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CAPÍTULO
Pared abdominal, ombligo, peritoneo,
mesenterios, epiplón y retroperitoneo
Richard H. Turnage, Jason Mizell, Brian Badgwell
Ì NDI CE
Pared abdominal y ombligo
Peritoneo y cavidad peritoneal
Mesenterio y epiplón
Retroperitoneo
PARED ABDOMINAL Y OMBLIGO__________________ músculo transverso del abdomen, fascia endoabdominal o transversal,
tejido adiposo y areolar extraperitoneal o preperitoneal, y peritoneo
Embriología (fig. 43-1).
La pared abdominal empieza a desarrollarse en sus primerísimas etapas
de diferenciación embrionaria a partir de la placa lateral del mesodermo Tejido subcutáneo
embrionario. En esta fase, el embrión consta de tres capas principales: El tejido subcutáneo se compone de las fascias de Camper y Scarpa.
una externa, protectora, denominada ectodermo; otra interna, de nutri- La fascia de Camper es la capa superficial que contiene casi toda la
ción, llamada endodermo, y el mesodermo. grasa subcutánea; la fascia de Scarpa es un estrato más denso de tejido
El mesodermo queda dividido por sendas hendiduras a ambos conjuntivo fibroso, que se continúa con la fascia Lata del muslo. La
lados de la placa lateral, que en última instancia se convierten en las aproximación de la fascia de Scarpa ayuda a que la piel se alinee tras
capas somática y esplácnica. La capa esplácnica, con su endodermo las incisiones quirúrgicas.
subyacente, contribuye a la formación de las visceras diferenciándose
en el músculo, los vasos sanguíneos, los linfáticos y el tejido conjuntivo Músculos y fascias de revestimiento
del tubo digestivo. La capa somática contribuye a la formación de Los músculos de la pared anterolateral del abdomen son los oblicuos,
la pared abdominal. La proliferación de las células mesodérmicas en la externo e interno, y el transverso del abdomen. Estos músculos planos
pared abdominal embrionaria da lugar a la formación de un tubo con encierran gran parte del perímetro del torso y originan, en la cara ante-
forma de U invertida que, en sus fases iniciales, se comunica libremente rior, una aponeurosis ancha y plana que reviste los músculos rectos del
con el celoma extraembrionario. abdomen (es decir, la vaina del músculo recto). Los músculos oblicuos
Conforme el embrión aumenta de tamaño y se aproximan entre externos del abdomen son los más grandes y gruesos de la musculatura
sí los componentes de la pared abdominal, el área ventral abierta, plana de la pared abdominal. Se originan en las siete últimas costillas
delimitada por el borde del amnios, se va reduciendo. Así se forma el y se dirigen de la cara superolateral a la inferomedial. Las fibras más
cordón umbilical, una estructura tubular que contiene el conducto posteriores descienden para insertarse en la mitad anterior de la cresta
vitelino (conducto onfalomesentérico), el alantoides y los vasos san- ilíaca. Las fibras musculares dan lugar a una aponeurosis plana y robusta
guíneos fetales que se comunican con la placenta. Al finalizar el tercer en la línea medioclavicular que pasa por delante de la vaina del recto y
mes de gestación, las paredes corporales se han cerrado, salvo por el se inserta medialmente en la línea alba (fig. 43-2). La porción inferior
anillo umbilical. Como la longitud del tubo digestivo crece más deprisa de la aponeurosis del músculo oblicuo externo gira sobre sí misma, en
que el volumen de la cavidad celómica, gran parte del intestino en la cara posterior y superior, creando un surco sobre el que se encuentra
desarrollo protruye a través del anillo umbilical hasta situarse dentro el cordón espermático. Esta porción de la aponeurosis del músculo
del cordón umbilical. Según la cavidad celómica aumenta de tamaño, oblicuo externo se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta
hasta acomodar el intestino, este último retorna a la cavidad peritoneal el tubérculo del pubis y se denomina ligamento inguinal o de Poupart. El
en desarrollo, de suerte que solo el conducto onfalomesentérico, el ligamento inguinal es el borde libre inferior de la aponeurosis del mús-
alantoides y los vasos sanguíneos fetales atraviesan el anillo umbilical culo oblicuo externo, por debajo del cual pasan la arteria, vena y nervio
decreciente. Al nacer, la sangre deja de circular por los vasos umbilicales femorales, así como los músculos ilíaco, psoas mayor y pectíneo. Las
y el conducto onfalomesentérico se reduce a un cordón fibroso, que hernias crurales se abren detrás del ligamento inguinal, mientras que las
ya no se comunica con el intestino. Después de la división del cordón inguinales lo hacen por delante y encima de este ligamento. El borde
umbilical, el anillo umbilical cicatriza de inmediato. inclinado del ligamento inguinal se utiliza en diversas reparaciones de
la hernia inguinal, entre otras la reparación de Bassini y la reparación
Anatomía sin tensión de Lichtenstein (v. capítulo 44).
La pared abdominal cuenta con nueve capas: piel, tejido subcutáneo, El músculo oblicuo interno nace en la fascia del músculo iliopsoas,
fascia superficial, músculo oblicuo externo, músculo oblicuo interno, bajo la mitad lateral del ligamento inguinal, a partir de los dos tercios
1066 © 2018. Elsevier Esoaña. S.L.U . Reservados todos los derechos
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43 P are d a b d o m in a l, o m b lig o , pe rito n e o , m e s e n t e rio s , e p ip ló n y r e tr o p e rito n e o 1067
M. recto del abdomen
M. serrato anterior mayor
Anillo inguinal Piel
Fascia de Camper
Fascia de Scarpa Línea
M. oblicuo externo alba
M. oblicuo interno
Músculo M. transverso Ombligo
recto del Fascia transversal M. oblicuo
externo M. oblicuo
abdomen Grasa preperitoneal te
del abdomen interno del
Peritoneo abdomen
Vaina
Cordón
del m. recto
del abdomen
Arteria y vena
epigástricas inferiores Ligamento
Anillo inguinal
abdominal
interno Anillo
FIGURA 43-1 Las nueve capas de la pared anterolateral del abdomen. inguinal
(Tornado de Thorek P: Anatomy in surgery, ed 2, Philadelphia, 1962, JB subcutáneo
Cordón Ligamento Fascia lata
Lippincott, p 358.) espermático fundiforme
del pene
anteriores de la cresta ilíaca y de la fascia lumbodorsal. Sus fibras siguen M. serrato M. pectoral
anterior
un trayecto opuesto a las del músculo oblicuo externo (es decir, de la
M. dorsal
cara inferolateral a la superomedial). Las fibras superiores se insertan en
las cinco últimas costillas y en sus cartílagos (fig. 43-3; v. fig. 43-24).
Las fibras centrales forman una aponeurosis en la línea semilunar
que se divide en las láminas anterior y posterior de revestimiento del
músculo recto del abdomen por encima de la línea semicircular (de
Douglas). Por debajo de la línea semicircular, la aponeurosis del mús
culo oblicuo interno sigue un trayecto anterior al músculo recto del
abdomen, como parte de la vaina anterior del músculo recto. Las fibras
inferiores del músculo oblicuo interno tienen un curso inferomedial,
paralelo al del cordón espermático, y se insertan en el pubis, entre la
sínfisis y el tubérculo púbico. Algunos fascículos musculares inferiores
acompañan al cordón espermático hasta el escroto, en forma del mús
culo cremáster. Vaina
El músculo transverso del abdomen es el más pequeño de los del m. recto
del abdomen
de la pared anterolateral del abdomen. Nace en los seis últimos
cartílagos costales, las apófisis espinosas de las vértebras lumbares Fascia
(donde forma una parte de la fascia lumbodorsal), la cresta ilíaca lumbodorsal--
y la fascia del músculo iliopsoas, por debajo del tercio lateral del
ligamento inguinal. Estas fibras tienen un curso transversal y dan
origen a una lám ina aponeurótica plana que pasa detrás del mús
culo recto del abdomen, por encima de la línea semicircular y por
delante de este músculo (fig. 43-4). Las fibras inferiores del mús
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
culo transverso del abdomen, que tienen su origen en la fascia del
músculo iliopsoas, siguen un trayecto inferomedial, junto con las
fibras inferiores del músculo oblicuo interno. Estas fibras crean el
arco aponeurótico del músculo transverso del abdomen, situado
por encima del triángulo de Hesselbach; se trata de una referencia
FIGURA 43-2 A. Músculos oblicuo externo, oblicuo interno y recto del
anatómica importante para la reparación de las hernias inguinales, abdomen, y vaina anterior del músculo recto. B. Visión lateral del músculo
en particular para la técnica de Bassini y la reparación ligamentosa oblicuo externo y de su aponeurosis, que se introduce en la vaina anterior
de Cooper. El triángulo de Hesselbach es donde ocurren las hernias del músculo recto. En el recuadro se aprecia el origen de las fibras del
inguinales directas y está delim itado por el ligamento inguinal por músculo oblicuo externo a partir de las últimas costillas y de sus cartílagos
abajo, el borde lateral de la vaina del músculo recto por dentro y costales. (Tomado de McVay C: Anson and McVay's surgical anatomy,
los vasos epigástricos inferiores por fuera. El suelo del triángulo se ed 6, Philadelphia, 1984, WB Saunders, pp 477-478.)
compone de la fascia transversal.
La fascia transversal cubre la superficie profunda del músculo trans
verso del abdomen y forma un revestimiento fascial completo, junto
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1068 X A b d om e n
M. oblicuo externo del abdomen Los m úsculos rectos del abdomen están contenidos dentro de
una vaina fascial, la vaina del recto, derivada de las aponeurosis
de los tres músculos abdominales planos. Por encima de la línea
semicircular, la vaina fascial envuelve completamente el músculo
M. dorsal recto del abdomen con las láminas oblicua externa y anterior de
ancho las aponeurosis del músculo oblicuo interno, que pasan delante
del músculo recto del abdomen, y las aponeurosis de las láminas
posteriores del músculo oblicuo interno, el músculo transverso del
abdomen y la fascia transversal, que lo hacen por detrás. Debajo de
la línea semicircular, todas estas capas fasciales discurren delante
del músculo recto del abdomen, salvo la fascia transversal. En esta
zona, la cara posterior del músculo recto del abdomen está cubierta
únicamente por la fascia transversal, el tejido areolar preperitoneal
y el peritoneo.
La línea alba mantiene íntimamente apuestos los músculos rectos
M. oblicuo del abdomen cerca de la línea media anterior. La línea alba se compone
interno del de una banda de fibras densas y entrecruzadas de las aponeurosis de
abdomen los músculos abdominales vastos. Se extiende desde la apófisis xifoi-
des hasta la sínfisis del pubis y es mucho más ancha por encima del
ombligo que por debajo de este, lo que facilita la práctica de incisiones
quirúrgicas en la línea media sin interesar la vaina derecha o izquierda
de los músculos rectos.
Espacio preperitoneal y peritoneo
El espacio preperitoneal se sitúa entre la fascia transversal y el peritoneo
parietal y contiene tejido adiposo y areolar. Por el espacio preperitoneal
discurren las siguientes estructuras:
• Arteria y vena epigástricas inferiores.
• Ligamentos umbilicales mediales (vestigios de las arterias umbili-
cales fetales).
• Ligamento umbilical medio (resto fibroso en la línea media del tallo
alantoico o uraco fetal).
• Ligamento falciforme del hígado, que va desde el ombligo al hígado.
El ligamento redondo queda contenido dentro del borde libre del
ligamento falciforme y representa la vena umbilical obliterada, que va
desde el ombligo hasta la rama izquierda de la vena porta (fig. 43-6).
El peritoneo parietal es la capa más interna de la pared abdominal y
FIGURA 43-3 Visión lateral del músculo oblicuo interno. Se ha extirpado
se compone de un estrato fino de tejido conjuntivo denso irregular,
el músculo oblicuo externo para mostrar el origen del músculo oblicuo
cubierto en su superficie interna por un estrato único de mesotelio
interno subyacente a partir de las últimas costillas y cartílagos costales.
escamoso. El peritoneo se aborda en profundidad más adelante en
(Tomado de McVay C: Anson and M cVay's surgical anatomy, ed 6,
este capítulo.
Philadelphia, 1984, WB Saunders, p 479.)
Vasos y nervios de la pared abdominal
Vascularización
con sus diversas prolongaciones, alrededor de la cavidad abdominal La pared anterolateral del abdomen recibe su perfusión arterial de las
(fig. 43-5; v. fig. 43-45). Esta capa de fascia tiene el nombre regional seis últimas arterias intercostales y cuatro arterias lumbares, arterias
de los músculos, a los que reviste (p. ej., fascia del músculo iliopsoas, epigástricas superior e inferior y arterias ilíacas circunflejas profundas
fascia del músculo obturador y fascia inferior del diafragma). La fascia (fig. 43-7). Los troncos de las arterias intercostales y lumbares,
transversal se une a los fascículos musculares y aponeuróticos en una junto con los nervios intercostal, iliohipogástrico e ilioinguinal,
capa continua y refuerza las zonas débiles, donde escasean las fibras se dirigen entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo
aponeuróticas. Esta capa responde de la integridad estructural de la interno. La prolongación más distal de estos vasos atraviesa los
pared abdominal; las hernias obedecen, por definición, a un defecto bordes laterales de la vaina del recto en distintos planos y se anas-
de la fascia transversal. tomosa libremente con ramas de las arterias epigástricas superior e
Los músculos rectos del abdomen son músculos pares que surgen inferior. La arteria epigástrica superior, una de las ramas terminales
como cordones largos, planos y triangulares, con una extensión de la arteria mamaria interna, alcanza la cara posterior del músculo
mayor en su origen, en las caras anteriores de los cartílagos cos- recto del abdomen a través del espacio costoxifoideo del diafragma.
tales V, VI y VII y la apófisis xifoides, que en su inserción, en la Desciende con la vaina del recto para anastomosarse con ramas de
cresta y sínfisis del pubis. Cada músculo se compone de fascículos la arteria epigástrica inferior. La arteria epigástrica inferior, proce-
largos y paralelos interrumpidos por 3 a 5 intersecciones tendinosas dente de la arteria ilíaca externa, proximal al ligamento inguinal,
(v. fig. 43-5). Estas intersecciones tendinosas irregulares proporcionan atraviesa el tejido areolar preperitoneal para introducirse en la vaina
la inserción del músculo recto del abdomen a la vaina anterior del lateral del músculo recto por la línea semilunar de Douglas. La
recto. No se observa ninguna inserción similar a la vaina posterior arteria circunfleja ilíaca profunda, que nace en la cara lateral de
del recto. Estos músculos se sitúan adyacentes, y solo separados por la arteria ilíaca externa cerca del origen de la arteria epigástrica
la línea alba. Además de soportar la pared del abdomen y proteger inferior, da lugar a una rama ascendente que penetra en la mus-
su contenido, la contracción de estos robustos músculos flexiona la culatura de la pared abdominal, justo encima de la cresta ilíaca, cerca
columna vertebral. de la espina ilíaca anterosuperior.
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