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Formato ATS para Trabajo en Altura

Este documento es un análisis de trabajo seguro (ATS) para un proyecto. Detalla los equipos de protección personal requeridos y los peligros potenciales de la tarea. También incluye la lista de asistencia de la charla preoperacional y las firmas de los trabajadores para confirmar que conocen los riesgos y medidas de seguridad.

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Geraldin Evelyn Zamora Cahuaya
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CODIGO: SGSST-WK-F-002

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FECHA: 04/01/20


VERSIÓN 01

PROYECTO CLIENTE FECHA TURNO

TRABAJO UBICACIÓN REF.


ACEPTAMOS Y DECLARAMOS NO HABER CONSUMIDO ALCOHOL EN LAS ULTIMAS 24 HORAS / SOMOS CONCIENTES, FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS, LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS
IMPORTANTE
MEDIDAS PREVENTIVA QUE DEBEMOS TOMAR PARA EVITAR ACCIDENTES / TODOS LOS TRABAJADORES DEBEN FIRMAR EL ATS ANTES DE INICIAR SUS TRABAJOS
N° DE
CHARLA PREOPERACIONAL. HORA PARTICIPANT
ES
TEMA PERSONAL INTEGRANTE
USO DE EPPs (Marcar con una X) HERRAMIENTAS / EQUIPOS NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
EPP OTROS ESCALERAS DESTORNILLADOR 1
CASCO DE SEGURIDAD CHALECO REFLECTIVO PLATAFORMA LLAVE FRANCESA 2
BARBIQUEJO RESPIRADOR PARA POLVO ANDAMIOS ALICATE 3
LENTES ANTIMPACTO RESPIRADOR PARA VAPORES/GASES MARTILLOS / COMBAS LLAVE DE PRESIÓN 4
PROTECTOR AUDITIVO MANDIL CUERO TALADRO PERCUTOR CINCEL 5
RESPIRADORES MANGAS CUERO ATORNILLADOR ESPATULA 6
GUANTES: ESCARPINES CUERO ESMERIL ANGULAR MAQUINA DE SOLDAR 7
CARETAS CARETA SOLDADOR SIERRA CIRCULAR OTROS 8
ZAPATOS DE SEGURIDAD CARETA ESMERILAR EXTENSIONES ELÉCTRI 9
ÁRNES MODELO PARACAIDISTA TRAJE IMPERMEABLE MULTIPLE ELÉCTRICO 10
LINEA DE VIDA (DOBLE ENGANCHE) LENTES GOGGLES SERRUCHO, SIERRAS 11
PUNTOS / LINEA DE ANCLAJE GUANTES DE LATEX CUCHILLAS 12
OTRO: BOTA CAUCHO DESARMADOR 13
PELIGROS
PASOS DE LA TAREA
Fuente, acto o condición capaz de producir RIESGO Y CONSECUENCIAS *NIVEL DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
Plan de Trabajo
daño Manifestación del Peligro RIESGO (Concentración en trabajo, orden y limpieza, bloqueo y señalización,
(Delimitar zona, traslado herramientas,
(Obstaculos en suelo, Maniulación de objetos (Tropiezos, caídas, cortes, etc) (A - M - B) inspección de herramientas, Uso de EPPs)
instalación, etc)
cortantes, etc)

PERMISOS REQUERIDOS TRABAJO EN ALTURA EXCAVACIÓN TRABAJO EN CALIENTE ESPACIO CONFINADO OTRO ………………………………...………... . NINGUNO
*NIVEL DE RIESGO:
RESPONSABLE DE TRABAJO RESPONSABLE DE ÁREA Y/O CAMPO V°B° PREVENCIÓN DE RIESGOS
(A) ALTO
(M) MEDIO
NOMBRE (B) BAJO NOMBRE NOMBRE

PARA
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