ELECTROCARDIOGRAMA
Es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
COLOCACIÓN DE ELECTRODOS Y DERIVACIONES
El ECG se obtiene usando un electrocardiógrafo que consta de unos electrodos capaces de
recoger los potenciales eléctricos cardiacos en distintas localizaciones de la superficie
corporal. Estos estan conectados a un sistema de registro que es un papel milimetrado
donde se registra graficamente dicha actividad electrica.
ELECTRODOS
Al colocar los electrodos obtenemos 12 derivaciones que registran la actividad cardiaca de
forma [Link] quiere decir que se observa el mismo fenomeno desde 12
localizaciones diferentes.
● 4 electrodos en las extremidades del paciente, que representan las derivaciones del
plano frontal o de los miembros. RL (pie derecho, negro) es tierra, LL (pie izquierdo,
verde), RA (mano derecha, rojo), LA (mano izquierda, amarillo).
-El electrodo para la pierna derecha (RL) y su derivación correspondiente, funcionan
como toma de tierra y no tiene trazo electrocardiográfico alguno.
-Los electrodos se colocan encima de la muñeca o el tobillo, si hay amputación, en
el muñón.
● 6 electrodos en la cara anterior del tórax, que representan derivaciones del plano
horizontal o precordiales.
Colocación de los electrodos/derivaciones precordiales:
● V1: 4EI derecho con borde esternal derecho
● V2: 4EI izquierdo con borde esternal izquierdo.
● V3: Entre V2 y V4
● V4: 5EI izquierdo con LMC
● V5: 5EI izquierdo con LAA
● V6: 5EI izquierdo con LAM
En situaciones especiales como dextrocardia o infarto derecho, se pueden usar los
electrodos de la parte derecha del torax (V3R a V6R)
● V3R: Misma posicion que V3 pero del lado derecho
● V4R: 5EI derecho con LMC
● V5R: 5º espacio intercostal derecho línea axilar anterior.
● V6R: 5º espacio intercostal derecho, línea axilar media
En caso de infarto posterior se colocan los electrodos:
● V7: linea axilar posterior
● V8: linea escapular
● V9: borde izquierdo de la columna
DERIVACIONES
Existen 12 derivaciones estándar (3 bipolares de los miembros, 3 unipolares de los
miembros y 6 unipolares precordiales).
Las derivaciones se llaman bipolares cuando se comparan con otra derivación, o
monopolares cuando se compara su potencial con un punto llamado potencial 0.
DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL O DE LOS MIEMBROS
Hay 6 derivaciones del plano frontal/miembros, que son tres bipolares (I, II y III) y otras tres
monopolares con potenciales ampliados (avR, avF, avL).
Las derivaciones bipolares son las originales que eligio Einthoven en 1901 para reigstrar los
potenciales eléctricos del plano frontal.
Derivaciones bipolares
Representan una diferencia de potencial eléctrico entre dos polos, positivo y negativo. El eje
de la derivación es la linea que une ambos polos.
● Derivación I: diferencia de potencial entre brazo izquierdo y brazo derecho.
● Derivación II: diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho.
● Derivación III: diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo.
Se unieron los ejes de las derivaciones bipolares y se formo un triangulo equilatero, llamado
Triangulo de Einthoven. Los polos positivos están en el brazo izquierdo o pierna izquierda.
Las derivaciones bipolares registran diferencias de potencial electrico, pero no el potencial
en un punto determinado de la superficie corporal. Por eso, Wilson creo las derivaciones
monopolares, para poder registrar cualquier fenomeno electrico recogido en el area
miocardica subyacente.
Las derivaciones monpolares de los miembros son:
● Derivación aVR: electrodo positivo en el brazo derecho.
● Derivación aVL: electrodo positivo en el brazo izquierdo.
● Derivación aVF: electrodo positivo en pierna izquierda.
Las derivaciones monopolares también van en el triangulo de Einthoven, de forma que
estas derivaciones son los vertices del triangulo, y las bipolares I, II y III son los lados.
Esto se puede pasar a un sistema de referencia hexaxial (con 6 derivaciones que cruzan en
un solo punto) teniendo cada derivacion una parte positiva y una negativa.
DERIVACIONES PRECORDIALES - DEL PLANO HORIZONTAL
Se obtienen 6 derivaciones mas, todas monopolares. Anteriormente vimos donde se ubican
cada una de estas derivaciones (V1 hasta V6). También pueden existir derivaciones para el
lado derecho (IAM del lado derecho o dextrocardia) así como derivaciones para la cara
posterior.
Significado de las derivaciones (que evalúan)
DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL
*Unipolares:
● aVR: Aurículas y ventriculo derecho.
● aVL: Pared libre del ventriculo izquierdo. Cara lateral alta.
● aVF: Cara diafragmática del corazón.
*Bipolares:
● DI: Parte superior de la pared libre del ventriculo izquierdo. Cara lateral alta.
● DII: cara diafragmatica del corazon derecho
● DIII: cara diafragmatica del corazon izquierdo
DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL - PRECORDIALES
● V1: ventriculo derecho y parte alta del septum
● V2: ventriculo derecho y septum en su totalidad
● V3: Cara anterior del ventriculo izquierdo
● V4: cara anterior del ventriculo izquierdo
● V5: cara lateral del ventriculo izquierdo
● V6: cara lateral del ventriculo izquierdo
PAPEL MILIMETRADO DEL ELECTROCARDIOGRAMA - PAPEL
ELECTROCARDIOGRAFICO
En el electrocardiografo se puede seleccionar la velocidad del papel (10, 25, 50, 100 mm/s)
y la calibracion (5, 10, 20 mm/mV).
Es milimetrado con lineas horizontales y verticales a intervalos de 1 mm.
Los cuadros grandes (trazo grueso) tienen 5 mm de lado (tienen 5 cuadritos pequeños de 1
mm cada uno).
En sentido horizontal se mide tiempo o duración. La velocidad estándar es de
25mm/segundo y cada cuadro pequeño representa 0,04 segundos, cada cuadro grande
representa 0,2 segundos. De esta forma, 5 cuadros grandes son 1 segundo.
En sentido vertical se mide voltaje o amplitud. Está calibrado para que 1 mV sea igual a 10
mm (10mm/mV, o sea dos cuadros grandes). Esto se traduce en que 1mm hacia arriba es
0,1 mV. Un cuadro grande de 5 mm es 0,5 mV.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
La despolarización y repolarizacion de auriculas y ventriculos, son las que producen ondas,
intervalos y segmentos.
Ondas, complejos, segmentos e intervalos normales:
● Onda P: debida a la despolarización auricular. En ritmo sinusal es positiva en DI, DII,
desde V2 a V6, aVF y negativa en aVR. Es isobifásica en V1.
-Duración: menor 0,10 segundos. -Altura: menor 0,25 mV - 2,5mm.
● Segmento PR: es el espacio comprendido entre el final de la P y el inicio del QRS.
Se le llama retardo fisiológico. Se corresponde con el paso del estimulo por el nodo
AV y el haz de his. Se representa con una linea isoelectrica.
● Intervalo PR: desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS.
Tiene mayor valor diagnostico que el segmento PR. Es la sumatoria del tiempo de la
onda P y el segmento PR. El valor diagnostico se relaciona con su alargamiento o
acortamiento de tiempo, que revela diferentes anomalias. Representa el tiempo
desde la despolarización auricular hasta el inicio de la despolarización ventricular.
-Duración: 0,12 a 0,20 segundos.
-Se relaciona con la frecuencia cardiaca, a mayor frecuencia menor intervalo PR.
Mide el tiempo de conducción AV e incluye el tiempo de despolarización auricular
(que no se evidencia en el electro de 12 derivaciones). Incluye paso del estimulo por
el nodo AV (retardo normal de conduccion del nodo AV que puede ser 0,07 s) y el
paso del impulso por el haz de His y sus dos ramas, hasta que inicia la
despolarización ventricular en el QRS.
-Un Intervalo PR normal significa que el impulso se ha transmitido con normalidad y
sin retrasos adicionales en el nodo AV y haz de His hasta el miocardio ventricular.
-Un PR acortado (menor de 0,12 s) se puede dar por un marcapasos auricular
ectopico, o presencia de vias accesorias de forma que aunque el impuslo se haya
originado en el nodo sinoauricular, la conducción pasa por las vias de conducción
anomalas saltandose el nodo AV y el intervalo se acorta, como sucede en Wolf-
Parkinson-White, que tiene un haz anomalo llamado haz de Kent.
-Un PR alargado se debe a retraso de la conducción por el nodo AV, haz de His o
sus ramas, por un bloqueo AV.
● Intervalo PP: intervalo comprendido entre dos ondas P consecutivas. Con ritmo
sinusal normal, el intervalo PP equivale al intervalo RR. Va desde el inciio de na
onda P hasta el inicio de la siguiente, así se puede calcular la frecuencia airucular
por minuto.
● Complejo QRS: Representa la despolarización ventricular, formado por tres ondas
sucesivas.
-El tiempo que requiere el impulso para propagarse desde el endocardio hasta el
epicardio se mide desde el principio de la onda Q hasta el vertice de la onda R,
llamado en las precordiales como Deflexión Intrinsecoide; cuya duración es de 0,04
segundos. Se puede alargar por crecimiento o retraso de conducción intraventricular.
-Duración QRS: menor de 0,11 segundos.
-Onda Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. No debe superar
al 33% de la R siguiente. Representa despolarización del tabique interventricular.
-Onda R: primera onda positiva. Una segunda onda positiva será R’. Despolarización
ventricular.
-Onda S: Toda onda negativa que aparezca despues de una onda positiva. Una
segunda onda negativa será S’. Representa despolarización de la parte alta del
tabique.
*Un QRS alargado (mayor de 0,11 s) indica que la despolarizacion ventricular es
anormal porque hay un bloqueo de rama, donde la despolarizacion del ventriculo
derecho o izquierdo se retrasa.
● Intervalo RR: intervalo entre dos ondas R consecutivas. Se debe medir desde el
inicio de un QRS hasta el inicio del proximo. Con ritmo ventricular regular, este
intervalo medido en segundos, al dividirlo entre 60 segundos representa la
frecuencia cardiaca por minuto.
● Complejo QS: complejo totalmente negativo.
● Segmento ST: Línea normalmente isoelectrica que va desde el final del complejo
QRS hasta el inicio de la onda T. Representa el periodo refractario absoluto de las
celulas miocardicas, posterior al potencial de acción cuando aún no han terminado
de repolarizarse en su totalidad. El mayor valor diagnostico reside en el
desplazamiento de esta linea isoelectrica, la cual se define como elevado o
deprimido usando como referencia el segmento PR.
-El segmento ST inicia exactamente en el punto J. Este punto J es el punto donde
termina el complejo QRS y empieza el segmento ST. Normalmente debe ser
isoelectrico y su desplazamiento tiene valor diagnostico en infarto agudo del
miocardio.
● Intervalo QT: dado por la suma del QRS +ST+T. Va desde el inicio del QRS hasta el
final de la onda T. Comprende la despolarización y repolarización ventricular.
-Duración 0,44 segundos.
-Como varia con la frecuencia cardiaca, el intervalo QT a veces se corrige con la
fórmula de Bazett: QT corregido=QT medido (segundos) / raíz cuadrada de intervalo
RR previo al complejo que has medido el QT (segundos).
-Qtc: menor a 0,42 segundos en hombres y 0,43 segundos en mujeres.
● Onda T: repolarización ventricular. Asimétrica con inicio lento y descenso rápido.
Positiva en DI, DII, V3, V4, V5, V6 y negativa en aVR. Altura promedio es menor de
15 mm en precordiales y menor de 5 mm en periféricos.
● Onda U: no siempre está presente y puede representar la repolarización de los
musculos papilares.
INTERPRETACIÓN DEL EKG
.
1. Ritmo: Es sinusal cuando existen 3 actividades eléctricas que provengan del nodo
sinusal. Se marca la posicion de 3 ondas P sucesivas y se verifica que todos los
intervalos PP sean iguales. Luego se hace lo mismo con la posición de 3 ondas R,
se verifican los intervalos RR que deberían de ser iguales. Luego comprobar que los
ritmos auriculares y ventriculares son iguales entre sí. De esta forma, el intervalo PP
debe equivaler al intervalo RR y si es así, es un ritmo sinusal normal.
-Ritmo sinusal conducido: Onda P seguida de complejo QRS.
-Ritmo sinusal no conducido: cuando no van seguido de un complejo QRS.
-”Ritmo sinusal, si cada complejo QRS es precedido de una onda P, con intervalos
RR regulares, y las ondas P positivas en DI, DII y AVF, negativas en aVR con
intervalo PR constante”
● Frecuencia: Si es regular, contar el número de cuadros grandes en un intervalo RR y
dividir entre 300, o el numero de cuadros pequeños y dividir entre 1500. Ejemplo: 4
cuadros, sería 300/4=75lpm.
Si el ritmo es irregular (intervalos RR variables de forma irregular, como cuando
existen arritmias), contar los QRS en 30 cuadros grandes (6 segundos) y se
multiplica por 10. Tambien se pueden contar los QRS en 15 cuadros grandes y se
multiplica por 20. Ejemplo: si cuento 7 ondas R en un intervalo de 6 segundos (que
son 30 cuadros grandes) seria 7x10= 70 lpm.
-Con la frecuencia ventricular regular (intervalos RR regulares), se puede hacer un
calculo rapido de la siguiente forma:
Es decir, el primer R debe estar en la linea gruesa preferiblemente, y cada cuadrito
grande se establece la frecuencia que sale en el dibujo, es un calculo rapido que
solo sirve para ritmos regulares.
3. Intervalo PR
4. Complejo QRS
5. Intervalo QT y QT corregido: Fórmula de Bazzet que es QT / raíz cuadrada de intervalo
RR previo
6. Eje cardíaco
-Es el resultado de la sumatoria de todas las fuerzas electromotrices del ciclo cardiaco.
*Método 1:
● El eje es perpendicular a la derivación donde el complejo QRS es isoelectrico.
● Luego para ver el sentido del eje, nos fjamos en esa derivacion perpendicular. El eje
apunta hacia la derivacion donde el complejo QRS es positivo.
DI es perpendicular a AVF, DII es perpendicular a AVL y DIII es
perpendicular a AVR.
*Método 2: si en ninguna derivación hay complejo isoelectrico, se hace:
● Sume las fuerzas del complejo QRS en la derivación I. El vector obtenido se
proyecta sobre el eje de la derivación I.
● Sumar fuerzas del complejo QRS de la derivación aVF. se proyecta en derivación
AVF.
● Trazar linea desde el centro del sistema de referencia a la intersección de los
puntos. Esto es el vector medio aproximado del QRS y su angulo representa el eje.
*Método resumido: basandose en el metodo anterior y teniendo en mente la posición de las
derivaciones I y aVF, se puede localizar de forma aproximada el eje electrico:
● Si el QRS es positivo en DI y AVF: eje normal.
● Si QRS es negativo en DI y AVF: desvío extremo
● QRS negativo en DI y positivo en AVF: desviado hacia la derecha
● QRS positivo en DI y negativo en AVF: desviado a la izquierda (si DII negativo) o
normal (si DII positivo)
Significado del eje eléctrico: En adultos sanos el eje eléctrico va sobre -30° y +90° o +110°
según algunos autores.
● Desviación del eje hacia la izquierda: disposición cardiaca horizontal.
*Obesidad *Crecimiento ventricular izquierdo *Hemibloqueo anterior
*Infarto del miocardio inferior *Sindrome de preexcitación
*Extrasístole y taquicardia ventricular de origen ventricular derecho
*Cardiopatia congenita: CIA, atresia tricuspidea, CIV, estenosis aortica, coartacion
aortica, ventriculo unico.
● Desviación del eje a la derecha: disposición cardiaca vertical.
*Variante de la noramlidad en recien nacidos (hasta +120°) y jovenes longilineos
(hasta 110°)
*Crecimiento ventricular derecho *Hemibloqueo posterior *Infarto de miocardio lateral
*EPOC / Cor pulmonale *Estenosis pulmonar
*Tromboembolismo pulmonar *Dextrocardia *Inversión de electrodos de brazos izq y
derechos.
7. Análisis de la morfología de las ondas
ELECTROCARDIOGRAMA PATOLOGICO
TAQUICARDIA SINUSAL
Son ritmos rápidos superiores a 100 lpm, originados en el nodo sinusal.
-Causa: deshidratación, anemia, ICC, isquemia, IAM, fiebre, hipovolemia, hipoxia.
-EKG: Intervalo PR corto o normal, QRS normal, Espacios RR menor de 15 mm (representa
100lpm), origen en nodo sinusal.
BRADICARDIA SINUSAL
Ritmo originado en el nodo SA, con frecuencias menores a 60 latidos por minuto.
-Causa: hipopotasemia, SN parasimpatico, reaccion a farmacos simpaticomimeticos,
hipotiroidismo, IAM, meningitis
-EKG: Espacios RR mayores de 25 mm, puede aparecer onda U, Fc menor de 60 lpm.
FIBRILACION AURICULAR
Desorganización total de la actividad eléctrica auricular con ausencia de contracción
auricular efectiva
-Factores de riesgo: envejecimiento, hipertensión arterial sistemica, cardiopatía isquémica y
reumática, miocardiopatía hipertrofica, hiper o hipotiroidismo, obesidad, DM, IRC, ICC.
-EKG: ausencia de ondas P, aparición de ondas F (ondulación sutil, irregular y rapida que
sustituye la linea basal). RR irregular, QRS normal.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Taquiarritmia con mas de 3 complejos QRS anchos, a frecuencia superior a 100 lpm
originados debajo del fascículo de HIS, de forma que el marcapasos esta en las ramas
fasciculares, red de Purkinje o en miocardio ventricular.
Complejos QRS anchos, mayores de 0,12 segundos, con aspecto atípico,
generalmente son iguales entre si (formas monomorficas) o difieren mucho entre si
en cuanto tamaño, forma o dirección (formas polimórficas).
La taquicardia ventricular que termina de manera espontanea en termino de 30 s se
denomina no sostenida en tanto que la sostenida persiste mas de ese lapso o se
termina por alguna intervención activa como la administracion de un farmaco
endovenoso, la cardioversion externa o la estimulacion electrica o un choque a partir
de un desfibrilador cardioversor implantado
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
● Indice de Sokolow: Voltaje de la R en V5 o V6 + Voltaje de S en V1 son mayor o
igual 35mm
● Indice de Cornell: voltaje de la R en AVL + Voltaje de la S en V3 es mayor de 28mm
en hombres y mayor de 20mm en mujeres
● Pueden haber alteraciones de la repolarizacion con ST deprimido y onda T invertida
y asimetrica en V5-V6
● Tendencia del eje electrico a desviarse hacia la izquierda
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
● R alta en AVR
● Eje desviado hacia la derecha
● R mayor que S en V1
● S mayor que la R en V5 o V6
● R del V1 + la S V5-V6 es mayor de 11mm
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE PRIMER GRADO
Intervalos PR constantes, alargados mas de 0,20 segundos.
-Causa: farmacos como beta-bloqueantes, digitalicos, bloqueador de canales de calcio
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO
● Mobitz I: si el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que el nodo AV
ya no se estimula (y falta un complejo QRS). Fenomeno de Wenckebach o Mobitz
tipo I.
-Causas: IAM, defectos sepatles, insuficiencia valvular, fiebre reumatica, intoxicacion
digitalicos
● Mobitz II: Sucesión de complejos QRS con intervalos PR normales, hasta que
subitamente no se origina un complejo QRS.
-Causas: afección conductiva severa que puede llevar a ICC y falla total, IAM,
cardiomiopatia.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE TERCER GRADO O COMPLETO
En este bloqueo ninguna señal auricular logra pasar el nodo AV, por eso existe total
disociación de los latidos auriculares con respecto a los ventriculares.
-Causas: cambios degenerativos de la vejez, intoxicacion por digitalicos, IAM inferior y
anterior.
-EKG: disociacion de las ondas P de los complejos QRS. Ritmo ventricular 20-40lpm
BLOQUEO DEL HAZ DE HIS
El haz de His está formado por un grupo de fibras que conducen los impulsos eléctricos
desde el nódulo auriculoventricular. Se divide en dos ramas, la rama izquierda conduce los
impulsos hacia el ventrículo izquierdo, y la derecha, hacia el ventrículo derecho. La
conducción puede estar bloqueada en cualquiera de las dos ramas.
La rama del haz izquierdo se divide en dos ramas, llamadas fascículos anterior y posterior.
Si se bloquea la conducción a través de uno de estos fascículos, el bloqueo se denomina
hemibloqueo o bloqueo fascicular.
Cuando se produce el bloqueo de una rama ocurre un retraso en la activación de la porción
del ventriculo dependiente de la misma, ya que el impulso se va a transmitir a través del
miocardio en vez de las ramas de conducción específicas para esa porción.
BRDHH O BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA
● QRS ancho mayor de 0.12 segundos
● Complejos QRS con morfologia rSr’, rSR’, rsR’ en V1 y V2 con onda T negativa o
bifásica. R’ empastada.
● I, AVL, V5, V6: complejo qRs con empastamientos (ensanchada) de la S y onda T
positiva.
● AVR: QR con empastamientos de la R y onda T negativa.
● Onda T con polaridad opuesta a empastamientos del QRS.
● Eje electrico desviado a la derecha
NOTA: Empastamiento es una especie de alargamiento en la union del QRS con el
segmento ST.
-Causas: Cardiopatias congenitas, miocardiopatias dilatadas (Enf de chagas), hipertension
pulmonar, estenosis pulmonar, estenosis mitral.
BRIHH O BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA
● QRS mayor de 0,12 segundos
● V1 y V2: QS o rS y onda T positiva
● DI, AVL, V5 y V6: R sola, ensanchada, alta y empastada con o sin pequeña muesca
en el inicio de la R. Onda T negativa.
● Onda T con polaridad opuesta a empastamientos del QRS
● Eje desviado a la izquierda
-Causas: Cardiopatia isquemica, miocardiopatia dilatada, estenosis aortica, HTA.
HIPOPOTASEMIA
Potasio menos de 3,5 meq/L
● Leve: 3-3,5: sin cambios en el EKG
● Moderado: 2.5-3. Descenso del ST, T aplanada, aumento de amplitud de U.
● Severo: menor 2.5. St más descendido, onda T negativa, onda U prominente,
bloqueo AV, arritmias ventriculares.
HIPERPOTASEMIA: potasio mayor de 5,5 meq/L
● Leve: 5.5 a 6.5. Aumento de amplitud de onda T, picuda estrecha y simétrica, el QT
puede ser normal o acortarse.
● Moderado: 6.5-8. Onda P plana, ancha o ausente. PR alargado, QRS ancho, onda T
picuda y mas ancha.
● Severo: mas de 8. Onda P desaparece. QRS ancho, continuo con la T y desaparece
segmento ST. Forma ancha sinusoidal.
HIPOCALCEMIA: calcio menor de 7 mg/dl
-Se alarga la fase 2 del potencial de acción. Prolongacion del QT y ST.
HIPERCALCEMIA: calcio mayor de 12 mg/dl. Se acorda la fase 2 del potencial de accion.
Acorta el QT y el segmento ST, la onda T inicia al final del QRS.