FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO: Pereira SEGUNDO APELLIDO: Alvarez NOMBRES: Angel Israel
NUMERO DE CEDULA: 26568245 N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO:14-08-1998 23 SEXO:M
ESTADO CIVIL: soltero
V E
TELEFONO MOVIL TELEFONO LOCAL CORREO ELECTRONICO
Su foto Aquí
AÑO DE EGRESO BACHILLERATO:2016 NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA ELAM SI O NO ETNIA
DIRECCION DE HABITACION: uribana ESTADO:LARA MUNICIPIO:IRIBARREN PARROQUIA:TAMACA
N° DE CUENTA BANCARIA:01020211690000736769 TIPO DE CUENTA:CORRIETE BANCO:VENEZUELA CODIGO DELCARNET DE LA PATRIA SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA
PNF:MIC MODALIDAD DE INGRESO CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION
ESTADO:LARA MUNICIPIO:IRIBARREN PARROQUIA:TAMACA ASIC:ALI PRIMERA
DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA
PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No X
De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?
DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.
FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE
FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
NUMERO DE CEDULA N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL
V E
TELEFONO MOVIL TELEFONO LOCAL CORREO ELECTRONICO
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AÑO DE EGRESO BACHILLERATO NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA ELAM SI O NO ETNIA
DIRECCION DE HABITACION ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
N° DE CUENTA BANCARIA TIPO DE CUENTA BANCO CODIGO DELCARNET DE LA PATRIA SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA
PNF MODALIDAD DE INGRESO CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA ASIC
DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA
PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No
De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?
DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.
FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE