EuroEco 2020;9(4):35-43
EuroEco Revista Digital de Ecografía clínica
[Link] SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ECOGRAFIA
ARTICULO REVISIÓN
Utilidad del Ultrasonido FAST-E en la Monitorización del Paciente Traumático.
Jackeline Carrera Sieiroa, Nerea González Salas b ,Silvia García Saizc , Keith Albert Foo Gild
a
FEA en Anestesia, Reanimación y Dolor, Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, bFEA en Anestesia, Reanimación y Dolor,
Hospital Público de Mariña, c Médico de Familia en Centro de salud Viana da [Link]. DMédico de Familia en Centro de salud A
[Link]
Correo electrónico: [Link]@[Link]
INFORMACION R E S U ME N
DEL ARTICULO
El paciente politraumatizado es aquel que sufre múltiples lesiones en diferentes áreas anatómi-
On-line el 15 De cas con compromiso vital. El traumatismo, con sus diferentes etiologías, constituye la primera causa
Octubre de 2020 de muerte y morbilidad en población joven y un grave problema de salud pública con alto coste sa-
nitario y en detrimento de la población económicamente activa. La sistematización del Soporte Vital
Avanzado ha marcado un antes y un después en la sobrevida y la prevención de secuelas en el poli-
Palabras clave: traumatizado. Los avances tecnológicos y entre ellos en empleo del Ultrasonido, nos han concedido
Ultrasonido, Trau-
agilidad en el diagnóstico temprano; el ultrasonido es una herramienta útil, oportuna y accesible en
matismo, Soporte los Servicios de Urgencias Médicas.
Vital Avanzado. Se realizo una búsqueda sistemática en las bases de datos: Pubmed, Medline, SciELO, utilizando pa-
labras claves como: FAST, E-FAST, Trauma, Ultrasonography. Mediante esta revisión se pretende
concretar definiciones y técnicas para la aplicación del Ultrasonido en el manejo inicial y monitoriza-
ción del paciente traumático.A partir de esta revisión se deduce que hay evidencia suficiente para
justificar el empleo rutinario del Ultrasonido en el paciente traumático en los Servicios de Urgencias
Médicas.
©Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
Publicado por Ecosemg Galicia.
Utility of FAST-E Ultrasound in Traumatic Patient Monitoring
ABSTRACT
Keywords: The polytraumatized patient is one who suffers multiple injuries in different anatomical areas with
Ultrasound, Trau- vital compromise. Trauma, with its different etiologies, constitutes the first cause of death and mor-
ma, Advanced Life bidity in the young population and a serious public health problem with high health costs and to the
Support. detriment of the economically active population. The systematization of Advanced Life Support has
marked a before and after in survival and the prevention of sequelae in the multi-traumatized.
Technological advances, including the use of Ultrasound, have given us agility in early diagnosis; ul-
trasound is a useful, timely and accessible tool in the Emergency Medical Services.
A systematic search was carried out in the databases: Pubmed, Medline, SciELO, using keywords
such as: FAST, FAST-E, Trauma, Ultrasonography. This review aims to specify definitions and tech-
niques for the application of ultrasound in the initial management and monitoring of the traumatic
[Link] this review it follows that there is sufficient evidence to justify the routine use of Ul-
trasound in the traumatic patient in the Emergency Medical Services.
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA. EuroEco 2020;9(4):35-43
35
EuroEco 2020;9(4):35-43
EuroEco Revista Digital de Ecografía clínica
[Link] SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ECOGRAFIA
INTRODUCCIÓN Durante los últimos 30 años la ecografía de ur-
El paciente politraumatizado es aquel que su- gencia se ha validado y masificado, ya que en es-
fre lesiones en diversas áreas anatómicas como tos minutos críticos permite evaluar en forma rá-
consecuencia de un traumatismo biomecánico, pida y no invasiva al paciente, descartando focos
con riesgo vital. Su etiología incluye: accidentes de sangrado y lesiones asociadas. Es una técnica
de tráfico, precipitaciones, aplastamientos, ex- que se puede realizar a pie de cama, de forma
plosiones, etc. Representa la tercera causa de inmediata y obtener mucha información para di-
mortalidad global y la primera en jóvenes y pue- rigir la terapéutica6. Es útil, por tanto, en la eva-
de supones importante morbilidad y discapaci- luación primaria y secundaria del paciente.
dad1. Actualmente el Focused Assessment with So-
La distribución del trauma suele ser trimodal: nography for Trauma (FAST) y FAST- extendido (E-
precoz, por lesiones incompatibles con la vida; FAST) son un punto clave dentro de la atención
secundaria, atribuibles a hemorragias y shock y del paciente con trauma. El Colegio Americano de
tardías, asociadas a fallo multiorgánico2. El rol de Médicos de Emergencia (ACEP) incluyo el entre-
la asistencia sanitaria cobra mayor importancia namiento en sus guías 2008 y el Instituto Ameri-
en la fase secundaria que puede condicionar la cano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) también
aparición o no de fallo multiorgánico2. En los años lo reconoce como importante en sus guías 20117.
70, Cowley, establece un concepto aún vigente, la En la siguiente revisión se hará un breve recuento
“hora dorada” y sistematiza la asistencia al pa- histórico, marco teórico y se describirá la técnica
ciente politraumatizado, sentando las bases del del FAST y E-FAST en el Soporte Vital Avanzado
“soporte vital avanzado en traumatismo” como (SVA) y brevemente en la parada cardiaca.
tratar primero las lesiones que amenacen la vida
y que la ausencia de información no debe demo- HISTORIA
rar la atención; se establece el ABC de la revisión Desde que los cursos de SVA sistematizaron y
primaria en trauma, permeabilidad de la vía aé- ordenaron la atención de los pacientes politrau-
rea, función respiratoria adecuada y mantener la matizados se confirmó que la principal causa de
hemodinamia3. (Figura 1) muerte prevenible es el trauma abdominal con
El manejo inicial del paciente politraumatiza- sangrado no detectado3. Con la finalidad de de-
do, a su llegada al Servicio de Urgencias, consti- tectar un sangrado abdominal oculto, el lavado
tuye un desafío para los profesionales pues re- peritoneal diagnóstico (LPD) se transformó en el
quiere velocidad y eficiencia en la ejecución de “gold standard” de la evaluación abdominal, sin
terapéuticas orientadas a salvar la vida y a mini- embargo, este método altamente sensible indu-
mizar secuelas4. cía a laparotomías en pacientes con hemorragias
El entrenamiento y la adquisición de destrezas poco significativas que podrían haberse maneja-
continúa siendo fundamental en la evaluación do conservadoramente8. Las primeras descripcio-
inicial y secundaria; la clínica es nuestra primera nes el uso de ecografía en trauma se originaron
herramienta diagnóstica; sin embargo, el empleo en Europa dirigidas a evaluar pacientes con trau-
de pruebas complementarias de forma racional, ma abdominal cerrado, buscando lesiones que
facilitan la exactitud diagnóstica y aumenta la requerían una observación más estricta.
probabilidad de éxito5.
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA. EuroEco 2020;9(4):35-43
36
EuroEco
Figura 1. Protocolo FAST y E-FAST.
Figura 2. Sistemática de las 4 “P”.
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA EuroEco 2020;9(4):35-43.
37
EuroEco
Su objetivo principal fue identificar hemato- Los equipos necesarios para poder realizar una
mas en vísceras macizas susceptibles de ruptura9. ecografía FAST son ecógrafo básico con un trans-
En 1984 Tiling publicó uno de los trabajos clá- ductor convexo para ecografía abdominal con
sicos en el uso de la ecografía en urgencia, ya que frecuencias de 2.5 a 6 MHz y un sistema de regis-
fue el primero que comparó la ecografía con el tro de la imagen ya sea en papel o digital13.
lavado peritoneal diagnóstico. Para ello le realizó
ecografía a un grupo de 435 pacientes. Se les Técnica
realizó ecografía y luego LPD y se siguió su evolu- El objetivo del examen es buscar líquido libre
ción encontrándose una sensibilidad de 93% para en las cavidades peritoneales, pleural y pericárdi-
el LPD y 86% para la ecografía, con una especifi- ca. Con respecto al hemoperitoneo hay que tener
cidad similar entre 89 y 92%10. en cuenta que el aspecto difiere de acuerdo con
El término de ecografía FAST fue acuñado por la fase de degradación de esta.
Grace Rozycki y colaboradores en 1959. Su con- La técnica de exploración rápida y sistematiza-
cepto general se refiere a una ecografía abdomi- da comprende:
nal de urgencia orientada a la detección de líqui- • Ventana subxifoidea o cardiaca (posición 1). Se
do libre en el abdomen. En 1997 el curso ATLS in- utiliza una sonda convex o sectorial. Se coloca la
cluyó la ecografía FAST como un método alterna- sonda en epigastrio, enfocándola hacia el tórax,
tivo al lavado peritoneal diagnóstico en la evalua- presionándola hacia abajo y paralela al abdomen
ción de pacientes con trauma abdominal cerra- para que el haz de ultrasonido se dirija al corazón
do10. por debajo de la parrilla costal, ligeramente obli-
Para el año 2000, la FAST había sustituido al cua hacia la izquierda del paciente. Normalmente
LPD en la mayor parte de los centros de poli- no se visualiza el pericardio.
trauma de países desarrollados, por su mayor se- Desde la posición 1, si se sospecha de patolo-
guridad, posibilidad de intercalación con las ma- gía de la aorta, se puede con el transductor reco-
niobras de estabilización del paciente o repeti- rrer la línea media, con un corte longitudinal y
ción tras el seguimiento clínico. transversal, y examinar la aorta y su relación con
los grandes vasos abdominales.
FAST y E-FAST • Ventana del cuadrante superior derecho (posi-
La ecografía FAST es una técnica cada vez más ción 2 y 4). La sonda se sitúa en la línea axilar an-
extendida y que actualmente se considera el terior derecha en corte longitudinal por debajo
principal método para la detección de líquido li- de la parrilla costal, o en la linea medio axilar a
bre intraabdominal. Ante la sospecha de sangra- nivel del octavo o noveno espacio intercostal en
do intraabdominal en trauma abdominal cerrado corte coronal. Si las costillas interfieren en la vi-
estaría indicado este ultrasonido11. sualización podemos oblicuar la sonda. Una bue-
Su correcta indicación y realización resulta na imagen debe visualizar el riñon derecho en su
crucial, ya que sus resultados pueden tener impli- totalidad, encontrándonos, hígado y espacio de
caciones en el manejo clínico. Si resulta positivo, Morrison; evaluaremos diafragma e incluso la
es decir existe líquido libre en la cavidad abdomi- presencia de derrame pleural. El líquido ofrece
nal, y el paciente se muestra inestable, supone la una imagen anecoica y en el contexto del trauma
necesidad de realización de laparotomía de forma puede sugerir componente hemático. A conti-
inmediata12. nuación, se hará un sondeo ecográfico de la go-
La FAST se define como una exploración sim- tiera paracólica derecha.
plificada y rápida (3-5 min), cuyo objetivo es iden- Si la cantidad de líquido libre es escasa pode-
tificar líquido libre, centrando la atención en las 4 mos recurrir a técnicas auxiliares como la posi-
“P” (pericardio, perihepático, periesplénico y pel- ción de trendelemburg.
vis) (figura 2) que puede ampliarse a pleura y re- • Ventana del cuadrante superior izquierdo (po-
troperitoneo12. sición 3 y 5). La sonda se ubica en la linea medio
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA EuroEco 2020;9(4):35-43.
38
EuroEco
axilar izquierda entre octavo y noveno espacio in- ción bat sign. (figura 4)
tercostal. Visualizaremos el espacio esplenorre-
nal. Normalmente, ubicamos el bazo, más cerca Hallazgos normales:
del transductor, espacio esplenorrenal y el riñón 1. Signo del murciélago (“bat sign”)
izquierdo. También se evalúa diafragma izquierdo 2. Deslizamiento pulmonar (“lung sliding”)
y es posible detectar derrame pleural ipsilateral. 3. Líneas A Línea hiperecogénicas horizon-
Posteriormente se revisa la gotiera parietocolica tales y paralelas. No indican patología.
izquierda. 4. Líneas B Hiperecogénicas verticales desde la
• Ventana suprapúbica (posición 6). Con la son- pleura y alcanzan el final de la pantalla.
da posicionada por encima del pubis, inclinación Representan edema o fibrosis.
caudal y corte longitudinal. En la mujer se obser- 5. Líneas C Hiperecogénicas horizontales que
va el fondo de saco de Douglas y en el hombre el se sitúan a una distancia que no es múlti-
espacio rectovesical, anterior a la próstata. (figu- plo de la que existe entre el transductor y
ra 3). la línea pleural.
6. Líneas E Hiperecogénicas verticales que se
E-FAST inician en la pared torácica. Se producen
El ultrasonido E-FAST es una aplicación básica con enfisema subcutáneo.
de la ecografía en pacientes en estado crítico, de- 7. Líneas Z Hiperecogénicas verticales que se
finido como un bucle para asociar diagnósticos inician en la pleura pero que no alcanzan
urgentes con decisiones terapéuticas inmediatas. el final de la pantalla.
Técnica 8. Pulso pulmón
En el caso de E-FAST, se realiza una ventana 9. Signo de la orilla del mar
torácica para el diagnóstico de neumotórax y de-
rrame pleural. Es conveniente utilizar una sonda En el modo 2D se observa el deslizamiento
de alta frecuencia (7,5 a 20 MHz). pulmonar en la unión pleuropulmonar durante la
Las ventanas pulmonares forman parte del E- insuflación y el vaciado pulmonar; al aplicar el
FAST. Se realizarán cortes ecográficos entre dos modo M se distinguen dos zonas: la parte supe-
costillas a nivel del 2º espacio intercostal con lí- rior que corresponde a la pared torácica y repre-
nea media clavicular, 4º espacio intercostal con senta la orilla y la parte inferior, desde la pleura,
línea axilar anterior, 6º espacio intercostal con lí- de aspecto granulado, como arena de playa.
nea axilar media y 8º espacio intercostal con línea La presencia de hallazgos normales permite
axilar posterior. El examen debe ser simétrico y descartar ciertas patologías como el neumotórax.
comparativo. La presencia de edema en el tejido pulmonar
Para realizar la ecografía pulmonar se sitúa el se manifiesta por el hallazgo de líneas B o imáge-
transductor lineal en sentido longitudinal per- nes en cola de cometa. El mecanismo de produc-
pendicular a los espacios intercostales y se visua- ción de este artefacto es la reverberación de los
lizan cerca de los bordes laterales de la pantalla 2 haces de ultrasonido al reflejarse sobre los septos
interfases ecogénicas redondeadas con una mar- interlobulares engrosados; si la distancia entre lí-
cada sombra acústica que corresponde a las cos- neas B es mayor de 7 mm se corresponden con
tillas. Aproximadamente a 0,5 cm por debajo del edema intersticial, mientras que las que se dis-
inicio de estas se sitúa una línea hiperecogénica tancian 3 mm indican presencia de edema alveo-
horizontal que representa la pleura, generalmen- lar. La ecografía no distingue la naturaleza del
te la línea es única y representa la línea de unión fluido. En el contexto del politraumatismo, el
pleuropulmonar. En conjunto, el borde superior neumotórax y el hemotórax, son las dos patolo-
de las sombras de las costillas y la línea pleural gías más relevantes y que requieren tratamiento
componen una imagen que semeja el perfil de un inmediato.
murciégalo, y por esto ha recibido la denomina- Neumotórax
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA EuroEco 2020;9(4):35-43.
39
EuroEco
Figura 3. Ventana y Posiciones de la Exploración.
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA EuroEco 2020;9(4):35-43.
40
EuroEco
CANTIDAD DE LÍQUIDO DETECTABLE
La ecografía es muy sensible para el diagnósti- Al inicio del ultrasonido en el manejo del poli-
co de neumotórax (ocultos en la radiografía de traumatizado se desconocía cuánta cantidad de
tórax), en torno a un 90-100%. Existen varios sig- sangre era necesaria en el peritoneo para ser de-
nos ecográficos: tectada por dicha técnica. Para responder esta in-
• Ausencia de deslizamiento, ya que la pleura cógnita, Branney et al, realizaron ultrasonidos vi-
parietal pierde contacto con la visceral. En modo sualizando en tiempo real el espacio de Morrison
M se pierde la apariencia de orilla de playa y apa- en pacientes con trauma mientras se realizaba el
rece el signo del código de barras o estratosfera; LPD, instilando líquido en la cavidad peritoneal.
no obstante, la pérdida del deslizamiento tam- Se descartaron todos aquellos pacientes con LPD
bién ocurre en intubación selectiva, adherencias positivo. Se encontró que en decúbito dorsal se
pleurales, contusión y atelectasia. comenzaba a ver líquido libre al infundir 619 ml
• La presencia de líneas B descarta neumotórax. 13. En un estudio similar, pero con el paciente con
• Existe un signo específico que es el hallazgo 5º de inclinación en posición de Trendelemburg,
del punto pulmonar en modo M. Se produce una este promedio fue de 444 ml 14.
sucesión de imágenes normales durante la inspi- Estudios más confiables, con un número mayor
ración y anormales en la espiración (líneas hori- de pacientes, utilizando las cuatro vistas del FAST,
zontales). (figura 5) han demostrado que se pueden detectar volú-
Hemotórax menes cercanos a 250 ml 15.
La ecografía es más precisa (sensibilidad del Las principales dificultades se presentan en: enfi-
100% y especificidad del 99,7%) que la radiografía sema subcutáneo extenso, quemaduras en área
convencional para detectar derrames pleurales, abdominal, fracturas costales bajas y obesidad,
ya que puede visualizar a partir de 5 ml de líqui- que limita la ventana acústica.
do, mientras que para su visualización en la ra-
diografía posteroanterior de tórax se necesitan INDICACIONES DE FAST Y E-FAST
150 ml, y hasta 525 ml en la proyección antero- Numerosos artículos científicos han validado el
posterior en decúbito supino. uso de la ecografía FAST en el contexto de la eva-
Cuando hay derrame ambas hojas pleurales se luación de pacientes politraumatizados16,17.
separan y entre ellas se ve una línea anecogénica Durante la evaluación primaria del paciente poli-
de mayor o menor tamaño, dependiendo de la traumatizado, es prioritario la inmediatez en el
cantidad de líquido contenida en dicho espacio. manejo de situaciones de riesgo vital: vía aérea,
(figura 6). ventilación y situación hemodinámica (determi-
nar causa de shock y control de la hemorragia).
En pacientes con inestabilidad hemodinámica la
detección de líquido libre abdominal representa
una indicación absoluta de cirugía. En pacientes
con líquido libre y hemodinamia estable, debiera
realizarse un TAC de abdomen para descartar le-
siones asociadas y poder intentar un manejo no
quirúrgico18. (figura 7)
La recomendación actual del Ministerio de Sa-
lud y distintas sociedades de Trauma consiste en
añadir de forma rutinaria, a la evaluación abdo-
minal, la evaluación de pleura, en búsqueda de
hemotórax, neumotórax y la exploración pericár-
Figura 6. Derrame pleural / Hemotórax dica.
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA EuroEco 2020;9(4):35-43.
41
EuroEco
Figura 7. Valoración del paciente politraumatizado.
CONCLUSIONES
El uso del ultrasonido, en emergencia, es una 4. Catán, F., Villao, D., Astudillo, C. Ecografía
herramienta, inocuo y reproducible, que mejora FAST en la Evolución de Pacientes Traumatizados.
la evaluación del paciente politraumatizado, ace- REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(5) 633-639.
lerando el diagnóstico y la toma de decisiones te- 5. Foo, K., Devesa, M., Solla, J., Vázquez, A.
rapéuticas cruciales en el caso de inestabilidad Ecografía a pie de cama: una herramienta im-
hemodinámica. Actualmente es imprescindible, el prescindible para el Servicio de Urgencias. Med
manejo del ecógrafo y la adquisición de destrezas Gen Fam, 2019: 8(6): 262-266.
en el ultrasonido FAST y E-FAST, de forma estan- 6. Colegio Americano de Cirujanos Comité de
darizada. Trauma. Soporte vital avanzado en trauma. ATLS.
Novena edición.
BIBLIOGRAFÍA 7. Giraldo-Restrepo J., Serna-Jiménez T. Exa-
men FAST y FAST extendido. Rev Colomb
1. Demetriades D., Kimbrell B., Salim A., et al. Anestesiol. 2015;43(4) 299-306.
Trauma deths in a mature urban trauma system: 8. Tiling T, Schmid A, Maurer J, Kaiser G: Wer-
is “trimodal” distribution a valid concept? J Am tigkeit der ultraschalldiagnostik beim stumpen
Coll Surg. 2005;2001:343-8. bauchtrauma. Hefte Unfallheilkd 1984;163:79.
2. Cowley RA. The resuscitation and stabiliza- 9. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA,
tion of mayor multiple trauma patients in a trau- Frankel HL, Davis TP, Wang D, et al. A prospective
ma center environment. Clin Med. 1976;83:14- study of surgeon-performed ultrasound as the
22. primary adjuvant modality for injured patient as-
3. Marti De Gracia M., Artigas J.M., Vicente A., sessment. J Trauma 1995;39(3):492-8 [discussion:
et al. Manejo radiológico del paciente politrau- 498-500].
matizado. Evolución histórica y situación actual. 10. Branney S, Wolfe R, Moore E: Quantita-
Radiología. 2010;52(2):105-114. tive sensitivity of ultrasound in detecting free in-
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA EuroEco 2020;9(4):35-43.
42
EuroEco
traperitoneal fluid. J Trauma 1995; 39:375-380.
11. Scalea TM., Rodríguez A., William CH., et
al. Focussed Assessment with Sonography for
Trauma (FAST): Results from an International
Consensus Conference. J Trauma. 1999;46:466-
72.
12. Chambers JA., Pilbrow WJ. Ultrasound in
abdominal trauma: An alternative to peritoneal
lavage. Arh Emerg Med. 1998;5:5-26.
13. Branney S., Wolfe R., et al. Quantitative
sensitivity of ultrasond in detecting free intraperi-
toneal fluid. J Trauma 1995;39:375-380.
14. Jehle D., Abrams B., et al. Ultrasond for
the detection of intraperitoneal fluid: The role of
Trendelemburg positioning. Acad Emerg
1995;2:407.
15. Gracias V., Frankel H., et al. Defining the
learning curve for the Focused Abdominal Sono-
gram for Trauma (FAST) examination: implica-
tions for credentialing. Am Surg 2001;67:364-368.
16. T.M. Scalea, A. Rodriguez, W.C. Chiu, et
al. Focused assesment with sonography for trau-
ma (FAST): results from an international consen-
sus conference.J Trauma, 46 (1999), pp. 466-472
17. G. Rozycki, M. Ochsner, D. Feliciano, et
[Link] detection of hemoperitoneum by ultra-
sound examination of the right upper quadrant: a
multicenter study.J Trauma, 45 (1998), pp. 878-
883
18. F. Catán, C. Altamirano, C. Salas, et al.
Ecografía realizada por cirujanos en el manejo de
pacientes con trauma. Rev. méd. Chile, 130
(2002), pp. 892-896
Carrera Sieiro JC., Gonzalez Salas N.. ,García Sainz S., Foo Gil, KA EuroEco 2020;9(4):35-43.
43