Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narváez

Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte
TEMA: LUMBALGIAS

DR. FLORES POMPOSO CESAR MAURICIO R3MR

DEFINICIÓN: Dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costilla y el pliegue inferior de la zona
glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, comprometiendo estructuras osteomusculares y ligamentarias, con
o sin limitación funcional que dificultan las AVD y que pueden causar ausentismo laboral, y sin que la irradiación del
dolor por debajo de las rodillas deba ser considerada de origen radicular. (9)

CLASIFICACIÓN: (9)
Según tiempo de duración del dolor:

 AGUDA: <6semanas (9)

 SUBAGUDA: 6-12semanas (9)
 CRÓNICA: >12 semanas (9)
 RECURRENTE: Lumbalgias agudas en pacientes que han tenido episodios previos de dolor lumbar en una
localización similar, con periodos libres de síntomas de tres meses. NO incluye las exacerbaciones de lumbalgia
crónica. (9)
 SISTEMATIZADA: Sistematización se refiere al dolor que se acompaña de afección de tipo neurológico, tales
como afección de la sensibilidad, fuerza muscular y reflejos. (8)
 NO SISTEMATIZADA: Aquella que NO presenta datos de daño neurológico (sensitivos, fuerza muscular y
reflejos). (8)

FACTORES DE RIESGO: Pacientes con sobrepeso, obesidad, incremento del IMC, sedentarismo, posturas viciosas,
tabaquismo, alcoholismo, determinadas actividades laborales (vibración corporal, cargar objetos pesados y
flexión/torsión del tronco), pobre acondicionamiento físico y movilidad de columna, cargar objetos pesados durante
periodos prolongados y en posiciones incorrectas, actividades físicas, presencia de alteraciones psicosociales (depresión,
insomnio, fatiga, violencia, estrés laboral, hiperactividad y agresividad). (1, 9)

PREVALENCIA: Alta prevalencia y repercusión socieconómica, prevalencia anual oscila entre 22-65%. El 95% por
procesos musculoesqueléticos benignos, 5% por enfermedades especificas que precisan un tratamiento rápido y
adecuado. Es la segunda causa de ausentismo laboral y es la causa más frecuente de incapacidad en pacientes <40años.
Menos del 1% de las lumbalgias se debe a un problema raquídeo “grave” (tumores, infecciones, etc.). Menos del 1%
tienen su origen en una enfermedad inflamatoria que precisa pruebas diagnósticas específicas y tratamiento
especializado (reumatólogo). En menos del 5% de los casos existe un dolor radicular verdadero. (9)

FISIOPATOLOGÍA: Existen diferentes generadores de dolor, por lo que es difícil identificar uno sólo en pacientes con
lumbalgia. Dentro de los responsables de dolor tenemos el disco intervertebral (5-39%), las articulaciones cigapofisiarias
(15-40%), articulación sacroiliaca (6-13%), los cuales son los generadores de dolor lumbar bajo; mientras que las
infecciones, neoplasias, fracturas y la artropatía inflamatoria son
causas poco comunes. A continuación se describen brevemente las
estructuras que pueden contribuir o generar dolor lumbar: (2)

 DISCO INTERVERTEBRAL: Recordar que se compone de un

núcleo pulposo y está rodeado de un anillo fibroso duro; el núcleo
pulposo se componen de matriz extracelular, colágeno tipo II,
proteoglicanos, proteínas no colágenas, todos sintetizados por los
condrocitos. Esta matriz le da al núcleo sus propiedades hidrostáticas
que le permiten la compresión, absorción de cargas y la transmisión
de la presión radial, en conjunto el disco intervertebral mantiene la
integridad estructural vertebral durante los movimientos, mientras
que el anillo fibroso proporciona la resistencia, tracción y rigidez de compresión a través de su configuración de
anillos laminares. Durante el deslizamiento de los cuerpos vertebrales durante la flexión y extensión, el anillo y
el núcleo pulposo se comprimen y extienden, sin embargo son más susceptibles a los movimientos de rotación
por lo cual pueden sufrir lesiones por compresión. Clínicamente ante un dolor relacionado con la degeneración
del disco se debe descartar otros generadores de dolor, se debe identificar la localización del dolor y su relación
con los movimientos de columna lumbar, normalmente ante esta patología existe una preferencia bidireccional
es decir al realizar flexión de pie, extensión de pie, flexión supina, extensión en prono o en rotación. Sin
embargo se debe tener presente que la degeneración discal es un proceso biomecánico e histológico complejo
que no necesariamente debe causar síntomas, ya que se ha observado que algunos discos degenerados causan
dolor y otros no, por procesos aún no determinados completamente pero se cree que es por irritación de las
terminaciones de los nervios sinuvertrebrales. (2)

 ARTICULACIONES CIGAPOFISIARIAS: Recordar que cada

segmento de la columna lumbar contienen 2 articulaciones
cigapofisiarias posterolaterales, comúnmente denominadas
articulaciones facetarías; cada articulación consiste en pares de
facetas articulares inferiores derechas e izquierdas, donde se
articulan las facetas inferiores de una vértebra con las facetas
superiores de las vertebras subsecuentes. En los niveles
lumbares inferiores estas articulaciones contienen un área de
superficie mayor y se orientan más oblicuas con el fin de
proporcionar mayor resistencia a los mecanismos de
cizallamiento por carga y al desplazamiento hacia delante; a
niveles lumbares más altos su orientación no ofrece resistencia
al desplazamiento pero si a las rotaciones. Con la edad las
articulaciones cigapofisiarias se debilitan y cambian de
orientación, proporcionando menos resistencia contra el
desplazamiento en movimientos hacia adelante, se cree que las alteraciones en estas articulaciones se debe a
procesos directos (tensión mecánica repetitiva  cambios osteoatríticos intraarticulares, esclerosis subcondral y
degeneración del cartílago) e indirectos (hipertrofia cigapofisiaria y formación quística de la membrana sinovial,
más a nivel de L4-L5). Las características del dolor asociado a estas articulaciones es unilateral, que empeora con
la extensión y el dolor es ligeramente lateral a la línea media, existen 7 criterios establecidos por Revel para
identificar este tipo de dolor: Edad >65años, dolor se alivia con el decúbito, empeora con la tos, flexión o
extensión, dolor al levantarse de la flexión y prueba de extensión-rotación. El 92% de los pacientes tienen 5 de
los 7 criterios. (2)

 ARTICULACIÓN SACROILIACA: Se encarga

de transmitir las fuerzas verticales a través de la
columna vertebral, la pelvis y las extremidades; su
forma en C aumenta su estabilidad. Puede sufrir
cambios mecánicos, inflamatorios, traumáticos y
degeneración, todos estos producen alteraciones
a este nivel y por ende se asocian a generación del
dolor. Anatómicamente puede sufrir cambios
secundarios tipo artrosis por esfuerzos repetitivos
que llevan a lesión capsular, interrupción sinovial,
condromalacia y destrucción del cartílago. Los
ligamentos extraarticulares y los músculos pueden
contribuir a su vez a la patología de dicha
articulación mediante la hipo o hipermovilidad,
mecánica articular anormal, lesiones de tejidos
blandos  Inflamación ligamentaria  Irritación
de terminales nerviosas y fibras musculares  Dolor. (2)
  LIGAMENTOS DE LA COLUMNA LUMBOSACRA: Recordar que el
LIGAMENTO AMARILLO se encuentra justo superficial al canal vertebral y se
une medialmente al ligamento interespinoso, se adhiere lateralmente a las
cápsulas articulares cigapofisiarias. Aunque tiene pocas inervación, las
alteraciones el este ligamento se han implicado como factor contribuyente
a la compresión de las raíces nerviosas en las hernias de disco, que por ende
causa aumento del dolor; a su vez, la calcificación y el engrosamiento del
ligamento amarillo es visto comúnmente en la estenosis espinal, y la
hipertrofia de dicho juega un papel importante en la patogénesis de la
degeneración discal. El LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR cubre la
cara anterior de toda la columna vertebral, se une a las caras anteriores de
los cuerpos vertebrales lumbares y a los anillos fibrosos, recibe inervación
de las ramas grises y biomecánicamente resiste la separación de los discos
intervertebrales anteriores durante la extensión de la columna vertebral; las
alteraciones en este ligamento también contribuyen al dolor lumbar. Otro
de los contribuyentes al dolor es el LIGAMENTO INTERESPINOSO, el cual
recordemos que conecta las apófisis espinosas consecutivas, y se encuentra
inervado por las ramas dorsales. Dicho ligamento tiene forma de abanico y
sus fibras proporcionan resistencia al final del rango de la flexión lumbar,
pero no ofrece resistencia significativa a la extensión, pero se considera
forma parte del soporte central para la columna lumbosacra, este ligamento
contribuye como fuente de dolor referido a la columna dorsal, tronco,
abdomen y extremidades superiores o inferiores, dolor que no se limita a
una raíza nerviosa, es un dolor somático descrito como profundo y difícil de localizar, por ende es un generador
de dolor independiente. (2)

 LIGAMENTO ILIOLUMBAR: Es una estructura en forma de abanico que proporciona una fuerte unión entre las
apófisis transversas de L5 y el hueso ilíaco, reciben inervación de las ramas dorsales y ramas vertebrales del
nervio espinal L4, L5; biomecánicamente restringe el movimiento lumbosacro incluyendo la flexión lateral, y la
flexo-extensión, estabiliza la articulación sacroilíaca en el plano sagital y su función principal es propioceptiva,
debido a lo anterior es capaz de contribuir al dolor lumbar bajo. (2)

 ENTESIS: Se refiere al sitio de inserción en el hueso de los tendones, ligamentos, cápsula articular o fascia; por lo
que algunas entesis se encuentran cerca de las bursas. Cumplen importantes funciones biomecánicas como son
la absorción de las fuerzas de choque, mantienen una longitud constante a pesar de los altos niveles de la fuerza
aplicada a la unión entre el hueso y la fibra del tejido blando. Los cambios degenerativos en dichas, tales como
los desgarros y las calcificaciones generan proliferación de
fibroblastos y neovascularización  Aumento de volumen, irritación
de terminales nerviosas  Dolor. (2)

 MÚSCULOS DE COLUMNA LUMBOSACRA: Los músculos

multifidos constan de fibras largas y cortas, las fibras cortas se
originan en las láminas vertebrales y apófisis espinosa
posteroinferiores del cuerpo vertebral superior y se insertan en el
proceso mamilar del cuerpo vertebral inferior, el nivel más bajo de
estas fibras se inserta en las láminas de L5 y sobre el sacro, superior
a los primeros agujeros dorsales del sacro. Las fibras largas se
agrupan en 5 series de fascículos, las cuales se originan en las
apófisis espinosas lumbares y se proyectan en forma de abanico a
los procesos mamilares, cresta ilíaca y sacro. Estos músculos
facilitan el movimiento sagital de la columna lumbar, facilitan un
mecanismo de auto refuerzo de la región lumbosacra a través de la
 compresión de los discos intervertebrales, facilitan al lordosis lumbar y neutralizan a los músculos abdominales
durante la flexión lumbar. Son una fuente de dolor asociado a lumbalgia por atrofia de los mismos y pérdida de
sus funciones. Dentro de otros músculos que pueden contribuir al dolor tenemos a los interespinosos (4 pares,
ubicados lateralmente al ligamento interespinoso, conectan los procesos trasversales consecutivos), músculos
intertransversales (conectan procesos mamilares de cada vértebra lumbar al proceso mamilar contiguo) 
Ejercen fuerza mecánica y son propioceptivos. Músculo erector de columna lumbar (longisimo y fibras
iliocostales  Forman aponeurosis que sirve de conexión indirecta entre las vértebras lumbares y el hueso ilíaco
 Facilitan la flexión lateral torácica, contrarrestan la flexión lumbar y desrotan la columna vertebral). (2)

 MÚSCULOS DE INTERES EN COLUMNA LUMBOSACRA: Músculo transverso del abdomen (fundamental para la
fuerza y estabilidad de la columna lumbar), Psoas (procesos transversos de T12-L5, anillos fibrosos y cuerpos
vertebrales  Trocánter menor del fémur; acción principal flexión de cadera y ejerce carga de compresión en
los discos lumbares inferiores), Cuadrado lumbar (Compleja red de fibras oblicuas, dirigidos longitudinalmente
conectan la 12ª costilla, apófisis transversas de L1-L4 y el hueso ilíaco; ejerce acción en la inclinación lateral y
extensión de la columna lumbar), Dorsal ancho (une la fascia toracolumbar, las ultimas 3-4 costillas, cresta iliaca;
facilitan la estabilidad lumbar), Glúteo mayor (es un extensor de tronco, limita la rotación de la pelvis,
contribuye al auto refuerzo de la pelvis y comprime la articulación sacroilíaca  Da estabilidad), Piriforme (Se
une al sacro, ligamento sacrotuberoso y el trocánter mayor del fémur; facilita la rotación de la cadera y ejerce
fuerza de tracción entre el sacro y el ilion). (2)

 FASCIA TORACOLUMBAR: Da protección a estructuras nerviosas, vasculares y divide a los músculos en grupos
organizados ya que envuelve a los músculos de la columna lumbar y los divide en anteriores, medios y
posteriores. No se sabe si la propia fascia toracolumbar es capaz de generar dolor sin embargo en estudios
recientes se observó que puede haber isquemia y por ende esto llevar a la generación de dolor, ya que otros
estudios demuestran que el tejido es aneural). (2)

CAUSAS DE LOS SÍNDROMES DE DOLOR LUMBAR: (1, 9)

 CAUSAS MECÁNICAS O ASOCIADAS A LA ACTIVIDAD: Degeneración discal y segmentaria, traumatismos,

trastornos o distensión musculoaponeurótica o de partes blandas, hernia discal con posible radiculopatía,
inestabilidad vertebral con posible espondilolistesis o fractura, fractura de un cuerpo vertebral, estenosis del
conducto raquídeo o del receso lateral, aracnoiditis, incluida la fibrosis posquirúrgica, espondilosis, síndrome
facetario y artropatía degenerativa de la columna vertebral.
 ENFERMEDADES GENERALES: Neoplasia primaria o metastásica, incluido el mieloma, infección ósea, discal o
epidural, espondiloartropatía inflamatoria, osteopatía metabólica, incluida la osteoporosis, vasculopatías como
esclerosis o vasculitis.
 SÍNDROMES NEUROLÓGICOS: Mielopatía de causa extrínseca o intrínseca, plexopatía lumbosacra en especial la
diabética, neuropatías incluidas las desmielizantes de origen inflamatorio (Guillain-Barré), mononeuropatía
incluida la causalgia, miopatías incluidas la miositis y las de causa metabólica.
 DOLOR REFERIDO O PSICÓGENO: Trastornos del aparato digestivo, trastornos genitourinarios como nefrolitiasis,
prostatitis, pielonefritis, trastornos ginecológicos, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria,
aneurismas de aorta abdominal, coxartropatia, causas psicosociales, compensación económica, trastornos de
dolor somatomorfo, síndromes psiquiátricos incluido dolor delirante, sustancias tóxicas, relaciones de maltrato,
búsqueda de estado de inactividad o estado de discapacidad.

DIAGNÓSTICO: (1, 9)
Se debe realizar una HISTORIA CLÍNICA adecuada y completa, evaluar origen del dolor, severidad, tiempo de evolución,
limitación funcional, factores de riesgo laboral, factores psicosociales, signos de alarma. Poner atención en la edad del
paciente (joven  dolor discógeno; ancianos  estenosis raquídea, dolor óseo, hernia discal lateral), sexo (H  dolor
discógeno, espondilitis; M  osteoporosis, fibromialgia), ocupación, tiempo de evolución (RECORDAR: AGUDA <6sem;
SUBAGUDA 6-12sem; CRÓNICA <12sem), tipo de dolor (mecánico/inflamatorio) e investigar datos de compromiso
neurológico. Es importante diferenciar entre un dolor inflamatorio y crónico, en base a los diferentes datos y se debe
ubicar al paciente en una de las tres categorías:
 1. Dolor bajo de espalda inespecífico
2. Dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatía
3. Dolor potencialmente asociado con enfermedad sistémica específica.

Alrededor del 90% de los pacientes que se presentan en la atención primaria con dolor lumbar tienen una causa
inespecífica. (9)

(1, 8, 9)
DOLOR LUMBAR MECÁNICO DOLOR RADICULAR O RADICULALGIA DOLOR INFLAMATORIO
+Muy frecuente (70-85%) +Puede deberse a una hernia, una estenosis + Edad de inicio <40años
+Puede iniciar a cualquier edad. del conducto raquídeo o a una fibrosis +Inicio insidioso con duración >3meses.
+Dolor mecánico, agudo, <4semanas. posquirúrgica. +Rigidez diurna >60minutos y dolor
+Rigidez diurna <30minutos. NO hay dolor +Existen alteraciones motoras, sensitivas o de nocturno frecuente.
nocturno. los REMs limitadas de forma clásica a una +Ejercicio mejora el dolor.
+Ejercicios exacerba el dolor, varía con la única raíza nerviosa. +Hipersensibilidad de articulación
actividad física (ej. Sedestación prolongada, +Prueba de Lasègue reproduce el dolor de la sacroiliaca frecuente.
CARACTERISTICAS inclinación hacia adelante). extremidad inferior. +Pérdida de la movilidad de la espalda en
+No hay hiposensibilidad en la articulación +Puede existir o NO un déficit neurológico todos los planos.
sacroiliaca. +Expansión torácica con frecuencia
+Flexión de columna lumbar anormal, con disminuida.
expansión torácica normal. +Déficit neurológico RARO
+Es muy raro déficit neurológico. Lo más común +Presencia de iritis, exantemas cutáneos,
es una exploración neurológica normal colitis, exudado uretral.
+Dolor en la región lumbosacra, nalgas y muslos, +Dolor tipo descarga eléctrica irradiado a la +Dolor a nivel lumbar, espalda, sacroiliaco y
pero NO se irradia hacia el pie o los dedos. extremidad inferior (unilateral) más intenso a la expansión torácica. ES MUY
+Contractura de músculos paravertebrales y por que el dolor lumbar. CARACTERISTICO EN LA REGION
LOCALIZACIÓN ende dolor a la palpación de los mismos. +Hay hipoestesias, parestesias con una SACROILEACA ASCEDENTE.
+Síntomas exacerbados por flexión anterior y se distribución igual a la de a raíz nerviosa +Dolor de predominio nocturno y rigidez
alivian con el reposo afectada. matutina intensa
+Limitación persistente de los movimientos
vertebrales en todas las direcciones.
+ 90% desaparece en un plazo de 6 semanas + En menos del 5% de los casos existe un dolor +Requiere estudios complementarios para
EVOLUCIÓN (resolución espontánea-9 radicular verdadero. manejo específico.
+5% remite a las 12 semanas después de su +La presencia de parestesias aporta una alta
aparición. especificidad (93%) para diagnóstico de
compresión radicular.

SIGNOS FRECUENTES EN LOS TRASTORNOS DE COLUMNA (1, 8)

Reproducción o agravamiento de los síntomas ciáticos con las pruebas de elongación del nervio (Lasègue, Bragard, slump test,
signo de la cuerda de arco), reproducción del dolor con la flexión de la columna lumbar, reproducción del dolor con Lasègue
HERNIA DISCAL LUMBAR (Hernia del contralateral, dolor con la palpación de la escotadura ciática, contractura de la musculatura lumbar o inclinación contralateral a
núcleo pulposo) la raíz nerviosa afectada, exacerbación del dolor por maniobra de valsalva. RM se relaciona con el lado y nivel neurológico
observado en la EF.
Claudicación neurógena (Entumecimiento o dolor tipo calambre en la extremidad inferior y la zona lumbar que aumenta al
deambular una distancia variable y se alivia al inclinarse hacia adelante, sentarse o tumbarse, suele ser bilateral y NO sigue una
ESTENOSIS RAQUÍDEA distribución dermatómica. Desaparece la lordosis normal, se MODIFICA intensidad de los síntomas al cambiar de postura, la
extensión pasiva reproduce los síntomas de la extremidad inferior. Los signos neurológicos, las alteraciones de los REMS o el
déficit sensitivo o motor son escasos y variables. NO hay signos de neurotensión. En la radiografía se observan signos de
hipertrofia interapofisiaria, disminución del espacio discal e interlaminar.
Fractura de la porción interarticular o istmo. Puede haber dolor a la palpación lumbar del nivel afectado, disminución de la
ESPONDILOLISIS LUMBAR lordosis lumbar. Hay lesión por hiperextensión repetitiva, el dolor se agrava con la extensión y se alivia con la flexión
Antecedente de traumatismo, hay dolor a la palpación en el nivel de la lesión, tumefacción, hematoma o equimosis local,
FRACTURA LUMBAR posible déficit de motoneurona inferior por lesión de la cola de caballo o de las raíces nerviosas o déficit de motoneurona
superior si la lesión está por encima de la cola de caballo. Sospechar ante un paciente >60años, femenino, con antecedente de
osteoporosis, empleo crónico de esteroides y fractura previa.
Elevación de la VSG, la cifra de leucocitos puede ser normal, el hemocultivo y la prueba de tuberculina pueden ser positivas. Las
INFECCIÓN radiografías pueden mostrar erosión del platillo vertebral, pérdida de la altura del disco intervertebral, erosión ósea u
osteogénesis reactiva. La gammagrafía con citrato de galio o leucocitos marcados puede ser positiva.
Imposibilidad de orinar o permanecer de pie, dolor en ambas extremidades inferiores y lumbalgia intensa, anestesia en silla de
SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO montar (hipoestesia alrededor del ano y en el periné; sensibilidad 90%, especificidad 95%), déficit motor o sensitivo difuso o de
intensidad progresiva en las extremidades inferiores, hipotonía del esfínter anal e incontinencia fecal. ES UNA VERDADERA
URGENCIA!.
DISCITIS Edad habitual entre 1-18 años, dolor lumbar de comienzo brusco, fiebre, malestar general e irritabilidad, elevación de la VSG Y
PCR.
DISFUNCIÓN DE ARTICULACIÓN Dolor a la palpación de la articulación sacroilíaca, dolor lumbrosacro irradiado a los glúteos, muslos e ingle. En las radiografías
SACROILÍACA se muestra esclerosis o irregularidad de dicha articulación.
  DOLOR LUMBAR SECUNDARO A NEOPLASIA: Siempre sospechar ante la presencia de un paciente >50años, con
pérdida de peso inexplicable, con antecedente de cáncer o falta de mejoría al tratamiento conservador después
de 4-6semanas, con dolor continuo o progresivo, en reposo y nocturno. La ausencia de estos 4 signos descarta
la presencia de cáncer (Sensibilidad 100%). (1, 9)
 DOLOR LUMBAR POR ANEURISMA: Sospechar ante un pacientes >60 años con ateroesclerosis, masa abdominal
pulsátil, dolor en reposo y nocturno. (1, 9)

EF: Se debe realizar una inspección de la zona afectada buscando lesiones cutáneas sugestivas de otras enfermedades
(herpes zoster, enfermedades dermatológicas), así mismo buscar masas (lipomas, neoplasias) que puedan dar
sintomatología de lumbalgia. Se debe evaluar postura (escoliosis, hiperlordosis lumbar, hipercifosis, deformidad en
escalón o síndrome de espalda plana  espondilolistesis), marcha (talones  Dorsiflexores de tobillo, valora tibial
anterior, L4. Puntas  Gemelos, L5-S1. Marcha antiálgica, marcha de Trendelenburg  Debilidad de abductores de
cadera. Marcha con cadera extendida y rodilla flexionada  Irritación de radicular, con esto disminuyen la tensión del
nervio ciático), arcos de movilidad de columna lumbar, exploración neurológica en caso de presencia de síntomas
neurológicos en extremidades inferiores. Se debe evaluar la fuerza muscular, sensibilidad superficial y profunda, REMS
(rotuliano  L4; aquíleo  S1; Signo de Beevor  Explora inervación del músculo recto del abdomen), reflejos
patológicos (Babinki, clono de tobillo), realizar maniobras especiales (Lassègue, Bragard, Lassègue contralateral, signo de
la cuerda del arco, slump test, prueba del estiramiento del nervio femoral, buscar contracturas y presencia de espasmos,
puntos dolorosos (ingle, isquiotibiales, abdomen, trocánter mayor femoral, apófisis espinosas, facetas). (1, 9)

NIVEL DOLOR HIPOESTESIA REFLEJO MÚSCULOS ATROFIA

L1,L2,L3 Zona anterior del muslo L1: Región inguinal L1: Reflejos Debilidad de iliopsoas Psoas iliaco
(Rara su hasta región L2: Cara anterior del muslo cutaneobdominales y aductores.
afección) suprarrotuliana, L3: cara anterior e inferior inferiores
sucesivamente pliegue del muslo y cara interna de L2: cremasterico
inguinal (L1), tercio la rodilla Puede estar también
medio (L2), tercio distal disminuido el patelar
(L3). Dolor
abdominogenital,
genitocrural
L3,L4 Dolor que inicia en zona Zona lumbar, cadera, cara Disminución del reflejo Debilidad de Cuadriceps
(Incapacidad superoexterna de la anterolateral del muslo y la rotuliano Cuadriceps, tibial
de marcha nalga, atraviesa región rodilla, anteromedial de la anterior, sartorio,
en talones trocantérea, sigue por pierna, medial del pie y aductores de cadera.
por afección cara naterior del muslo posiblemente dedo gordo
del tibial en su tercio medio y
anterior) acaba en la cara interna
del muslo en su tercio
inferior.
L5 (Marcha Dolor que alcanza nalga, Región sacroiliaca, cadera, Reflejos patelar y aquileo Debilidad del Cara anterior de
en talones muslo, cara externa de cara posterolateral del preservados peroneo, flexor dorsal pierna
sin pierna y dorso del pie muslo, cara anteroplateral del dedo gordo,
extension hasta el dedo gordo. de la pierna, dorso del pie y extensores de los
de dedos, medial d elos dedos incluido dedos, extensor del
por afección el dedo gordo, primer dedo gordo, glúteo
músculo espacio interdigital medio y menor,
extensor tensor de la fascia
común de lata. Y tibial anterior.
los dedos)
S1 Dlor que desciende por Región sacroiliaca, cadera, Hiporreflexia o arreflexia Debilidad de la pata Gastrocnemios y
(Incapacidad la cara posterior del gluteos, cara posterior del del aquileo de ganso, sóleo
de marcha muslo y de la pierna muslo, posterolateral d ela gastrocnemios,
en puntas hasta el talón borde pierna, lateral de los dedos y glúteo mayor, biceps
por pérdida externo, planta del pie y el talón femoral, flexores
fuerza quinto dedo. plantares del pie y los
triceps sural dedos.
y peroneos
laterales.
*(1, 8)
MANIOBRAS ESPECÍFICAS:
 Lassègue (Sensibilidad 91%, Especificidad 26%) (1, 6)

 Bragard

 Lassègue contralateral: Es muy sensible y específica para hernia lumbar L5-S1 o L4-L5. Sensibilidad 43%,
Especificidad 94%. (1, 6)

 Signo de la cuerda de arco: La prueba inicia con una maniobra de Lassègue hasta
que aparece el dolor, a continuación se dobla la rodilla 90°, lo cual alivia de forma
característica los síntomas y el examinador presiona con los dedos sobre la cara posterior
del nervio ciático en la fosa poplítea, la reproducción del dolor confirma afección ciática.
(1)

 Slump test: Es una variante de Lassègue y Bragard, su finalidad es poner en

tensión las raíces del nervio ciático, se solicita al paciente que se encuentra sentado en
posición erguida que adopte una posición cifótica y flexione por completo la columna
cervical , al mismo tiempo el paciente realiza la extensión activa de la extremidad inferior
y flexiona dorsalmente el pie ipsilateral (lo que reproduce la maniobra de Bragard), la
prueba se realiza con cada extremidad inferior, la provocación de dolor radicular durante
estas maniobras es indicativa de tensión de las raíces del nervio ciático. (1)

 Prueba del estiramiento del nervio femoral: Tiene como finalidad comprimir las raíces
nerviosas L2, L3 o L4, el paciente se coloca en decúbito prono y con la rodilla en flexión de 90°, el
examinador extiende pasivamente la cadera despegando el muslo de la camilla de exploración, la
prueba es positiva cuando provoca dolor radicular en la cara anterior del muslo, en lugar de una
sensación leve de tirantez. (1)

 Maniobras para articulación sacroiliaca porque recordemos que puede general dolor
lumbar: Prueba de Patrick (paciente en decúbito supino, rodilla ipsilateral en 90° de flexión y
aplicar fuerza de extensión sobre cadera situada en flexión, abducción y rotación externa),
Yeoman (paciente en decúbito prono y cadera ipsilateral en extensión de 20° y rotación externa), Gaenslen
(paciente en decúbito supino con extremidad ipsilateral colgando fuera de la camilla de exploración, aplicar
fuerza en hiperextensión sobre la cadera). SI DURANTE ALGUNA DE ESTAS MANIOBRAS EL PACIENTE PRESENTA
DOLORUNILATERAL EN LA ESPALDA O LA REGIÓN GLÚTEA O A NIVEL DE INGLE LA PRUEBA SE CONSIDERA
POSITIVA. (1)

SIGNOS DE ALARMA QUE INDICAN POSIBLE EXISTENCIA DE UN TRASTORNO RAQUÍDEO GRAVE Y QUE REQUIEREN UN
ESTUDIODIAGNÓSTICO ACTIVO DE DOLOR LUMBAR (BANDERAS ROJAS): Edad de comienzo <20años o >55años,
traumatismos violentos, dolor constante, progresivo, no mecánico, dolor dorsal, antecedentes personales (Carcinoma,
tratamiento con corticosteroides, toxicomanias, VIH), síntomas generales (Adelgazamiento sin causa aparente),
limitación intensa y persistente de la flexión lumbar, sintomas neurológicos generalizados, deformidad estructural,
pruebas positivas (VSG >25, Rx con aplastamiento vertebral u osteólisis). Sindrome de cola de caballo, enfermedad
neurológica difusas o ambas cosas (Trastornos de la micción, retención urinaria, hipotonía de esfínter anal o
incontinencia fecal), anestesia en silla de montar (Hipoestesias en ano, periné o genitales), deterioro motor progresivo o
extenso (más de una raíz nerviosa) en miembros inferiores, alteración de la marcha, enfermedades inflamatorias
(espondilitis anquilosante y enfermedades afines). (1, 7, 9)
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE: Se deben solicitar estudios de laboratorio en pacientes con lumbalgia
cuando se encuentre déficit neurológico severo o progresivo o ante la sospecha de la presencia de una enfermedad
específica. Realizar
ealizar BH completa, velocidad de sedimentación globular si se sospecha de lumbalgia inflamatoria o
sistémica y/o signos de alarma (antecedentes de cáncer, fiebre >37.5°, consumo de dro drogas
gas IV, consumo prolongado de
corticoesteroides,
rticoesteroides, dolor lumbar en reposo, adelgazamiento injustificado) para descartar un tumor o infección.
i (1, 9)

No se recomienda realizar estudios de imagen a pacientes con dolor lumbar agudo sin datos de alarma durante el primer
mes de evolución,, sólo se indican en pacientes con lumbalgia persistente, con signos y síntomas de radiculopatía o
estenosis espinal, en los cuales se debe considerar RM o TAC. Sin embargo de debe tener presente que hasta un 64% de
las personas asintomáticas sometidas a una RM presentan algún disco intervertebral lumbar de aspecto “anormal” que
NO es el origen del dolor lumbar,bar, por lo tanto se debe hacer una correlación clínica entre los síntomas y los datos
observados en la RM. (1, 9)

El objetivo principal de los estudios de gabinete es caracterizar, identificar y localizar cambios estructurales en columna
vertebral, sobre todo en aquellos pacientes con manifestaciones de compresión nerviosas que resultan en
radiculopatías, síndromes radiculares o dolor crónico que no responde al tratamiento conservador y que por ende
requerirán de una intervención quirúrgica
rúrgica o mínimamente invasiva. Otro objetivo es la identificación de imágenes de
enfermedades degenerativas en pacientes con dolor crónico o recidivante
recidivante,, así mismo las imágenes negativas tienen un
valor en la prestación de seguridad al paciente de que no hay ninguna enfermeda
enfermedad d siniestra presente.
presente (1, 9)

 Radiografías simples de columna lumbar

lumbar:: Indicadas para descartar fracturas en pacientes con dolor lumbar
agudo cuando existen uno de los signos de alarma siguientes: Traumatismos importantes recientes (cualquier
edad), traumatismos
ismos leves recientes (pacientes >50años), antecedentes de consumo prolongado de
corticoesteroides, antecedentes de osteoporosis, pacientes >70años. SE ACONSEJA LA TOMA DE RADIOGRAFAS
SIMPLES EN LOS CASOS DE INDEMNIZACIÓN LABORAL O DE LITIGIO, MÁS POR CUESTIONES CUES LABORALES QUE
POR MOTIVOS MÉDICOS. (1, 5, 9)
 TAC Y RM: La TAC proporciona imágenes superiores del hueso cortical y trabecular en comparación con la RM,
por lo cual la TAC puede ser necesaria para caracterizar tumores óseos primarios de columna vertebral, además
de que proporciona una resolución de contraste, pudiéndose identificar lesiones compresivas de la raíz como
hernias de disco en la gran mayoría de los casos; a pesar de esto es menos sensible que la RM para la detección
de los primeros procesos inflamatorios o infecciosos, neoplásicos o lesiones de tejidos blandos paravertebrales,
por ende en las 2 últimas décadas la RM es la técnica de imagen dominante por su sensibilidad superior en la
detección de neoplasias e infección, así como de pat
patología intratecal. Se debe distinguir entre 4 términos, ya que
son imágenes que se encuentran con estos estudios: (5, 9)
 Protrusión: La anchura del material del disco desplazado, en
cualquier plano, NO supera la anchura de su base o la apertura a
través de la cual el material del disco a dejado su posición normal. (5)
 Extrusión: La anchura del material del disco desplazado
excede a su base o la apertura en cualquier plano. Sugiere que ha
habido interrupción completa del anillo exterior y el material del
disco se encuentra en el espacio epidural. (5)
 Secuestro: Término para la pérdida de la continuidad de un
fragmento de disco a partir del disco matriz del que surgió. (5)
 Migración: Desplazamiento a distancia del material del disco
a partir del disco matriz. (5)

MIELOGRAFÍA POR TAC: Puede demostrar lesiones compresivas

com de
la raíz y del canal central, receso lateral y compromiso foraminal, sin
embargo, es caro,, depende del operador y requiere de la tecnología
de la TAC, por lo tanto su papel es limitado. (5, 9)
 GAMMAGRAFÍA ÓSEA: Se emplea cuando la RM no
es una técnica factible para emplearse en el paciente,
se realiza con tecnecio y puede caracterizar la
cronicidad de las fracturas vertebrales, identificar los
generadores de dolor y orientar al diagnostico. Su
empleo con galio ofrece una sensibilidad igual a la RM
en la detección de espondilodiscitis.
CONTRAINDICADA DURANTE EL EMBARAZO. (5, 9)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Incluye causas

sistémicas, locales y por irradiación:
 Causas sistémicas: Aneurisma aórtico,
arterioesclerosis aórtica, pielonefritis, litiasis renal,
tumores, endocarditis bacteriana subaguda,
desordenes metabólicos (porfiria, enfermedad de
células peludas, osteodistrfia renal),
espondiloartropatia seronegativa, espondilitis
anquilosante,
nquilosante, síndrome de Reiter, artitis con colitis
ulcerativa, artritis psoriasica, enfermedades del
colágeno (Marfan, Erhlers-Danlos),
Erhlers miopatías,
radiculopatías inflamatorias. (1, 9)
 Causas locales de dolor axial bajo: Tumores, infecciones discales, abs
abscesos
cesos epidurales, fracturas, osteoporosis con
fracturas, espondilolistesis congpenita, istmica, degenerativa, traumática, relacionada a tumores, disfunción de
articulación sacroilica, disrupción discal. (1, 9)
 Causas de dolor local bajo irradiado: Hernias de disco, canal lumbar estrecho, aracnoiditis, osteartrosis de cadera,
necrosis aséptica de cabeza femoral, compresión de nervio ciático, estenosis espinal, endometriosis sobre plexo sacro,
masas intrapélvicas. (1, 9)

TRATAMIENTO: Los medicamentos orales comúnmente recetados para el dolor lumbar incluyen acetaminofen y AINES,
relajantes musculares, antidepresivos, antiepilépticos y opiáceos. La evidencia actual muestra que estos medicamentos
tienen la misma eficacia en la reducción y control del dolor
dolor, proporcionando
porcionando sólo reducción parcial en la mejora de este
síntoma. La evidencia apoya la eficacia de la terapia analgésica a corto plazo para el dolor lumbar sin embargo la
seguridad y la eficacia a largo plazo no está del todo clara. (1, 4, 9)
 ACETAMINOFEN Y AINES: Los estudios recientes demuestran que tienen igual eficacia en el control del dolor
lumbar, por ende se recomiendan los agentes con menos riesgo de daño daño,, siendo el paracetamol de primera
elección,, prefiriéndose el acetaminofen en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal y con riesgo de
IAM. Sin embargo todos los AINES son equivalentes en eficacia para este tipo dolor por lo cual la elección del
mejor agente se puede basar en la preferencia del paciente y el costo. (4, 9)

 RELAJANTES MUSCULARES: Se dividen en 2 categorías

categorías: (4, 9)
 Antiespásticos: Baclofeno, tizanidina, dantroleno y diazepam
diazepam.. NO se recomiendan para el dolor
lumbar inespecífico, se indican en el caso de espasticidad relacionada a lesión del SNC y por
ende en lumbalgia secundaria a estas patologías. (4, 9)
 Antiespasmódicos: Ciclobenzapina, metocarbamol, metaxalones, carisoprodol. carisoprodo Pueden
emplearse a corto plazo (2semanas) para el dolor lumbar agudo, NO se recomiendan a largo
plazo. (4, 9)

EL CARISIPRODOL Y EL DIAZEPAM NO DEBEN EMPLEARSE EN DOLOR LUMBAR POR SU POTENCIAL

OTENCIAL DE ADICCIÓN Y LA
FALTA DE EFICACIA FRENTE A OTROS RELAJANTES MUSCULARES. (4, 9)

 ANTIDEPRESIVOS: Medicamentos tricíclicos (amitriptil

(amitriptilin,
in, nortriptilina, desipramina). Su efecto analgésico es
debido a la inhibición de la recaptura de norepinefrina más que a su actividad
vidad serotoninérgica. Inhibidores d ela
recaptura de serotonina (Bupropion, venlafaxina y duloxetina. Tienen mejor efecto que el placebo en pacientes
 con dolor lumbar crónico debido a que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico cursa a su vez con
depresión y ansiedad, sin embargo existen pocos estudios sobre su uso en lumbalgia). (4)

 ANTIEPILÉTICOS: Se puede emplear en fase subaguda o crónica, se cree que estos agentes limitan la excitación
neuronal actuando sobre los receptores canales de sodio y calcio. Gabapentina se emplea en el dolor ciático
crónico, en canal lumbar estrecho y claudicación neurógena o evidencia de dolor por radiculopatía que no
responde a fármacos de primera línea. Otros antiepilépticos como carbamazepina, pregabalina y lamotrigina no
se recomiendan para el dolor lumbar por su limitada evidencia. (4)

 OPIOIDES: La evidencia apoya su uso a corto plazo para dolor lumbar agudo y grave, sin embargo no hay
estudios acerca de su seguridad y eficacia a largo plazo en esta patología, y se deben recomendar sólo en caso
necesario, no recomendándose el uso diario y se debe limitar la dosis diaria hasta un máximo de 120mg-180mg
de morfina o su equivalente. (4)

TRATAMIENTO REHABILITADOR: Se debe indicar analgésicos simples, se deben indicar ejercicio activo y actividad física,
modificando los mecanismos desencadenantes de dolor, no se debe recomendar reposo absoluto pues es perjudicial,
sólo en caso necesario se indicara siempre y cuando sea imprescindible y SÓLO sea por 1-3días, se debe fomentar la
actividad precoz, no intensa, evitar cargar grandes pesos y los movimientos de flexo extensión del tronco. Es
fundamental promover el tratamiento psicosocial, las actitudes positivas hacia la actividad y trabajo, tratar la ansiedad y
depresión concomitante. Se debe prescribir una baja laboral SÓLO si es inevitable, siempre se deber fomentar la
reincorporación laboral precoz y se debe realizar una valoración psicosocial y profesional al cabo de 6 semanas. Se debe
realizar un programa progresivo de ejercicio aeróbico y de acondicionamiento físico. Las modalidades físicas abarcan
desde hielo, calor, ondas cortas, diatermia, masaje, ultrasonido, TENS). (1)

Existen distintos PROGRAMAS DE CINESITERAPIA PARA DOLOR LUMBAR, cada uno con sus indicaciones específicas: (1)
 McKenzie: Ejercicios de extensión, se indican para el tratamiento de los problemas discales en los cuales la
extensión repetitiva durante la exploración mejora los síntomas y el dolor se centraliza con la extensión al
disminuir la presión intradiscal y reducir la migración anterior del núcleo pulposo. Se basan en la exploración de
la localización del dolor y de las maniobras que la modifican hasta convertir un dolor referido en un dolor
centralizado, lo cual se logra al realizar el movimiento de forma repetida, sus ventajas son que aportan al
paciente una noción de su trastorno, le otorga responsabilidad de conservar un alineación y función adecuada,
su inconveniente es que exige la participación activa y voluntaria del paciente. Se encuentran contraindicados en
presencia de hernia central voluminosa, estenosis de agujero de conjunción y hernia foraminal. (1)

 Williams: Ejercicios en flexión que se emplean sobre todo en pacientes con dolor del pilar posterior, estos
disminuyen la compresión interapofisiaria y producen estiramiento de los músculos, ligamentos y estructuras
musculoaponeuróticas de la región lumbar, sin embargo aumentan la presión intradiscal (210%) y exacerban los
síntomas discógenos al agravar protuberancias o hernias discales. Tres de los seis ejercicios incrementan la
presión intradiscal y los tres se contraindican en pacientes con hernia de disco aguda. Contraindicados en
patología intradical. (1)

Programas de estabilización lumbar: El objetivo es fortalecer los músculos que estabilizan el tronco, con una
contracción de los músculos abdominales para conseguir un efecto de encorsetamiento de la columna lumbar. Se debe
abarcar ejercicios de estiramiento y de amplitud de movimiento, posteriormente movilizaciones articulares con
ejercicios de extensión en decúbito prono y bipedestación, movimientos alternantes de flexión y extensiónen
cuadrupedia, movmientos de extremidades inferiores y supriores en decúbito supino, abdominales en diagonal y en
plano inclinado, progresivamente se añade ejercicio aerobico, ejercicios con pelota suiza y entrenamiento con pesos. El
final del programa se establece en función de la mejoria funcional máxima que es punto a partir del cual la función NO
mejorará más con ejercicio. (1, 3, 9)
 HIGIENE DE COLUMNA: Comprende toda acción y reacción de nuestro medio
ambiente a nuestra salud y al buen funcionamiento de nuestro organismo.
Abarca: (7)
 Higiene postural al sentarse: La postura correcta es aquella que no es
fatigante, no es dolorosa, no altera el equilibrio, el ritmo ni la movilidad. La
cabeza se debe mantener en el plano horizontal, se puede flexionar un poco la
columna cervical, se deben evitar los giros excesivos del tronco, si hay que
realizarlos se harán girando las rodillas y la cadera, la carga se debe equilibrar
sobre los dos miembros inferiores, se debe evitar la antepulsión de hombros, y
se debe alternar un pie abajo y otro arriba. (7)
 Levantar objetos: Se debe evitar la flexión completa de la espalda al
recoger objetos pequeños del suelo, se debe agachar y flexionar una rodilla para
poder agarrar el objeto, se debe evitar la flexión completa de la espalda al recoger
objetos grandes, se debe colocar el objeto lo más cerca posible del cuerpo y se
deben mantener los pies separados para aumentar el plano de sustentación. Se
deben elevar los objetos utilizando las rodillas, caderas o extremidades
superiores, siempre con la mínima participación de la columna. (7)
 Trasladar objetos: Evitar arrastrar objetos, para trasladarlos es mejor
empujarlos utilizando el peso del cuerpo hacia adelante como fuerza, es bueno
colocar la espalda en el objeto y empujar con las piernas, se deben evitar
objetos pesados que obliguen a inclinar la columna, se debe sustituir un peso
pesado, por dos simétricamente colocados a cada lado, evitar hiperextender la
columna para evitar la sobrecarga y lesiones, emplear taburetes para alcanzar
objetos, no inclinarse con piernas estiradas. (7)
 Sedestación: Evitar inclinarse hacia adelante y arquear la espalda, evitar
echarse hacia atrás y exagerar la curvatura de la columna, evitar sillas pequeñas,
 duras y no giratorias ya que obligan a girar la columna, la altura de la mesa debe
ser a la altura de los codos. El asiento debe tener un almohadillado pero firme,
debe ser horizontal y con altura adecuada para tener los pies a plano en el suelo,
la silla debe ser movible y giratoria, con respaldo graduable. (7)
 Descanso: Evitar sillas o sillones que ocasionen se “resbale” la persona
hasta adoptar una posición más horizontal, evitar colocar una pierna sobre la
otra, evitar sillas y sillones con apoya brazos demasiado altos, el asiento debe
estar almohadillado y reclinado hacia atrás, la espalda debe estar recargada en el
asiento. (7)
 Para manejar: Evitar estirar los brazos para llegar al volante, evitar mover
los pedales movilizando toda la extremidad, se debe recargar la columna lumbar
en el respaldo, las rodillas deberán estar más elevadas que la cadera, las manos
deben sostener el volante con los codos ligeramente flexionados. (7)
 Sentarse y levantarse: Evitar el gesto habitual de torsión de la
columna al sentarse, para sentarse se debe uno situar de espaldas a la silla,
girando exclusivamente con los pies y las rodillas, agachese flexionando las
rodillas y manteniendo la espalda recta, con el cuerpo flexionado hacia
adelante, para levantarse se debe inclinar el cuerpo y la cabeza hacia adelante, apoyando las manos
en los muslos y se levanta lentamente por extensión de las rodillas. (7)
 Decúbito: No dormir boca abajo, dormir de lado con las rodillas flexionadas o boca arriba
con una almohada colocada bajo las rodillas, evitar dormir en colchones blandos, evitar sentarse en
la cama con las rodillas flexionadas, se debe dormir en un colchón firme que NO se hunda, al
sentarse en la cama estire las piernas, sin flexionar las rodillas. (7)

REINCORPORACIÓN LABORAL: (9)

DÍAS DE INCAPACIDAD: Se debe tomar en cuenta el nivel de actividad, intensidad y tipo de dolor, edad del paciente y
medidas preventivas en su trabajo. NO se recomienda otorgar más de 2 días en pacientes con lumbalgia aguda
inespecífica. (9)

SEGUIMIENTO Y VIGILACIÓN: Los episodios de dolor mejoran rápidamente pero pueden persistir síntomas residuales,
por lo que el curso es fluctuante y auto limitado, así como benigno, sin embargo la presencia de un episodio previo y la
presencia de depresión se asocia con cronicidad y recurrencia. La edad >50 años se asocia con retraso en la
incorporación del trabajo y cronicidad. (9)

PRONÓSTICO: La mayoría de las personas con dolor de espalda baja tiene una historia favorable y se recuperan en pocas
semanas o meses. Alrededor del 90% se los pacientes con dolor lumbar inespecífico mejoran sus síntomas dentro de los
3 meses siguientes, sin embargo, las tasas de recurrencias son altas y un número bajo de pacientes pueden desarrollar
algún grado de dolor lumbar crónico. Un 5% remitirá en 12 semanas después de la aparición. Por lo tanto el pronóstico
depende de varios factores. (9)

FACTORES PRONÓSTICOS DE REINCORPORACIÓN LABORAL: (9)

 CARACTERISTICAS DEL EMPLEO: Antecedentes laborales, ocupación, escasa satisfacción con el trabajo, escasa
satisfacción con las actividades y retribuciones, ausentismo laboral significativo en el último año por dolor
lumbar
 FACTORES SOCIALES: Opinión acerca de recibir una indemnización por dolor lumbar, sobre la parte culpable y
sobre las implicaciones legales.
 ANTECEDENTES DE INGRESO HOSPITALARIO POR DOLOR LUMBAR PREVIO.
 NIVEL CULTURAL: Un nivel cultural bajo dificulta la rehabilitación y el apego a tratamiento.
 CARACTRISTICAS DEL DOLOR Y EF: Dolor irradiado a extremidad inferior, prueba de Lassègue positiva, signos de
lesión radicular, debilidad y escasa resistencia de los músculos del tronco.
 CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: Mala forma física, apreciación de la salud propia como mala, tabaquismo
intenso, tensión psicológica y síntomas de depresión, conducta exagerada de enfermedad, problemas
personales, alcoholismo, conyugales o económicos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Brotzman. Rehabilitación ortopédica clínica. Elsevier Mosby. Segunda edición. España. 2005. Pp. 537-580
2. Vora, AJ. Functional Anatomy and Pathophysiology of Axial Low Back Pain: Disc, Posterior Elements, Sacroiliac
Joint, and Associated Pain Generators. Elsevier Inc. Phys Med Rehabil Clin N. Am. 21 (2010) Pp. 679-709.
3. Carneiro, KA. The Role of Exercise and Alternative Treatments for Low Back Pain. Elsevier Inc. Phys Med Rehabil
Clin N Am. 21 (2010). Pp. 777-792.
4. Lee, TJ. Pharmacologic Treatment for Low Back Pain: One Component of Pain Care. Elsevier Inc. Phys Med
Rehabil Clin N Am. 21 (2010). Pp. 793-800
5. Maus, T. Imaging the Back Pain Patient. Elsevier Inc. Phys Med Rehabil Clin N Am. 21 (2010). Pp. 725-766
6. Cleland, J. Netter. Exploración clínica en ortopedia: Un enfoque para fisioterapeutas basado en evidencias.
Elsevier Masson. España. 2006. Pp. 187
7. Chaitow, L. Lumbalgia y dolor pélvico. Guía para terapeutas manuales. Elsevier. España. 2008. Pp. 80-101
8. Catafau, S. Tratado de dolor neuropático. Editorial Panamericana. Madrid. 2007. Pp. 398-400
9. GPC Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda y crónica.