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RIESGO SISTÉMICO

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN RIESGO ESTOMATOLÓGICO

JUAN BAUTISTA SAC
CONDUCTA

FECHA / / HORA H.C N°

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLOGICA

1. ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN

Nombre y Apellidos:
________________________________________________ DNI/CE/PS______________
Raza______________ Edad: 46 años Sexo: femenino Estado civil:
____________________
Fecha de Nacimiento: __________________ Lugar: _____________________________
Procedencia: lima Tiempo de residencia: ________________
Domicilio: _____________________________________ Distrito: ____________________
Urbanización ______________________________________________________________
Teléfono: _____________ Celular: _____________ Email: _________________________

Grado de Instrucción: 0 123456 1 2 _3 4 5 ______X______

Primaria Secundaria Superior
Centro de estudios/trabajo____________________________________________________
Ocupación_técnico en saluid___________________________________________
Indicar si tiene Seguro Essalud, SIS o Seguro Particular ___________________________
Dirección del centro de estudio o trabajo________________________________________
Caso de urgencia contactarse con: ________________________ Parentesco: __________
Domicilio: _______________________________________Celular: ________________

Datos del Cirujano Dentista Tratante: ______________________________ DNI N°______

N° COP: ____________ Teléfono / Celular: ___________________
Datos del Estudiante: Kariem Siquero Vera DNI N°_______

Sello y Firma del Docente: ____________________________________________

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1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta: paciente refiere: “Quiero arreglar mi mordida” con expectativas esteticas
Urgencia: ______ Tratamiento integral ______ Tratamiento específico: _____________________________
Resumen Historia de la Enfermedad:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Conteste las preguntas encerrando en un círculo la respuesta Si o No cuando sea necesario, llene los espacios en blanco

1. Ha visitado anteriormente al dentista ¿Cuándo 20. ¿Sufre de diabetes? SI NO

fue la última vez? ____________________ SI NO
21. ¿Algún miembro de su familia sufre de SI NO
2. Se cepilla los dientes todos los días diabetes? ¿Quién?___________________
¿Cuántas veces? ____________________ SI NO 22. ¿Ha perdido peso últimamente? SI NO

3. ¿Tiene algún diente sensible al frío, calor o al 23 ¿Ha tenido convulsiones o desmayos? SI NO
dulce? SI NO
24. ¿Es asmático? SI NO
4. ¿Sangran sus encías cuando usa el cepillo
dental? SI NO 25. ¿Ha recibido tratamientos con radiaciones SI NO
26. ¿Alguna vez ha sido tratado de un tumor? SI NO
5. ¿Ha recibido charlas sobre salud bucal? SI NO
27. ¿Ha tenido hemorragia excesiva después de
una extracción dental? SI NO
6. ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo 28. ¿Cuándo sufre cortes o heridas, tardan en
para la caries dental? SI NO cicatrizar? SI NO

7. El paciente es: 29. ¿Ha tenido hepatitis? SI NO

¿Nervioso SI NO Muy Activo SI NO
Obediente SI NO Tímido SI NO 30. ¿Ha tenido alguna operación grande? SI NO

8. ¿Ha tenido experiencias desagradables en 31. ¿Ha sufrido de fiebre reumática? SI NO

tratamientos odontológicos anteriores? SI NO
32. ¿Ha recibido transfusiones de sangre? SI NO

9. ¿Considera que tiene temor al dentista? SI NO 33. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? SI NO

10. ¿Tiene algún hábito con la boca? SI NO 34. ¿Actualmente está en tratamiento médico? SI NO
Si su respuesta es afirmativa indicar el hábito:
………………………………………………. 35. ¿Algún pariente cercano ha fallecido? SI NO
………………………………………………..
11. ¿Tiene dificultad para masticar? SI NO 36. ¿Algún pariente cercano está enfermo? SI NO

12. Está tomando algún medicamento SI NO 37. ¿Toma fijadores de calcio? SI NO

¿Cuál? ____________________________
¡ Por qué? _________________________ 38. ¿Tuvo alguna dificultad durante el embarazo? SI NO
¿Cuál? ________________________________
13. ¿Tiene alguna alergia? SI NO 39. ¿Tomó medicamentos en el embarazo? SI NO
¿A qué? ____________________________
___________________________________ 40. ¿Hubo complicaciones durante el parto? SI NO
___________________________________
14. ¿Ha tenido reacciones anormales cuando le 41. ¿Consume Aspirina diaria? SI NO
han aplicado Anestesia? SI NO
15. ¿Ha tenido Tuberculosis? SI NO 42. ¿Apreta o Rechina dientes al dormir? SI NO

16. ¿Le han dicho si padece del corazón? SI NO 43. ¿Es fumador? SI NO
17. ¿Padece alguna enfermedad del estómago? SI NO
44. ¿Considera malo el estado de salud de la boca
del resto de su familia? SI NO
18. ¿Ha sufrido de los riñones? SI NO
45. ¿Consume drogas? SI NO
19. ¿Ha tenido enfermedades de la piel? SI NO

Sello y firma del Docente: Paciente: Fecha:

Operador:
46. ¿Considera malo el estado de salud de la
boca del resto de la familia? SI NO
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1.3 EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO

¿Cuándo ha sido su última visita al odontólogo y que tratamiento se realizó?
¿le han realizado algún tratamiento de rehabilitación oral o de ortodoncia, le explico a la
paciente ejemplos con palabras sencillas para que me entienda, si es así hace cuánto tiempo y
por cuánto tiempo?
¿con que tipos de alimentos se le dificulta la masticación?
¿desde cuándo se le dificulta la masticacion?
¿Esta dificultad de masticación empezó después de algún tratamiento odontológico o algún
episodio de estrés?
¿esta dificultad le causa dolor?
¿esta dificultad le impide realizar funciones normales como hablar, comer, bostezar, dormir,
etc?
¿desde cuándo y con qué frecuencia presenta los dolores de cabeza?
¿los dolores de cabeza están asociados con otro dolor a nivel facial, de ser así, indicar dónde?
¿los dolores de cabeza del 1 al 10, siendo 1 lo más leve y 10 lo más fuerte, como lo
calificaría?
¿toma algún medicamento cuando presenta estos dolores de cabeza, cual y con qué
frecuencia?
¿desde cuándo apreta los dientes?
¿se ha percatado si es de día o de noche, de manera permanente o intermitente?
¿le causa dolor en los músculos de su cara o cansancio?
¿ha recibido algún tratamiento para esta situación?

Datos del Estudiante: _____________ ______________________________________________________

Firma y sello del Docente: ______________________________________________________
Fecha:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1 ECTOSCOPIA
Apreciación general Normal Alterada
Fascias No característica Característica
Grado de colaboración Receptivo No receptivo
2.2 PESO Y TALLA
Peso : Talla
2.3 PIEL Y ANEXOS
Temperatura Normal Aumentada Disminuida
Lesiones Ausentes Presentes
Anexos Normales Alterados
2.4 FUNCIONES VITALES
Temperatura °C Pulso /min
Frecuencia respiratoria /min Presión arterial mmHg
AMPLIACIÓN

Sello y firma del Docente: Paciente: Fecha:

Operador:
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3. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLÓGICO

3.1 EXAMEN EXTRAORAL

Forma de cráneo Braquicéfalo Mesocefalo Dolicocéfalo
Forma de cara Braquifacial Mesofacial Dolicofacial
Simetría facial Normal Alterada
Musculatura Normal Alterada
Perfil A-P Concavo Recto Convexo
Perfil vertical Hipodivergente Normodivergente Hiperdivergente
Fonación Normal Alterada
Deglución Normal Atípica
Respiración Nasal Bucal
Otros Hábitos Ausentes Presentes
A.T.M Normal Alterada
Ganglios s / m No palpables Palpables

3.2 EXAMEN INTRAORAL

3.2.1 TEJIDOS BLANDOS
Labios Competencia labial, simetricos
Vestíbulo
Frenillos
Paladar duro Profundo, rugas palatinas simétricas, papila
centrada no inflamada
Paladar blando
Orofaringe
Lengua
Piso de boca
Periodonto / Tejido Peri - Implantar
* Encía marginal Inflamada, zonas con tártaro y placa blanda, zonas
de retracción gingival
* Encía papilar De inserción normal
* Encía adherida
* Profundidad Surco gingival
* Movilidad dentaria
Pulpa
* Exposición pulpar
* Dolor a la percusión
* Sensibilidad al frío
* Sensibilidad al calor
Ampliación del Examen Intraoral

Sello y firma del Docente: Paciente: Fecha:

Operador:
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3.2.2 TEJIDOS DUROS

Anomalías dentarias
Arcos dentarios Forma Tipo
- Superior triangular II
- Inferior trapezoidal II

4. OCLUSIÓN
OJ

D 0
Relaciones maxilares I
RM RC RC RM

III I I III

OB

Trayectoria de apertura y cierre …………………………………………………………………….

Grado de apertura bucal …………………………………………………...……………………….
Ruidos articulares ………………………………………………………………...………………….
Dolor a la palpación muscular y/o articular ……………………………………………………….
Dolor muscular al examen con resistencia …………………………………………………………
Arcos de cierre: UNO ( )
DOS ( ) Punto prematuro de contacto…………………………..………

RELACIONES INTEROCLUSALES EN DINÁMICA:

Guía incisiva SI ( ) NO ( )
Contactos en Protrusión:…………………………………..…… Interferencias ……………………
Contactos en lateralidad Derecha:
Lado de trabajo derecha…………………………………………Interferencias ……………………
Lado de balance izquierda…………………………………… ...Interferencias …………..……….
Contactos en lateralidad Izquierda:
Lado de trabajo izquierda……………………………………… Interferencias ……………….……
Lado de balance derecha………………………………………. Interferencias …………………...
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OBSERVACIONES
Sello y firma del Docente:ADICIONALES: Paciente: Fecha:
……………………………………………………….....………………………………………………
Operador:
…………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………................................................

HALITOSIS:……………………………………………………………………………...

SALIVA: ……………………………………………………………………………………

PACIENTES EDENTULOS (TOTALES Y PARCIALES):

CLASIFICACIÓN DE SEIBERT (I – II – III ):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Sello y firma del Docente: Paciente: Fecha:

Operador:
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5. INDICE DE HIGIENE ORAL O`LEARY

PACIENTE: ………………………………………………….. OPERADOR: ……………………………………………..

PRIMER CONTROL: FECHA: ___/___/___

FECHA:
1.8 1.7___/___/___
1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

I.P. : ___________ Sello y Firma Docente: ______________________

SEGUNDO CONTROL: FECHA: ___/___/___

__
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

I.P. : _______ Sello y Firma Docente: __________________Operador:____________________

TERCER CONTROL: FECHA: ___/___/___

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

__________
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

I.P. : _______ Sello y Firma Docente: ___________________Operador:____________________

CUARTO CONTROL: FECHA: ___/___/___

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
1.1 2.8

___________ ____________
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
 Código: CED-FR-01
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I.P. : _______ Sello y Firma Docente: ____________________Operador:____________________

6. ODONTOGRAMA INICIAL
FECHA:

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESPECIFICACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fuente: Dirección Ejecutiva de Salud Bucal – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud.
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7. RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICO

Sello y firma del Docente: Paciente: Fecha:
Operador:

Datos del Operador: _________________________________________________________________

Firma y Sello del Cirujano Dentista: Fecha:____________

8. EVALUACION RADIOGRÁFICA INTRAORAL

Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: ___________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

___________________________
Firma y Sello del Docente
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Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: __________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

___________________________
Firma y Sello del Docente

Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: __________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

___________________________
Firma y Sello del Docente

Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: ____________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):
 Código: CED-FR-01
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9. EVALUACION RADIOGRÁFICA EXTRAORAL

___________________________
Cirujano Dentista: _________________________________________COP:
Firma y Sello del Docente ____________
Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: __________________________________________
Indicar Técnica Extraoral : ____________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: ____________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

CIE 10:
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___________________________
Firma y Sello del Docente

10. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

11. EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS

12. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

12.1 DEL ESTADO GENERAL

Sello y firma del Docente: Paciente: Fecha:

Operador:

12.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS

CIE 10:
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13. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

14. PLAN DE TRATAMIENTO

14.1 FASE SISTÉMICA

14.2 FASE ESTOMATOLÓGICA (Fase De Higiene, Fase Preventiva, Fase Correctiva, Fase de Mantenimiento)

15. PROGRAMACIÓN
15.1 FASE DESFOCALIZACIÓN
Cita 1 Cita 2
Cita 3 Cita 4
Cita 5 Cita 6
15.2 FASE REHABILITADORA
Cita 1 Cita 2
Cita 3 Cita 4
Cita 5 Cita 6
 Código: CED-FR-01
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Cita 7 Cita 8
15.3 FASE MANTENIMIENTO
Cita 1 Cita 2
15.4 ALTA: Odontograma Evolución –
Firma Conformidad de Tratamiento
Cita 1

16.- CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: …………. de…………………………, del 20…………..

Yo,……………………………………………………………………..……………………...con DNI /Carnet de

Extranjería/ Pasaporte Nº …………………….……………….declaro haber sido informado(a) de las actividades
deSello
docencia quedelseDocente:
y firma realizarán durante mi atención Estomatológica
Paciente: y habiendo sido resueltas todas misFecha:
dudas e
inquietudes y preguntas al respecto, consciente de mis actos y derechos,
Operador:en forma voluntaria, en cumplimiento al
artículo Nº 119 del Decreto Supremo 013-2006-SA; Sí ( ) No ( ) doy mi consentimiento para que el estudiante
de la Facultad de Ciencias de la Salud:………………………………………………………………………..
con D.N.I…………………..participe durante mi atención con el docente Cirujano Dentista
…………………………………………………. con DNI ……………….con número de registro profesional del
Colegio Odontológico del Perú COP N.º………………

El diagnóstico que se me ha dado es: (código CIE)………………………………………………………………....

El tratamiento será realizado en el área de Posgrado, especialidad de: ………………………………………y/o
Pregrado, Clínica Integral del Adulto …… y/o ……………………………………………….que consistirá en:
…………………………………………………………………….…………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Los beneficios del procedimiento son:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
y mi negación al tratamiento traerían consecuencias tales como:
…………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
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………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Las inasistencias injustificadas a tres citas consecutivas alargan y ponen en riesgo el éxito del tratamiento, así
mismo se considerará como ABANDONO DE TRATAMIENTO. Por lo tanto, me someteré a nueva evaluación
diagnostica, plan de tratamiento y nuevo presupuesto asumiendo el 100%. La Clínica Estomatológica Docente
Asistencial – Aula de Atención Estomatológica Multifuncional, se reserva el derecho de continuidad de mi
tratamiento.

También se me ha sido informado que pueden existir complicaciones producto de los procedimientos clínicos
realizados propios de la naturaleza del tratamiento como, por ejemplo: …………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
también, se me ha explicado que al padecer de……………………………………………………………………..
las posibles complicaciones que podrían presentarse durante el tratamiento serian:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
La omisión a la información relevante en cuanto a mi salud general y/o enfermedad sistémica que pueda influenciar
en mi atención odontológica, deslinda de cualquier responsabilidad de la atención Clínica Docente Asistencial /
Aula de Atención Estomatológica Multifuncional.

He sido informado(a) que, durante mi tratamiento, se tomará registros audiovisuales para la planificación de mi
tratamiento y evolución del mismo.

Autorizo la difusión de registros audiovisuales de mi tratamiento con fines académicos, revistas, artículos de
ámbito clínico y/o científicos manteniendo la reserva de mi identidad. Existe la posibilidad de revocar este
consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse.

Así mismo se me ha informado que el plan de tratamiento y el presupuesto puede ser modificado por
complicaciones clínicas propias del tratamiento y/o de mi estado buco-dental.

Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen durante mi tratamiento que por
este medio Acepto.

Habiéndose aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar lo mencionado.

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del paciente o Firma y sello del profesional de salud que informa y toma
representante legal el consentimiento.
D.N.I ………………………….. D.N.I …………………………. COP N°: ………….

REVOCATORIA / DESAUTORIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Fecha:……………de ……………………………...

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del paciente o Firma y sello del profesional de salud que recibe la
representante legal revocatoria.
D.N.I ………………………….. D.N.I …………………………. COP N°: ………….
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17.- EVOLUCIÓN

SELLO Y
N°PIEZA DATOS N° BOLETA
FECHA PROCEDIMIENTO FIRMA DEL
DENT. OPERADOR DE PAGO
CIRUJANO
DENTISTA
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18.- ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN

FECHA:

ODONTOGRAMA EVOLUCIÓN

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ESPECIFICACIONES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Fuente: Dirección Ejecutiva de Salud Bucal – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud.

Sello y firma del Docente: Paciente: Fecha:

Operador:
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19.- DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO

Fecha: …………. de……………………………………, del 20…………

Yo,……………………………………………………………………..……………………...con DNI /CE/ Pasaporte Nº

…………………….………………………...declaro estar conforme con la atención y tratamientos realizados eximiendo a
la Institución de futuras complicaciones en caso no realice el mantenimiento adecuado en el periodo recomendado por el
Odontólogo tratante (06 meses) y no siga las indicaciones establecidas como por
ejemplo………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del paciente o Firma y sello del profesional de salud que toma la
representante legal declaración de conformidad de tratamiento.
D.N.I ………………………….. D.N.I …………………………. COP N°: ……………….