UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAB DEL CUSCO

CARRERA PROFESIONAL INGENIERÍA DE MINAS

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

Métodos de análisis de Accidentes e incidentes

ICAM – MEDA –MORT – SCAT

CURSO: SEGURIDAD MINERA

DOCENTE: JOSE ALFREDO OLAVE APAZA
INTEGRANTES:

 Marco Cesar Chinchercoma Paucar 164277

 Fredy Alberto Cjapa 164278
 José Fernando Vela Mejía 164288
 Guido Quispe Ñaupa 164285
 Albert Loayza Huillca 16428
 Alexander Auccacusi Ccansaya 163855
 Bill Cristian Astete Gallegos 163527
 Edwin Romario Mamani Yucra 160354
CUSCO- PERU
2021
 ICAM: Metodología de análisis de causa de
incidentes

Uno de los métodos de investigación de incidentes

de seguridad y salud ocupacional en el trabajo
más utilizados por las empresas mineras,
contratistas y subcontratistas, es el llamado ICAM
(Incident Cause Analysis Method), cuya finalidad
es identificar las causas subyacentes o básicas
del incidente que originaron la pérdida y evitar que
este incidente vuelva a ocurrir.
.
Este modelo también es conocido como “El queso suizo” en que los orificios
representan fallas o debilidades en la organización que, en el caso de estar alineadas,
generarán un incidente producto de un evento que no fue detectado o de acciones o
condiciones propias de la tarea. La flecha que atraviesa todas las piezas pasa
coincidentemente por todos “los orificios” o ventanas que permitieron que se
desencadenara el evento final.
Los 7 pasos de una investigación
Este modelo también presenta una metodología conocida como la de los siete pasos, que
permite a los investigadores realizar la investigación de una manera estructurada. Los pasos
definidos son:
[Link] inmediatas.
[Link]ón de la investigación.
[Link]ón de datos.
[Link]ón de datos.
[Link]álisis causal.
[Link]ón de acciones correctivas.
[Link] de hallazgos y recomendaciones
 MEDA
Maintenance Error Decision Aid
 ¿QUE ES EL MEDA?
Es un proceso estructurado para investigar las causas de los errores cometidos por los
técnicos de mantenimiento y los inspectores.
Los errores son el resultado de factores que contribuyen en el lugar de trabajo, la mayoría
de los cuales están bajo el control de la gerencia. Por lo tanto, se pueden realizar mejoras
en el lugar de trabajo para eliminar o minimizar estos factores para que no conduzcan a
eventos futuros.
 DESCRIPCIÓN GENERAL DE MEDA
MEDA proporciona a los operadores un proceso básico de cinco pasos a seguir:
• Evento.
• Decisión.
• Investigación.
• Estrategias de prevención.
• Realimentación.
[Link]: Ocurre un evento, como un retorno de la puerta o un retroceso aéreo. Es responsabilidad de la
organización de mantenimiento seleccionar los eventos causados ​por errores que serán investigados.
[Link]ón: Después de solucionar el problema y volver a poner el avión en servicio, el operador toma una
decisión: ¿El evento estuvo relacionado con el mantenimiento? En caso afirmativo, el operador realiza una
investigación MEDA.
[Link]ón: El operador lleva a cabo una investigación utilizando el formulario de resultados MEDA. El
investigador capacitado utiliza el formulario para registrar información general sobre el avión, incluyendo cuándo
ocurrió el mantenimiento y el evento, el evento que inició la investigación, el error y / o violación que causó el
evento, los factores que contribuyeron al error o violación, y una lista de posibles estrategias de prevención.
[Link] de prevención: El operador revisa, prioriza, implementa y luego rastrea las estrategias de
prevención (es decir, mejoras de procesos) para evitar o reducir la probabilidad de errores similares en el futuro.
[Link]ón: El operador proporciona información al personal de mantenimiento para que los técnicos
sepan que se han realizado cambios en el sistema de mantenimiento como resultado del proceso MEDA. El
operador es responsable de afirmar la efectividad de la participación de los empleados y de validar su contribución
al proceso MEDA compartiendo los resultados de la investigación con ellos.
La determinación de la gerencia en la operación de mantenimiento es clave para la implementación exitosa de
MEDA. Específicamente, después de completar un programa de apoyo MEDA de Boeing, los gerentes deben
asumir la responsabilidad de las siguientes actividades antes de comenzar las investigaciones:
• Designe un gerente a cargo de MEDA y asigne una organización focal.
• Decidir qué eventos iniciarán investigaciones.
• Establezca un plan para realizar y rastrear investigaciones.
• Reúna un equipo para decidir qué estrategias de prevención implementar.
• Informar al personal de mantenimiento e ingeniería sobre MEDA antes de la implementación.
 ¿ CUAL ES LA FILOSOFIA DE LA MEDA?
La filosofía central del proceso MEDA es que las personas no cometen errores a propósito. Si bien
algunos errores son el resultado de personas que se involucran en un comportamiento que saben
que es riesgoso, los errores a menudo se cometen en situaciones en las que la persona realmente
está tratando de hacer lo correcto. De hecho, es posible que otros en la misma situación cometan el
mismo error. Por ejemplo, si se comete un error de inspección (p. Ej., Detección perdida de grietas
estructurales) porque el inspector está realizando la inspección por la noche en condiciones de
iluminación inadecuadas, entonces otros que realicen una inspección similar en las mismas
condiciones de iluminación también podrían omitir la detección de una grieta. .
La MEDA comenzó como un proceso estrictamente estructurado de investigación de errores para
encontrar factores que contribuyan a los errores que causaron eventos. Sin embargo, en los 11 años
que MEDA ha estado en uso generalizado, Boeing ha aprendido que tanto los errores como las
infracciones juegan un papel en causar un evento relacionado con el mantenimiento.
Hoy, MEDA se considera un proceso de investigación de eventos, no un proceso de investigación de
errores. Este nuevo enfoque significa que un evento relacionado con el mantenimiento puede ser
causado por un error, una infracción o una combinación de un error y una infracción.
 INCLUYENDO VIOLACIONES EN INVESTIGACIONES DE EVENTOS

Las infracciones las comete el personal que no sigue las políticas, los procesos y los
procedimientos de la empresa mientras intenta terminar un trabajo, no el personal que intenta
aumentar su comodidad o reducir su carga de trabajo. Las políticas, los procesos y los
procedimientos de la empresa pueden infringirse.
La versión revisada de MEDA reconoce que las infracciones tienen un efecto causal y no
pueden ignorarse si una aerolínea debe realizar una investigación completa. El proceso MEDA
distingue entre tres tipos de violaciones: rutinarias, situacionales y excepcionales.
[Link]: Estas violaciones son una "práctica común". A menudo ocurren con tanta
regularidad que son automáticos. Violar esta regla se ha convertido en una norma de grupo. La
dirección aprueba las infracciones de rutina. Ejemplos incluyen:
 Memorizar tareas en lugar de utilizar los manuales de mantenimiento.
 No utilizar equipo calibrado, como llaves dinamométricas.
 Saltarse una prueba operativa.
[Link]: El mecánico o inspector se desvía de las prácticas
aceptadas, "doblando" una regla. Estas violaciones ocurren como resultado
de factores dictados por el área de trabajo o el entorno inmediato del
empleado y se deben a cosas tales como:
 La presión del tiempo.
 Falta de supervisión.
 Presión de la dirección.
 Equipo, herramientas o piezas no disponibles.
[Link]: El mecánico o el inspector infringe voluntariamente las
reglas vigentes sin tener en cuenta las consecuencias. Este tipo de
violaciones ocurren muy raramente.
 CÓMO ABORDAR LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A
EVENTOS DE NIVEL INFERIOR PUEDE PREVENIR EVENTOS
MÁS GRAVES
Un factor contribuyente es cualquier cosa que pueda afectar la forma en que el técnico de mantenimiento o el
inspector hace su trabajo, incluidas las características propias del técnico, el entorno de trabajo inmediato, el tipo
y la forma de supervisión del trabajo y la naturaleza de la organización para la cual él o ella obras.
En una investigación de evento típica, como se llevó a cabo en muchas aerolíneas en el pasado, ocurre un evento
de mantenimiento, se determina que el evento fue causado por un error, se encuentra al técnico que hizo el
trabajo y se castiga al técnico. Muchas veces, no se toman más medidas.
Sin embargo, si el técnico es sancionado pero los factores contribuyentes no son fijos, la probabilidad de que
ocurra el mismo evento en el futuro no cambia. El proceso MEDA encuentra los factores contribuyentes e
identifica mejoras para eliminar o minimizar estos factores contribuyentes a fin de reducir la probabilidad de que el
evento se repita en el futuro.
Durante una investigación de MEDA, todavía es necesario determinar si el evento es causado por el
comportamiento humano y encontrar a las personas involucradas. Sin embargo, en lugar de ser castigado, se
entrevista al técnico para comprender mejor los factores contribuyentes y obtener las ideas del técnico para
posibles mejoras. Luego, la información se puede agregar a una base de datos.
La parte central del proceso MEDA es realizar las mejoras necesarias para eliminar los factores
contribuyentes. Algunas de estas mejoras serán obvias después de un solo evento y otras serán evidentes solo
después de analizar una serie de eventos similares. Una vez realizadas las mejoras, es importante informar a los
empleados para que sepan que su cooperación ha sido útil.
LA IMPORTANCIA DE UNA POLÍTICA
DE DISCIPLINA
Es importante tener una política de disciplina para hacer frente a los aspectos de infracción de
los eventos de mantenimiento. Sin embargo, la disciplina o el castigo solo son efectivos para
actos intencionales. Boeing sugiere una política que:
• No castiga los errores honestos.
• No castiga las infracciones de rutina.
• Considera el castigo por violaciones situacionales.
• Proporciona castigo por violaciones excepcionales.
Boeing apoya el concepto de "cultura justa", que se basa en ir más allá de la cultura de la culpa
a un sistema de responsabilidad compartida, en el que tanto la responsabilidad individual como
la del sistema se gestionan de forma justa, fiable y coherente.
Mort
Management oversight and risk
tree
 Sistema
de
gestión
El MORT, permite la mejora del programa de análisis del
de sucesos empleado por la mayoría de los riesgo
organismos, de modo que se contemple no
únicamente la realización de un análisis de causa
con motivo de un incidente o suceso, sino otras Sistema
situaciones que resultara de interés investigar como Indice de
grafico MORT segurida
pudieran ser tendencias adversas, o cuestiones que
d
puedan surgir de los procesos de autoevaluación.

Técnicas
de
investigaci
ón de
accidentes
 Etapas

3. El análisis se debe realizar

2. Caracterizar cada suceso
“hacia arriba”, es decir,
en términos de flujos de
1. Definir los sucesos que subiendo en los puestos de
energía no deseados. Se
posteriormente serán responsabilidad y la jerarquía,
analiza cómo fue el
analizados. Se identifica el para encontrar decisiones
intercambio de energía con
listado completo de sucesos administrativas o de diseño
la persona u objetos
que comprendieron el sobre personas, equipos,
afectados. El propósito de
accidente. procesos y procedimientos
esta etapa es entender cómo
que hayan sido relevantes en
se ha producido el daño
el accidente.
 perdida
s
Diagrama de mort Descuidos y Riesgos
omisiones asumidos
Factores de Factores
control de sistema
especifico de gestión
Estabilizació
accident ny Implementa Sistema de
e políticas
restauración ción de gestión de
políticas riesgo
Flujo de Personas Sucesos y flujos
y objetos Controles y de energía que
energia Política Revisión
vulnerabl barreras permite llegar al
potencialment Implement Proceso Programa del
es accidente/incide de
e dañino ación de de análisis de garantía sistema
nte gestión
de gestión de de riesgos de gestión del
riesgos de riesgos gestión
Control de riesgos
trabajo y barreras de riesgos
proceso

Sistema de mantenimien Supervisión Apoyo de

Preparació inspeccio
informació to y la
n n
n de ejecución supervisión
gestión de operativa del
riesgos personal
 La metodología MORT (Management Oversight and Risk Tree) es una metodología exhaustiva que
ANALISIS MORT establece las causas raíces de los accidentes y las recoge en un árbol de fallos. Proporciona una técnica
minuciosa para la investigación de accidentes y, además, permite analizar los programas de seguridad.

Este análisis se inicia examinando el suceso que ha precedido inmediatamente

SECUENCIA DE al accidente, y continúa con los sucesos en orden cronológico inverso.
SUCESOS Elaborando, de esta forma, la cadena de sucesos precedentes al accidente y
evaluando su importancia.
ETAPAS
Análisis de accidentes 1. Las amenazas o peligros que entren en
Análisis de El análisis de barreras está basado en contacto
la premisa de que los peligros están 2. Los blancos u objetivos que pueden recibir
• Secuencia de barrera asociados con todos los accidentes. el daño
eventos. 3. Las barreras o controles que fallaron de
alguna forma
• Análisis de barreras.
Análisis del El análisis del cambio examina los cambios planeados y no planeados que han
• Análisis del cambio podido causar resultados no esperados ni deseados
cambio
• Búsqueda de
causa raíz.
• Causa directa de un accidente
Búsqueda de • Causas o factores contribuyentes
causa raíz • Causa raíz.
 tabla SCAT
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una
manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que
dieron lugar a una pérdida.

Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes:

 1. ANOTAR TODAS LAS PÉRDIDAS.
 El resultado de un accidente es la "pérdida" que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en última
instancia, a las capacidades de producción.
 Como primer paso en el análisis de las causas se deberá anotar cada pérdida.
 Ejemplo : HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA
2. ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGÍA QUE CAUSARON
LA PÉRDIDA
Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que podría causar o que causa la lesión o daño. Cuando se
permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una
fuente de energía por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura.
• Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
• Golpeado por (objeto en movimiento).
• Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el objeto y golpee el cuerpo).
• Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
• Atrapado entre (aplastado o amputado).
• Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, sustancias cáusticas, sustancias tóxicas, ruido), etc.
Ejemplo: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA
PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR
 3. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES
INSEGURASO SUBESTÁNDAR).
Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del contacto.
Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en "actos inseguros" (o comportamientos
que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligrosas" (o circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente).

PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA

CONTACTO: PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR
CAUSAS INMEDIATAS:
 Uso de destornillador de tamaño inadecuado
 Punta de destornillador gastada
 Ranura de inserción en tornillo de material muy blando
 4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BÁSICAS (FACTORES
PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO)
 Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a las razones
por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez
identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les denomina causas orígenes.
Las causas básicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuación, y se dividen en dos
categorías importantes:
 FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe señalar: Capacidad inadecuada - Falta de conocimiento – Falta
de habilidad - Tensión (stress), entre otros.
 FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseño inadecuado - Compras incorrectas -
Herramientas, equipos y materiales inadecuados, entre otros.

El cuarto paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada acto inseguro o condición insegura
o subestándar las causas básicas (factores personales y factores del trabajo) que lo originaron. El proceso
se consigue preguntando el por qué de cada acto inseguro o condición insegura o subestándar. Se puede
utilizar como referencia listas de factores personales y factores del trabajo.
 5.- ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: planificación - organización - dirección
y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempeñar cualquier mando.
Sin un Sistema de Prevención, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando adecuado se da origen a la
secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a pérdidas.

Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de:

1) Sistemas de prevención no adecuados

2) Normas o procedimientos del sistema no adecuadas
3) Incumplimiento de las normas y procedimientos.

El quinto paso del análisis de causas consiste en identificar precisamente qué normas o procedimientos del
sistema de prevención no son adecuados, o no existen o no se cumplen (evaluación de riesgos, programa
de inspecciones, programa de formación, vigilancia de la salud, control de contratas, etc.…), y que por lo
tanto pueden dar origen a toda la cadena causal.
 MEDIDAS CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS CONTACTO PERDIDAS Y LESIONES
CORRECTIVAS ACCIDENTE/
INCIDENTE
- Formación/Informac FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS
ión - Selección inadecuada de - Uso de destornillador de
- Instrucciones en el la herramienta. No evalúa tamaño inadecuado Palma de la mano herida Herida inciso contusa en
trabajo diario la herramienta necesaria. - Sujeción de tornillo sin usar por la punta de un mano derecha
- Procedimiento de - Conocimiento deficiente. equipo de protección personal destornillador
trabajo Falta de preparación en el - Reutilizar un tornillo gastado
- Norma de dirección uso y selección de - Velocidad excesiva por
exigiendo herramientas. finalizar trabajo antes de fin de
instrucción previa al FACTORES DEL TRABAJO turno
trabajo -Normas del trabajo CONDICIONES PELIGROSAS
inadecuadas. No existen - Punta de destornillador
normas escritas sobre el tipo gastada
d herramienta a utilizar. - Ranura de inserción en tornillo
-Dirección deficiente . No se de material muy blando
MANO AMPUTADA
da instrucciones previas al ACTOS INSEGUROS
trabajo, a falta de normas de Infección en herida por no
- El trabajador se venda la
trabajo. ser desinfectada.
herida en su casa sin
desinfectar. No acude al
médico
- Ni el trabajador ni sus
compañeros informan del
suceso
al encargado
CONDICIONES PELIGROSAS
- No existen botiquines de
primeros auxilios en los talleres
ni local de primeros auxilios
en la Fábrica
- No existe personal cualificado
Tabla SCAT