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Intususcepción intestinal en un perro bulldog francés de 3 meses de edad:

Reporte de caso

Trabajo de grado para optar por el título de Médica Veterinaria

Valentina Arango Cabezas

Asesor
Jaime Humberto Londoño Puerta
Médico Veterinario Msc.

Unilasallista Corporación Universitaria

Facultad de Ciencias Agropecuarias
Programa de Medicina Veterinaria
Caldas-Antioquia
2021
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Contenido

Resumen …………………………………………………………………………….6

Introducción ………………………………………………………………………..7

Objetivos………………………………………………………………………….....8

Objetivo general……………………………………………………………...8

Objetivos específicos………………………………………………………..8

Marco teórico ……………………………………………………………………....9

Anatomía intestinal del perro………………………………………….9-10

Invaginación intestinal…………………………………………………11-13

Etiología ………………………………………………………………….13-14

Fisiopatología …………………………………………………………...14-17

Signos clínicos ………………………………………………………….17-18

Diagnostico ………………………………………………………….......18-19

Tratamiento ………………………………………………………………20-24

Caso clínico ………………………………………………………………………24-33

Discusión …………………………………………………………………………34-39

Conclusiones ……………………………………………………………………...40

Referencias ……………………………………………………………………….41-43
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Lista de ilustraciones

Figura 1. Esquema del sistema digestivo del perro………………………...……11

Figura 2. Apariencia externa e interna de una intususcepción…………………13

Figura 3. Resultado hemograma…………………………………………………...26

Figura 4. Resultado coprológico………………………………………..................27

Figura 5. Imagen ecográfica intususcepción ……………………………………..28

Figura 6. Intususcepción……………………………………………………………..29

Figura 7. Inversión del ciego………………………………………………………...29

Figura 8. Segmento retirado………………………………………………………....29

Figura 9. Efusión abdominal……………………………………………………..…..30

Figura 10. Reacción peritoneal……………………...............................................30

Figura 11. Resultado análisis de líquido abdominal…………………………… ....31

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Glosario

Lpm: latidos por minuto

Rpm: respiraciones por minuto

TLLC: tiempo de llenado capilar

SID - “Semel in die”: una vez al día (Vásquez, 2016)

BID - “Bis in die”: dos veces al día (Vásquez, 2016)

TID - “Ter in die”: tres veces al día (Vásquez, 2016)

QID - “Quater in die”: cuatro veces al día (Vásquez, 2016)

MAD: miembro anterior derecho

MAI: miembro anterior izquierdo

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Resumen

Este documento describe un caso clínico de un bulldog francés de 3 meses de

edad, el cual fue remitido para hospitalización a la Clínica Veterinaria Animal Hospital en

el municipio de Sabaneta por cuadro de diarrea, inapetencia, distensión abdominal, dolor

abdominal, fiebre y disnea inspiratoria.

La anamnesis, signos clínicos del paciente y ayudas diagnosticas, como ecografía

abdominal fueron importantes para llegar al diagnóstico de intususcepción intestinal; se

realizó una laparotomía exploratoria donde se encontró una intususcepción cecocólica e

inversión del ciego. El procedimiento quirúrgico consistió en hacer una

enteroanastomosis término-terminal y resección del ciego; luego de la intervención el

paciente evolucionó de una manera favorable, aunque con algunas complicaciones, que

fueron manejadas con un buen cuidado postquirúrgico.

El análisis de este caso clínico se llevó a cabo mediante la historia clínica, además

de una recopilación de información actual sobre esta patología. Por último, se efectuó

una discusión acerca del abordaje, diagnóstico y tratamiento del caso clínico. El siguiente

manuscrito se plantea como trabajo final de la práctica empresarial para optar al titulo de

medica veterinaria.

Palabras clave: intestino, intususcepción, ciego invertido, cirugía.

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Introducción

La intususcepción o invaginación intestinal se define como la introducción de una

porción intestinal en la luz intestinal del segmento inmediatamente distal al mismo. La

porción invaginada puede afectar distintos tramos del tracto gastrointestinal, siendo las

más comunes las intususcepciones ileocólicas y yeyunoyeyunales (Giner; Marco; Valle.

2015), por otro lado, las cecocólicas son poco frecuentes (Ettinger; Feldman. 2007).

Esta patología es frecuente en animales jóvenes menores de un año y suele ser

secundaria a un proceso gastroentérico agudo. Presenta signos clínicos como diarreas

sanguinolentas, dolor abdominal, vómitos, fiebre y depresión. La ecografía es un método

diagnóstico preciso y sensible, aunque el diagnóstico definitivo se realiza mediante

cirugía (Giner; Marco; Valle. 2015)

Esta enfermedad es de alta mortalidad y requiere cirugía de urgencia con un

cuidado intensivo postoperatorio.

El siguiente trabajo presenta el análisis de un caso clínico de un paciente canino

diagnosticado con intususcepción cecocólica e inversión del ciego, se efectúa un estudio

de la historia clínica del paciente, luego se realiza una recopilación de información actual

acerca de la enfermedad y por último se desarrolló una discusión acerca del abordaje,

diagnóstico y tratamiento del caso clínico.

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Objetivos

Objetivo general

Aspirar al título de medicina veterinaria aplicando los conocimientos, habilidades y

destrezas aprendidas en mi formación académica, sacando provecho de estas a lo largo

de la práctica empresarial y en mi vida profesional en general

Objetivos específicos

• Realizar revisión de literatura sobre el modo de presentación de una

intususcepción intestinal en perros, basado en un caso presentado en la Clínica

Animal Hospital

• Discutir el comportamiento clínico y evolución de las intususcepciones intestinales

en perros

• Consultar y describir la técnica quirúrgica para la corrección de las

intususcepciones intestinales en perros y comprar la literatura con lo observado

en el caso clínico
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Marco teórico

Anatomía intestinal del perro

El intestino del perro es corto con respecto al de otros animales, siendo su longitud

solo a 3, 5 veces la del cuerpo (Schweiz, 2013).

El intestino se divide en intestino delgado e intestino grueso; el intestino delgado se

subdivide (duodeno, yeyuno, e íleon) y tiene una longitud aproximada de 4 metros

(Sisson, Grossman y Getty, 1991).

El duodeno consta de: parte craneal, flexura craneal del duodeno, parte

descendente, flexura caudal del duodeno, parte transversa, parte ascendente y flexura

duodenoyeyunal (Olivares y Adaro, 2008)

El yeyuno, forma numerosas asas y se inserta por un mesenterio ancho en la

región sublumbar. La porción terminal (íleon), se define como la parte terminal corta del

intestino delgado, al cual se fija el pliegue ileocecal; se dirige hacia delante por la región

sublumbar a lo largo de la cara interna del ciego y se abre al principio del colon en el

orificio ileal, formándose la papila ileal, que es la proyección del extremo final del íleon

en la luz del intestino grueso (Schweiz, 2013).

El conducto biliar o colédoco y el conducto pancreático se abren en el duodeno a

unos 5-8 cms. del píloro, el conducto pancreático accesorio se abre unos 2,5 a 5 cms.

más hacia atrás, (El conducto pancreático accesorio, es el de mayor desarrollo en el

perro).
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La membrana mucosa intestinal está provista de vellosidades delgadas y muy

largas, que favorecen el proceso de absorción. En las inmediaciones del píloro existen

glándulas duodenales que tienen la función de secretar factores de crecimiento

epidérmicos y un fluido alcalino que protege el epitelio duodenal de los jugos gástricos.

Los nódulos linfáticos agregados o placas de Peyer son numerosos y empiezan en el

duodeno, su función es inmunológica ya que se encargan de discriminar entre los

microorganismos patogénicos y los “comensalistas” (que pertenecen a la microflora

nativa) (Sisson, Grossman y Getty, 1991).

El intestino grueso consta de 4 partes: ciego, colon, recto y canal anal, tiene una

longitud media de 60 a 75 cm, su calibre es aproximadamente el mismo que el del

intestino delgado (Olivares y Adaro, 2008).

• Ciego: tiene una longitud media de 12,5 a 15 cm y es flexuoso. Las flexuras están

contenidas por el peritoneo que lo fija también al íleon. Su extremidad anterior se

abre en el origen del colon, por fuera del orificio ileocólico. La otra extremidad es

aguda y ciega (Olivares y Adaro, 2008)

• Colon: está fijo a la región sublumbar por un mesenterio, el mesocolon. Presenta

tres partes, que corresponden al colon ascendente, colon transverso y colon

descendente. El calibre del colon es aproximadamente el mismo en toda su

extensión (Olivares y Adaro, 2008)

• Recto: está casi cubierto con peritoneo hallándose en la línea de reflexión de esta

serosa debajo de la segunda a tercera vértebra coccígea. En la unión del recto y

el ano, la membrana mucosa presenta un epitelio escamoso estratificado y

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contiene las glándulas anales. Más hacia atrás la piel contiene voluminosas

glándulas sebáceas y glándulas perianales especiales (Olivares y Adaro, 2008).

Figura 1. Esquema del sistema digestivo del perro

Fuente: (Schweiz, 2013)

Invaginación intestinal

La invaginación intestinal o intususcepción es la introducción de un segmento del

intestino (la porción invaginada), dentro de un tramo próximo (la porción receptora)

(Nelson y Couto 2009). Los componentes incluyen la porción invaginada

(intussusceptum) y el segmento que la envuelve (intussuscipiens). Se pueden clasificar

en normógradas, si se producen en dirección del peristaltismo normal (aboral); o

retrógradas, si su orientación es la contraria (Applewhite; Cornell; Selcer 2002).

Las invaginaciones causan obstrucciones intestinales que se pueden clasificar en:

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Simples no estranguladas: En las cuales hay obstrucción de la luz intestinal sin

alteración de la integridad vascular ni desvitalización tisular.

Obstrucciones estranguladas: En las que existe compromiso vascular entérico del

segmento obstruido. Esta última presentación es más común en casos de intususcepción

(T. Rallis,M. N. Patsikas,L. G. Papazoglou, 2003).

Según (T. Rallis,M et al, 2003), esta clasificación se hace con base en:

• Grado de obstrucción, parcial o total; el cual está dado por el tipo de

estrangulamiento. En la parcial, hay un pasaje limitado de contenido, mientras

que, si causa una obstrucción total, no hay paso de contenido.

• Localización a lo largo del TGI: cólica; cuando compromete el colon; entérica,

cuando compromete solo el intestino delgado; ileocecal, en la cual la válvula

ileocecal actúa como punto guía de la intususcepción e ileocólica, en la cual el

íleon terminal se invagina a través de la válvula ileocecal hacia el colon (Azar T,

Berger DL, 1997).

• Alteración fisiopatológica: Simple o mecánica: se da en obstrucciones parciales y

generalmente no comprometen la irrigación de la pared intestinal Vs

estrangulación; se da en obstrucciones totales, y en la cual si hay un deterioro del

suministro de sangre al intestino (T. Rallis,M et al, 2003), causando así induración,

flacidez o un cambio brusco de tamaño, que alteran la movilidad y flexibilidad

intestinal (Prathaban; Ramprabhu; Simon 2013), (Rallis; Papazoglou; Adamama;

Prassinos 2000), a continuación, el intestino se desvitaliza y en consecuencia la

barrera que conforma la pared intestinal se daña y se puede contaminar la cavidad

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abdominal con el contenido intestinal (Ortiz; Osorio; Tobón, 2011), (Stanley,

2012).

Las complicaciones que amenazan la vida son resultado de desbalances (de fluidos,

electrolitos y acido base), hipovolemia y toxemia. (Papazoglou y Patsikas, 2003).

Figura 2. Apariencia externa e interna de una intususcepción

Fuente: Mayo Clinic, 2018

Etiología

Las intususcepciones son más frecuentes en perros que en gatos. Se han

reportado en su mayoría en cachorros, el 75% en menores de 1 año (Fossum 2009).

Puede producirse en cualquier parte del aparato digestivo, pero las invaginaciones

ileocolicas, es decir, el íleon se introduce dentro del colon parecen más frecuentes

(Nelson y Couto, 2009).

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Las invaginaciones pueden estar asociadas a enteritis parasitarias; virales o

bacterianas (especialmente en animales jóvenes); cuerpos extraños; neoplasias y

cicatrices postquirúrgicas o adherencias, las cuales alteran la motilidad normal y

favorecen que el íleo, más pequeño, se invagine dentro del colon, que tiene un diámetro

mayor (Schwandt, 2008; Stanley, 2012; Whale y Hill, 2009).

También se ha reportado intususcepciones en animales con insuficiencia renal

aguda, leptospirosis y otros problemas sistémicos (Nelson y Couto, 2009); sin embargo,

la etiología de la mayoría de ellas es desconocida (Fossum 2009).

Fisiopatología

Se piensa que su formación es consecuencia normal de la no homogeneidad de

la pared (Fossum, 2009) causada por cualquier aumento del volumen de los tejidos en

la luz intestinal, ya sea por inflamación de la mucosa o por una lesión con efecto de masa;

esto, acompañado de un aumento del peristaltismo, lo que ocasiona que un segmento

de intestino, posiblemente junto con su mesenterio, se proyecte hacia la luz intestinal

adyacente modificando la motilidad intestinal local o su flexibilidad (Shenoy, 2017) . Una

vez se ha formado la invaginación, las contracciones longitudinales y circulares del

intestino normal en la zona próxima provocan un desplazamiento del intestino

formándose un pliegue. Las contracciones musculares hacen que el pliegue se extienda

circular y longitudinalmente completándose el cuadro.

La dirección de la invaginación puede ser de proximal o distal o en sentido

contrario la parte invaginada es más frecuente que sea el segmento intestinal proximal,
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y los invaginadores, la zona más distal (p. ej., la invaginación ocurre en la dirección

normal del peristaltismo; invaginación directa o normógrada). Pueden ocurrir en más de

un sitio y a veces son dobles. (Fossum 2009)

Inicialmente, la invaginación provoca una obstrucción intestinal que implica una

interacción compleja de factores locales y sistémicos, entre los cuales hay una

acumulación de gas y líquido, que contribuye a la distensión luminal proximal a la

obstrucción, la mayor parte del gas acumulado es:

• Aire ingerido (70% de nitrógeno, 10% a 12% de oxígeno, y 1% a 3% de hidrógeno)

• Dióxido de carbono (6% a 9%) formado como resultado de la neutralización de

bicarbonato en el lumen intestinal.

• Gases orgánicos (metano [1%] e hidrógenosulfuro [1% a 10%]) derivados de la

fermentación bacteriana.

La distensión luminal gaseosa aumenta gradualmente debido a que la mucosa

intestinal no absorbe el nitrógeno (T. Rallis,M et al , 2003).

El líquido acumulado proviene de dos fuentes:

1. Secreciones en el tracto gastrointestinal superior (saliva, bilis, gástricas,

pancreáticas y del intestino delgado) y la retención de fluidos infectados.

2. Reducción de la absorción debido a la congestión linfática y venosa, el aumento

de la osmolalidad intraluminal y disminución de la tasa de recambio de los

enterocitos (T. Rallis,M et al , 2003).

Después de 24 horas de obstrucción, el intestino puede perder capacidad de

absorción de fluidos y se observa la hipersecreción local, el volumen de líquido

intraluminal aumenta a medida que la obstrucción se prolonga, según (T. Rallis,M et al,
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2003) hay cuatro mecanismos de hipersecreción y absorción reducida que se producen

durante la obstrucción, a continuación, se explicarán brevemente:

1. Hipersecreción mediada por toxinas bacterianas entéricas secretadas por

bacterias patógenas no invasivas que estimulan la producción de sal y agua en el

enterocito.

2. Aumento de las concentraciones de bilis y ácidos grasos producto de la isquemia

tisular en el sitio de obstrucción.

3. Aumento del flujo sanguíneo en las partes proximales de la obstrucción intestinal

que puede estimular la actividad secretora.

4. Debido a la distención luminal , se produce liberación por parte de las células

entero endocrinas, lo cual aumenta la secreción de cloruro, por otra parte, los

mediadores químicos del sistema nervioso entérico tales cómo acetilcolina,

polipéptido vasoactivo intestinal y la sustancia p, activan iones de cloruro que

atraen líquido (Papazoglou y Patsikas, 2003), estos disturbios en la función normal

del tracto gastrointestinal pueden resultar en desbalance de fluidos, el equilibrio

ácido base y de las concentraciones séricas de electrolitos (T. Rallis,M et al,

2003).

El vómito profuso y la incapacidad de consumir alimento y agua pueden también

afectar el volumen intravascular y el grado de hidratación, generando hipocloremia,

hipocalemia y alcalosis metabólica debido a la pérdida de cloro, potasio y secreciones

gástricas.

A medida que la obstrucción se prolonga las agrupaciones celulares de intensa

actividad mioeléctrica son interrumpidas por periodos de actividad motora ausente (T.
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Rallis,M et al, 2003), los vasos relacionados se colapsan debido a un incremento en la

presión intraluminal o a que se retuercen, incluso pueden sufrir avulsión (Fossum 2009),

causando estasis venoso y edema, seguido por el compromiso del flujo arterial (T. Rallis,

M et al, 2003), la sangre se extravasa hacia la luz, y la serosa se desgarra. La fibrina

sella las distintas capas del intestino juntas y puede ayudar a localizar la peritonitis

cuando se produce la rotura de la pared (Fossum 2009). Un hallazgo común en el

intussusceptum es la necrosis, además de infartos, áreas hemorrágicas y depósitos de

fibrina en las superficies serosa y mucosa (Kumar; Shekhar; Singh, 2011).

La inversión del ciego en el colon es un cuadro infrecuente, la causa es

desconocida, pero parece asociarse a la debilidad del ligamento ileocólico (Guilford;

Strombeck, 1996), según (Nehra, Goldstein, 2011) también puede resultar de una falla

en la secuencia embriológica normal de la rotación y fijación intestinales en los neonatos.

El trastorno se caracteriza por una diarrea crónica y en ocasiones hemorrágica

(Nelson y Couto, 2009)

Signos clínicos

La gravedad, intensidad y los síntomas clínicos dependen de la localización; si la

obstrucción es parcial o completa; de la integridad vascular y de la duración de la

interrupción intestinal (Fossum, 2009).

La invaginación ileocólica aguda provoca obstrucción de la luz intestinal y congestión de

la mucosa de la porción invaginada. Es frecuente la presencia de diarrea sanguinolenta

de pequeño volumen, vómitos, dolor abdominal, una masa palpable en el abdomen

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(Nelson y Couto 2009), deshidratación, tenesmos, pérdida de peso y prolapso rectal

(Prathaban et al, 2013; Stanley, 2012).

Una invaginación yeyunoyeyunal aguda no suele provocar hematoquecia. La

congestión de la mucosa puede ser más grave que en las invaginaciones ileocólicas;

finalmente el intestino se desvitaliza y las bacterias y sus toxinas logran acceder a la

cavidad peritoneal (Nelson y Couto, 2009).

Los casos crónicos pueden tener signos clínicos menos marcados. Estos animales

a menudo están irascibles, tienen diarrea intermitente y presentan hipoalbuminemia

(Fossum, 2009)

Diagnóstico

Se realiza mediante la anamnesis, la inspección del paciente, la presencia de los

signos clínicos, además de la palpación de una masa intraabdominal de forma alargada,

la cual no siempre es detectable en los individuos (Applewhite et al. 2002).

Las invaginaciones ileocólicas son pequeñas y no se extienden muy lejos dentro

del colon descendente, pueden ser especialmente difíciles de palpar debido a que se

localizan dorsal y debajo del arco costal. A veces, las invaginaciones «se deslizan»

dentro y fuera del colon y pueden pasarse por alto durante la palpación abdominal

(Nelson y Couto, 2009).

Los estudios radiográficos son de utilidad, con o sin contraste (Ortiz et al. 2011).

Pero pocas veces permiten llegar a un diagnóstico de invaginación ileocólica, ya que

como son parciales suelen producir una mínima acumulación de gas intestinal (Nelson y

Couto 2009). Las invaginaciones yeyunoyeyunales tienen patrones obstructivos más a

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menudo que las ileocólicas. Puede identificarse una masa de tejido blando con forma

tubular. Si se ha acumulado suficiente gas en el segmento intestinal distal, puede quedar

delimitado el vértice de la invaginación (Fossum, 2009).

Los enemas con contraste de bario bien realizados pueden mostrar un defecto de

llenado en el colon (Nelson y Couto 2009), se ve una banda de material de contraste en

la zona invaginada a lo largo del segmento intestinal dilatado en forma de «espiral»

cuando el bario entra en la luz alrededor de la parte invaginada. Ocasionalmente, el

contraste se acumula en la luz entre la zona invaginada y los invaginadores (Fossum,

2009).

La ecografía abdominal es rápida y tiene una sensibilidad y una especificidad

aceptables para la detección de invaginaciones (Nelson y Couto, 2009), en un corte

transverso se observa una estructura de anillos concéntricos y en plano longitudinal con

múltiples líneas paralelas, que se dibujan debido a la diferencia de ecogenicidad de las

capas de la pared abdominal, donde la superficie mucosa es hiperecoica, la capa

muscular hipoecoica y la serosa hiperecoica (Applewhite et al. 2002) , (Whale y Hill 2009).

La ecografía muestra imágenes «en diana» o en «ojo de buey» (capas intestinales

concéntricas) (Fossum, 2009).

La colonoscopia puede ser definitiva si se ve que la invaginación intestinal se

extiende dentro del colon (Nelson y Couto, 2009) en estos casos, si la persona que

realiza la colonoscopia es suave y cuidadosa puede normalmente realizarse con poco

más que la sujeción manual del animal (Fossum, 2009).

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Tratamiento medico

Ocasionalmente la reducción manual percutánea de la invaginación tiene éxito y el

proceso no recidiva. En casos raros, la invaginación se resuelve por sí sola con la

formación de adherencias y deslizamientos de la parte invaginada. El tratamiento médico

debería tener como objetivo la corrección de los desequilibrios hídrico, acido básico y el

manejo de la causa subyacente que provocaba la invaginación (es decir, enteritis y

presencia de parásitos) (Fossum, 2009).

Tratamiento quirúrgico

Ya que son frecuentes las recidivas, las invaginaciones deberían tratarse

quirúrgicamente incluso si pueden ser reducidas manualmente (Fossum 2009), aparte

cuando estas están asociadas a otras enfermedades sistémicas, la mortalidad y

morbilidad se ven incrementadas siendo ideal realizar la corrección quirúrgica lo antes

posible (Applewhite et al. 2002).

La toma de biopsias del intestino en el momento de la corrección puede ayudar a

identificar la etiología del problema. Debería evaluarse el extremo de la zona invaginada

por la posible presencia de alguna masa (Fossum, 2009).

Si es posible, se deberían corregir la hidratación y los desequilibrios electrolíticos

y acido básico antes de la cirugía. Los pacientes pediátricos no deberían estar en ayunas

durante más de 4 a 8 horas para reducir el riesgo de hipoglucemia y deberían

administrarse antibióticos preventivos (Fossum, 2009).

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Técnica quirúrgica

1. Realización de una laparotomía exploratoria

2. Localizar la invaginación y aislar la zona con paños estériles.

3. Tras realizar la laparotomía hay que intentar solucionar la invaginación

manualmente, sin cortar el intestino. Con una mano se mantendrá recta el asa

invaginada, exprimiendo con la otra mano la masa para intentar extraer el asa

introducida dentro. Esto se conseguirá si la fibrina no ha formado adherencias

entre las capas de la serosa y el asa introducida no se ha necrosado por la

presión. Si el mesenterio se ha introducido junto al intestino, entonces el aporte

vascular se realiza gracias a las arterias, mientras que las venas, mucho más

débiles, no pueden recoger la sangre y la víscera introducida comienza a

edematizarse, con lo cual será más difícil su recolocación.

4. Se realizará enterectomía si no se consigue reducir la invaginación o si el asa

introducida una vez extraída está desvitalizada o los vasos mesentéricos están

colapsados. Es importante no utilizar pinzas hemostáticas en los extremos que

se dejarán en el animal para mantener mejor la viabilidad y facilitar la

cicatrización, sobre todo en zonas de intestino muy delgadas en animales

pequeños. La mejor sujeción de los extremos las proporcionará el ayudante

con sus manos e irá modificando el lugar de la presión durante la cirugía,

evitando que contenido intestinal caiga dentro de la cavidad abdominal.

5. Examinar cuidadosamente el intestino y determinar qué zona se va a eliminar.

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6. Ligar los vasos mesentéricos que llegan a la zona del intestino afectada. Se

ligarán los vasos estrictamente necesarios, favoreciendo la mayor

vascularización de la zona.

7. Llevar el contenido intestinal hacia craneal y caudal de los puntos de incisión.

8. Realizar la incisión del intestino con tijeras Metzembaum.

- Si el diámetro de los 2 extremos a anastomosar son iguales realizar dos cortes

perpendiculares.

- Si uno de los extremos es mayor que el otro realizar un corte ligeramente

inclinado en el segmento más estrecho de forma que el borde antimesentérico

sea más corto que el mesentérico.

9. Alargar la incisión hasta el mesenterio. Asegurándose de dejar suficiente

mesenterio entre la incisión y los vasos arcadiales para poder suturar

posteriormente

10. Lo ideal es realizar anastomosis término-terminal con sutura por aposición con

puntos sueltos. Es la más rápida y asegura un buen paso del contenido.

11. Se puede recortar ligeramente la mucosa si ésta sobresale excesivamente.

12. Las suturas deben estar a 2 mm del borde de incisión y separadas 2-3 mm

entre ellas. El material de sutura de elección es el sintético absorbible,

preferiblemente monofilamento. La forma de suturar será comenzando por un

punto en el borde mesentérico y otro en el borde antimesentérico y después

puntos sueltos por una cara y posteriormente por la otra. Se debe suturar

ocluyendo el mínimo posible la vascularización.

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13. Una vez terminada la sutura se comprobará la estanqueidad introduciendo en

el asa anastomosada solución salina fisiológica a través de una aguja de

insulina (una cantidad variable, entre 2 y 5 cc) hasta que se note presión en el

interior y así comprobar que no hay pérdidas por la sutura.

14. Se sutura el mesenterio para evitar que se puedan introducir y ocluir otras asas

intestinales.

15. Por último, se coloca el epiplón por encima de la sutura del intestino para

favorecer la cicatrización y la estanqueidad.

16. Lo más importante es evitar la recidiva con una plicatura intestinal. Este

procedimiento se realizará siempre que se haya sospechado de una

invaginación intestinal, aunque físicamente no se haya localizado. En la

plicatura se unirá el intestino delgado desde el ligamento duodeno-cólico hasta

la unión ileoceco-cólica. Se harán puntos de sutura sintética absorbible de 3/0

entre la serosa de todo el intestino delgado. Las asas se irán plegando sobre

sí mismas vigilando que las curvas no tengan trayectos muy cerrados que

puedan producir una obstrucción.

17. Si no ha caído contenido en el abdomen se lavará exclusivamente las asas

afectadas evitando que el suero caiga en el interior de la cavidad abdominal.

Después se cambiarán los paños, guantes e instrumental antes de proceder al

cierre de la laparotomía.

18. Cerrar la laparotomía de forma convencional (García, Andaluz, Moll, 2013).

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La cequectomía, o resección del ciego, se realiza cuando este se encuentra

impactado, invertido, perforado, tiene un tumor o está intensamente inflamado, puede

ser difícil de localizar si está invertido, pero puede identificarse por una pequeña

hendidura que se palpa dentro de luz del colon. Si es posible, se reduce manualmente el

ciego antes de su resección. De lo contrario, se realiza una colotomía en el lado opuesto

al mesenterio y se exterioriza el ciego; seguido a esto, se corta el ciego donde se une

con el colon ascendente. Cerrando el defecto con puntos simples sueltos. Como

alternativa, se coloca una grapadora transversa o una grapadora lineal con corte a lo

largo de la base del ciego, activándola y cortando el ciego antes de ser retirada la

grapadora transversa. Se realiza el lavado y posteriormente se cubre la herida quirúrgica

con parches de epiplón o de serosa (Fossum 2009).

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Caso clínico

Reseña

Especie: Canino

Raza: Bulldog Frances

Sexo: Hembra

Edad: 3 meses

Peso: 3,8 kg

Motivo de consulta

Paciente se remite para manejo intrahospitalario por cuadro de diarrea, vomito,

inapetencia, distensión abdominal, dolor a la manipulación y fiebre.

Detalles del examen

Paciente decaído, baja respuesta al medio, dolor generalizado, FC 184 lpm,

FR 48 rpm; T 39,6 °; TLLC: 3 seg; deshidratación del 7%; dolor a la palpación abdominal.

Plan diagnóstico

Hemograma

Coprológico

Snap rápido para Virus del Parvovirus Canino (-)

Snap rápido para Virus del Distemper Canino (-)

Ecografía abdominal
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Plan terapéutico

Se modifica la terapéutica iniciada en centro remitente y se instaura tratamiento

con Omeprazol 1mg/kg SID, Dipirona 25mg/kg BID, Tramadol 3mg/kg BID, Metronidazol

20mg/kg BID, Bonavit 1ml/10kg BID, hidratación con solución multielectrolitos a razón de

60ml/kg/día.

Notas de progreso

Día de evolución 1

Paciente se observa retraído, con baja respuesta al medio, constantes fisiológicas

dentro de los rangos normales para la especie, manifiesta dolor y distención abdominal,

presenta 5 episodios de diarrea y bajo consumo de alimento.

Se reciben los resultados del examen coprológico y hemograma tomados en el centro

remitente, como resultado; en hemograma, se evidencia una anemia normocítica

normocrómica y una leucocitosis, linfopenia y trombocitosis ligera; ya que el hematocrito

no se encontró significativamente bajo (29,6%) no se le realiza transfusión sanguínea al

paciente.
 26

Figura 3. Resultado hemograma

con respecto al coprológico se evidencian la presencia de parásitos como Trichomonas

spp (+), Giardia intestinalis (+).

 27

Figura 4. Resultado coprológico

Se realiza una ecografía abdominal donde se evidencian las asas intestinales con

contenido gaseoso y normomotilidad, pero, en la zona del íleon se evidencia una

intususcepción, se recomienda realizar laparotomía exploratoria de urgencia a la

paciente y los dueños acceden.

 28

Figura 5. Imagen ecográfica intususcepción

Descripción del procedimiento quirúrgico

Premedicación: Tramadol 2mg/kg; Acepromacina 0.06 mg/kg; Meloxicam

0.1mg/kg; Cefalotina 25mg/kg

Mantenimiento: Propofol 4mg/kg; Isoflurano

Preparación: Catéter previamente instaurado permeable, se conecta a hidratación

solución multielectrolitos y se entuba con tubo endotraqueal # 3

Procedimiento quirúrgico: Se hizo tricotomía y la debida antisepsia a nivel de

abdomen, se realizó un abordaje en la línea media ventral; se ingresó a cavidad

abdominal y se expuso el intestino, se observó la intususcepción que involucraba parte

de intestino delgado y del intestino grueso, anatómicamente en la válvula ileocecocólica;

debido a la falta de integridad intestinal, se retiró este segmento y se realizó

enteroanastomosis término-terminal, seccionando el borde del íleon en forma oblicua

 29

para igualar con el diámetro del colon, para evitar la estenosis en el lugar de la unión, el

material de sutura que se uso fue monofilamento sintético absorbible . Con respecto al

ciego este se encontró invertido y fue necesario practicar cequectomia, cerrando el

defecto con puntos simples sueltos.

Figura 6. Intususcepción Figura 7. Inversión del ciego

Figura 8. Segmento retirado

El procedimiento quirúrgico fue exitoso y el paciente continuó en manejo

intrahospitalario, se administra tratamiento indicado, añadiendo al tratamiento inicial

Meloxicam 0,2mg/kg SID, Lidocaína 10mg/kg QID, Ampicilina + Sulbactam 25mg/kg,

 30

Bismopet 1ml/kg, Ketamina 0,05mg/kg TID y limpieza de herida con Clorhexidina al 0,8%

TID, se instauran 18 horas de ayuno en el paciente.

Día de evolución 3

Paciente adinámico y retraído, constantes fisiológicas dentro de los rangos

normales para la especie, presenta dolor agudo a la palpación abdominal y 5 episodios

de diarrea, se decide hacer ecografía de control donde se evidencia efusión abdominal

moderada y marcada reacción peritoneal, se extrae líquido para su análisis.

Desde el día anterior se inicia alimentación blanda con preparado de sopa Hill´s i/d

enlatado 10ml cada 3 horas, pero el paciente presenta bajo consumo de alimento. Se

administra tratamiento indicado y se añade Hemolitan 1got/kg TID, Loperamida 0,1mg/kg

BID

Figura 9. Efusión abdominal Figura 10. Reacción peritoneal

Día de evolución 5

Paciente clínicamente estable, alerta al medio, constantes fisiológicas dentro de

los rangos normales para la especie, leve dolor a la palpación abdominal, buen consumo
 31

de alimento, presenta 3 episodios de diarrea y 5 episodios de vomito, vía venosa MAD,

no permeable, se recanaliza MAI con catéter #24, se reciben resultados del laboratorio

de análisis de líquido abdominal en donde se reporta que la naturaleza del líquido es

trasudado modificado con abundante reacción leucocitaria, en el cual no se observan

bacterias ni hongos, llegando así a la conclusión de que se trata de una peritonitis

inflamatoria.

Figura 11. Resultado análisis de líquido abdominal

Se administra tratamiento indicado de forma adecuada, suspendiendo el Bismopet

por sospecha de emesis a causa de este medicamento, el Meloxicam es sustituido por

Ketoprofeno 2mg/kg SID y se retira la administración de Ketamina y Lidocaína ya que el

paciente viene mostrando buena respuesta a la analgesia. Se añade al tratamiento inicial

Maropitant 0,1ml/kg SID, Ondansetron 0,6mg/kg SID, Fluimucil 35mg/kg TID y se inicia

manejo de parásitos internos reportados en coprológico anterior con Canisan -D 1ml/5kg

por 4 días.
 32

Día de evolución 8

Paciente dinámico, atento al medio, constantes fisiológicas dentro de los rangos

normales para la especie, leve dolor a la palpación abdominal, buen consumo de

alimento, heces semiblandas, presenta 1 episodio de vomito, se realiza ecografía de

control donde ya no se evidencia efusión abdominal, se reporta a los propietarios que,

gracias a la evolución del paciente, este podría ser dado de alta en los siguientes días.

Se administra tratamiento indicado adecuadamente.

Día de evolución 10

El paciente mejora notablemente su estado de salud, se suspende toda la

medicación indicada y es dado de alta con concentrado Vet Life Gastrointestinal. Se

recomienda realizar gradualmente el paso de alimento blando a sólido y administrarlo en

pequeñas cantidades para evitar sobrecarga y posibles cuadros de vomito. Se

recomienda realizar una ecografía abdominal de control en 3 días y coprológico en 5

días, sumado a esto se les reporta a los propietarios que posiblemente el paciente no

vuelva a tener consistencia en su materia fecal debido a la tiflectomía, pero que es algo

totalmente normal.
 33

Discusión

La intususcepción intestinal es una invaginación de segmentos intestinales

proximales en otros más distales, secundaria a hiperperistaltismo. El 80% de los casos

corresponde a animales menores de 12 meses y de forma idiopática (Strombeck, 1998).

Según (Schwandt, 2008; Stanley, 2012; Whale y Hill, 2009), las invaginaciones pueden

estar asociadas a enteritis parasitarias, en este caso la anamnesis y los datos del

paciente concuerdan con la literatura sobre la forma de presentación de esta patología

ya que se trataba de un paciente de 3 meses de edad el cual se le reportaron parásitos

intestinales en el coprológico, pudiendo estas dos razones, haber desencadenado el

cuadro en el animal.

En un principio es de suma importancia el diagnóstico preciso del paciente ya que

de ahí dependen las pruebas diagnósticas para confirmarlo y el tratamiento. Hay que

considerar que las enfermedades gastrointestinales tienen enorme casuística en la

clínica diaria, en los pacientes que ingresan con signos clínicos gastrointestinales,

fundamentalmente vomito agudo, se debe considerar obstrucción intestinal, el

decaimiento y la deshidratación variarán dependiendo del tipo de obstrucción y el tiempo

de progresión de los signos clínicos (Hernández, 2009), en el caso de la paciente los

vómitos, el dolor abdominal y su nivel de deshidratación, decaimiento y estado general

al llegar a la clínica estaban muy relacionados con una alteración de este tipo.

Por otro lado, las técnicas imagenológicas representan un papel fundamental en

el manejo de estos pacientes, y en la mayoría de los casos se decide la intervención

quirúrgica urgente. (Ledermann, Börner, Strunk, Bongartz, Zollikofer, Stuckmann, 2000).

 34

La clave de un tratamiento exitoso es el reconocimiento temprano de la condición

y el mantenimiento inicial apropiado debido a que permite una estabilización rápida y la

eliminación del causante inicial aumentando las posibilidades de supervivencia y menos

daño y más rápida recuperación en el paciente, ya que en casos en los cuales no se

detecta a tiempo puede llegar a consecuencias graves como peritonitis infecciosa por

perforación del intestino lesionado. (Fossum, 2009). Es por ello que se realizó ecografía

a la paciente, la cual arrojó resultados muy compatibles con intususcepción intestinal,

por lo cual se recomendó realizar el procedimiento quirúrgico de urgencia.

(Hernández, 2010) describe que los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, en

algunos casos el hematocrito puede estar aumentado al igual que las proteínas totales

en caso de deshidratación o puede aparecer anemia en caso de ulceración y hemorragia,

puede haber un leucograma inflamatorio en casos de irritación aguda de la mucosa, pero

en general los hallazgos no indican cambios significativos; en este caso los exámenes

de laboratorio solo revelan una leve leucocitosis, asociada con un posible proceso

inflamatorio e infeccioso, por lo tanto se debieron realizar exámenes adicionales tales

como medición de niveles de electrolitos en sangre para poder realizar una adecuada

fluidoterapia y corrección de deshidratación y así poder entrar al paciente a cirugía.

Con respecto al procedimiento quirúrgico, a este paciente se le realizo

adecuadamente, según los descrito en la literatura.

Los cuidados postquirúrgicos del paciente consistieron en la introducción del

alimento 18 horas después de la cirugía empleando Hill’s i/d enlatado. (Hervera, 2016)

afirma que la introducción del alimento debe ser de manera temprana, es decir dentro de

las 24 horas siguientes a la cirugía, el alimento se debe administrar siempre de manera

 35

progresiva dentro de las 12 horas posquirúrgicas, iniciando con 1 a 5 ml/kg de peso dos

o tres tomas separadas entre ellas por 2 o 3 horas, el agua debe estar a temperatura

ambiente o incluso tibia, ya que el agua fría puede alterar el vaciado gástrico y aumentar

así el riesgo de vómito.

Según (García, Andaluz, Moll, 2013) La pérdida de contenido a través de la línea

de sutura intestinal puede tener graves consecuencias como lo son la peritonitis séptica.

Los factores de riesgo para las fugas a través de las anastomosis intestinales que han

sido recientemente descritas incluyen: especie (los perros parecen tener un mayor riesgo

comparado con los gatos), existencia de peritonitis antes de la cirugía y anomalías en la

coagulación. Signos como dolor abdominal, depresión, apatía, vómito, anorexia, pirexia,

desviación a la izquierda en la hematología, disminución del recuento plaquetario y shock

apuntan a crisis séptica inminente, aunque no todos deben estar presentes. Pruebas

diagnósticas, como la ecografía, la abdominocentesis o el lavado peritoneal, deben ser

realizadas ante el empeoramiento del cuadro clínico. En este caso los procedimientos

realizados en el paciente concordaron con la literatura, ya que gracias a la ecografía de

control realizada en el paciente días después de la intervención quirúrgica se pudo

detectar de manera oportuna la presencia de líquido libre en abdomen, se prosiguió a

practicar la debida adbominocentesis para realizar el análisis del líquido y se pudo

comprobar que se trataba de un líquido de naturaleza inflamatoria y no representaba

peligro alguno para el paciente.

Sobre la terapia farmacológica en este tipo de patologías, según (Mendoza, 2018)

para evitar infecciones secundarias los antibióticos de elección son Metronidazol o

Ampicilina + Sulbactam, en este paciente debido a las posibles complicaciones de la

 36

patología y al riesgo de una peritonitis séptica postoperatoria, se instauró doble

antibiótico y los resultados fueron bastante favorables.

Con respecto a la terapia analgésica en mi concepto fue bastante completa, según

(Mathews, Pettifer, Foster, McDonell, 2001) el uso de Meloxicam pre operatorio en perros

sometidos a cirugía ha demostrado tener similar potencia analgésica post operatoria que

el ketoprofeno. Sin embargo, meloxicam no es capaz de inhibir la presentación de

hiperalgesia en los bordes de la herida quirúrgica (Caulkett, Read, Fowler, Waldner

2003). La Lidocaína puede ser administrada vía intravenosa, como bolo o infusión

constante para proveer analgesia peri operatoria (Muir, Wiese, March, 2003). Existen

estudios que muestran que el uso de infusiones de Lidocaína y Ketamina producen una

rápida recuperación de la función intestinal en pacientes con íleo, disminuye el dolor post

operatorio y anticipa la rehabilitación de pacientes sometidos a cirugía abdominal. En un

estudio realizado por (Smith, Bentley, Shih, Miller, 2004) se demostró que el uso intra y

post operatorio de Lidocaína administrada mediante infusión produce una analgesia post

operatoria similar a la otorgada por la Morfina. Según (Plumb, 2010) en el caso de la

Dipirona, también se le atribuyen sus efectos analgésicos viscerales, gracias a que

produce relajación y reducción de la actividad del músculo liso gastrointestinal. Con

respecto al uso del Tramadol en este paciente, los efectos gastrointestinales de los

opioides son mediados por los receptores MOP y DOP, presentes en el plexo

mesentérico del tracto gastrointestinal (Branson, Gross, Booth, 2001; Gutstein y Akil,

2001). La administración de estos fármacos generalmente estimula la defecación en

perros y gatos, sin embargo, luego de esta respuesta inicial, espasmos del músculo liso

gastrointestinal predispone a los pacientes a íleo y estreñimiento (Lamont y Mathews

 37

2007). Otro efecto adverso del Tramadol es que según (Gutstein y Akil, 2001) las

náuseas y el vómito está asociado a la administración de opioides debido a su efecto

estimulante de la zona gatillante quimiorreceptora de la emesis. En este caso el paciente

fue tratado todo el tiempo con Tramadol y comparado con la literatura no seria lo correcto

ya que este presentaba episodios de emesis constantes, sumado a esto, como se

mencionó anteriormente el tramadol tiene efectos espasmódicos sobre el musculo liso

gastrointestinal y lo que se buscaba era lo contrario, por esto, lo ideal hubiera sido

suspender su administración.

El tratamiento de la diarrea en este paciente fue todo un reto, como terapéutica

inicial se uso Subsalicilato de Bismuto, según (Botana, Landoni, Jimenez, 2002) este se

liga a las bacterias para luego ejercer una acción bactericida conjunta, impidiendo la

adherencia a la mucosa del tracto gastrointestinal. El Ácido salicílico a través de

mecanismos antiprostaglandínicos, ejerce una acción antienterotoxémica,

antibacteriana, antisecretora y antiinflamatoria. La administración de este medicamento

fue adecuada, pero al pasar los días comenzó a generar emesis en el paciente y se tomó

la decisión de suspenderlo, la causa de la emesis por parte de este medicamento fue

desconocida y hasta el momento no se encontraron reportes en la literatura que lo

expliquen, en reemplazo del Subsalicilato de Bismuto se inició terapia con Loperamida,

esta actúa como modulador de la motilidad intestinal por estimulación de la segmentación

rítmica y disminuyendo la peristalsis, como así también por su efecto anti secretorio

aumentando la absorción de nutrientes agua y electrolitos por bloqueo del canal de calcio

o inhibición de la proteína ligada al calcio (Botana, Landoni, Jimenez, 2002), el paciente

respondió favorablemente a este fármaco y comenzó a mejorar sus deposiciones, pero

 38

se pudo haber complementado su uso con probióticos ya que el paciente con la diarrea

severa que presentaba pudo dañar bacterias beneficiosas e incluso vellosidades

intestinales, el uso de estos como complementos alimenticios microbianos vivos que

benefician al huésped, aumentan la proporción de microorganismos intestinales «sanos»

normales respecto de las especies patógenas.

Según (Guevara, Gargiulo, Garcia, 2015) para seleccionar el antiemético

adecuado, es primordial identificar el origen del impulso aferente hacia el centro del

vómito y caracterizar las sustancias que intervienen en su trasmisión; desde el punto de

vista clínico, los vómitos producidos por trastornos gastrointestinales y posquirúrgicos

son mediados por la dopamina, la serotonina y la sustancia P, en este caso el uso del

Ondansetron y Maropitant fue adecuado ya que estos fármacos son antagonistas

potentes de estas sustancias y el paciente fue mostrando buena respuesta con su

administración.
 39

Conclusiones

El haber realizado mis prácticas profesionales en la clínica veterinaria Animal

Hospital fue de gran utilidad para comprender de otra forma las funciones que realicé y

ver los aspectos donde fue útil el apoyo dado, permitiéndome fortalecer las bases

teóricas obtenidas durante la carrera. Ya que nos permiten desde primera instancia

compartir con el propietario y el paciente en la consulta, realizar un examen clínico

completo, determinar un correcto diagnóstico y tratamiento.

La intususcepción en pequeños animales es poco usual y desafiante, y requiere

de habilidad diagnóstica preoperatoria. Tanto los médicos internistas como los cirujanos

deben estar familiarizados con las diversas opciones de tratamiento y los diferentes

posibles abordajes, y siempre que sea posible, se debe hacer una resección primaria

Realizar este trabajo de revisión fue de gran ayuda para enriquecer mis

conocimientos como futura medica veterinaria permitiéndome reforzar mi criterio,

siempre de la mano de los profesionales a cargo, de igual manera, es importante resaltar

que este trabajo da una idea a los alumnos próximos a realizar prácticas profesionales y

quieran titularse mediante esta forma, ayudando así a aclarar dudas y que tengan en

cuenta ciertos puntos importantes para la realización del mismo.

 40

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