazgo, el Grupo de Estudio Today ( 2012) informaron que en los niños de 10
a 17 años con diabetes tipo 2, la adición de una intervención en el estilo de vida a la
medicación no produjo beneficios superiores en comparación con el tratamiento con
medicación sola. El 46,6% de los que recibieron metformina más la intervención en el
estilo de vida no lograron un control glucémico duradero (HBA1c> 8%), en
comparación con el 51,7% de los que solo recibieron metformina. El uso exclusivo de
una intervención de estilo de vida no tuvo éxito en el control del metabolismo de la
glucosa en alemán y austriaco niños y adolescentes con diabetes tipo 2 establecidos
(Reinehr et al. 2008). Estos estudios difieren de manera importante de los resultados
del estudio de prevención de la diabetes, en el que los adultos mostraron casi el doble
del beneficio de la metformina como resultado de la modificación del estilo de vida
que implica el ejercicio (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002). Además
de revelar una posible distinción entre los estudios de niños y adultos con diabetes,
estos estudios también enfatizan la importancia de promover un estilo de vida
saludable y ejercicio regular en los jóvenes obesos antes de que desarrollen diabetes
tipo 2, cuando las mejoras en el control glucémico pueden ser más difíciles de lograr.
lograr a través del entrenamiento físico. A pesar de la ausencia de cambios en la
sensibilidad a la insulina, es importante reiterar que las adaptaciones beneficiosas
fueron evidentes tanto en el conducto como en la función microvascular como
consecuencia del entrenamiento físico en nuestro estudio.

Si bien las mejoras en la sensibilidad a la insulina no fueron significativas en el grupo

de ejercicio, hubo una disminución no significativa en el grupo de control,
acompañada de un aumento significativo en la masa grasa. Esto implica que, si bien el
entrenamiento físico no reveló mejoras significativas en la sensibilidad a la insulina en
nuestra modesta muestra de estudio, puede atenuar la progresión natural de la
diabetes tipo 2 y sus complicaciones en esta cohorte de adolescentes. No hay duda de
que el tamaño pequeño de la muestra en este experimento mecanicista limita nuestra
capacidad para sacar conclusiones definitivas sobre el impacto de la diabetes y el
entrenamiento físico en el control glucémico, pero las tendencias que han surgido
deberían alentar ensayos financiados más grandes de estos resultados.

También es interesante notar que, si bien observamos ganancias de fuerza

significativas en nuestra cohorte, no se observaron cambios en términos de aptitud
cardiorrespiratoria después de la intervención de ejercicio. Si bien esto puede parecer
inesperado, no somos el primer grupo en informar esto. Los datos recientes incluso
sugieren que las personas con un familiar de primer grado con diabetes tipo 2 tienen
una respuesta más baja en términos de mejora de la condición física, en comparación
con aquellos sin antecedentes familiares (Ekman et al. 2015 ).

Finalmente, también evaluamos los datos de desentrenamiento. Estos datos indican

que los cambios favorables en la composición corporal y la fuerza inducidos por el
entrenamiento físico pueden mantenerse más allá de la duración del programa de
entrenamiento. Sin embargo, la función vascular disminuyó después del cese del
entrenamiento, lo que sugiere que una continuación del estímulo a la adaptación
vascular, probablemente sea un esfuerzo cortante (Joyner y Green 2009 ; Tinken et
al. 2009 ), puede ser necesaria para mantener las ganancias en la salud arterial.

Para monitorear el cumplimiento, todas las sesiones de entrenamiento físico fueron

supervisadas por fisiólogos clínicos del ejercicio y se diseñaron programas
personalizados para cada participante. Otra fortaleza del estudio es la inclusión de un
grupo control de sujetos que realizaron cuidados clínicos de rutina, lo que permitió
determinar la progresión natural de la diabetes tipo 2 en adolescentes. Las
limitaciones de este estudio incluyen nuestro pequeño tamaño de muestra. Aunque el
estudio tuvo el poder estadístico adecuado para detectar la magnitud de los cambios
observados en las medidas de resultado primarias (función de conductos y
microvasos) (Woodman et al. 2001), la comparación entre el grupo de intervención con
ejercicios y el grupo de control debe interpretarse con precaución debido a las
diferencias entre los grupos al inicio del estudio. Vale la pena señalar que los
participantes de nuestro estudio poseían un control metabólico deficiente (HbA1c
promedio de todos los participantes al ingreso = 8%), y que aunque la diferencia en
HbA1c al ingreso no fue estadísticamente significativa, se observaron diferencias entre
los grupos. No obstante, el grupo de control se deterioró durante el período de
intervención, mientras que el grupo entrenado, que exhibía una peor función
fisiológica y salud al inicio del estudio, demostró mejoras mediadas por el
entrenamiento físico. Por ejemplo, a pesar de que el grupo de control era más delgado
y tenía un peso corporal más bajo al inicio del estudio, hubo aumentos significativos
en el peso, que ocurrieron junto con una reducción en la sensibilidad a la insulina (M),

En conclusión, presentamos datos en una muestra de sujetos que sugieren que las
intervenciones de entrenamiento con ejercicios pueden mejorar la función endotelial
microvascular y del conducto y la salud en adolescentes con diabetes tipo 2. Los datos
de desentrenamiento implican que es probable que sea necesario un entrenamiento
continuo para mantener estos beneficios clínicamente importantes. Se concluye que el
entrenamiento con ejercicios personalizado e intensivo puede ser efectivo para
mejorar los impactos clínicos perjudiciales de la diabetes tipo 2 y puede disminuir el
riesgo futuro de complicaciones cardiovasculares en esta cohorte de muy alto riesgo.

Expresiones de gratitud
Extendemos nuestro agradecimiento a los participantes y sus familias, así
como a la Sra. Haida Yusof y al Sr. Mark Shah por su apoyo y ayuda con este
estudio.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado.