SGSST-R-04
CHECK LIST PRE USO DE VEHICULOS
V-2
TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:
CONDUCTOR: BREVETE: FECHA DE CADUCIDAD:
EMPRESA:
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR AL AREA DE ADMINISTRACION, QUIEN TOMARA LAS ACCIONES
CORRECTIVAS NECESARIAS
TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL
KILOMETRAJE
SOAT:
COMBUSTIBLE: NIVEL DE ACEITE: LIQUIDO PARA RADIADOR:
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz de freno posterior Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Dirección (NN)*
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA
Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta posterior izquierda Claxon (NN)* Cable, cadena y/o estrobo
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2)
Triangulo
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA
CONDUCTOR SUPERVISOR
OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS
AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01
HORA DIA MES AÑO
El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________
Con licencia de conducir Nro_________________
Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________
Llevando como pasajeros a las siguientes personas:
______________________________________________ ___________________________________________
______________________________________________ ___________________________________________
Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________
Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:
_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma
Distribución:
Original: Seguridad Interna
Copia: Conductor del vehículo
MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04
V-01
PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:
1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:
Firma: Firma:
PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:
Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA
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PRE USO DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS
E-COR-SIB-04.03-F03
V-01
TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:
CONDUCTOR:
EMPRESA: FECHA:
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA, QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS
HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Claxon
Asientos
Luces del salón de pasajeros
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA
Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tarjeta de propiedad
Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Cable, cadena y/o estrobo. Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2) Licencia de conducir
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Linterna de mano
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
CONDUCTOR SUPERVISOR
Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.