Guía metodológica para elaborar el diagnóstico
fisioterapéutico según la Clasificación Internacional del
Funcionamiento (CIF), de la discapacidad y de la salud
Methodological guide for preparing the physiotherapy diagnosis
according to the International Classification of Functioning (CIF),
disability and health
E. Jimmy Jiménez Tordoya1,a
Carrera de Fisioterapia de la Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San
1
Simón, aLicenciado en Fisioterapia y Rehabilitación *Correspodencia a: E. Jimmy
Jiménez Tordoya. Correo electrónico: e. jimmy jim_jt@[Link]
Recibido el 18 de febreo de 2016.
Aceptado el 26 de marzo de 2016.
Resumen
El presente artículo tiene como objetivo plantear una guía metodológica que
permita a los estudiantes de la Carrera de Fisioterapia y Kinesiología unificar
criterios para desarrollar los procesos diagnósticos desde el enfoque biopsicosocial,
a partir de las evidencias obtenidas en la evaluación inicial y tomando como base la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
(CIF). La idea surge a raíz de las dificultades que se tiene en la formulación del
diagnóstico fisioterapéutico, más allá del referente “enfermedad”, asumiendo una
identidad propia desde su objeto de estudio como es la función - disfunción del
movimiento humano. Se propone el uso de la CIF porque incorpora en su estructura
categorías desde la perspectiva corporal, individual y social, los cuales tienen
relación estrecha con la naturaleza y niveles de estudio de la Fisioterapia y
Kinesiología. Solo así se provee un marco inicial que dinamiza la organización de
datos y opiniones clínicas facilitando un sistema de clasificación de acuerdo con las
funciones y estructuras corporales, las actividades corporales y la participación en
las actividades de la vida diaria, así como la identificación de barreras o
facilitadores en el entorno ambiental y las características individuales que forman
parte del estado de salud de las personas.
Palabras claves: diagnóstico fisioterapéutico, Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), casos clínicos, evaluación
inicial, organización de datos integrales en Fisioterapia.
Abstract
This article aims to raise a methodological guide that allows students of the School
of Physiotherapy and Kinesiology unify criteria to develop diagnostic processes from
the biopsychosocial approach, based on the evidence obtained in the initial
evaluation and based on the ranking International of Functioning, Disability and
Health (ICF). The idea stems from the difficulties you have in the formulation of
physiotherapy diagnosis, beyond the reference “disease”, assuming an identity
from its subject as it is the function - dysfunction of human movement. The use of
ICF is proposed that incorporates in its structure categories from body, individual
and societal perspective, which are closely related to the nature and levels of study
of physiotherapy and kinesiology. Only then an initial framework that streamlines
the organization of data and clinical opinion facilitating a classification system
according to body functions and structures, bodily activities and participation in
activities of daily living, as well as identifying barriers is provided or facilitators in
the ambient environment and the individual characteristics that are part of the
health status of people.
Palabras claves: Physiotherapeutic diagnosis, International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF), clinical cases, initial assessment,
organization of comprehensive data in Physiotherapy.
Del análisis de la evolución del diagnóstico en Fisioterapia, cabe mencionar que
“durante décadas los Fisioterapeutas han guiado su práctica profesional
fundamentados en el diagnóstico médico del modelo tradicional, aquél que aclara y
enfatiza la etiología, el curso, la naturaleza y la denominación de los trastornos
orgánicos”1.
Si bien en 1984, año en que la Asociación Americana de Terapia Física (APTA)
reconoce los derechos de los Fisioterapeutas para emitir el diagnóstico en el ámbito
de sus conocimientos, práctica y experiencia2, de acuerdo con Guccione (1991),
esta declaración solamente legitima el diagnóstico como una actividad pertinente a
la profesión, no obstante, se hizo poco para aclarar qué tipo de sistema de
clasificación podría ser adecuado para la generación del diagnóstico en
Fisioterapia3.
Para resolver las interrogantes de cómo concebir y clasificar el diagnóstico en
Fisioterapia, Jette en 1989, sugiere la incorporación del modelo experimental de la
Clasificación Internacional de Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía (CIDDM)
propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, la mirada
crítica a este modelo hacía notar que la CIDDM no contemplaba en su totalidad las
categorías de diagnóstico que permitan conocer realmente la condición funcional de
un individuo1.
Hasta la década de los ochenta, Daza Lesmes (2007), en base a una revisión de las
diferentes propuestas para establecer categorías diagnósticas, específicamente en
Colombia, menciona que los fisioterapeutas emitían el diagnóstico utilizando el
lenguaje médico. Este diagnóstico incluía la descripción de un conjunto de signos y
síntomas asociados con deficiencias estructurales a nivel del sistema musculo
esquelético, que complementaba categorías de limitación funcional, discapacidad y
minusvalía, según la dificultad de los pacientes al realizar sus actividades de la vida
diaria1.
Desde la perspectiva del análisis de la función y disfunción del movimiento humano,
con características propias de nuestra disciplina, el diagnóstico fisioterapéutico no
debe entrar en competencia con el diagnóstico médico4, sino más bien, debe ser
complementaria. Esto queda demostrado en la descripción de la profesión que hizo
la Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT, 1999) sobre la postura diagnóstica
fisioterapéutica a partir del desarrollo de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) 5.
En la actualidad, a propósito del cambio generacional de paradigmas, la comunidad
académica en Fisioterapia propicia la construcción de una identidad diagnóstica
desde el enfoque biopsicosocial basado en la CIF. Solo así se provee un marco
inicial que dinamiza la organización de datos y opiniones clínicas más allá del
referente “enfermedad”, lo cual facilita una clasificación de acuerdo con la función
de los sistemas corporales, del individuo y de las relaciones con su entorno 1.
Definición de diagnóstico fisioterapéutico
Sahrmann (1988) hace la primera definición del diagnóstico fisioterapéutico como
“el término que describe las disfunciones esenciales, objeto de tratamiento del
fisioterapeuta. La disfunción es identificada sobre la base de las informaciones
obtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los signos, síntomas, exámenes
y tests que él mismo ejecuta o solicita” 4.
Por su parte, la Confederación Mundial de Fisioterapia en 1999 define el diagnóstico
como “el resultado del proceso de razonamiento clínico que puede ser expresado en
términos de disfunción del movimiento o contener categorías de deterioro,
limitación funcional, capacidad/discapacidad o síndromes”5 .
Uso de la CIF en el diagnóstico fisioterapéutico
La CIF no pretende clasificar condiciones patológicas, pues para ello la OMS elaboró
la CIE-10 (abreviatura de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima
revisión). Por lo tanto, ambos son complementarias6. Se propone el uso de la CIF
para aplicarla en la elaboración del diagnóstico fisioterapéutico, dado que sus
categorías desde la perspectiva corporal, individual y social tienen relación estrecha
con la naturaleza y niveles de estudio de la Fisioterapia 1.
Modelo de la CIF6 La CIF pertenece a la “familia” de clasificaciones
internacionales desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que
pueden ser aplicadas a varios aspectos de la salud. Su objetivo principal es “brindar
un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco conceptual para la descripción
de la salud y los estados relacionados con ella”.
En la Figura 1 se presenta una visión general de la clasificación de la CIF (2001).
Más adelante se describen cada una las partes, los componentes, los dominios, las
categorías y los calificadores que son elementos importantes de su estructura.
Figura 1. Modelo de la CIF (2001)
Fuente: OMS-OPS (2001)
Partes y componentes de la CIF
La CIF tiene dos partes, cada una con dos componentes:
Parte 1: Funcionamiento y discapacidad
Funciones y estructuras corporales
Actividades y participación
Parte 2: Factores contextuales
Factores ambientales
Factores personales
Los componentes se definen de la siguiente manera:
Funciones corporales: Son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales,
incluyendo las funciones psicológicas.
Estructuras corporales: Son las partes anatómicas del cuerpo tales como los
órganos, las extremidades y sus componentes.
Cualquier alteración presente en las funciones y estructuras corporales, se
denomina como deficiencias, que son los problemas en las funciones o estructuras
corporales tales como una desviación significativa o una “perdida”.
Actividades: Es el hecho de llevar a cabo una tarea o acción por parte de una
persona. Cuando existe limitación en las actividades se asume como dificultad o
limitación que una persona puede tener para llevar a cabo acciones individuales en
un entorno uniforme.
Participación: Es el acto de involucrarse en la vida familiar y social (entorno real).
Puede haber restricciones en la participación cuando son problemas que una
persona experimenta durante la realización de las actividades de la vida diaria
(AVD).
Los dominios para el componente actividades y participación aparecen en una única
lista que cubre todo el rango de áreas importantes para la vida diaria. Este
componente puede utilizarse para indicar actividades o participación o ambos.
Factores ambientales: Constituye el ambiente físico, social y actitudinal en el que
una persona vive. Los factores son externos a los individuos y pueden constituirse
en facilitador o barrera del desempeño - realización del individuo como miembro de
una sociedad, en la capacidad de un individuo o en sus estructuras y funciones
corporales.
Factores personales: Está compuesto por los aspectos individuales que forman
parte de una condición o estado de salud. Estos pueden incluir el sexo, la raza, la
edad, el estilo de vida, los hábitos, los antecedentes sociales, la educación, la
profesión, personalidad, los patrones de comportamiento y los aspectos
psicológicos.
Cada uno de los componentes de la CIF puede ser expresado tanto en términos
positivos como negativos. El término de funcionamiento es asumido como un
aspecto positivo que contempla la integridad en las funciones corporales, las
actividades y la participación relacionada con factores contextuales facilitadores. En
contraposición, como aspecto negativo está la discapacidad que es asumida como
deficiencia corporal, limitación en la actividad y restricción en la participación
relacionadas con factores contextuales constituidos como barreras.
Dominios CIF
Cada componente contiene varios dominios, descritos como un listado de capítulos,
tal como se menciona a continuación:(Tabla 1)
Tabla 1: Dominios de la CIF (2001)
Categorías
En cada dominio se tienen categorías (clases y subclases) que son a unidades de
clasificación en un primer y segundo nivel. Por ejemplo, en el capítulo 7 de las
funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento, se tienen
las siguientes categorías de primer nivel: las funciones de las articulaciones y los
huesos; las funciones musculares; y las funciones relacionadas con el movimiento.
Escala valorativa
Todos los componentes de la CIF se cuantifican utilizando la misma escala
valorativa. Tener un problema puede significar tanto una deficiencia, como una
limitación, restricción o barrera dependiendo del dominio (Tabla 2).
Tabla 2: Calificadores genéricos de la CIF (2001)
Codificación
La CIF utiliza un sistema alfanumérico para la codificación, donde las letras se
utilizan para indicar cada uno de los componentes (Tabla 3). Las letras van
seguidas de un código numérico que empieza con el número del capítulo (un
dígito), seguido del segundo nivel (dos dígitos) y del tercer y cuarto nivel (un dígito
para cada uno). A modo de ejemplo, en la Figura 2 se esquematiza el orden de
clasificación tomando en cuenta un paciente que presenta dolor en una de las
extremidades inferiores cuando intenta subir las gradas:
La función-disfunción del movimiento humano como base del diagnóstico
fisioterapéutico
Tomando como partida la descripción hecha por la Confederación Mundial de
Fisioterapia, se puede rescatar que esta disciplina es identificada oficialmente como
un modelo básico (“paradigma”) que centra su estudio en el análisis y tratamiento
de las funciones y disfunciones del movimiento desde una perspectiva
biopsicosocial5.
El término de función es una expresión que tiene carácter multidimensional, su
significado es fácil de entender, pero difícil de definir. “Se refiere a las actividades o
tareas que los individuos requieren desarrollar para adaptarse a una situación de
desempeño en el entorno en el que se desenvuelven”7.
Por otro lado, desde el punto de vista del análisis patokinesiológico, la disfunción
puede entenderse como el equilibrio o balance insuficiente en el movimiento como
para obtener los mejores niveles de expresión funcional.
Estas disfunciones están expresadas a partir de variables que adquieren la
condición de: cargas, cuando se incrementan los costos mecánicos o fisiológicos;
asistencias, cuando se realizan ajustes tanto internos como externos para
compensar la carga; y traductores, cuando se tienen un conjunto de datos que
hacen evidente la alteración8.
En el enfoque de la CIF, la función, como parámetro normalizado, es asumida con
los términos de funcionalidad estable o en desarrollo, y la disfunción, para los casos
patológicos, se plantea en términos de deficiencia, limitación, restricción o
discapacidad1.
Dada las connotaciones en Fisioterapia y Kinesiología sobre la función - disfunción
del movimiento humano, conviene clasificar estos conceptos según el modelo de la
CIF, a partir de los siguientes aspectos:
Las funciones y disfunciones corporales desde la concepción anatomofisiológica,
interpretados por medio de cambios en los “sistemas fisiológicos o en las
estructuras corporales”1. Según la Asociación Americana de Terapia Física (APTA)
se asume que los sistemas corporales que sustentan el movimiento humano son el
musculo esquelético, neuromuscular, cardiovascular – respiratorio y tegumentario9.
Las funciones y disfunciones corporales tomando en cuenta el desempeño individual
en actividades propias del ser humano. Desde la visión fisioterapéutica, este
componente engloba la ejecución de actividades vinculados con el control motor
(estabilidad – movilidad) en segmentos determinados de todo el cuerpo. En
general, las actividades de control motor, a partir de la repetición y experiencia,
son traducidos en habilidades motrices que pueden ser básicas o específicas.
Las funciones y disfunciones en las actividades de la vida diaria a partir del nivel de
participación dentro del contexto familiar y social. Aquí se puede observar además,
la presencia de “barreras o facilitadores ambientales”6 que repercuten en el nivel
de participación y desempeño funcional.
Secuencia didáctica para elaborar el diagnóstico según la CIF
Caso clínico
El caso clínico se estructura a partir del proceso de evaluación inicial y puede estar
relacionado con cualquiera de las áreas, población y ámbito de intervención. Los
contenidos deben incluir los siguientes aspectos:
Datos personales
Motivo de consulta o referencia del paciente
Enfermedad actual
Antecedentes
Datos clínicos: signos y síntomas anatomofisiopatológicos, según los sistemas
corporales que participan directamente en la función del movimiento humano.
Datos funcionales: habilidades corporales básicas o específicas.
Datos del nivel de participación en las actividades de la vida diaria.
Datos de exámenes complementarios e instrumentales.
Organización de datos
Para desarrollar esta actividad se propone la utilización de una ficha de
organización de datos integrales en Fisioterapia (Tabla 3), el cual ha sido adaptado
de los formularios llamados RPS (Rehabilitatión Problem Solving), del que existen
diferentes versiones basadas en la CIF10.
Tabla 3: Prefijos utilizados para identificar los componentes según la
CIF (2001)
Esta ficha se constituye en una opción válida que permite focalizar las
intervenciones terapéuticas tomando en cuenta cada componente y centrando la
atención sobre las necesidades del paciente, enmarcado en una relación integral de
causas y efectos en base a las evidencias de cada uno de los datos obtenidos en la
evaluación (Tabla 4).
Tabla 4: Ficha de organización de datos integrales en Fisioterapia
Codificación según la CIF
Lo primero que se realiza es la identificación del prefijo con una letra para designar
el componente de la CIF (Tabla 3) y luego se identifica el dominio que corresponde
a uno de los capítulos establecidos en cada componente (Tabla 1), el cual se
designa con un digito y a continuación se identifican las categorías cuyos códigos
están formados por dos dígitos en el segundo nivel, uno el tercer nivel y uno el
cuarto nivel (Figura 2).
Figura 2: Ejemplo de codificación según la CIF (2001)
Fuente: Elaboración propia del autor.
Calificar la magnitud o gravedad del problema
Adicional al código, es indispensable aplicar la escala de calificadores para valorar la
magnitud o gravedad del problema en base a la (Tabla 2).
Aplicación práctica del diagnóstico fisioterapéutico
Ejemplo: Caso No1. Se presenta un resumen de un caso clínico en el área músculo
esquelética para hacer el ejercicio del proceso antes mencionado. Lógicamente, si
se quiere profundizar en la aplicación de esta metodología, el caso clínico debe
contemplar todos los aspectos integrales de forma específica para trabajar en base
a las evidencias, tanto subjetivas como objetivas, obtenidas en una evaluación
inicial diagnóstica.
Mujer de 52 años de edad, ama de casa con antecedentes de un remplazo total de
cadera derecha de dos meses de evolución, refiere un alivio del dolor con la
implantación de la prótesis, la cual radiológica y clínicamente se muestra sólida,
estable y sin ninguna complicación anatómica. Sin embargo, refiere que
actualmente, a pesar de todo, percibe una considerable debilidad muscular en el
segmento afectado e inestabilidad corporal, que en ocasiones hace que se tambalee
al momento de realizar la marcha, lo que ha generado una inseguridad y gran
dificultad para trasladarse de un lugar a otro y peor aún en terrenos irregulares
fuera de la casa. Todo ello, le ha llevado a usar un bastón canadiense casi en la
mayor parte de sus actividades de la vida diaria.
Entre los datos más significativos hallados durante el proceso evaluador, se
evidencia una limitación de los movimientos activos de flexión, abducción y
rotaciones de la cadera comprometida y debilidad muscular generalizada pero más
acentuada a nivel del tronco y la cadera derecha.
Presenta inestabilidad limitada en la posición bípeda, dificultad para los cambios de
posiciones desde sedente a bípedo y una incoordinación en las extremidades
inferiores durante la marcha que, sumado a los otros datos, dificultan su
desplazamiento en bípedo. No hay presencia de dolor, aunque se evidencia una
ligera molestia en la región inguinal derecha.
Con estos datos, ¿cuál sería el diagnóstico fisioterapéutico (DF) según la CIF?
El procedimiento tomado para este ejemplo se explica a continuación:
Paso 1: Organizar los datos en la ficha correspondiente (Tabla 5).
Tabla 5: Ejemplo de la ficha de organización de datos integrales en Fisioterapia
según el caso clínico
Fuente: Elaboración propia de los autores
Paso 2: Precisar el diagnóstico médico según la CIE10: Remplazo total de cadera
derecha
Paso 3: Delimitar el/las áreas de intervención según los sistemas corporales
implicados directa e indirectamente: Sistema musculo-esquelético
Paso 4: Codificación según los criterios de la CIF.
Calificador de deficiencia en las funciones corporales: Problema 2 (moderado) en
(b7100 – b7150 – b7301). Deficiencia moderada en las funciones relacionadas con
la movilidad, estabilidad y fuerza muscular en una sola articulación (cadera
derecha).
Calificador de deficiencia en las estructuras corporales: Problema 2 (moderado) en
(s75001 – s76002). Deficiencia moderada en las estructuras de la extremidad
inferior (articulación de la cadera) derecha y del tronco (zona lumbar).
Calificador de la capacidad en las actividades corporales: Problema 2 (moderada)
en la actividad (A) (d4502 y d4103-4). Dificultad leve en la capacidad para
desplazarse por el entorno y cambiar de posición desde sedente a de pie.
Calificador del nivel de participación en las actividades de la vida diaria: Problema 1
(leve) en la actividad (P) (d640). Dificultad leve en la participación de los
quehaceres en la casa. Barreras 2 (moderado) en el factor ambiental (e210).
Barrera en la geografía física de su entorno fuera de la casa.
Facilitador 4 (completo) en el factor ambiental (e120). Facilitador para la movilidad
personal mediante el uso de productos y tecnologías externas (muletas).
Paso 5: Redacción del diagnóstico fisioterapéutico:
Para la redacción del diagnóstico se realiza un párrafo genérico agrupando los
componentes tanto corporales como los funcionales de la CIF y de forma
complementaria el componente contextual en un párrafo aparte. Sin embargo,
conviene aclarar que, en otros contextos de la intervención fisioterapéutica, el uso
del diagnóstico se lo describe en una redacción independiente en cada uno de los
componentes de la CIF con las codificaciones correspondientes visto en el paso4.
Se presenta a continuación el diagnóstico fisioterapéutico para el caso clínico:
Paciente mujer de 52 años prótesis de cadera derecha, presenta una deficiencia
moderada en las funciones musculo esqueléticas relacionadas con la movilidad,
estabilidad y fuerza muscular a nivel de la articulación de la cadera derecha debido
a una deficiencia severa en su estructura ósea quirúrgicamente remplazado, lo que
provoca una dificultad moderada en la capacidad para desplazarse por el entorno,
así como para cambiar de posición desde sedente a de pie y una dificultad leve en
la participación durante los quehaceres de la casa.
Se evidencia en el contexto la presencia de una barrera moderada en la geografía
física de su entorno fuera de la casa, lo que exige el uso de dispositivos externos
como son las muletas canadienses, siendo este un facilitador completo.
Consideraciones finales
Tomando en cuenta lo antes mencionado, resaltar que el diagnóstico en Fisioterapia
y Kinesiología, es complementaria al diagnóstico del médico y otros profesionales
que forman parte del equipo de salud. El diagnóstico fisioterapéutico tiene su base
en el análisis de las funciones y disfunciones del movimiento humano desde la
perspectiva biopsicosocial y es uno de los importantes productos que se obtienen
del proceso de evaluación inicial.
No obstante, Según Daza Lesmes (2007), se ha visto que, durante la práctica
profesional, el diagnóstico fisioterapéutico se asocia de forma automática con la
enfermedad o patología y se desconoce su infinito alcance y valor genérico que
puede tener cuando se asume desde la perspectiva de la disciplina1.
Para la estructuración del diagnóstico fisioterapéutico, según recomendaciones
hechas por la Confederación Mundial de Fisioterapia, se propone el uso de la CIF,
tomando como base su revisión y análisis a fondo para tener elementos de juicio
necesarios que permitan organizar la información requerida desde la dimensión
corporal, individual y social.
De esta manera, la presente propuesta metodológica de elaboración del diagnóstico
fisioterapéutico, orienta en la unificación de criterios para el reconocimiento preciso
de la condición funcional del movimiento humano en los pacientes y que, a su vez,
propicie la toma de decisiones en el ejercicio profesional, como es el hecho de
establecer un pronóstico, elaborar un plan terapéutico y priorizar la actuación en
cualquiera de los niveles de atención en salud
