MAESTRÍA EN
PSICOLOGÍA
Estudio de los trastornos
de la conducta.
Mtra. Elizabeth Adriana
Gómez Álvarez
ENTREGABLE 2. Caso clínico
Lic. Guadalupe Viridiana
González Solís
Campus Marina
CASO CLINICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Andrés Martínez
FECHA DE NACIMIENTO: 07 – Abril – 2004
EDAD: 17 Años
ESCOLARIDAD: Bachillerato trunco
OCUPACIÓN: Repartidor de alimentos
ESTADO CIVIL: Soltero
RELIGIÓN: No refiere
NIVEL SOCIOECONÓMICO: Bajo
ORIENTACIÓN SEXUAL: Heterosexual
EXÁMEN MENTAL
Paciente masculino de edad menor aparente a la cronológica, orientado, con condiciones de higiene y
aliño regular, indumentaria apropiada a la edad. Talla alta, constitución ectomórfico e integridad
ausente, con expresiones de tristeza, marcha decaída y psicomotricidad afectiva melancólica. Presenta
actitud pasiva pero alerta con hipoatención, su discurso es congruente y coherente, no se han revisado
signos de alguna alteración en la escritura, en algunas ocasiones presenta un curso lento y tangencial
del pensamiento con contenido no algorítmico (no creativo), en su discurso aparecen ideaciones
suicidas negadas y en ocasiones ideas de grandeza (pertenecientes a la adolescencia). No presenta
ilusiones ni alucinaciones, su juicio está dentro de la realidad y disminuido, mismos habituales de un
adolescente. Funciones mentales superiores sin ninguna alteración ni tampoco de lenguaje, alerta o
memoria, sus habilidades visoconstructivas se encuentran estables.
DATOS FAMILIARES
MIEMBRO EDAD RELACIÓN CON EL PACIENTE
La madre es vendedora en una tienda de colchones, el
paciente refiere que sostiene una mala comunicación con
ella, únicamente conviven en el desayuno ya que cuando el
termina su turno de trabajo decide no estar en casa y asistir
Mamá: Rosalba 47 años a jugar futbol con sus amigos, la madre describe a Andrés
como “un bueno para nada” y Andrés describe a su madre
como “una señora que ya lo tiene cansado pues se preocupa
en exceso de el, quiere saber todo el tiempo en donde está y
eso le molesta pues no le agrada que le digan que hacer”
La abuela se dedica al hogar, el paciente no sostiene
ninguna comunicación aun cuando ella busca en repetidas
Abuela: Esperanza 74 años ocasiones acercarse o delegarle responsabilidades de casa,
Andrés la describe como “una vieja amargada que no le dice
lo que tiene que hacer”
PROBLEMÁTICAS GENERALES VIVIDAS EN LA FAMILIA DEL SUJETO
El paciente refiere que su madre y su abuela lo tienen “sobreprotegido”, prefiere estar fuera de casa
trabajando y jugando futbol ya que en casa le delegan muchas tareas del hogar que no le gusta hacer,
Andrés dejó el bachillerato para trabajar entregando comida ya que eso le representa mayor utilidad
para los objetivos actuales que tiene: comprarse una moto y vivir solo. Como dato relevante presenta
mucho interés en conocer a su padre ya que lo único que sabe de el es que es ingeniero y comparten
gustos por el futbol.
ESTRATEGIAS DE SOLUCIÓN ANTE PROBLEMAS FAMILIARES
La madre del paciente decide enviarlo a vivir una semana con la persona con la que trabaja repartiendo
alimentos, esto con la finalidad de que el valore las comodidades de su casa, le retiró el celular como
parte de la misma estrategia, tambien decide realizarle una pueba de antidoping para corroborar si
sigue o ha consumido drogas y lo lleva a consulta psicoanalítica.
DESARROLLO DE LA VIDA
ETAPAS DESCRIPCIÓN
El paciente refiere que es producto de un embarazo no
DESARROLLO PRENATAL deseado, mismo que tuvo como consecuencia el
abandono del padre.
El paciente indica que su infancia se desarrollo sin
INFANCIA mayor complicación, su abuela siempre fue la
encargada de su cuidado.
El paciente refiere que a la edad de 13 años comenzó a
presentar dificultad para concluir tareas, mantener el
ADOLESCENCIA interés en las mismas y seguir indicaciones. Cada vez se
vuelven más habituales las conductas violentas y de
desafió hacia la autoridad.
MOTIVO DE CONSULTA
A la edad de 13 años el paciente comienza a faltar a clases ya que refiere no comprender lo que en ellas
se le presentaba y por lo tanto la escuela secundaria decide canalizarlo al servicio de Psiquiatría en el
Hospital General del IMSS Zona 1 (Venados), ahí es diagnosticado con Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad (TDA-H) e inicia el tratamiento de Metilfenidato y Valproato de sodio mismo que
suspende a los 15 años de edad, al ingresar a bachillerato comienza a presentar conductas agresivas,
participa en peleas callejeras las cuales lo llevan a la expulsión de la institución, a los 17 años conoce a
Itzel, su ex novia, sosteniendo una relacion intermitente que al terminar provoca en el un intento
suicida y consumo de solventes.
DIFICULTADES PRESENTADAS DESDE LA APARICIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
El paciente ha decidido trabajar repartiendo comida para poder tener dinero, lo cual le representa un
mayor beneficio para los objetivos inmediatos que el tiene, su tiempo libre lo pasa fuera de casa con
amigos jugando futbol y practicando free style, no ayuda en las labores del casa y desafía
constantemente las decisiones de su abuela y su madre respecto de su comportamiento y como debe
dirigirse dentro del hogar.
ETIOLOGÍA DE LA PROBLEMÁTICA
ORÍGEN DESCRIPCIÓN
Se realizó una valoración en la que el paciente fue
BIOLÓGICO diagnosticado con con Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad.
El paciente refiere consumo de solventes en una
USO DE SUSTANCIAS
ocasión.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE LA
Ninguno.
PROBLEMÁTICA
La constante insistencia de la madre del paciente con
SITUACIONES ESTRESANTES O que esté en casa, no salga con amigos y ayude en
DESENCADENANTES DE LA PROBLEMÁTICA labores del hogar es lo que generalmente
desencadena la problemática.
SIGNOS
TIEMPO/ INTENSIDAD
SIGNO DESCRIPCIÓN COMORBILIDAD
FRECUENCIA O GRADO
El paciente refiere que es
De los 13
agresivo cuando necesita Conductas
Agresividad años a la Severo
demostrar que es mejor que oposicionistas
fecha
los demás y puede defenderse.
El paciente refiere que se
presentaba en las clases y De los 13
Falta de Irritabilidad y
actualmente en el trabajo no años a la Moderado
concentración mal humor
presta atención porque tiene fecha
sueño.
El paciente refiere que esta
inquieto cuando esta De los 13
Moderado Falta de
Inquietud desesperado por que no se años a la
persistente concentración
hacen las cosas como el fecha
quiere.
El paciente refiere que
Agresividad
presenta conductas De los 13
Conductas
oposicionistas cuando su años a la Severo
oposicionistas Falta de
madre y su abuela le ordenan fecha
concentración
que hacer.
SINTOMAS
TIEMPO/ INTENSIDAD
SINTOMAS DESCRIPCIÓN COMORBILIDAD
FRECUENCIA O GRADO
El paciente refiere que esta De los 15
Tristeza triste cuando piensa en su ex años a la Moderado Decepción
novia Itzel. fecha
Conductas
El paciente refiere que se siente De los 17
Irritabilidad y Moderado oposicionistas
irritable la mayor parte del años a la
mal humor persistente
tiempo. fecha
Agresividad
El paciente refiere que se siente
De los 17
decepcionado desde que supo
Decepción años a la Ocasional Tristeza
que su papá abandono a su
fecha
mamá debido a su nacimiento.
El paciente refiere desgano la
De los 13
mayor parte del tiempo,
Desgano años a la Severo Tristeza
situación que se intensifica al
fecha
tener que volver a casa.
ANÁLISIS NOSOLÓGICO
IMPLICACIONES EN LA VIDA COTIDIANA DEL PACIENTE
El paciente presenta una total resistencia a la autoridad familiar y las implicaciones que ello conlleva,
argumenta sentirse decepcionado de haber fracasado en su vida escolar, se encuentra desgastado
debido a las largas jornadas de trabajo que realiza día con día y constantemente se siente triste por la
desilusion amorosa que vivió con su ex pareja.
SIGNO/SINTOMA FORMA EN LA QUE INTERFIEREN EN EL PACIENTE
El paciente refiere que al mostrarse con superioridad afecta sus relaciones
Agresividad
familiares y sociales.
El paciente menciona que la falta de concentración fue un factor determinante
Falta de
para el abandono escolar, actualmente no tiene un buen desempeño laboral por
concentración
la misma causa.
El paciente infiere que al estar inquieto constantemente altera la dinámica
Inquietud
familiar provocando conductas agresivas.
Conductas Debido a la alteración de la dinámica familiar (no hacen lo que yo quiero) el
oposicionistas paciente prefiere ignorar y quedarse callado.
Derivado de la ruptura amorosa con su ex pareja el paciente presenta rasgos de
Tristeza tristeza (abatimiento y pensamiento lento) refugiandose en practicar futbol hasta
altas horas de la noche.
Irritabilidad y mal El constante enojo derivado de la insatisfacción de no poder alcanzar la
humor autorrealización a su edad genera en él irritabilidad, mal humor y agresividad.
Acontece como rasgo de tristeza e irritabilidad la decepción producto del
Decepción
ausentismo paternal desde el inicio de su vida.
El paciente presenta actitud pasiva pero alerta con hipoatención afectando su
Desgano
desempeño laboral.
VINCULACIÓN ENTRE SIGNOS Y SINTOMAS
Si tomamos en cuenta que el paciente presenta signos tales como agresividad, falta de concentración,
inquietud y conductas oposicionistas y sintomas como tristeza, irritabilidad, mal humor, decepción y
desgano podemos definir que se encuentran estrechamente relacionados ya que todos sus sintomas se
encuentran en comorbilidad de sus signos derivado del descontrol que tiene de su agresividad, su
constante desafío a la autoridad maternal y la frustración que vive de no poder ser y vivir a su manera.
EXPLICACIÓN TEÓRICA DE LA PROBLEMÁTICA
Teniendo en cuenta la interacción biológica y vivencias primarias de mi paciente, puedo entender el
caso como una forma difícil de interacción en el vinculo madre hijo cuyo eje principal del paciente es la
falta de autocontención. Trastorno por deficit de atención con hiperactividad: Patrón persistente de
inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se
caracteriza por inatención, hiperactividad e impulsividad.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Luego de realizar el análisis del caso identificamos que el paciente presenta alteraciones de la atención,
sintomas de ansiedad, la inquietud en conjunto con rasgos depresivos y disminución de la
concentración. Debido a que presenta una forma duradera del comportamiento de grado excesivo de
peleas, violencia, intimidaciones, mentiras reiteradas, ausencia en la escuela, fugas del hogar,
desobediencia latente y conducta desafiante y provocativa, son criterios suficientes para el diagnóstico
de Trastorno por deficit de atención con hiperactividad 314.01 (F90.2) Presentación combinada con
gravedad actual grave según el DSM-5.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO Y CLASIFICACIÓN
El paciente está categorizado dentro del Trastorno por deficit de atención con hiperactividad
314.01 (F90.2) Presentación combinada con gravedad actual grave
DSM V CRITERIOS DEL PACIENTE
Trastorno por deficit de atención con
Trastorno por deficit de atención con
hiperactividad 314.01 (F90.2) Presentación
hiperactividad
combinada con gravedad actual grave
A. Patrón persistente de inatención y/o A. Patrón persistente de inatención y/o
hiperactividad-impulsividad que interfiere con hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
el funcionamiento o el desarrollo, que se funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza
caracteriza por (1) y/o (2): por (1) y/o (2):
1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes a) Con frecuencia falla en prestar la debida
síntomas se han mantenido durante al menos 6 atención a detalles o por descuido se cometen
meses en un grado que no concuerda con el errores en las tareas escolares, en el trabajo o
nivel de desarrollo y que afecta directamente durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto
las actividades sociales y académicas/laborales: o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo
con precisión).
Nota: Los síntomas no son sólo una
manifestación del comportamiento de c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le
oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la habla directamente (p. ej., parece tener la mente
comprensión de tareas o instrucciones. Para en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier
adolescentes mayores y adultos (17 y más años distracción aparente).
de edad), se requiere un mínimo de cinco
síntomas. d) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no
termina las tareas escolares, los quehaceres o los
a) Con frecuencia falla en prestar la debida
atención a detalles o por descuido se
cometen errores en las tareas escolares, deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se
en el trabajo o durante otras actividades distrae rápidamente y se evade con facilidad).
(p. ej., se pasan por alto o se pierden
detalles, el trabajo no se lleva a cabo e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar
con precisión). tareas y actividades (p. ej., dificultad para
b) Con frecuencia tiene dificultades para gestionar tareas se cuenciales; dificultad para
mantener la atención en tareas o poner los materiales y pertenencias en orden;
actividades recreativas (p. ej., tiene di- descuido y desorganización en el trabajo; mala
ficultad para mantener la atención en gestión del tiempo; no cumple los plazos).
clases, conversaciones o la lectura
prolongada). f) Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra
c) Con frecuencia parece no escuchar poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un
cuando se le habla directamente (p. ej., esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares
parece tener la mente en otras cosas, o quehaceres domésticos; en adolescentes
incluso en ausencia de cualquier mayores y adultos, preparación de informes,
distracción aparente). completar formularios, revisar artículos largos).
d) Con frecuencia no sigue las
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de
instrucciones y no termina las tareas
los siguientes síntomas se han mantenido durante
escolares, los quehaceres o los deberes
al menos 6 meses en un grado que no concuerda
laborales (p. ej., inicia tareas pero se
con el nivel de desarrollo y que afecta
distrae rápidamente y se evade con
directamente a las actividades sociales y
facilidad).
académicas/laborales:
e) Con frecuencia tiene dificultad para
organizar tareas y actividades (p. ej., a) Con frecuencia juguetea con o golpea las manos
dificultad para gestionar tareas se o los pies o se retuerce en el asiento.
cuenciales; dificultad para poner los
materiales y pertenencias en orden; b) Con frecuencia se levanta en situaciones en que
descuido y desorganización en el se espera que permanezca sentado (p. ej., se
trabajo; mala gestión del tiempo; no levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de
cumple los plazos). trabajo, o en otras situaciones que requieren
f) Con frecuencia evita, le disgusta o se mantenerse en su lugar).
muestra poco entusiasta en iniciar
tareas que requieren un esfuerzo c) Con frecuencia corretea o trepa en situaciones
mental sostenido (p. ej., tareas en las que no resulta apropiado. (Nota: En
escolares o quehaceres domésticos; en
adolescentes mayores y adultos, adolescentes o adultos, puede limitarse a estar
preparación de informes, completar inquieto.)
formularios, revisar artículos largos).
g) Con frecuencia pierde cosas necesarias e) Con frecuencia está “ocupado,” actuando como
para tareas o actividades (p. ej., si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de
materiales escolares, lápices, libros, estar o se siente incómodo estando quieto
instrumentos, billetero, llaves, papeles durante un tiempo prolongado, como en
del trabajo, gafas, móvil). restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar
h) Con frecuencia se distrae con facilidad que está intranquilo o que le resulta difícil
por estímulos externos (para seguirlos).
adolescentes mayores y adultos, puede
incluir pensamientos no relacionados). g) Con frecuencia responde inesperadamente o
i) Con frecuencia olvida las actividades antes de que se haya concluido una pregunta (p.
cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer ej., termina las frases de otros; no respeta el turno
las diligencias; en adolescentes mayores de conversación).
y adultos, devolver las llamadas, pagar
314.01 (F90.2) Presentación combinada: Si se
las facturas, acudir a las citas).
cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos
de los siguientes síntomas se han mantenido 6 meses.
durante al menos 6 meses en un grado que no
Gravedad actual grave: Presencia de muchos
concuerda con el nivel de desarrollo y que
síntomas aparte de los necesarios para el
afecta directamente a las actividades sociales y
diagnóstico o de varios síntomas particularmente
académicas/laborales:
graves, o los síntomas producen deterioro notable
Nota: Los síntomas no son sólo una del funcionamiento social o laboral.
manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para
comprender tareas o instrucciones. Para
adolescentes mayores y adultos (a partir de 17
años de edad), se requiere un mínimo de cinco
síntomas.
a) Con frecuencia juguetea con o golpea
las manos o los pies o se retuerce en el
asiento.
b) Con frecuencia se levanta en situaciones
en que se espera que permanezca
sentado (p. ej., se levanta en la clase, en
la oficina o en otro lugar de trabajo, o en
otras situaciones que requieren
mantenerse en su lugar).
c) Con frecuencia corretea o trepa en
situaciones en las que no resulta
apropiado. (Nota: En adolescentes o
adultos, puede limitarse a estar
inquieto.)
d) Con frecuencia es incapaz de jugar o de
ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
e) Con frecuencia está “ocupado,”
actuando como si “lo impulsara un
motor” (p. ej., es incapaz de estar o se
siente incómodo estando quieto
durante un tiempo prolongado, como
en restaurantes, reuniones; los otros
pueden pensar que está intranquilo o
que le resulta difícil seguirlos).
f) Con frecuencia habla excesivamente.
g) Con frecuencia responde
inesperadamente o antes de que se
haya concluido una pregunta (p. ej.,
termina las frases de otros; no respeta
el turno de conversación).
h) Con frecuencia le es difícil esperar su
turno (p. ej., mientras espera en una
cola).
i) Con frecuencia interrumpe o se
inmiscuye con otros (p. ej., se mete en
las conversaciones, juegos o
actividades; puede empezar a utilizar las
cosas de otras personas sin esperar o
recibir permiso; en adolescentes y
adultos, puede inmiscuirse o
adelantarse a lo que hacen otros).
B. Algunos síntomas de inatención o
hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes
de los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-
impulsivos están presentes en dos o más
contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el
trabajo; con los amigos o parientes; en otras
actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas
interfieren con el fun cionamiento social,
académico o laboral, o reducen la calidad de los
mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente
durante el curso de la esquizofrenia o de otro
trastorno psicótico y no se explican mejor por
otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad, intoxicación o abstinencia de
sustancias).
Especificar si:
314.01 (F90.2) Presentación combinada: Si se
cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio
A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los
últimos 6 meses.
314.00 (F90.0) Presentación predominante
con falta de atención: Si se cumple el Criterio
A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2
(hiperactividad-impulsividad) durante los
últimos 6 meses.
314.01 (F90.1) Presentación predominante
hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio
A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se
cumple el Criterio A1 (inatención) durante los
últimos 6 meses.
Especificar si:
En remisión parcial: Cuando previamente se
cumplían todos los criterios, no todos los
criterios se han cumplido durante los últimos 6
meses, y los síntomas siguen deteriorando el
funciona- miento social, académico o laboral.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes
más que los necesarios para el diagnóstico, y los
síntomas sólo producen deterioro mínimo del
funcionamiento social o laboral.
Moderado: Síntomas o deterioros funcionales
presentes entre “leve” y “grave”.
Grave: Presencia de muchos síntomas aparte
de los necesarios para el diagnóstico o de varios
síntomas particularmente graves, o los
síntomas producen deterioro notable del
funcionamiento social o laboral.
PRONÓSTICO
Psicoterapia o psicoanálisis aunado con la atención psiquiátrica, podría ayudar a mejorar el
entendimiento psíquico individual y sus relaciones con su entorno de mi paciente, ya que el vinculo
inicial con la madre funda y delimita la estructuración psíquica, al tratar de anudar nuevamente esta
relación los procesos de contención se verían en una mejora continua. Reservado. Se espera que con
ayuda de la psicoterapia decida regresar a clases, continue con su actual empleo y orientar a la madre
en relación a la dinámica familiar y su función de autoridad ante él.
SUGERENCIAS
Se sugiere a la madre realizar el examen antidoping, establecerle indicaciones claras, precisas y
sostenidas de la función de Andrés dentro de la familia, así como las consecuencias al no cumplir con
los acuerdos establecidos y continuar con la terapia psicoanalítica.
REFERENCIAS DE CONSULTA
American Psychiatric Association-APA. (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5
Alarcón, R., Freeman, A. (2015) Rutas ontológicas de la nosología psiquiátrica: ¿Cómo se llegó al DSM-
5?, Revista Neuropsiquiatria, 78 (1). Recuperado el 10 de Octubre de 2018 en
[Link]/pdf/rnp/v78n1/[Link]
Gómez, E. (2020) “Aproximaciones de estudio y tratamiento de problemas mentales” Presentación
Power Point, México.
Gómez,E. (2020) “Integración de clínicos” Presentación Power Point, México
Gómez, E. (2020) “Psicopatologías y afectaciones sociales” Presentación Power Point, México
Paula, I. (2005)“Estudio de casos sobre el distrés laboral en profesionales de la educación especial”
MAPFRE MEDICINA, Vol. 16 No.1.