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Ficha de Registro Académico Estudiantil

El documento es una ficha de registro interno para estudiantes, que recopila datos personales como nombres, apellidos, número de cédula, fecha de nacimiento, contacto y antecedentes académicos. También incluye información sobre la ubicación académica y una declaración de veracidad de los datos proporcionados. Se requiere la firma del estudiante y un sello autorizado para validar la información.

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Ignacio González
Derechos de autor
© All Rights Reserved
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El documento es una ficha de registro interno para estudiantes, que recopila datos personales como nombres, apellidos, número de cédula, fecha de nacimiento, contacto y antecedentes académicos. También incluye información sobre la ubicación académica y una declaración de veracidad de los datos proporcionados. Se requiere la firma del estudiante y un sello autorizado para validar la información.

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FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:PEREZ SEGUNDO APELLIDO: TORREALBA NOMBRES: LISET CAROLINA

NUMERO DE CEDULA: 17867858 N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO:20/1/87 EDAD SEXO: F ESTADO CIVIL: SOLTERA

V E
TELEFONO MOVIL: TELEFONO LOCAL CORREO ELECTRONICO

Su foto Aquí
AÑO DE EGRESO BACHILLERATO: 2009 NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA: LICEO JUAN BAUTISTA ELAM SI O NO ETNIA

DIRECCION DE HABITACION: LA PLAYITA ESTADO: LARA MUNICIPIO: IRIBARREN PARROQUIA: TAMACA

N° DE CUENTA BANCARIA: 010202116500000744146 TIPO DE CUENTA: CORRIENTE BANCO CODIGO DELCARNET DE LA PATRIA SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA

PNF: MIC MODALIDAD DE INGRESO CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION

ESTADO: LARA MUNICIPIO: IRIBARREN PARROQUIA: TAMACA ASIC: ALI PRIMERA


DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA

PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No X


De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?

DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.

FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE

FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________


DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

NUMERO DE CEDULA N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL

V E
TELEFONO MOVIL TELEFONO LOCAL CORREO ELECTRONICO

Su foto Aquí
AÑO DE EGRESO BACHILLERATO NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA ELAM SI O NO ETNIA

DIRECCION DE HABITACION ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

N° DE CUENTA BANCARIA TIPO DE CUENTA BANCO CODIGO DELCARNET DE LA PATRIA SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA

PNF MODALIDAD DE INGRESO CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA ASIC


DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA

PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No


De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?

DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.

FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE

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