Scribd
Cargar
57 vistas1 página

Solicitud de Resonancia Magnética Barranquilla

Este documento es una autorización para una resonancia magnética de las articulaciones de los miembros inferiores derecho e izquierdo de Clara Luz de la Hoz Arteta. La paciente tiene 65 años y está afiliada a Salud Total EPS. La resonancia magnética será realizada por la IPS Union Vital SAS en Barranquilla. El motivo de la autorización es una condición médica no especificada con código R52.0.

Cargado por

Info Admisiones
Derechos de autor
© All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
57 vistas1 página

Solicitud de Resonancia Magnética Barranquilla

Este documento es una autorización para una resonancia magnética de las articulaciones de los miembros inferiores derecho e izquierdo de Clara Luz de la Hoz Arteta. La paciente tiene 65 años y está afiliada a Salud Total EPS. La resonancia magnética será realizada por la IPS Union Vital SAS en Barranquilla. El motivo de la autorización es una condición médica no especificada con código R52.0.

Cargado por

Info Admisiones
Derechos de autor
© All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN RESONANCIA MAGNÉTICA


No. Autorización 01360-2150687712 Fecha y Hora: 11 Oct 2021 10:46 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 32630634
Nombre : CLARA LUZ DE LA HOZ ARTETA Fecha Nacimiento : 21 Feb 1956
Dirección : CL 93 42 D 68 AP 304 Telefono :3032099
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3015959094 E-Mail : poydelahoz@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 09 Abr 2022
Diagnosticos :R52.0 Nap Anterior : 32178-2148785647
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10112021059375
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8835220000 2 RESONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO INFERIOR (ESPECIFICO)


[DER E IZQ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 412 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JeiferVeG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

También podría gustarte