ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

Red de Salud Municipio Tacopaya

Reglamento del Comité

Referencia y
Contrareferencia
La edició n e impresió n de este documento ha sido posible gracias al apoyo de todo el

personal de salud del municipio de Tacopaya, quien vela por la salud de su població n con

Enfoque de ofrecer una atenció n de calidad con calidez respetando sus derechos, la

Interculturalidad y Género de todos los usuarios de la red de salud.

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SALUD)
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Reglamento del Comité

Referencia y
Contrareferencia
Lista de Participantes:
[Link] Rene Hinojosa Pahuasi
Dra. Sonia Rodríguez Flores

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 Dr. Fernando Ramiro
Fernández Ledezma
Dra. Katia Veizaga Villarroel
Dr. David Condori Fernández
Dr. Ivan Grageda Ferrel
Miguel Baltazar Colque
TABLA DE CONTENIDO

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I. DE SU NATURALEZA Y FINES..........................5

II. DE SU ORGANIZACIÓN Y COMPOSICIÓN........8

III. DE SUS ATRIBUCIONES Y FUNCIONES...................................11

IV. DE LAS REUNIONES DEL COMITÉ DE

V. DE LAS FUNCIONES DEL SECRETARIO...................................12

ANEXOS.............................................................................................13

REGLAMENTO COMITÉ DE

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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I. DE SU NATURALEZA Y FINES

El Comité de Referencia y Retorno, es un órgano consultivo de apoyo al Modelo de

Atención y Gestión en el marco de la Salud Familiar Intercultural, Coordinación de Red y
Centro de Salud en la aplicación de las políticas públicas Hospitalarias de referencia y
contrareferencia; de asesoramiento que permite una gestión estratégica institucional; por
lo tanto, es el principal coordinador integral del Centro de Salud.

El presente reglamento se rige por las siguientes regulaciones vigentes:

 Ley N° 475 Ley de Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado

Plurinacional de Bolivia, del 30 de Diciembre 2013.
 Ley Nº15629 “Código de Salud de la República de Bolivia”, Art. 5 inciso e) A ser
atendido por cualquier servicio médico público o privado en caso de emergencia, al
margen de cualquier consideración económica o del sistema de atención médica a
que pertenece el paciente.
 Ley Nº 3131 Ley del Ejercicio Profesional Médico del 8 de agosto 2005.
 Ley Nº 03 Ley Marco de las Autonomías y Descentralización, “Andrés Ibáñez”, 19 de
Julio 2010. Art. 81 inciso I numerales 1, 4,5. Inciso III numerales 1, inc. b, d, f, g, ll y
n. Numeral 2 inc. c, e, f, g.
 DS. 20601 “Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural”, 11 de Junio 2008.
Art. 10 del capítulo II “Según la atención requerida el responsable de la misma podrá
realizar la referencia y retorno de un nivel a otro, siendo la puerta de ingreso a la Red
de servicios el establecimientos el Primer Nivel, la atención de emergencias y
urgencias serán la excepción.
 RM. Nº 737, Reglamento de la Salud Familiar Comunitario Intercultural, 21 de Abril
2009. Art. 22 Funciones el Primer Nivel d) Aplicación de la normativa de la referencia
y retorno de los usuarios, incentivando cambios de actitud en el equipo de salud, no
solo hacia la persona, sino también a la familia y comunidad.
 RM. Nº 0489, que establece regulaciones relacionadas a las Prestaciones de
Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia, el 2 de Mayo 2014.
Art. II Aprueba el Listado de Prestaciones consideradas Urgencias y Emergencias.
 Reglamento General de Hospitales.

Fines: contar con una estructura colegiada de asesoramiento que implemente

mecanismos de efectivos de participación, coordinación, comunicación, información,
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capacitación, colaboración, supervisión, monitoreo y
evaluación a través del sistema de referencia y retorno que
contribuyan al mejoramiento de la calidad de la atención y una eficaz gestión institucional.

Lograr una atención permanente, oportuna, continua e integral a través del fortalecimiento
del sistema de referencia y retorno, la plena participación de la sociedad civil articulada
institucionalmente mediante las redes sociales y sus autoridades.

Objetivos de coordinación y participación:

 Apoyar las alianzas estratégicas con múltiples actores, en pos de la sostenibilidad
técnica y financiera del sistema de referencia y contrareferencia.

 Mejorar los mecanismos de Coordinación entre niveles de atención en términos de

horario de atención, información sobre el personal de emergencia, los servicios que
se proveen y entre los establecimientos de salud de los distintos niveles de atención.

 Lograr la participación del personal de salud para impulsar el funcionamiento del

sistema de referencia y contrareferencia.

 Lograr la participación de la sociedad civil organizada, para su empoderamiento en

el proceso de toma de decisiones oportunas sobre su propia salud y proceso de
referencia / contrareferencia.

 Lograr la participación del personal de salud para impulsar el funcionamiento del

sistema de referencia y contrareferencia.

Objetivos de capacitación y fortalecimiento:

 Apoyar al mejoramiento de la capacidad de resolución de los centros de referencia en
el marco de estándares de acreditación.

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 Mejorar la gestión de los servicios de emergencia y
consulta externa para el adecuado manejo del sistema de
referencia y contrareferencia.

 Complementar el equipamiento de los centros de referencia para mejorar la

capacidad de resolución y la atención de la madre y recién nacido.

 Apoyar el funcionamiento de los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento de

los centros de referencia en el ámbito municipal y en el marco del convenio de
cooperación.

 Mejorar la información a los usuarios, para que demanden atención oportunamente y

participen activamente en el funcionamiento del sistema de referencia y
contrareferencia.

 Impulsar para que los centros de referencias apoyen a la capacidad de resolución

ambulatoria del 1er. nivel de atención.

 Mejorar los conocimientos, actitudes y prácticas del personal de los establecimientos

que integran el sistema, en el manejo adecuado de los procedimientos técnicos,
administrativos de la referencia y contrareferencia.

Objetivos de comunicación y transporte:

 Complementar los medios de comunicación en los centros de referencia.

 Apoyar al funcionamiento de un centro de administración de los medios de

comunicación y transporte en el ámbito municipal.

 Impulsar para que los medios de transporte de la red sean mantenidos y cuenten con
los insumos necesarios.

 Apoyar en la elaboración de manuales de funciones y procedimientos.

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Objetivos de monitoreo y evaluación:

 Mejorar los procesos de registro de la referencia y contrareferencia.

 Definir e implantar procesos de monitoreo y evaluación.

 Cumplir las normas, los procedimientos clínicos, los procedimientos administrativos y

las metas.

 Monitorear y evaluar la calidad de la referencia y contrareferencia.

II. DE SU ORGANIZACIÓN Y COMPOSICIÓN

El Comité de referencia y retorno en el marco de lo establecido por la Resolución

Ministerial N° 0039, 30 de Enero del 2013 y las disposiciones legales y administrativas
relacionadas con la referencia y contrareferencia de usuarios, es atribución y función del
Concejo Social y Municipal la gestión técnica y administrativa de la Red de Servicios de
Salud en el ámbito Municipal.

El (la) Coordinador (a) de red, supervisa, monitorea, evalúa y consolida las metas
establecidas en la gestión de los establecimientos de la red de servicios de salud.

El Comité de referencia y contrareferencia estará conformado por:

 Un presidente: Que será ocupado por el Responsable Municipal de Salud.

 Un Secretario General: Ocupado por un representante del Centro de salud, elegido

en reunión del plenario.

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 Un Secretario de Actas: Ocupado por uno de los componentes
del Comité, elegido en reunión del plenario.

El Presidente del Comité de Referencia y contrareferencia es delegado a la Coordinación

de Red.

Se podrá invitar a participar de las reuniones a los miembros del Concejo Social Municipal
de Salud- CSMS, miembros de la Red Social y el personal de salud del C.S. Tacopaya a
fin de que contribuyan con sus conocimientos a la solución de los problemas detectados
en la aplicación del Sistema de Referencia y Contrareferencia.

Se preparará con minuciosidad el orden del día de las reuniones, se procurará que los
miembros del Comité de Referencia y Retorno asistan a ellas debidamente informados.

Las actas de las reuniones del Comité de Referencia y Contrareferencia deberán ser
elaboradas por el (la) Secretario (a) del Comité y archivarse en la Dirección, procurando
que sean accesibles a cualquier Jefe de Departamento, que requiera información.

Las recomendaciones y acuerdos tomados por el Comité de Referencia y Retorno deben

presentarse al personal de salud de la red en el boletín mensual publicado.

III. DE SUS ATRIBUCIONES Y FUNCIONES

El comité de Referencia y Contrareferencia es una instancia interinstitucional que debe

analizar, monitorear y evaluar la aplicación de la norma de Referencia y Contrareferencia y
su cumplimiento con enfoque de Calidad e Interculturalidad.

Actuar como órgano principal de coordinación para que la atención de la red de salud sea
integral, integrada, continua, permanente, oportuna, con calidad en los cuidados de los
pacientes y enfoque intercultural.

Aplicar el Decreto Supremo N° DS. 20601 “Modelo de Salud Familiar Comunitario

Intercultural”. Art. 10 del capítulo II que instruye que el acceso de la población a la red de
servicios de salud debe hacerse por el primer nivel. El primer nivel es el que hace la
referencia respectiva para el segundo y tercer nivel. En casos de emergencia
comprobada, se podrá acceder directamente al segundo y tercer nivel.

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Aplicar la Ley 475 de Prestaciones de Servicios de Salud Integral del
Estado Plurinacional de Bolivia, que establece que la red de
servicios de salud está constituida por los establecimientos de primer, segundo y tercer
nivel de complejidad de acuerdo a criterios de accesibilidad y resolución.

FUNCIONES PRINCIPALES:

1. Elaborar el reglamento del Comité de Referencia y Contrareferencia.

2. Asegurar y garantizar el cumplimiento de la Norma de Referencia y Contrareferencia.
3. Evaluar la aplicación de los procedimientos en forma periódica, mediante reuniones
ordinarias y extraordinarias según cronograma.
4. Convocar y solicitar información de otras instancias de acuerdo a necesidad y
requerimientos.
5. Gestionar recursos para el buen funcionamiento del sistema de Referencia y
Contrareferencia.
6. Establecer acuerdos con las organizaciones de destino para referir a los pacientes
(convenios entre organizaciones).
7. Elaborar y analizar la información, la calidad de la referencia y retorno, los indicadores y
retroalimentar a los establecimientos de la red a través del boletín informativo.
8. Presentar en las reuniones del CAI municipal y CAI de la Coordinación la información
elaborada y analizada.
9. Realizar el seguimiento de las alternativas de solución y acciones propuestas a los
problemas detectados en el CAI mensual.
10. Cumplir con los estándares de acreditación en lo relacionado al Sistema de Referencia
y contrareferencia:

 El establecimiento de origen define el destino del paciente que refiere (manuales).

 El equipo de salud de los establecimientos cuentan con procedimientos que facilitan
la continuidad y la coordinación de la atención en la red de salud (manuales).
 Se realizan pruebas diagnósticas para decidir el ingreso, el traslado o la referencia
del paciente (manuales).
 Los pacientes no se ingresan, ni se trasladan ni se refieren antes de disponer de los
resultados de las pruebas (expediente clínico).
 El establecimiento de salud ha fijado criterios de ingreso o referencia a servicios
especializados o de cuidados intensivos (protocolos de atención).

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 Existe un protocolo de traslado de pacientes que es de
conocimiento del personal (manuales y protocolos).
 Los pacientes referidos o ingresados en servicios o unidades de
cuidados especializados o intensivos cumplen los criterios definidos en los protocolos
(expedientes clínicos).
 El transporte se ajusta a las necesidades del paciente y cuenta con el equipamiento
adecuado para traslado de pacientes.

 El protocolo de referencia tiene en cuenta las necesidades de transporte de acuerdo

al estado del paciente.
 Junto al paciente se traslada la información clínica relativa a él o un informe médico
(epicrisis)
 El informe médico incluye el estado del paciente.
 El informe médico incluye los procedimientos u otras intervenciones realizados al
paciente.
 El establecimiento conoce los establecimientos de referencia de su entorno. (cuenta
con listado visible de establecimientos de la red de servicios con dirección, horarios
de atención, número de teléfono)
 Se registra en la Historia Clínica, la referencia y retorno del paciente y en cuadernos
destinados a este fin.
 El personal médico coordina con otros centros para la referencia o retorno para el
seguimiento de pacientes.
 Existe un proceso organizado para dar el alta o referir a los pacientes (manual de
procesos, operaciones y procedimientos, protocolos, expediente clínico).
 El alta o la referencia se basan en las necesidades de continuidad de atención al
paciente (protocolos, expediente clínico).
 El informe médico incluye las necesidades de continuidad de atención del paciente.
 Todos los pacientes reciben supervisión durante el traslado.
 El personal que acompaña y/o supervisa al paciente referido se ajustan al estado de
éste.

IV. DE LAS REUNIONES DEL COMITÉ DE REFERENCIA Y RETORNO

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El Comité de Referencia y Contrareferencia deberá reunirse
mínimamente cuatro veces al año, dependiendo de la
cantidad de referencia podrá reunirse más veces según necesidades, las reuniones deben
ir precedidas de la elaboración de un orden del día por el (la) secretario (a) de actas del
Comité y las citaciones se efectuarán por escrito, por lo menos con 48 horas de
anticipación.

Los acuerdos que se tomen en el transcurso de la reunión se recogerán en actas, de cuya

elaboración y archivos es responsable el (la) secretario (a) del Comité.

El Director del Centro de Salud será responsable de que se cumplan las decisiones
(referidas al Centro de Salud) tomadas e informar en la siguiente reunión del Comité la
marcha de los mismos.

Las actas del Comité de Referencia y Retorno se archivarán en la Dirección del Centro de
Salud y deben ser accesibles a los responsables de los establecimientos de la red.

V. DE LAS FUNCIONES DEL SECRETARIO

La mayoría de estas funciones se deducen de los articulados ya expuestos anteriormente,

las mismas que se resumen en las que siguen:

 Vigilar el manejo adecuado del sistema de registro de la referencia y

contrareferencia.

 Coordinar el funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia.

.

 Capacitación a los centros del Área para el manejo adecuado de la referencia y

contrareferencia.

 Evaluaciones periódicas del registro e indicadores

 Manual de funciones, normas y procedimientos elaborados.

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 Elaboración de protocolos de referencia elaborados e
implementados.

 Organizar y archivar los boletines mensuales de producción, productividad y

rendimiento por servicio.

 Convocar a las reuniones y elaborar el orden del día.

 Elaborar y plantear el orden del día y recoger sugerencias.

 Elaborar y archivar las actas de las reuniones del Comité.

 Promover el análisis de los indicadores.

ANEXOS

ANEXO 1.

FLUJOGRAMA SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

R E F E R E N C I A
FORMULARIO DE
FORMULARIO DE HOSPITAL REFERENCIA
REFERENCIA 2o. NIVEL DE No. 6
No. 6 ATENCIÓN

1 HOSPITAL 3o. NIVEL

1 HOSPITAL 2o. NIVEL
2 Patrón.31
2 Patrón.31

+
+
CENTRO HOSPITAL
DE SALUD 3o. NIVEL
1o. NIVEL DE
DE + ATENCIÓN
ATENCIÓN
PERSONA ENFERMA

+
+
+
PACIENTE SANO

FORMULARIO DE
CONTRARREFERENCIA
No. 6
+
1 CENTRO DE SALUD
2 Patrón.31

C O N T R A R R E F E R E N C I A

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ANEXO 2.

CARACTERÍSTICAS A CONSIDERAR PARA EL SISTEMA DE

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

RESTRICCIONES
RESTRICCIONES TECNICAS RESTRICCIONES
ECONOMICAS POLITICOS-SOCIALES

REQUERIMIENTOS
DE SALUD

CARACTERISTICAS
RED ASISTENCIAL SELECCION
DE SITIO
REQUERIMIENTOS
SOCIO-POLITICO

OBJETIVO DE DESEMPEÑO
TIEMPO EMERGENCIA

PELIGROS PELIGROS
NATURALES TECNOLOGICOS

OBJETIVOS DE DESEMPEÑO
TIEMPO NORMAL

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ANEXO 3. FORMULARIO No. 1 REFERENCIA

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE………………………………………………………………………………

RED DE SERVICIOS……………………………………..…………FECHA…………………. HORA…………………………....
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE Y APELLIDO DEL USUARIO:……………………………….…………………………………………………………….
DOMICILIO……………………………………………………………………………………………................................................
EDAD AÑOS:…………….…. MESES:………….…… SEXO: M ( ) F( )
DATOS CLINICOS SIG. VITALES: F.C……… F.R………..… P.A………..…. TEMP………….. PESO………………….…….
RESUMEN DE ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….RESULTAD
OS, EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
a)…………………………………………………………………………………………………………………………………………..b)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TRATAMIENTO INICIAL……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………

CONCENTIMIENTO INFORMADO
YO…………………………………………………mayor de edad, habiéndoseme informado sobre el cuadro clínico, autorizo la
referencia teniendo en cuenta que he sido informado sobre claramente sobre los riesgos y beneficios que se pueden presentar.

FIRMA USUARIO………………………………………….. FIRMA ACOMPAÑANTE……………………………………

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENVIA AL USUARIO O RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REFIERE
…………………………………………………………………………………FIRMA Y SELLO……………………………………..

MOTIVO DE REFERENCIA
URGENCIA/EMERGENCIA………………… INTERCOSULTA…………………ESTUDIO DE GABINETE……………………………
LABORATORI………………………………... TRATAMIENTO…………………. OTROS………………………..
FECHA DE ENVIO………………………… HORA DE ENVIO………………

PUBLICO
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ESTABLECIEMIENTO DEL RECEPTOR

NOMBRE DEL ESTABLECIEMIENTO……………………………..…… SEGURO

NIVEL.........................SUBSECTOR
OTRO
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA…………………………………………………………………….
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN RECIBE AL USUSARIO………………………………………………………………………

FECHA DE RECEPCION……………………HORA DE LLEGADA………….HORA DE RECEPCION…………………….

MEDICO RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DEL SUBSECTOR……………………………………………………

FIRMA DEL MEDICO SELLO

ORIGINAL, para el establecimiento que realiza la REFERENCIA

1ra. Copia, Amarilla para la Historia Clínica del establecimiento RECEPTOR
2da. Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO No. 1 DE REFERENCIA

INSTRUCTIVA: Los datos del presente formato deberán ser llenados correctamente.
ESTABLECIMEINTO DEL QUE SE REFIERE
ESTABLECIEMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del establecimiento de salud del que se
refiere al usuario.
RED: Anotar el nombre de la Red Funcional de Servicios al cual pertenece el
establecimiento de salud referente.
Municipio: Anotar el nombre del Municipio al cual pertenece el establecimiento de salud
referente.
FECHA: Anotar la fecha en la que se refiere al usuario (día/mes/año).
HORA: Anotar la hora en la que se refiere al usuario, marcando am o pm.
IDENTIFICACION EL USUARIO
Anotar el, apellido paterno, apellido materno y nombres del usuario.
DOMICILIO: Anotar la dirección habitual del usuario. (Comunidad, Ayllus, Markas, etc.)
EDAD: Anotar la edad correspondiente del usuario. Detallar en caso necesario meses y
días.
SEXO: Marcar según corresponde.
SIGNOS VITALES: Anotar según corresponda.
RESUMEN DE ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO: Anotar en forma resumida y completa, los hallazgos clínicos
que se encuentran en el usuario durante la anamnesis y examen clínico.
RESULTADOS, EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO: Resumen de los exámenes realizados.
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS: Anotar el o los diagnósticos presuntivos, utilizar el Código CIE-
10 de la norma de Atención Clínica.
TRATAMIENTO REALIZADO: Detallar el tratamiento aplicado.
CONCENTIMIENTO INFORMADO: se debe explicar el motivo de la referencia del usuario y
familiares, deben firmar.

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NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENVIA AL USUARIO O RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REFIERE: Nombre completo,
firma y sello.
MOTIVO DE REFERENCIA: Anotar para qué es la referencia, marca con X, la fecha y hora de
referencia.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Anotar el nombre del establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva.
NIVEL: Anotar al nivel que pertenece: Primer, Segundo y Tercer nivel.
SUBSECTOR: Marcar con X al cual pertenece.
RED: Anotar el nombre de la Red Funcional de Servicios al cual pertenece el
establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.
Municipio: Anotar el nombre del Municipio al cual pertenece el establecimiento de salud de
mayor capacidad resolutiva.
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA: Anotar el nombre y cargo de la persona contactada.
NMBRE Y CARGO DE QUIEN RECIBE AL USUARIO: Anotar el nombre y apellido de la persona que
recibe al usuario.
FECHA: Anotar la fecha de recepción del usuario (día/mes/año).
HORA: Anotar la hora de recepción del usuario, marcando am o pm.
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE: Firma y sello de quien realiza la referencia.
Se anota los datos del E.S. que realiza la referencia.

ANEXO 4.

INSTRUMENTOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA

HOJA DE MONITOREO DE TRASLADO DE PACIENTES

Nombre del Paciente………………………………… Edad……….......................................…...

Nombre del personal de salud………………………………………Firma…………………..…..
Diagnó stico presuntivo ...................................................................................................................
Hora de Partida……/……/……… Hora de Llegada…../……/……Fecha……/……/………...
Hora Signos Vitales Adm. Líquidos Tratamiento Observaciones

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Control de Eliminados Administrado

P/A Tº Ingresos Egresos Adm. Adm. Estable Inestable

Pulso F/C F/R O2
MED.

Nombre del Conductor que trastada paciente………………………………Firma……………….

Nombre del personal que acompañ a al paciente ………………………...…Firma……………….

Esta hoja debe ser llenada con letra clara y adjuntada a formulario de referencia

ANEXO 5 FORMULARIO No. 2 CONTRARREFERENCIA

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ESTABLECIMIENTO AL QUE RETORNA EL USUARIO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD...…………….…………………………………………………… FECHA………./………. HORA……………
SERVICIO REFERENTE………………………………RED……..……………… se contactó al establecimiento SI NO
IDENTIFICACION DEL USUARIO
NOMBRE APELLIDOS:………………….……………………………….……………………………………………………………………………
DOMICILIO…………………………………………………………………………………………………….…EDAD…………………………….
DATOS CLINICOS
DIAS DE INTERNACION:……………………………………………SEXO: M ( ) F( ) PESO………………………..
Tº……………. PA………/……. mmHg. F.C……………… .F.R……………………..

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DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO
1)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..2)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSTICO(S) DE EGRESO según CIE-10
1)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..2)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
EVOLUCION, COMPLICACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DX.
a)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………c)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
OTROS EXAMENES E INTERCONSUTAS:………………………..……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TRATAMIENTOS REALIZADOS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SEGUIMIENTO A ATRATAMIENTO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECOMENDACIOBNES PARA EL USUSARIO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1ra REFERENCIA FUE……………………………………………………………………………………………………………………………….

TRATAMIENTO INICIAL………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ESTABLECIEMIENTO DE SALUD AL QUE REALIZA LA CONTRAREFIERE

ESTABLECIEMIENTO DE SALUD……………………………..……………………………………………………………............

MUNICIPIO……………………………………………………………………. RED DE SERVICIOS………………………………

NOMBRE DE ACOMPAÑANTE, FAMILIAR U OTROS……………………………………………………………………………..
CONTACTO DEL ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA CONTRAREFERENCIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
SELLO DEL
ESTABLECIMIENT
FIRMA SELLO DE MEDICO TARATANTE FIRMA Y NOMBRE DEL USUARIO O
O ACOMPAÑ ANTE
ORIGINAL, para el establecimiento que realiza la CONTRAREFERENCIA.
1ra. Copia, Amarilla para el establecimiento que realizo la REFERENCIA.
2da. Copia, Celeste para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO No. 2 CONTRAREFERENCIA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE RETORNA EL USUARIO

NOMBRE: Anotar el nombre del establecimiento al que retorna.

FECHA/ HORA: Anotar la fecha y hora que retorna el usuario.

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FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL USUARIO: Anotar el, apellido paterno, apellido materno
y nombres.
DOMICILIO: Anotar la dirección habitual del usuario. (Comunidad, Ayllus, Markas)
EDAD: Anotar la edad correspondiente del usuario. Detallar en caso necesario meses y
días.
DATOS CLINICOS: Anotar los variables de signos vitales con que retorna el usuario . DIAS DE
INTERNACION: Anotar en días.
SEXO: Marcar según corresponde.
DIAGNOSTICO DE INGRESO: Anotar de forma resumida y completa, el diagnostico con que
se recibió al usuario.
DIAGNOSTICO(S) DE EGRESO según CIE-10: Anotar el diagnostico emitido por el médico
tratante.
EVOLUCION, COMPLICACIONES: Anotar resumen de las complicaciones y tratamiento
realizado.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DX. Anotar resumen de los exámenes realizados según
patología.
OTROS EXAMENES E INTERCONSUTAS: Anotar las interconsultas o exámenes realizados.
SEGUIMIENTO A ATRATAMIENTO: Anotar el tratamiento a seguir.
RECOMENDACIOBNES PARA EL USUSARIO: Anotar las recomendaciones que debe seguir el
usuario y establecimiento de salud referente, para dar continuidad a la atención.
LA REFERENCIA FUE: Criterios de referencia, se realiza en el formato descrito en la norma.
SERVICIO: Anotar el nombre del servicio referente.
RED DE SERVICIOS: Anotar el nombre o código de la Red de Servicios al cual pertenece el
establecimiento de salud. Anotar el nombre del servicio del cual es referido el usuario.
SE CONTACTO AL ESTABLECIMIENTO: Anotar el nombre del establecimiento receptor, se
contactó marcar SI o NO.
NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA CONTACTADA: Anotar el nombre y cargo de la persona
contactada.
FIRMA Y SELLO: Firma del médico tratante y sello del servicio o unidad receptora.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE: Nombre completo del médico tratante que atendió
en el servicio receptora.

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ANEXO 6 FORMULARIO No.3 BOLETA COMUNITARIA DE

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

SEXO: HOMBRE MUJER SEXO: HOMBRE MUJER

COMPROBANTE
EDAD:………………………………………………………….. EDAD.................. FECHA............................
NOMBRE Y APELLIDO……………………………………… COMUNIDAD O BARRIO:..............................
COMUNIDAD O BARRIO:..............................
………………………………………………………………………… FECHA DE REFERENCIA:................................ ESTABLECIMIENTO DE SALUD.................................
MOTIVO (marcar com uma X)
EDAD:………………………………………………………….. ..............................................................................
o EMBARAZO (CONTROL)
SEXO: HOMBRE MUJER
o PARTO INDICACIONES: .....................................................

COMUNIDAD O BARRIO:.............................. o PUERPERIO

................................................................................
o FIEBRE
FECHA DE REFERENCIA:................................ o RECIEN NACIDO ...............................................................................
o DIFICULTAD DE AMANTAMIENTO
HORA DE REFERNCIA.................................... o CONTRO NIÑO/A ..............................................................................
o DIFICULTAD RESPIRATORIA
ESTABLECIMIENTO DONDE REFIERE............. ..............................................................................
o DIARREA/VOMITOS
...................................................................... o MORDEDURA DE ANIMAL ..............................................................................
o HERIDA
OBSERVACIONES.......................................... o CERTIFICADO DE NACIMIENTO NOMBRE DE MEDICO/A
o CERTIFICADO DE DEFUNCION
.............................................................................
..................................................................... o ENFERMEDAD DE RIESGO
EPIDEMICO
...................................................................... o ENVIADO A CASA MATERNA
...................................................................... o OTROS ...........................................................................

OBSERVACIONES.......................................... FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

.....................................................................
.....................................................................

NOMBRE DEL COMUNITARIO QUE REFIERE.

REFERENCIA
.......................................................................
Nombre del paciente:................................. CONTRAREFERENCIA

................................................................... Nombre del paciente:.................................

....................................................................

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO No.3 REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA COMUNITARIA

COMPROBANTE (Primera parte)

Sera llenada por la persona designada en la comunidad, la cual podrá ser llenada en las
visitas casa a casa, actividades grupales o individuales. El comprobante se queda con el
responsable de la referencia con el propósito de que se realice el seguimiento
correspondiente o en caso de vigilancia epidemiológica.
NOMBRE Y APELLIDO: Se anota el nombre y apellido de la persona atendida.
EDAD: se describe la edad que tiene la persona atendida.
SEXO: se marcara X según corresponde.
COMUNIDAD O BARRIO: Se anota según corresponda.
MOTIVO POR EL CUAL LO REFIERE: Se anota la causa por la cual está siendo referido al
establecimiento de salud.
FECHA DE REFERENCIA: Se anota la fecha de la referencia.
FECHA DE CONTRAREFERENCIA: Pondrá la fecha en la que recibió el retorno, que es llenada
por el personal de salud que atendió la referencia.
OBSERVACIONES: escribir cosas importantes que usted debe recordar, cuando se realizó la
referencia e indicaciones para su seguimiento.
REFERENCIA (Segunda parte)
Sera llenada por usted o por la persona que designe en su nombre.
NOMBRE Y APELLIDO: Se anotara el nombre y apellido de la persona atendida.
EDAD: se describe la edad que tiene la persona atendida.
SEXO: se marcara X según corresponde.
COMUNIDAD O BARRIO: Se anota según corresponda.
FECHA DE REFERENCIA: Se anota la fecha de la referencia.
MOTIVO: Se encuentra un listado de 17 causas de referencia, por lo cual es enviado al
establecimiento de salud, en los cuales se marca uno o varios, según el caso.
OBSERVACIONES: Se puede ampliar sobre el motivo de referencia o en caso de
notificaciones, anotar que la persona no quiere ser transferida.
NOMBRE DEL REFERNTE COMUNITARIO: Escribir el nombre y el papel que desempeña.

CONTRAREFERENCIA: Esta parte será desprendida y entregada a la persona atendida,

para que este la entregue en el establecimiento de origen. Esta parte es llenada por el

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equipo de salud, pero los datos generales pueden ser llenados por el
por el referente comunitario.
NOMBRE Y APELLIDO: Se anotara el nombre y apellido de la persona
atendida.
EDAD: se describe la edad que tiene la persona atendida.
SEXO: se marcara X según corresponde.
FECHA: se anotara la fecha en la que se entregue la contrareferencia al paciente.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Se anota el nombre del establecimiento de salud.
COMUNIDAD O BARRIO: Se anota según corresponda.
INDICACIONES: El médico o enfermera realiza una breve indicación, lo cual debe seguir el
paciente para mejorar el motivo de referencia.
NOMBRE DEL MEDICO: El nombre del personal de salud que atendió a la persona referida.
FIRMA DEL MEDICO: Pondrá su firma.

BIBLIOGRAFIA

MSPS. Reglamento General de Hospitales. Bolivia 1997

Normas Mexicas de Salud .Secretaria de Salud. Dirección General de Regulación de

los Servicios de Salud. Manual

Comités Médicos Hospitalarios lineamientos de organización y Función.2003.

CÓDIGO DE NUREMBERG. Tribunal Internacional de Núremberg, 1947.

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial Principios éticos para las

investigaciones médicas en seres humanos Adoptada por la 18ª Asamblea Médica
Mundial, 8Helsinki, Finlandia, 1964

Norma de referencia y contrareferencia 2013.

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