Formulario de Pre-Inscripción
DATOS PERSONALES
Señor Jefe de la Policía Federal Argentina
El que suscribe ADRIANA FABIANA GOMEZ, solicita del Señor Jefe de la Policía Federal Argentina ser inscripto como aspirante a ingresar a esa Repartición en
calidad de Agente
Declaro bajo juramento, firmado de conformidad, estar en todo de acuerdo con las obligaciones contenidas en el documento y anexos, como de las disposiciones
mencionadas en el artículo 6° del Decreto 4673/68 que textualmente dicen: "Las inexactitudes u omsiones en las declaraciones juradas...", "...configurarán falta
grave que será sancionada con exoneración en su caso, con la cancelación del nombramiento o la anulación del contrato...". Asimismo me notifico de las
obligaciones impuestas por la Ley 21.965 para el personal de la Policía Federal Argentina: "La no participación en actividades políticas, partidarias o gremiales,
mediante desempeño de funciones públicas propias de cargos electivos, y abstenerse en absoluto de integrar o participar en entidades que propicien o actúen en
condiciones incompatibles con el desempeño de la función Policial". Atento a ello declaro no hallarme afiliado a ningún partido político y no participar en actividad
política y/o gremial alguna. Por otra parte me notifico que de acuerdo al decreto 894/01 "El desempeño de una función o cargo remunerado o prestación
contractual con o sin relacion de dependencia, bajo cualquier modalidad de Administración Pública Nacional, es incompatible con la percepción de un beneficio
A
previsional o haber de retiro proveniente de cualquier régimen de previsión nacional, provincial o municipal. La referida se aplicará con independencia de las
ES
N
excepciones especificadas que se hayan dispuesto o dispusieren respecto del presente derecho, sus modificatorios y complementarios.
TI
N
EN
IO
G
C
Firma ..................................................................................................
A
R
R
A
Aspirante a Agente
Escalafón Seguridad
PO
L
Apellidos GOMEZ
Nombres ADRIANA FABIANA
A
Tipo y Nº Documento DNI 35262849
R
ER
CUIL 27-35262849-8
O
Género Femenino
Fecha de nacimiento 08/06/1990
C
D
Edad al 31 de diciembre de 2021 31
IN
FE
Tipo de Nacionalidad
País de origen Argentina
Lugar de nacimiento TARTAGAL
N
ÍA
Estado civil Soltero/a o nunca unido
IÓ
Altura (en Mts, aprox) 1,63
C
Peso (en Kg, aprox) 60
IS
Grupo y factor sanguíneo O RH(+)
LI
Ocupación DESOCUPADA
IV
PO
DOMICILIO
D
Provincia SALTA
Departamento GENERAL JOSE DE SAN MARTIN
Localidad TARTAGAL
Calle y Número ARABIA SAUDITA S N
Piso y Dpto 24 C CASA 4 365 VIENDAS
Entre Calle 1 SANTA RITA S N
Entre Calle 2 ANTARTIDA ARGENTINA S N
TELÉFONOS Y CORREOS DE CONTACTO
Teléfono 3873336341
Teléfono alternativo 3873551940
Celular 3873437951
Celular alternativo 3873559416
E-Mail Personal adryjagmz@[Link]
E-Mail Alternativo
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Formulario de Pre-Inscripción
LICENCIA DE CONDUCIR
Tiene licencia de conducir NO
ESTUDIOS
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)
Completó ? Finalizado
Establecimiento ESCUELA DE EDUCACION TECNICA N 3146 LA PUNTANA
IDIOMAS
Tiene conocimiento de Idiomas o ha NO
estudiado alguno de manera formal ?
RELACIÓN CON OTRAS FUERZAS
Relación con algún otro Instituto Policial / NO
Militar ó Fuerzas Seguridad / Armadas ?
A
ESTUDIOS MÉDICOS
ES
N
Mediante este acto SI presto conformidad para que se me realicen todos los estudios médicos, psicológicos, toxicológicos, así como pruebas de aptitud
intelectual y física que la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA considere necesarios durante el proceso de ingreso
TI
N
Declaro que las firmas y datos que se detallan en el presente formulario, pertenecen a mis familiares/convivientes.
EN
IO
Firma ..................................................................................................
C
La presente deber ser inserta en la División INCORPORACIONES ante personal de la misma.
A
R
DATOS DE FAMILIARES Y/O CONVIVIENTES
R
A
Familiar (1/7)
Vínculo Hermana/o
PO
L
Tipo y Nº Documento DNI 46803486
Apellidos GOMEZ
A
Nombres CARLA IRINA ISABEL
R
ER
Género Femenino
O
Ocupación
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)
C
D
Fecha de nacimiento 25/09/2006
IN
FE
Edad al 31 de diciembre de 2021 14
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
N
ÍA
Lugar de nacimiento TARTAGAL
IÓ
Vive ? SI
C
Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO
IS
Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA
LI
Discapacidad NO
IV
Convive ? SI
PO
Familiar (2/7)
Vínculo Hermana/o
Tipo y Nº Documento DNI 38507102
Apellidos GOMEZ
Nombres LEANDRO CONSTANCIO
Género Masculino
Ocupación DESOCUPADO
Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)
Fecha de nacimiento 12/10/1994
Edad al 31 de diciembre de 2021 26
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO
Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA
Discapacidad NO
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Convive ? NO
Provincia SALTA
Departamento GENERAL JOSE DE SAN MARTIN
Localidad MISION KILOMETRO 6
Calle y Número CALLE S/N
Piso y Dpto S/N
Entre Calle 1 S/N
Entre Calle 2 S/N
Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
GOMEZ, LEANDRO CONSTANCIO
Familiar (3/7)
Vínculo Hermana/o
Tipo y Nº Documento DNI 41938570
Apellidos GOMEZ
A
Nombres IVANA CELESTE NOEMI
Género Femenino
ES
N
Ocupación ESTUDIANTE
TI
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)
N
Fecha de nacimiento 12/05/1999
EN
Edad al 31 de diciembre de 2021 22
IO
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
G
C
Lugar de nacimiento TARTAGAL
A
R
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO
R
A
Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA
Discapacidad NO PO
L
Convive ? SI
A
R
ER
Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
O
Firma .......................................................................................................
GOMEZ, IVANA CELESTE NOEMI
C
D
IN
FE
Familiar (4/7)
Vínculo Hermana/o
Tipo y Nº Documento DNI 36379920
N
ÍA
Apellidos GOMEZ
IÓ
Nombres MARINA DANIELA
C
Género Femenino
IS
Ocupación DESOCUPADA
LI
Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)
IV
Fecha de nacimiento 24/09/1991
PO
Edad al 31 de diciembre de 2021 29
D
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre GOMEZ CIRILO
Apellidos y Nombres de la Madre LOPEZ IRIS MARIA VIRGINIA
Discapacidad SI
Tipo de discapacidad Mental
Convive ? SI
Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
GOMEZ, MARINA DANIELA
Familiar (5/7)
Vínculo Hija/o
Tipo y Nº Documento DNI 57185659
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Apellidos GOMEZ
Nombres CIRILO BENJAMIN
Género Masculino
Ocupación
Nivel de Estudios
Fecha de nacimiento 17/07/2018
Edad al 31 de diciembre de 2021 2
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre
Apellidos y Nombres de la Madre GOMEZ ADRIANA FABIANA
Discapacidad NO
Convive ? SI
Familiar (6/7)
Vínculo Madre
A
Tipo y Nº Documento DNI 20644455
ES
N
Apellidos LOPEZ
Nombres IRIS MARIA VIRGINIA
TI
Género Femenino
N
Ocupación ENFERMERA
EN
IO
Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)
Fecha de nacimiento 01/03/1969
C
Edad al 31 de diciembre de 2021 52
País de nacimiento Argentina
A
R
Provincia de nacimiento A
R
A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
PO
L
Apellidos y Nombres del Padre LOPEZ JUAN
Apellidos y Nombres de la Madre
A
Discapacidad NO
R
ER
Convive ? SI
O
C
D
Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
IN
FE
LOPEZ, IRIS MARIA VIRGINIA
N
Familiar (7/7)
ÍA
Vínculo Padre
IÓ
Tipo y Nº Documento DNI 20352301
C
Apellidos GOMEZ
IS
LI
Nombres CIRILO
Género Masculino
IV
PO
Ocupación ENFERMERO
Nivel de Estudios B?sico (primario/EGB)
D
Fecha de nacimiento 18/03/1968
Edad al 31 de diciembre de 2021 53
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento A
Lugar de nacimiento TARTAGAL
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre
Apellidos y Nombres de la Madre
Discapacidad NO
Convive ? NO
Provincia SALTA
Departamento GENERAL JOSE DE SAN MARTIN
Localidad TARTAGAL
Calle y Número ARABIA SAUDITA S/N
Piso y Dpto 24 C CASA4 365 VIVIENDAS
Entre Calle 1 SANTA RITA S/N
Entre Calle 2 ANTARTIDA ARGENTINA S/N
Pag. 4/5 Fecha y Hora del reporte: 09/06/2021 13:24
Formulario de Pre-Inscripción
Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
GOMEZ, CIRILO
ES
N
TI
N
EN
IO
G
C
A
R
R
A
PO
L
A
R
ER
O
C
D
IN
FE
N
ÍA
IÓ
C
IS
LI
IV
PO
Pag. 5/5 Fecha y Hora del reporte: 09/06/2021 13:24