Epidemiología y microbiología

 Bacilos gramnegativos de crecimiento exigente, intracelulares facultativos y

pleomorfos.
 Transmisión mediante las heces de artrópodos vectores o por inoculación directa en
piel con heridas.
 Bartonella bacilliformis: endémica en los Andes; reservorio humano; posible reservorio
animal.
 Bartonella henselae: en todo el mundo; reservorio en gatos; el vector son las pulgas de
los gatos; se suele transmitir a los humanos mediante arañazos de gatos.
 Bartonella quintana: en todo el mundo; en indigentes y personas con mala higiene;
reservorio humano; el vector son los piojos del cuerpo de los humanos.

Características clínicas

 La característica de las infecciones por Bartonella: bacteriemia crónica (durante

meses).
 B. bacilliformis: enfermedad bifásica; la fiebre de Oroya (fase aguda) se caracteriza por
fiebre, anemia hemolítica y una elevada mortalidad si no se trata; la verruga peruana
(fase tardía) se caracteriza por una serie de lesiones cutáneas con proliferación
vascular que pasan por varias fases evolutivas.
 B. henselae: enfermedad por arañazo de gato (EAG): linfadenopatía regional
autolimitada.
 B. henselae: angiomatosis bacilar (AB): trastorno por proliferación vascular observado
en pacientes con infección avanzada por VIH y en otros tipos de inmunodepresión; AB
cutánea, peliosis bacilar (PB) hepática y esplénica.
 B. henselae: endocarditis con hemocultivo negativo, habitualmente en pacientes con
lesiones valvulares preexistentes.
 B. henselae: causa de fiebre de origen desconocido (FOD) en niños
inmunocompetentes, así como en pacientes inmunocomprometidos (infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y trasplantados).
 B. quintana: fiebre de las trincheras; suele ser una enfermedad febril autolimitada.
 B. quintana: endocarditis con hemocultivo negativo; puede aparecer en pacientes con
válvulas cardíacas normales.
 B. quintana: angiomatosis bacilar (cutánea, subcutánea, ósea).
 B. quintana: causa de FOD en pacientes infectados por VIH.

Diagnóstico

 Difícil de cultivar.
 Serología: es el pilar central del diagnóstico, pero es frecuente la reactividad cruzada
entre las distintas especies de Bartonella.
 Histopatología: la EAG produce inflamación granulomatosa; la AB produce
proliferación vascular; mediante la tinción deWarthin-Starry o la de Steiner se
observan bacilos de Bartonella en los tejidos.
 Reacción en cadena de la polimerasa en tejidos o sangre.

Tratamiento

 EAG: sin tratamiento (autolimitada); tal vez azitromicina para casos graves.
  Endocarditis: doxicidina durante 6 semanas ygentamicina durante las 2 primeras
semanas; la insuficiencia renal es frecuente en la endocarditis por Bartonella, así gue la
rifampicina se puede sustituir por gentamicina en casos de insuficiencia renal.
 Bacteriemia: doxicidina durante 4 semanas ygentamicina las 2 primeras semanas.
 AB/PB: la doxicidina es la primera opción, con la eritromicina o la azitromicina en
segundo lugar; en infectados por VIH y trasplantados se prefiere la doxicidina por
cuestiones de tolerabilidad y por las posibles interacciones farmacológicas gue pueden
darse con la eritromicina; la duración del tratamiento es de al menos 3 meses para la
enfermedad cutánea y de al menos 6 meses para la infección grave por Bartonella (p.
ej., PB, afectación del sistema nervioso central).
 Neurorretinitis: doxicidina y rifampicina durante 4-6 semanas. Prevención
 Evitar los artrópodos vectores; erradicar los piojos corporales para reducir el riesgo de
contagio por B. quintana.
 Evitar los arañazos, las mordeduras, los lametones y las pulgas de los gatos para
reducir el riesgo de contagio por B. henselae; es importante controlar la infestación
por pulgas de los gatos.

ANTECEDENTES Y CLASIFICACIÓN

 El género Bartonella: (clase: Alphaproteobacteria) (familia: Bartonellaceae)

 relacionado con los géneros Brucella y Agrobacterium
 El género Bartonella, sinónimo de Bartonia, hacía referencia a los microorganismos
con capacidad de adherencia a los eritrocitos humanos.
 La especie prototípica es Bartonella bacilliformis: Andes en Sudamérica: frecuente en
individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
 Bartonella en el orden Rickettsiales, tienen 2 miembros: Rochalimaea vinsonii y
Rochalimaea quintana (también conocida como Rickettsia quintana, Rickettsia pediculi,
Rickettsia wolhynica, Rickettsia weigl, Burnetia [Rocha-limae] wolhynica y Wolhynia
quintanaef)
 La fiebre de las trincheras ha desaparecido en las últimas décadas.
 Género Grahamella: bacterias intraeritrocitarias, infectan a roedores, aves, peces y
otros animales.
 Bartonella spp. se caracteriza como patógenos «emergentes»

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ESPECIES PATÓGENAS FRECUENTES PARA EL SER HUMANO

 El género Bartonella infectan sobre todo a animales. El ser humano es un huésped

accidental.
 Se trasmiten mediante la inoculación de heces de artrópodos infectados por Bartonella
en la piel, que debe presentar alguna herida.
 La excepción: B. quintana, cuyo reservorio definitivo es el humano.
 Distribución limitada de los mosquitos vectores (género Lutzomyia: Phlebo- tomus):
transmisión natural por B. bacilliformis en Perú, Ecuador y Colombia.
 La distribución de B. quintana es universal y su único vector: Pediculus humanus, el
piojo corporal humano.
 Los casos de fiebres de las trincheras: se asocian a condiciones higiénicas y de aseo
personal deficientes con exposición de piojos corporales.
 B. henselae: en todo el mundo, infecta a los gatos domésticos, en climas húmedos y
cálidos, que es donde predominan las pulgas.
  La transmisión de B. henselae al ser humano se relaciona con los gatos.
 El principal artrópodo vector de B. henselae es la pulga del gato, Ctenocephalides felis
 Las pulgas de los gatos son eficaces vectores de transmisión entre los gatos; su
transmisión a los seres humanos implica la inoculación de heces de pulga infectadas
por Bartonella en el humano mediante un arañazo de gato.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ESPECIES PATÓGENAS FRECUEN TES PARA EL SER

HUMANO

 Fiebre de Oroya y verruga peruana: Bartonella bacilliformis

 Enfermedad de Carrión: describe el espectro de la infección por B. bacilliformis.
 La fiebre de Oroya es mía enfermedad hematológica aguda resultante de una
bacteriemia primaria con invasión de los eritrocitos, que aparece entre 3 y 12 semanas
tras la inoculación.
 Forma leve: desarrollo insidioso, el proceso febril (una semana), desarrollo posterior
de síntomas cutáneos como primera manifestación clínica.
 Inicio brusco: escalofríos, fiebre alta, diaforesis, anorexia, postración, cefalea y
alteraciones del nivel de conciencia, se produce con rapidez una anemia grave
originada por la invasión bacteriana de los eritrocitos, lo cual acorta su ciclo vital y los
destruye.
 Puede haber mialgias y artralgias, dolor abdominal y vómitos, ictericia,
linfadenopatías, trombocitopenia y complicaciones como convulsiones, delirio,
meningoencefalitis, obnubilación, disnea, alteraciones de la función hepática y
gastrointestinal, así como angina de pecho.
 La anemia y la trombosis microvascular producen isquemia orgánica.
 Sin antibioterapia, la tasa de mortalidad es elevada en las formas agudas y graves.
 La fase eruptiva de la infección por B. bacilliformis (lesiones de «verruga peruana») se
suele producir semanas o meses después de la resolución de la infección aguda no
tratada.
 Esta manifestación tardía se caracteriza por lesiones cutáneas en diferentes fases de
evolución: miliares, posteriormente nodulares y finalmente las lesiones mulares.
 Lesiones mulares: manifestaciones eruptivas más superficiales y claramente
vasculares, a menudo ampollosas, ingurgitadas con sangre y fácilmente ulcerativas y
hemorrágicas.
 Pueden existir lesiones internas y mucosas.
 Los nódulos pueden desarrollarse en una zona mientras disminuyen en otra.
 La cicatrización de la piel a menudo se asocia a recidivas y suele tardar entre varias
semanas y 3-4 meses.
 Puede producirse fibrosis de las lesiones mulares.

Enfermedad bacteremica y endocarditis:

 La «fiebre de las trincheras» se caracteriza por fiebre autolimitada, con una

periodicidad de 5 días.
 El período de incubación: entre 3 y 38 días antes de que se produzca el escalofríos y
fiebre.
 Forma aguda: único acceso febril que dura entre 4 y 5 días.
 Forma periódica: entre 3 y 5 accesos, y en ocasiones hasta 8, separados 5 días entre sí.
 Es habitual que los pacientes se encuentren asintomáticos entre los accesos febriles.
  Forma continua: períodos de 2-3 semanas y en ocasiones de hasta 6 semanas de fiebre
ininterrumpida.
 La infección afebril es bastante habitual
 La bacteriemia por B. quintana puede ir acompañada de: cefalea, vértigo, dolor
retroorbitario, inyección conjuntival, nistagmo, mialgias, artralgias, dolor óseo,
hepatoesplenomegalia, exantema, leucocitosis y albuminuria.
 La bacteriemia por B. henselae en personas no infectadas por VIH es poco frecuente;
puede manifestarse con episodios febriles agudos, pueden persistir o ser recurrentes.
 Los pacientes infectados por VIH con una inmunosupresión marcada (células CD4+
<100 células/mm3) son más propensos a desarrollar infecciones graves y prolongadas
por B. quintana o B. henselae.
 La bacteriemia por Bartonella en personas infectadas por VIH se ha asociado a
angiomatosis bacilar cutánea (B. henselae o B. quintana), a peliosis bacilar hepática y
esplénica (B. henselae), a hepatitis granulomatosa (B. henselae), a fiebre de origen
desconocido (FOD) (B. quintana jB . henselae) y de forma ocasional a endocarditis (B.
quintana es mucho más frecuente que B. henselae).
 B. quintana y a B. henselae: puede causar endocarditis con hemocultivo negativo.
 Endocarditis por B. quintana: indigentes o toxicómanos expuestos a los piojos
 Endocarditis por B. henselae: exposición a gatos y trastornos valvulares preexistentes.

Angiomatosis/peliosis bacilar: Bartonella quintana y Bartonella henselae

 La angiomatosis epitelioide o angiomatosis epitelioide bacilar (AB) es una enfermedad

con proliferación neovascular con afectación de la piel y los ganglios linfáticos
regionales de pacientes infectados por VIH con una inmunodepresión avanzada
(células CD4+ < 100 células/mm3).
 Puede afectar órganos internos: el hígado, el bazo, los huesos, el cerebro, los
pulmones, el intestino y el cuello uterino
 Ambas especies pueden causar lesiones cutáneas, pero la afectación subcutánea y
ósea se produce con más frecuencia en la infección por B. quintana y la peliosis bacilar
hepática y esplénica sólo ocurren con B. henselae.
 Las lesiones cutáneas pueden ulcerarse, drenar material seroso o sanguinolento y
formar costras.
 Los órganos afectados contienen espacios quísticos rellenos de sangre (peliosis)

Enfermedad por arañazo de gato: Bartonella henselae: Antecedentes

 EAG se ha relacionado casi exclusivamente con B. henselae.

 Purebas: respuestas serológicas en pacientes con EAG, la identificación de B. henselae
en linfadenitis de EAG mediante cultivo, PCR e inmunocitoquímica y cultivos de B.
henselae a partir de la sangre de gatos y de las pulgas de los gatos.

Enfermedad por arañazo de gato típica

 EAG típica: 88-89% casos del total.

 Se produce una pápula o pústula cutánea primaria unos 3-10 días después del
contacto con los animales (más a menudo con una cría de gato o un gato salvaje) en el
lugar de inoculación (generalmente por un arañazo o una mordedura) y puede durar
entre una y tres semanas.
  La manifestación clínica más común (>90% de los casos típicos) es una linfadenopatía
regional ipsilateral al lugar de inoculación (principalmente la cabeza, el cuello o la
extremidad superior) que aparece entre 1 y 7 semanas después
 60% de los pacientes tiene febrícula durante varios días.
 Un 25% refiere malestar general o astenia
 Un 10% refiere cefalea u odinofagia.
 Un 5% se observa exantema transitorio.
 Se ha descrito leucocitosis leve transitoria, con incremento de neutrófilos y eosinófilos
y aumento de la velocidad de sedimentación.
 El 50% de los casos de EAG típica tiene una única adenopatía, un 20% presenta
poliadenopatías en una localización topográfica y el 33% adenopatías en múltiples
localizaciones.
 Hasta uno de cada seis: supuración en las adenopatías.
 Las adenopatías suelen durar entre 2 y 4 meses

Manifestaciones musculoesqueléticas

 infrecuentes en la EAG, 10% de los casos.

 Las mialgias aparecían en el 5,8% de los casos, con una duración de 4 semanas.
 La artropatía (artralgia, artritis o ambas) 5,5% de los casos, articulaciones de mediano y
gran tamaño durante 5,5 semanas.

Manifestaciones atípicas

 11-12% de casos de EAG atípicos presentan mi síndrome oculoglandular de Parinaud,

que consiste en mía conjuntivitis granulomatosa y autolimitada con linfadenitis
ipsilateral, generalmente preauricular
 Otras manifestaciones son hepatitis/esplenitis granulomatosa autolimitada,
neumonitis atípica, osteítis y diversos síndromes neurológicos (principalmente
encefalopatía y neurorretinitis).

Encefalopatía

Diagnostico de esta complicación de la EAG, es netamente clínico con la confirmación

serológica de la patología, da en mayor proporción en adolescentes y adultos, aparece después
del desarrollo de linfadenopatias, presentan cefalea generalizada y persistente, la fiebre es
incostante, convulsiones focales y generalizadas, ademas de rigidez de nuca, reflejos
patológicos, dilatación pupilar estos transitorios.

La meningoencefalitis por EAG, que muestra marcado edema cerebral tiene evoolucion
mortales. Estudio microscópico muestra lesiones granulomatosas multiples.

Manifestaciones oculares

Por EAG incluye el síndrome oculoglandular de parinaud, neurorretinitis (B. henselae),

obstrucciones vasculares, retinitis, coroiditis, granuloma del nervio óptico.

El hallazgo mas relevante en las manifestaciones retiniana, es el papiledema asociado a

exudados maculares estrellados, la tumefacción de la papila es el segundo signo frecuente,
seguido de estrellas maculares y fenómenos vasculares oclusivos.
La neurorretinitis suele resolverse espontáneamente.

Diagnostico diferencial

Infección micobacteriana típica o atípica, tularemia, la peste, la brucelosis, sífilis,

esporotricosis, histoplasmosis, coccidiomicosis, toxoplasmosis, sx de mononucleosis infecciosa,
linfoma y otras neoplasias.

Síndromes neurológicas asociados al VIH

B. Henselae y b. quintana están implicadas lesiones cerebrales, meningoencefalitis,

encefalopatía y enf. Neuropsiquiatrica asociada al VIH.

En caso de que la etiología sea bartonella, se debe usar antibióticos.

Infecciones por bartonella henselae en receptores de transplantes de órganos solidos.

Casi todas las infecciones por bartonella que aparecen en los receptores de transplantes de
órganos solidos están producidas por b. henselae. Se debe realizar las pruebas serológicas
tanto en fase aguda como en la de convalecencia, ya que las prubas inciales pueden ser
negativas.

PATOGENIA

EL B. henselae es un parasito adaptado casi a la perfeccion en gatos, causa bacteriemia

intraeritrocitaria de alto grado de larga evolucion o cíclicos en ausencia de enfermedad.

Antes de colonizar los eritrocitos de los huésped reservorio la bartonella necesita

replicarse(invade células endoteliales, monocitos, macrófagos, células dendríticas, etc) por
medio de la proteína de membrana externa de expresión variable VOMP, y la adhesina A de
bartonella BadA ( b. henselae la usa), con proteínas de adherencia de la membrana externa
que desempeñan un papel importante en la unión endotelial. La bacteria (bacilliformis) induce
la reorganización del citoesqueleto del huésped. La b. quintana invade las células endoteliales
in vitro y se multiplica en su interior, formando ampollas durante este proceso. Se necesita
establecer una bacteriemia intraeritrocitaria para garantizar una transmisión constante
bacilliformis y quintana son específicos de humanos, existe evidencia que el henselae tmb.

Bartonella de linaje 4 (henselae, quintana, vinsonii spp.,, tribocorum) tienen un sistema

denominado Trw T4SS, el único que no tiene es el bacilliformis, esta estimula la proliferación
de las células endoteliale estimula producción endotelial de angiopoyetina 2 y producción
epidérmica del factor de crecimiento endotelial vascular.

La BadA poyencia la angiogénesis, por la HIF-1 y el factor nuclear kappa B induce secreción de
factor de crecimiento endotelial vascular y de IL-8

La expresión Vomp de quintana, induce la expresión del factor de crecimiento endotelial

vascular a partir de los macrófagos y de las líneas celulares epiteliales.
La supervivencia de Bartonella spp. En el interior de la celula puede verse facilitada por la
producción de superoxido dismutasas y posible producción de proteasas.

También interviene las proteínas de unión al grupo hemo.

La respuesta inflamatoria provocada por b. henselae en la EAG induce la formación de

granulomas supurativos ricos en células b, tmb estimula la producción de IL-10 (suprime la
respuesta inmunetaria)

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Deben cumplirse los 4 criterios:

1. Antecedentes de contacto animal

2. Aspiración de pus ësteril” a partir de ganglios linfáticos o un cultivo y otra prueba que
excluya
3. Prueba cutanea positiva para EAG
4. Una biopsia de un ganglio linfático compatible con EAG.

Examen directo

En zonas endémicas tinciones con Giemsa de sangre periférica para bacilliformis, se usa
también inmunofluorescencia directa y tinción con naranja de acridina.

Se puede demostarr a henselae y quintana en tinción de warthin-starry henselae puede teñirse

con plata durante linfoadenopatia precoces no en inflamación granulomatosa.

Recogida muestra y procesamiento para el cultivo

Debe minimizarse el tiempo trasncurrido entre la recogida de muestra y su procesameinto.

Sebe estar almacenada durnate 26 dias a una temperatura -65ºc, se debe obtener la muestra
antes de la antibioterapia (sobre todo cuando se usan tetraciclinas y macrolidos)

Cultivo

El aislamiento de bartonella (excepto de b. quintana y b. koehlerae) se optimza mediante la

utilización de placas de agar que contengan infusión de corazón y un 5% de sangre de conejo
desfibrinada recien preparada, la quintana y koehlerae la mejor forma de cultivarlas es agar
chocolate.

La mayoría de las especies de bartonella requiere mas de 7 dias de incubación antes de las que
pueden ser detectadas.

Se debe intentar el aislamiento de bartonella spp. En las siguientes situaciones clínicas:

1. Fiebre de origen desconocido o neurorretinitis tras exposición agatos o piojos.

 2. Fiebre, linfadenitis, neurorretinitis o encefalitis de origen desconocido en un paciente
inmunocomprometido
3. Endocarditis con hemocultivos negativos
4. Angiomatosis/peliosis bacilar.

Inoculados los medios, se deben incubar entre 35 y 37 en unas condiciones de atmosfera de

CO2 al 5 -10 % y una humedad relativa superior al 40% en el ambiente creado por un frasco
con vela. Tienen que ser los cultivos los mas recientes posibles.

IDENTIFICACION

Hay 2 tipos morfológicos de la bartonella:

1. Irregulares, elevadas, blanquecinas, rugosas y de aspecto seco (formade coliflor)

2. Mas pequeñas, circulares, tostadas y de apariencia humeda, con tendencia a perforar y
adherirse al agar.
Lahenselae con colonias rugosas con olor acaramelado, mientras de la quintana son casi
uniformemente lisas, aunque estas diferencias puede verse con inmunofluorescencia

Antibiograma

No son suficientemente significativos

La henselae son sensibles a la mayoría de antibióticos, pero resistentes al acido nalidixico

Metodos moleculares

Son pruebas basadas en la PCR:

Análisis se los sueres en oacientes con linfadenitis

Con técnicas de amplificaicon de PCR anidada.

La tipifiacion de las cepas se realiza mediante técnicas de longitud de los frangmentos de

restricción.

Pruebas serologicas

ANALISIS DE INMUNOTRASNFERENCIS DE IGg , también se puede hacer por análisis de

inmunofluorescencia.

Las pruebas de enzimoinmunoanalisis y radioinmunoprecipitacion son mas sensibles que la

hemaglutinación.

TRATAMEINTO Y PREVENCION
Cloranfenicos oral durante 1 a 2 semanas a menudo con un segundo fármaco (betalactamico)

Tmb se puede usar ldoxiciclina, tetraciclina, ampicilina o trimetoprima-sulfametoxazol.

Rifampicina oral por 10 a 14 dias, o estreptomicina durante 10 dias.

Fiebre oroya y verruga peruana -> doxiciclina y gentamicina.

Procesos como AB Y PB doxicilina o eritomicina

Pacientes infectados con VIH, azitromicina. Doxicilina (pacientes transplantados)

Endocarditis y bacteremia

Gentamicina primeras 2 semanas junto a doxiclina durante 6 semanas.

Con insuficiencia renal se usa rifampicina.

Con compromido hemodinámico evaluar sustitución valvular. \

En recidivas evaluar tratamiento supresos crónico con doxiciclina o eritromicina.

Enfermedad por arañazo de gato

Azitromicina resuelve las linfoadenopatias, en insuficiencia renal usar combinada con

rifampicina (esta en monoterapia puede desarrollar resistencia)

Neurorretinitis y afectación neurológica

Eritromicina o doxiciclina y alternativamente azitromicina, claritromicina o fluoroquinolonas,

corticoterapia como coadyuvante.

En sujetos inmunocompetentes y otras manifestaciones neurológicas: doxiciclina y rifampicina.

PREVENCION

Evitar zonas topográficas, radicar infectacion de piojos, evitar contacto socn gatos, exposición
a pulgas, cachorros <12 meses son los mas infectados. No contacto directo de heces u orina de
los gatos.