(Sello y Firma)
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES
VIVIENDA Y CONSTRUCCION
FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE
FOM Municipalidad de:
LEY Nº 27157 N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
1. SOLICITANTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
Ingeniero Ingeniero Ingeniero
Arquitecto
Civil Sanitario Electricista
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRÁMITE
CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN
AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): ACONDICIONAMIENTO
REFACCION
ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especi
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos
por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO FIRMA
6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….
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RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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