MODELOS DE RELACION.

FLORA NORMAL
MODELOS DE RELACION HUESPED-BACTERIA

Los agentes bacterianos según sus condiciones de vida se pueden dividir en dos
grandes grupos:

Saprofitos. Viven libres en la naturaleza y se nutren de materia inorgánica u

orgánica no viva. Constituyen la mayor parte del mundo microbiano, intervienen
en la transformación de la materia orgánica en mineral y son responsables de los
ciclos del nitrógeno y del carbono en la naturaleza. Por lo general son incapaces
de desarrollarse en el organismo animal, porque no encuentran las condiciones
ecológicas y nutritivas necesarias para su supervivencia o éste presenta
mecanismos defensivos que los inhiben o destruyen.

Simbiontes o parásitos. Habitan en la superficie o en el interior de otro ser vivo,

del que obtienen protección y las condiciones ecológicas y nutritivas necesarias
para su desarrollo y multiplicación. Aunque el término simbionte se considera
más apropiado, pues significa «vida en común» y no prejuzga el resultado de la
asociación, en microbiología médica tradicionalmente se acostumbran denominar
parásitos en un sentido amplio o general.

La adscripción a uno de estos grupos no siempre es permanente u obligatoria,

sino que a veces puede ser accidental o temporal, pues los simbiontes o parásitos
pueden en ocasiones sobrevivir en la naturaleza o algunos saprofitos pueden
adaptarse temporalmente a vivir en asociación con otro ser vivo, sobre todo
cuando varían las condiciones ecológicas o se inhiben los mecanismos defensivos
del huésped por cualquier causa.

Considerando que los simbiontes o parásitos encuentran condiciones beneficiosas

en cuanto a protección y nutrientes, los resultados para el huésped pueden
presentar diversos grados:

Comensalismo. Se produce cuando la asociación es indiferente para el huésped.

En este caso no le reporta beneficio ni le causa perjuicio, como ocurre con la
mayoría de la flora microbiana normal de la piel y mucosas del organismo.
Hemos de tener en cuenta que la flora comensal está compuesta en general por
bacterias no patógenas y también por patógenas potenciales u oportunistas, que
sólo son capaces de producir enfermedad cuando concurren factores que
disminuyen las defensas del huésped. Por otra parte, algunas bacterias patógenas
pueden comportarse temporalmente como comensales; en estos casos, el huésped
se considera como un «portador sano» de bacterias patógenas, aunque a veces,
cuando se examina más profundamente esta asociación, se demuestra un estado
de parasitismo (infección crónica leve).

Mutualismo. Se observa cuando la asociación es beneficiosa para el huésped. En

este caso, la vida en común reporta beneficios tanto para la bacteria como para el
huésped. Algunas bacterias del tubo intestinal sintetizan vitaminas (vitaminas K,
B2, B6) otros componentes de la flora normal de la piel y mucosas secretan
sustancias bactericidas que dificultan la colonización de los patógenos.

Parasitismo. Ocurre cuando la asociación es perjudicial para el huésped. En este

caso, el desarrollo de las bacterias produce alteraciones, las bacterias son
patógenas (parásitos en sentido restringido) y el huésped pone en marcha
diversos mecanismos reactivos de defensa, dando como resultado la aparición de
una infección o una enfermedad infecciosa.

Esto no implica que el parásito produzca necesariamente graves trastornos al

huésped, sino que en los estados de parasitismo bien adaptados, que
generalmente sólo se logran al cabo de mucho tiempo de esta asociación, se
puede llegar a un estado de equilibrio, que sin apenas trastornos para el huésped
ambos aseguren su supervivencia y propagación. Por el contrario, en los
comienzos de la asociación parasitaria, cuando el parásito está poco adaptado al
huésped, el organismo produce fenómenos reactivos que son tan perjudiciales
para el huésped como para el parásito. La enfermedad siempre tiende a expulsar
el parásito y. si es grave, puede abocar a la muerte, lo que representa un fracaso
del parasitismo por pérdida de la fuente de nutrientes. Mientras que en la
antigüedad la sífilis se manifestaba como una enfermedad aguda y grave, la
constante asociación durante siglos de su agente causal (Treponema
pallidum) con el hombre ha originado un mayor grado de adaptación, de manera
que en la actualidad ha adquirido un curso cróníco y más benigno.

De estos modelos de interacción, en microbiología médica interesa

fundamentalmente el conocimiento de la flora microbiana normal del organismo
humano, compuesta por una mayoría de comensales, cierto número de
mutualistas y escasos parásitos, y el estudio de las bacterias parásitas o patógenas
capaces de desarrollar en el hombre una acción nociva y producir enfermedades
infecciosas, que en su mayoría se encuentran entre los parásitos.

FLORA MICROBIANA NORMAL

Generalidades

Los microbios se encuentran ampliamente difundidos en la naturaleza; por ello,

no es de extrañar que, aun siendo el feto estéril, el hombre a partir del nacimiento
esté constantemente expuesto a los microorganismos que se encuentran en el
medio ambiente, que por contacto, vía respiratoria o digestiva llegan a las
superficies y cavidades cutaneomucosas del organismo, que representan zonas
potenciales de colonización. La piel y la conjuntiva se contaminan ya durante el
nacimiento como consecuencia de su paso por el canal vaginal; las demás
mucosas son estériles en el momento de nacer, pero se contaminan rápidamente.
Estas áreas presentan condiciones físico-químicas y nutritivas constantes, que
pueden ser adecuadas para la supervivencia y multiplicación de gran número de
especies bacterianas heterotrofas. Como en ellas existen, además, mecanismos
defensivos del huésped que tienden a eliminarlas, en su mayoría no persisten
durante largo tiempo.

Sin embargo, cierto número de especies son capaces de sobrevivir y aun de

establecerse en el nuevo hábitat, adaptándose a las condiciones ecológicas
existentes. Cuando estos microorganismos presentan propiedades patógenas,
pueden producir una infección, frente a la cual el huésped despliega una serie de
mecanismos reactivos que tienden a eliminarlos. Por el contrario, cuando no
presentan una acción nociva, pueden integrarse en la zona, desplazan en
ocasiones las especies existentes y entran a formar parte de una población
microbiana equilibrada, que, en ausencia de cualquier cambio sustancial en las
condiciones ambientales, puede permanecer estable.

La flora microbiana normal se encuentra localizada en la piel y en una parte de

las mucosas; el resto del organismo no contiene microorganismos y debe
considerarse, en condiciones normales, como una zona estéril. En su mayoría, la
flora está constituida por bacterias, a las que siguen por orden de frecuencia los
hongos, virus y protozoos.

Su composición es variable según los individuos y depende de la edad,

alimentación, clima y condiciones económico-sociales, en relación con el grado
de saneamiento ambiental y de higiene personal. Pero, además, en un mismo
individuo, la composición de la flora varía según la zona orgánica que se
considere. Las características ecológicas de cada zona difieren en cuanto a
condiciones físico-químicas (temperatura, humedad, pH), respiratorias (potencial
de óxido-reducción) y nutritivas (calidad y cantidad de nutrienles), y presencia de
receptores específicos en la superficie de las células epiteliales y de sustancias
inhibidoras (lisozima, bacteriocinas, ácidos grasos no saturados, IgA secretoras),
lo que condíciona la existencia de diferentes biotopo que determinan la
localización selectiva de determinadas especies microbianas según la zona.

En relación con la flora hay que distinguir dos tipos de bacterias: residentes y
transeúntes. Las bacterias residentes también denominadas autóctonas o
indígenas, son aquellas que se encuentran bien adaptadas a las condiciones
ecológicas de la zona y son capaces de adherirse a los receptores de la superficie
de las células epiteliales, multiplicarse a partir de los nutríentes, resistir o evitar la
acción de los mecanismos defensivos del huésped y en definitiva establecerse y
colonizar en determinados nichos ecológicos manteniéndose a un nivel estable.
En la práctica. estas bacterias se encuentran y se aíslan constantemente en las
personas normales.

Las bacterias transeúntes, menos adaptadas, se hallan libres en la superficie de la

piel y mucosas o fijadas a restos alimentarios. En estas condiciones son capaces
de sobrevivir y aun de multiplicarse durante cierto tiempo, pero, al no encontrar
un nicho ecológico en condiciones normales, son eliminadas por los diversos
mecanismos defensivos del huésped. Sin embargo, esta situación es relativa, ya
que, cuando por cualquier causa se modifican las condiciones ambientales, las
bacterias libres o transeúntes pueden fijarse y colonizar temporalmente en estos
ecosistemas alterados.

Para la colonización de la piel y mucosas, uno de los factores más importantes es

la capacidad de adherencia a las células epiteliales (cap. 14). Representa una gran
ventaja ecológica, pues evita su eliminación y facilita la obtención de nutrientes,
ya que la colonización microbiana es un proceso cíclico que comprende las
etapas de fijación, multiplicación y liberación de las bacterias, con fijación en
nuevas células epiteliales, lo que les permite establecerse de forma permanente.

La adherencia bacteriana, a su vez, incluye una serie de interacciones que se

efectúan entre estructuras especializadas de las bacterias (polisacáridos
superficiales, ácidos lipoteicoicos, glicocálix, fimbrias, extremidades
diferenciadas de bacterias filamentosas) capaces de reconocer otras estructuras en
la superficie de las células de la mucosa (receptores de la membrana o del
glicocálíx).

Flora de la piel y mucosas

Piel

En la piel (tabla 13-1) se encuentra una flora poco abundante por ser un medio
poco adecuado para el desarrollo de la mayoría de especies bacterianas. La escasa
hidratación del estrato córneo, la baja disponibilidad de nutrientes, la acidez de
las glándulas sudoríparas (pH 5-6) y la presencia de diversas sustancias
inhibidoras de origen celular o bacteriano (ácidos grasos no saturados, lisozima)
son los principales factores limítantes. Por otra parte, como la tensión de oxígeno
es elevada, la mayoría de la flora es aerobia o anaerobia facultativa.

Predomina una flora grampositiva, constituida por cocos coagulasa-negativos y

bacilos dífteromorfos, que por microscopia electrónica se observan formando
microcolonias distribuidas irregularmente en la superficie de la piel y debajo del
estrato córneo.

Tabla 13-1. Flora de la piel y mucosas superiores

  Piel Oído Conjuntiva Mucosa Faringe Boca

externo nasal
Bacterias
Staphylococcus +++ +++ +++ +++ ++ +++
epidermiddis
Micrococcus ++ ++ + + + +
aerobios
Staphylococcus + + + +++ ++ +
aureus
Streptococcus sp. + - - - + +
(+S. pyogenes)
Streptococcus - + + ++ ++ +
pneumoniae
Streptococcus alfa- + + - + +++ +++
hemolíticos
Corynebacterium +++ +++ +++ ++ ++ +
(difteroides)
Propionibacterium +++ + + + + +
Lactobacillus + + - + + +
Bacillus + + + + + +
Clostridium + - - - - -
perfringens
Otros anaerobios + - - - + +++
Enterobacteriaceae + + - + + +
Pseudomonas + + - + + +
Acinetobacter + + - + + +
Neisseria + - + + + +
N. meningitidis - - - - + +
Moraxella - - + + + +
Haemophilus - - + + + +
Hongos
Candida + - - + + +
Pityrosporum +++ + - - - -
Dermatofitos + - - - - -
Virus
Herpesvirus - - - - + +
Adenovirus - - + - + -
-. Información negativa o insuficiente.

Entre los cocos grampositivos, los más abundantes son Staphylococcus

epidermidis y diversas especies de micrococos aerobios, que producen sustancias
antibacterianas (bacteriocinas, microcinas) responsables de la inhibición de la
flora grampositiva (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) e incluso
gramnegativa. Los bacilos difteromorfos forman un grupo heterogéneo
perteneciente al género Corynebacterium, entre los que destacan las especies
lípófilas muy difundidas en las zonas húmedas (axilas, ingle). Secretan lipasas
que actúan sobre los lípidos (glándulas sebáceas) y producen ácidos grasos de
acción antibacteriana sobre la flora grampositiva. responsables del mal olor.
Además, se encuentra Propionibacterium acnes, microorganismo anaerobio, que,
al igual que los anteriores, se localiza en zonas profundas de las glándulas
sebáceas y folículos pilosos de la cara y espalda. Esto explica que la desinfección
de la piel no elimine las bacterias localizadas en profundidad, que muchas veces
contaminan las muestras obtenidas por punción (venosa, raquídea).

El resto de la flora grampositiva es poco abundante, y pueden encontrarse cocos

y bacilos anaerobios y aerobios (Pepiocaccus, Bacillus y Clostridium)
procedentes de las mucosas próximas (zona perineal).

La flora gramnegativa es escasa y se halla localizada en las zonas húmedas, como

dedos del pie (Acinetobacter calcoaceticus) y axilas e ingle del 20 % de
personas (Klebsiella Enterobacter, Proteus y Pseudomonas). En el recién nacido,
debido a su mayor hidratación y menor contenido en lípidos, la flora
gramnegativa es más abundante.

Existen hongos levaduriformes lipófílos (Pityrosporum ovale y P. orbiculare) y

no lipófilos (Candida, Torulopsis), que colonizan las zonas interdigitales y
hongos filamentosos (Epidermophyton, Microsporum y Trichopityton), agentes
causales de tiñas y del pie de atleta.

Oído externo

Está recubierto por un epitelio parecido al de la piel, donde se encuentran las

glándulas del cerumen, que no tiene acción bactericida. Presenta una flora
semejante con predominio de cocos grampositívos (S. epidermidis, Micrococcus,
S. pneumoniae), bacilos grampositivos (difteromorfos) y hongos diversos;
contiene, además, una pequeña proporción de bacilos
gramnegativos (Enterobacteriuceue, Pseudomonas), que muchas veces
predominan en las infecciones de la zona (otitis medias).

Conjuntiva

La mucosa conjuntival se contamína ya en el momento del nacimiento y contiene

una flora semejante a la piel, con algunas especies adicionales del
género Haemopltilus, Moraxella y Neisseria, y pueden aislarse en ocasiones
adenovirus.

Vías respirotorios

La mucosa nasal representa el primer obstáculo para los microorganismos que

ingresan por vía aérea, los cuales son detenidos por el moco y eliminados
posteriormente por la secreción nasal. Por ello, en la mucosa nasal pueden
encontrarse bacterias muy diversas, pero la flora residente está constituida
fundamentalmente por estafilococos (S. epidermidis y también S. aureus que se
encuentra en el 10-50 % de personas) y anaerobios; con menor frecuencia, por S.
pneumoniae, Corynebacterium. H. influenzae, Neisseria, y, pocas veces, por
otros bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas). Por su temperatura
más baja (35 °C) es el lugar de multiplicación de algunas micobacterias y
rínovirus.

La faringe (rino y orofaringe) presenta una flora variada, en parte semejante a la

flora nasal. Está integrada par estafilococos (S. epidermidis, S.
aureus), estreptococos alfa-hemolíticos, Corynebacterium, Neisseria, así como
gérmenes patógenos en pequeña proporción (S. pyogenes, S. pneumoniae, N.
meningitidis y H. influenzae), que pueden ser la causa de faringitis. También
pueden encontrarse bacilos gramnegativos en pequeño número y anaerobios en
las criptas amigdalares, así como micoplasmas, herpesvírus y hongos del
género Candida.

Los microorganismos predominantes son los estreptococos alfa-hemoliticos

o viridans, que presentan una acción inhibidora sobre otras especies de cocos
grampositivos e incluso de bacilos gramnegativos. Cuando por causas
ambientales se inhibe esta flora estreptocócica, se facilita el desarrollo de otros
microorganismos, especialmente de cocos grampositivos (S. aureus, S.
pyogenes); asimismo, las enfermedades debilitantes predisponen a la
colonización por bacilos gramnegativos y la administración por vía oral de
antibióticos de amplio espectro puede producir una superinfección por hongos
del género Candida. Hay que tener en cuenta que el aislamiento de S. aureus de
la mucosa nasal o faríngea no indica necesariamente que el sujeto sea portador de
una cepa virulenta a taxigénica transmisible, que justifique la administración de
antibióticos.

Como en cualquier comunidad bacteriana, en la flora faríngea pueden existir dos

o tres especies que presenten capacidad de adherencia para las mismas células
epiteliales y compitan por el mismo nicho ecológico. En estas condiciones,
cuando por modificaciones ambientales se inhibe la especie con capacidad de
adherencia preferente, otra de las especies puede fijarse, colonizar y adquirir
carácter dominante, como se ha observado en la colonización
por Candida, consecutiva a la administración de antibióticos de amplio espectro.

Las vías respirotonas inferiores (tráquea, bronquios y pulmones) suelen ser

estériles. Sin embargo, pueden llegar cierto número de microorganismos y
partículas, que, en su gran mayoría y con pocas excepciones (M. tuberculosis),
son captados por la mucosa y rápidamente eliminados al exterior.
 Fig. 13-1. Placa dental. (Por cortesía de A. Nadal, Escuela de Estomatología,
Barcelona.)

Boca

La boca es estéril al nacer, pero a las pocas horas se contamina y el número de

bacterias aumenta rápidamente. La composición de la flora bucal varía a lo largo
de la vida según el tipo de alimentación, la presencia de dientes y la existencia de
procesos patológicos (gingivitis, caries). Al comienzo, la flora bucal es
fundamentalmente aerobía o anaerobía facultativa y está compuesta por
lactobacilos (lactancia materna) y diversas especies de estreptococos alfa-
hemoliticos, que aparecen en orden secuencial en distintas localizaciones, según
su capacidad de adherencia específica. En primer lugar, S. solivarius coloniza la
mucosa de la boca y lengua; posteriormente con la dentición aparece S.
sanguis, que coloniza la superficie libre de las dientes, y más tarde se observa S.
mutans en las fisuras y cavidades del diente. Simultáneamente aparecen otras
bacterias anaerobias facultativas, que, al reducir la tensión de oxígeno y el
potencial de óxido-reducción, facilitan la aparición de una flora anaerobia,
especialmente en los dientes (placa dental) y en el surco gingival. Esto hace que
la flora bacteriana sea muy variada y la boca no deba considerarse como un
hábitat uniforme, sino que presenta diferentes nichos ecológicos, caracterizados
por una flora también diversa.

En la lengua y partes blandas predomina S. salivarius. En la saliva, la flora no es

muy abundante (107-108/ml), pues solo recoge las bacterias de la lengua y partes
blandas, y muy pocos anaerobios de las dientes y del surco gingival; además,
contiene diversas sustancias antibacterianas, como lísozima y lactoperoxidasas.

En los dientes, la flora es más abundante (10 9-1011/ml) y se concentra en la placa

dental (109-1010/ml) y en el surco gingival (1011/ml). La placa dental (fig. 13-1)
está constituida por diversas bacterias, que forman microcolonias en el seno de
una sustancia matriz, compuesta por glicoproteinas de origen salival y bacteriano.
Las glicoproteinas de la saliva forman rápidamente una fina película en el diente,
que facilita la adherencia de estreptococos (S. mutans, S. sanguis) y de bacilos
grampositivos, que constituyen la mayoría de la flora en el período inicial. Estos
estreptococos presentan la propiedad de desdoblar la sacarosa y polimerizar la
glucosa, formando glucanos, polisacáridos insolubles que facilitan la adherencia
bacteriana. Producen el crecimiento de la placa, que cada vez engloba un mayor
número de bacterias (Neisseria, Actinomyces, Leptothrix, Nocardia), y, al
disminuir el potencial de óxido-reducción, facilitan el desarrollo de los
anaerobios (Veillonella, Peptoestreptococcus, Bacteroides,
Fusobacterium), vibriones y espiroquetas. A la vez se reduce la flora
estreptocócica, y existen grandes variaciones en la composición de las distintas
placas e incluso en zonas de una misma placa. En el surco gingival existe uua
flora bacteriana muy abundante (10 11/ml), de composición semejante a la placa
dental, pero con una mayor proporción de anaerobios.

La placa dental se encuentra directamente relacionada con la aparición de caries,

cuando existe un predominio de S. mutans (placa cariógena), o con la gingivitis y
la enferme dad parodontal, cuando predominan las anaerobios, en
especial Veillonella alcalescens (placa paradontógena) que incrementa la flora
anaerobia de la boca. En estos casos existe un mayor riesgo de producir
infecciones pulmonares anaerobias por aspiración de secreciones, que
generalmente son plurimicrobianas. Para producir infecciones necróticas de la
boca, el Bacteroides melaninogenicus necesita asociarse con otros anaerobios y
difteroides, con los cuales establece interacciones, cuyo mecanismo es
parcialmente conocido.

Tabla 13-2. Flora del intestino y mucosa vaginal

  1. delgado 1. grueso vagina

Bacterias
Bacteroides, Fusobacterium ++ +++ +
Peptococcus, Peptoestreptococcus + ++ ++
Eubacterium, bifidobacterium + ++ +
Clostridium perfringens ++ +++ +
Staphylococcus aureus ± + +
Staphylococcus epidermidis + + +
Streptococcus fæcalis ++ +++ +
Lactobacillus + + +++
Corynebacterium sp. + + ++
Enterobacteriaceae ++ ++ ±
Pseudomonas + + +
Treponema sp. - + -
Mycobacterium sp. - + -
 Mycoplasma sp. + + +
Chlamydia - - +
Hongos
Candidad + + ++
Actinomyces - + +
Protozoos
Amebas, flagelados (Trichomonas Giardia) ± + ±
Virus
Enterovirus, rotavirus. adenovirus, herpesvirus - + ±

Tubo digestivo

El intestino alberga un número enorme de bacterias (10 14) y de especies

microbianas (> 300), en su gran mayoría en el intestino grueso (tabla 13-2). Las
bacterias residentes se encuentran por lo general adheridas a las células
epiteliales de la mucosa, en nichos ecológicos a lo largo del tubo intestinal,
donde se multiplican permanentemente. Además, existe una abundante flora
transeúnte que procede del medio ambiente, de la alimentación o de tramos
superiores del tubo digestivo, que se encuentra libre en la luz intestinal o
asociada con partículas y restos alimentarios. Transita pasivamente y en
condiciones normales es incapaz de fijarse y establecerse, y es eliminada al
exterior.

Las condiciones ecológicas varían a lo largo del tubo digestivo, el cual puede
considerarse constituido por una serie de biotopos, cada uno de los cuaJes
contiene una flora característica, hay que destacar la disminución progresiva de la
tensión de oxígeno y del potencial de óxido-reducción a lo largo del tubo
digestivo, la acidez del jugo gástrico, el peristaltisma intestinal y la presencia de
diversos nutrientes y sustancias inhibidoras.

En el esófago existen bacterias en pequeño número (10 4/ml), en su mayoría

procedentes de los alimentos y de las secreciones de la boca y faringe.

El estómago presenta características especiales, como consecuencia de la acidez

de la secreción gástrica (pH 2-3) y de la presencia de oxigeno aportado por la
deglución. Por ello, la flora es escasa (10 3/ml) y está constituida por anaerobios
facultativos resistentes a la acidez, pertenecientes a los géneros Lactobocillus,
Streptococcus y algunas levaduras. Los lactobacilos se fijan en las células del
epitelio escamoso y las levaduras, en las células del epitelio secretor. Se pueden
encontrar también anaerobios en muy pequeña número en zonas protegidas.

El estómago constituye una barrera que regula la entrada de microorganismos en

el tubo intestinal, especialmente de los patógenas, a no ser que resistan la acidez,
como las micobacterias. Sin embargo, cuando ésta disminuye por cualquier
causa, puede modificarse esta función de barrera y aumentar la flora. Ocurre
fisiológicamente después de las comidas, cuando se produce hipoclorhidria o
aclorbidría (cáncer gástrico, anemia perniciosa), el tránsito es rápido (resección
gástrica) o se produce reflujo de bilis (obstrucción intestinal).

En el duodeno y primeros tramos del intestino delgado (yeyuno), existe una flora
escasa (104-105/ml), muy semejante a la del estómago integrada
fundamentalmente por bacterias grampositivas anaerobias facultativas y
levaduras (Lactobacillus, Streptococcus, Corynebacterium, Candida). Más
adelante, al disminuir la acidez y el peristaltismo, el número de bacterias aumenta
progresivamente, empiezan a aparecer anaerobios y bacterias libres en el
contenida intestinal y al final del íleon existe un número semejante de aerobios y
anaerobios, cuya composición se hace más parecida a la del colon.

La escasez de la flora en el intestino delgado no parece debida a la bilis, sino más

bien al tránsito rápido como consecuencia del peristaltismo intestinal. Mientras
que la derivación de la bilis altera poco la flora, las modificaciones del
peristaltismo la aumentan rápidamente; ocurre en las zonas de tránsito más lento,
como en la extremidad del íleon (10 6), o cuando existen divertículos.

Por otra parte, el aumento en la cantidad de bilis por procesos obstructivos altos,
aun cuando no modifica mucho el número dc bacterias, actúa como un factor
selectivo y estimula el desarrollo de las especies resistentes, como S. faecalis,
Proteus, S. typhi, C. perfringens y B. fragilis.

En el intestino grueso, el número de bacterias aumenta extraordinariamente

debido a la presencia de residuos no absorbibles procedentes de los alimentos
(celulosa, aditivos) y del propio organismo (moco, restos celulares, secreción
biliar), y puede considerarse como un tanque de fermentación o un quimiostato.

La flora bacteriana es enorme (1011-1012/ml) y muy variada. En el pasado se dio

una importancia exagerada a las enterobacterias, en especial a E. coli, que se
consideró como el principal componente de la flora intestinal, pero más adelante
se pudo demostrar el predominio absoluto de los anaerobios (la relación
aerobios-anaerobios es de 1/10 en el colon transverso y de 1/100 en las heces), en
especial de bacilos gramnegativos no esporulados del género Bocteroides. Es
debido a que el potencial de óxido-reducción, que ya es bajo, disminuye aún más
por la proliferación bacteriana, lo cual permite el desarrollo de los anaerobios
estrictos.

La flora está compuesta por anaerobios no esporulados (> 90 %), que pueden ser
bacilos gramnegativos (Bacteroides, fusobacterium), que son los más
abundantes, cocos grampositivos (Peptococcus, Peptoestreptococcus) y bacilos
grampositivos (Eubacterium, Bifidobacterium), con algunos bacilos
gramposítivos esporulados (C. perfringens). Los anaerobios facultativos se
encuentran en mucho menor número (0,1-10 %) y están constituidos por S.
faecalis, S. aureus, Lactobacillus, enterobacterias (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteos) y Pseudomonas. Además, hay que añadir la presencia de
hongos (Candida), a veces de protozoos (amebas y flagelados intestinales) o
virus (rotavirus, enterovirus. adenovirus).

Bacteroides fragilis es la especie predominante en las heces, y cabe destacar que

se encuentran además con gran frecuencia las especies valgatus
y thetaiotaomicron. La primera es la más frecuente en las infecciones, y suele
aparecer asociada con otros anaerobios facultativos.

La flora de las heces es enorme, pues representa el 40 % de su peso. Contiene en

general todas las bacterias del tubo digestivo, pero no en la misma proporción, y
su composición es muy parecida a la del colon. Por la facilidad en la obtención
de muestras es la flora mejor estudiada, pero no constituye un reflejo fidedigno
de lo que ocurre en el tubo digestivo, especialmente de las partes altas.

Su composición está relacionada con la dieta, pues se ha observado que la dieta

hiperproteíca típica de los paises desarrollados condiciona un mayor desarrollo
de anaerobios estrictos en el intestino grueso, y se ha sugerido que la actividad
metabólica de esta flora estaría relacionada con una mayor incidencia de cáncer
de colon. Par el contrario, en los países con dieta hidrocarbonada, como la India,
la flora del intestino delgado es más abundante (x 100), incluidas especies
aerobias y anaerobias.

En las heces de la mayoría de la población se encuentran en menor

proporción C. perfringens y E. coli, bacterias indicadoras de la contaminación
fecal de las aguas.

Teniendo en cuenta la importancia de la flora intestinal, especialmente de la

anaerobia, y la gran cantidad de enzimas y productos que vierten al tracto
digestiva, es evidente que su existencia influye en la anatomía y fisiología del
tubo digestivo (peristaltismo), en la nutrición (vitaminas), en el desarrollo del
sistema inmunitaria local (placas de Peyer, IgA secretora) y en la acción de
barrera evitando o dificultando el establecimiento (adherencia, multiplicación) de
los patógenos (Salmonella, Shigella, V. cholerae), especialmente cuando llegan
en pequeño número. Por otra parte, puede intervenir en la producción de
infecciones en zonas cercanas a la mucosa, donde las afecciones vasculares,
intervenciones quirúrgicas, traumatismos, cuerpos extraños y tumores
predisponen a las infecciones anaerobias.

Tracto genitourinario

El aparato urinario por lo general es estéril; sólo en el tercio anterior de la uretra

masculina y en el meato existe una flora integrada por cocos grampositivos,
difteromorfas y anaerobios; en la secreción prepucial se encuentran bacilos
fusiformes y espiroquetas.

Por el contrario, en el aparato genital femenino existe flora bacteriana en la

vagina y cuello del útero, cuya composición varia a lo larga de la vida y durante
el ciclo menstrual (tabla 13-2). Antes de la pubertad, la flora está constituida por
estafilococos, estreptococos, difteromorfos y bacilos gramnegativos. A partir de
ella, las células de la vagina acumulan glucógeno, polisacárido que es fermentado
por los lactobacilos (bacilos de Dödderlein), y queda como producto final ácido
láctico, responsable de la acidez de la mucosa vaginal (pH 4,5) y de su papel de
barrera. En la flora vaginal normal predominan los lactobacilos junto con escaso
número de estreptococos (S. faecalis), levaduras (Candida), muy frecuentes en
los casos de vaginitis, y anaerobios (Peptococcus, Peptoestreptococcus,
Bacteroides, Fusobocterium, Veillonella), responsables de las infecciones en los
casos de aborto provocado. Durante el embarazo, la flora del tracto genital
aumenta (Lactobacillus, Corynebacterium, Streptococcus microaerófilos y
anaerobios, Bacteroides).

Importancia de la flora normal

La flora normal por lo general es beneficiosa, pues las actividades metabólicas de

algunos microorganismos pueden facilitar la digestión de productos no atacables
por los fermentos digestivos y aun sintetizar nutrientes y algunas vitaminas
(tiamina, píridoxina, ribaflavina, vitamina K). Destaca el papel de la flora como
barrera defensiva, la importancia de la flora oportunista y el interés de su
conocimiento para la práctica e interpretación de los exámenes microbiológicos.
Barrera defensiva

La función colectiva más importante de la flora normal es su papel de barrera

defensiva, impidiendo o dificultando la colonización por bacterias exógenas, en
especial las patógenas.

En este sentido constituye una de los factores más eficaces de la resistencia

general inespecífica, como consecuencia de las interacciones de las diversas
especies de la microflara entre sí y con el huésped, que dificultan el
establecimiento de los patógenos. Es una acción sinérgica que puede ser debida a
factores diversas: a) competición por un sustrato nutritiva o por un receptor
celular, b) modificación de las condiciones físico-químicas (disminución del pH,
del potencial de óxido-reducción), y c) producción de sustancias inhibidoras
(bacteríocinas, ácidos grasos no saturados, sustancias de naturaleza antibiótica).

Por otra parte, algunas bacterias de la flora pueden inducir una respuesta
inmunitaria local con la producción de anticuerpos (IgA secretora), de acción
protectora frente al ingreso de aquellos patógenos que presenten antígenos
comunes o relacionados (protección cruzada). Sin embargo, la flora residente,
que se encuentra muy adaptada a la vida comensal, en general no produce
reacciones inflamatorias ni respuesta inmune.

La administración por vía oral de antibióticos de amplio espectro, al destruir la

mayoría de la flora, especialmente la anaerobia, que es la más sensible, anula la
acción de barrera y selecciona las especies resistentes, que ante el vacío
ecológico creado encuentran facilidades de multiplicacion. Cuando se trata de
bacterias de la propia flora con resistencia natural o mutantes cromosómicas, por
lo general el riesgo es pequeña, pero, cuando son mutantes plasmidicas, el
peligro es mayor, ya que pueden transferir los plásmídos de resistencia a otras
cepas de la flora normal residente, con la que aumenta el riesgo de su transmisión
a cepas patógenas o potencialmente patógenas.

Animales libres de gérmenes y libres de patógenos

La importancia de la flora normal también se ha podido conocer estudiando lo

que ocurre en animales que carecen de flora. Son los animales «libres de
gérmenes» (animales axénícos), obtenidos antes del nacimiento mediante
cesárea, aislados en cabinas estériles y mantenidos con alimentos esterilizados.
En estas condiciones, los animales pueden crecer, desarrollarse y llegar al estado
adulto e incluso alcanzar una mayor duración de la vida media. Sin embargo, se
observa un retardo en el desarrollo del sistema linfoide y en la síntesis de
inmunoglobulinas, de manera que, fuera de estas condiciones protectoras,
presentan una gran susceptibilidad a las infecciones, con la excepción de la caríes
dental que no se presenta y de las infecciones par Entamoeba hystolytica que
necesita la presencia de bacterias para desarrollarse. Aunque la obtención de
«animales libres de gérmenes» es posible, es un método artificial muy difícil de
mantener en la práctica.

En el hombre, una situación comparable se produce en el tratamiento de los

enfermos inmunodeprimidos o con enfermedades hematológicas graves. Son
enfermos muy susceptibles a las infecciones, que se deben asistir en unidades
estériles empleando el método aséptico para prevenir las infecciones exógenas,
asociado con un tratamiento combinado de antibióticos que destruya la flora
normal y evite las infecciones endógenas, mientras dura el tratamiento.

La eliminación de la flora intestinal se efectúa administrando una asociación de

diferentes antibióticos por vía oral. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
esta situación persiste poco tiempo y sólo mientras dura el tratamienlo, pues
algunas bacterias localizadas en nichos ecológicos profundos escapan a la acción
de los antibióticos, y a partir de estas bacterias y de las que ingresan con la
alimentación se produce la recolonización al cesar el tratamiento.

Por otra parte, si animales «libres de gérmenes» se colonizan selectivamente con

bacterias comensales, se obtienen animales «libres de patógenos» (animales
gnotoxénicos), que se caracterizan por su superior peso y talla, una mayor
expectativa de vida y mejor capacidad reproductora; los descendientes son de
mayor peso y tamaño y se observa una gran reducción de la mortalidad en edades
tempranas. La obtención de animales libres de patógenos en la práctica se logra
más fácilmente evitando el contacto con otros animales de la misma especie,
mejorando las condiciones higiénicas, practicando inmunizaciones frente a las
infecciones más frecuentes e incluso administrando con la alimentación pequeñas
cantidades de antibiótícos, que producen un aumento del desarrollo y una
reducción de las enfermedades infecciosas durante el período de cría.

Esta situación se puede comparar con la de los habitantes de países desarrollados

sanitariamente, donde las medidas de sanidad ambiental, los hábitos de higiene
personal, las inmunizaciones y el tratamiento con antibióticos y quimioterápicos
han logrado una gran disminución de las tasas de mortalidad par enfermedades
infecciosas, especialmente de las más graves, y aun mediante el empleo de
vacunaciones sistemáticas reducir la morbilidad a cifras mínimas para algunas
enfermedades infecciosas (difteria, poliomielitis, tétanos, etc.) e incluso llegar a
su erradicación (viruela).
Flora oportunista

En ocasiones, la flora normal puede ser perjudicial para el organismo que la

alberga, no sólo dificultando los mecanismos de absorción de nutrientes, sino
sobre todo interviniendo en procesos patógenos. Una parte de la flora normal se
puede considerar compuesta por microorganismos potencialmente patógenos y
puede dar lugar a infecciones diversas, cuando se produce una disminución de los
mecanismos de resistencia del huésped por heridas, traumatismos, implantación
de catéteres, administración de antibióticos de amplio espectro, etc. o un aumento
de la acción patógena del microorganismo, como consecuencia de fenómenos de
transferencia genética en las mucosas, que pueden aumentar la virulencia de la
cepa (lisogenización, cambio de serotipo) o su resistencia a diversos antibióticos
(transferencia plasmídica). En la actualidad gran número de infecciones son
producidas por componentes de la propia flora del enfermo e incluso por
microorganismos de vida libre (saprofitos), cuando disminuye la resistencia del
huésped por cualquier causa; son las infecciones oportunistas, en su mayoría
endógenas, tan frecuentes en los pacientes hospitalizados (infecciones
hospitalarias o nosocomiales).

Análisis microbiológicos

El conocimiento de la flora normal es de gran interés para la práctica e

interpretación de los análisis microbiológicos:

1. Para una correcta toma de muestras, que deberá ser selectiva y practicarse con
la más completa asepsia, con objeto de evitar la contaminación de la muestra por
microorganismos de la flora normal de la piel y mucosas del enfermo a del
operador. En los casos de punciones en zonas estériles del organismo (sangre,
LCR) se deberá tener en cuenta que no siempre la desinfección de la piel es
completa y pueden pasar a la muestra microorganismos localizados en zonas
profundas de la piel (S. epidermidis, Propionibacterium).

2. Para interpretar debidamente los resultados de los exámenes y poder

determinar si un microorganismo aislado es significativo de infección o puede
tratarse de una contaminación. El aislamiento de P. acnes en un hemocultivo
sugiere una contaminación a partir de la piel.

3. Para poder sospechar los posibles agentes causales, cuando se ha producido

una infección o traumatismo cerca de una mucosa, e incluso tener una idea sobre
la puerta de entrada, como ocurre con las bacteriemias por B. fragilis, que por lo
general son de origen intestinal.

INFECCION. PODER PATOGENO Y VIRULENCIA.

FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCION
PATOGENA: COLONIZACION INFECCION
No existe una definición de infección que sea universalmente aceptada, lo que
depende de la inclusión o no de la respuesta del huésped.

En su concepto más amplio se puede definir como ´la entrada, establecimiento y

multiplicación de bacterias en la superficie o en el interior de un huéspedª. En
este sentido no representa más que el establecimiento de una relación huésped-
bacteria, que puede tener diversos grados:

Colonización. Es el grado mínimo de relación, que comprende el establecimiento

de bacterias en la piel o mucosas del huésped y su multiplicación en grado
suficiente para mantener su número, sin que existan pruebas de respuesta clínica
ni inmunológica del huésped, como ocurre con la presencia de estafilococos en la
mucosa nasal o en general de microorganismos potencialmente patógenos en las
mucosas.

Infección inaparente. En este caso, el establecimiento del parásito no va seguido

de manifestaciones clínicas, pero induce en el huésped una respuesta orgánica
específica, que se puede demostrar por pruebas serológicas. También se
denomina ´infección asintomática o subclínícaª.

Enfermedad infecciosa. Cuando, además, se producen alteraciones más o menos

graves en el huésped, que se manifiestan por diversos signos y síntomas clínicos.

En la práctica es difícil distinguir entre colonización e infección inaparente, pues

a veces no existen pruebas de laboratorio que permitan demostrar la existencia de
una respuesta orgánica específica.

En un concepto más restringido, la infección comprende el establecimiento de

bacterias asociado con una respuesta orgánica del huésped, que puede no
expresarse clinícamente (infección inaparente) o ir acompañada de signos y
síntomas clínicos (enfermedad infecciosa). En este caso, la colonización no se
incluye en el concepto de infección.
La infección inaparente se presenta en general cuando el organismo es capaz de
inducir una buena respuesta defensiva antes de que se alcance el número critico
de microorganismos necesarios para producir la enfermedad. Ocurre cuando el
contagio y la infección se producen por un pequeño número de microorganismos,
cuando son poco virulentos o existe un normal funcionamiento de los
mecanismos de defensa del organismo. Por el contrario, cuando la dosis es
elevada, los microorganismos son virulentos o existen circunstancias que
deprimen los mecanismos de resistencia o interfieren en la respuesta inmune, se
produce la enfermedad.

La enfermedad infecciosa y la infección inaparente se caracterizan por presentar

una evolución semejante. Sin embargo, en ocasiones, después de la infección, el
microorganismo puede continuar su multiplicación en grado suficiente, persistir
en el organismo y aun ser eliminado al exterior comportándose como un
comensal: es el estado de ´portadorª, que a veces, si se examina detenidamente,
puede demostrar una relación de parasitismo (forma crónica con síntomas
mínimos).

Especificidad y postulados de Koch. Una propiedad de la infección es

la especificidad. Cada microorganismo patógeno produce una infección
determinada, imprimiendo al cuadro clínico un carácter especial relacionado
directamente con el agente causal. La especificidad puesta de manifiesto desde
los primeros estudios microbiológicos se plasmó en los célebres ´postulados de
Kochª que señalan las condiciones que se deben exigir a cualquier
microorganismo para considerarlo como el agente causal de una infección
determinada y así poder diferenciarlo de otros microorganismos no patógenos, en
especial de los comensales de la flora normal:

1. El microorganismo debe encontrarse en todos los casos de la enfermedad.

2. Debe aislarse y obtenerse en cultivo puro, a partir de las lesiones.

3. Debe reproducir la enfermedad cuando se inocula, a partir de un cultivo puro,

un animal de experimentación susceptible.

4. Debe aislarse el mismo microorganismo en cultivo puro, a partir de las

lesiones producidas en el animal.

Más tarde se añadió un quinto postulado de tipo indirecto. ´que el

microorganismo induzca una respuesta inmune con la aparición de anticuerpos
específicos en la sangre del hombre o del animal infectado que puedan
demostrarse por pruebas serológicasª.
Sin embargo, no siempre pueden cumplírse todos los postulados de Koch, en su
mayoría por razones técnicas, y no por ello puede dejar de considerarse el papel
del microorganismo en la etiología de la enfermedad, algunas veces por
dificultades en demostrar el agente en las zonas del organismo con abundante
flora normal, como el aparato respiratorio y digestivo, en otras por la
imposibilidad de su cultivo in vitro (Mycobacterium leprae, Treponemo
pallídum) o por la falta de un animal susceptible (S. typhi).

PODER PATOGENO Y VIRULENCIA

Poder patógeno y virulencia son términos muy semejantes, aunque presentan

algunas diferencias.

El poder patógeno, o patogenicidad, se refiere a la capacidad que poseen los

microorganismos para producir una enfermedad, ya sea espontánea en el hombre
o experimental en los animales de laboratorio: es, por tanto, un atributo general o
cualitativo que se refiere a una especie microbiano y que permite compararla con
las demás. (S. typhi y S. pneumoniae son patógenos y Lactobacillus lactis o
Bifidobacterium no son patógenos.)

En cambio, el término virulencia se emplea para indicar el mayor o menor grado

de patogenicidad entre las distintas cepas que componen una especie. Es un
atributo cuantitatívo, que introduce el concepto de grado: así, dentro de la
especie S. pneumoniae pueden existir cepas de distinta virulencia.

En realidad, el término virulencia se refiere a cepas y el poder patógeno, a

especies. Sin embargo, en la práctica, muchas veces, ambos términos se
consideran sinónimos y se utilizan indistintamente.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que el poder patógeno o la capacidad de
producir una enfermedad no dependen exclusivamente del microorganismo, sino
también de características del huésped, ya que microorganismos muy patógenos
para un huésped determinado pueden ser menos patógenos o apatógenos para
otros, según su grado de resistencia orgánica. En consecuencia, como el poder
patógeno o la enfermedad dependen de dos variables, se pueden expresar por un
quebrado (fig. 14-1) en cuyo numerador se incluyen los factores dependientes del
microorganismo, en especial su número y virulencia (que a su vez depende de su
capacidad para colonizar, penetrar, multiplicarse, invadir y producir alteraciones
patológicas), y en el denominador, el grado de resistencia del huésped
(inespecífica y específica). En este sentido, la enfermedad podría producirse
teóricamente, tanto por un aumento de la virulencia del microorganismo como
por una disminución de los mecanismos defensivos del huésped. Aunque en
algunos casos ha podido atríbuirse exclusivamente a características del agente, se
ha visto que en su mayoría depende más de las condiciones del huésped, lo que
ha permitido explicar que también los microorganismos poco virulentos pueden
ser patógenos cuando existe una disminución de los mecanismos de resistencia
del huésped. Incluso se ha llegado a sugerir que cualquier microorganismo podría
ser patógeno, siempre que se produjera una disminución suficiente de estos
mecanismos de defensa.

Fig. 14-1. Factores de la virulencia y del poder patógeno. E, Enfermedad. N,

Número. V, Virulencia. R, Resistencia del huésped.

Variaciones de la virulencia. La virulencia de una cepa no es un carácter

estable, sino que puede variar como consecuencia de la aparición de mutaciones
en el curso de su desarrollo y la presencia de factores que condicionan la
selección de estas mutantes.

Puede aumentar por pases en animales susceptibles, que seleccionan las mutantes
mejor adaptadas al crecimiento, multiplicación e invasión del animal. Algo muy
parecido ocurre durante el comienzo de las epidemias, cuando la frecuente
transmisión de la bacteria causal incrementa progresivamente su virulencia, dado
que el huésped actúa como un mecanismo de selección de las mutantes más
virulentas.

También puede variar por resiembras periódicas en medios de cultivo, que

favorecen la selección de mutantes mejor adaptadas al nuevo medio, las cuales
por lo general se encuentran asociadas con una disminución de la virulencia de la
cepa para el hombre y los animales. Este método de atenuación ya fue utilizado a
comienzos de siglo para obtener las primeras vacunas. Calmette y Guerin,
después de 237 resiembras de una cepa virulenta de Mycobacterium bovis, en
patata glicerinada y biliada, lograron obtener la cepa atenuada BCC que se utiliza
para la vacunación humana. Cuando las epidemias han afectado un porcentaje
notable de población, la transmisión del agente a personas inmunizadas, que
presentan en su suero y mucosas anticuerpos específicos frente a los antígenos
superficiales responsables de la virulencia, inhibe el desarrollo de las cepas
virulentas y favorece la selección de mutantes menos vírulentas o avirulentas,
que condicionan la terminación de la epidemia.

Para conservar la virulencia se aconseja cultivar las cepas en medios enriquecidos

(suero, sangre), reduciendo el número de resiembras y conservando las bacterias
a baja temperatura, al abrigo de la luz y del oxígeno. Un buen método es la
congelación en un medio protector o mejor la liofilización. En estas condiciones,
algunas bacterias conservan su viabilidad y propiedades originales (virulencia)
durante largo tiempo.

Medida de la virulencia. Se determina por la dosis mínima necesaria para

producir un efecto patológico, que por lo general es la muerte del animal
inoculado, o dosis letal (DL). Para reducir al mínimo las variaciones individuales
de la resistencia del animal, la virulencia se ensaya inoculando un lote numeroso
de animales normales de la misma especie, utilizando, por su mayor precisión, la
dosis mínima que produce la muerte del 50 % de animales inoculados, dosis letal
50 ó DL50; si se toma como punto final la producción de una infección, se
obtiene la dosis infectíva 50 (DI50), que puede ser muy pequeña
para Mycobacterium tuberculosis (1 x 101), moderada para S. typhi (1 x 104) o
elevada para Vibrio cholerae (1 x 108). En virología se utiliza la dosis capaz de
producir alteraciones citopáticas en el 50 % de cultivos celulares (DITC50).

Microorganismos patógenos y oportunistas. Atendiendo a su acción patógena,

los microorganismos se han dividido tradicionalmente en dos grandes grupos,
patógenos y no patógenos, segun fueran o no capaces de producir una
enfermedad. Los patógenos a su vez se han diferenciado en patógenos verdaderos
o estrictos y patógenos potenciales u oportunistas, según las condiciones del
huésped.

Patógenos verdaderos o estrictos. Son aquellos que tienen la propiedad de

colonizar y producir una enfermedad en huéspedes considerados normales, cuyas
condiciones ecológicas no se han modificado o presentan una normalidad
aparente. En estas condiciones son capaces de desarrollarse en el organismo,
superar la acción de los mecanismos de defensa, establecerse y producir una
acción patógena manifiesta.

Corresponden a los microorganismos patógenos clásicos, como S. aureus,

Streptococcus del grupo A, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella, Shigello,
Brucella, Corynebacterium diphteriae y Vibrio cholerae. Se caracterizan en que:

1. Proceden de una fuente exógena, pues el contagio y la infección se producen a

partir de enfermos, portadores y, menos veces, del medio ambiente.

2. Su acción patógena es debida en gran parte a factores dependientes del propio

microorganismo, que en ocasiones se han podido determinar (toxinas, cápsulas).
3. Producen enfermedades infecciosas que se manifiestan por un cuadro clínico
más o menos típico en relación con la especificidad del agente causal, el cual
facilita su diagnóstico y permite orientar el tratamiento.

Patógenos potenciales u oportunistas. Son aquellos capaces de colonizar el

organismo y producir enfermedad, sólo cuando se modifican las condiciones
ecológicas normales del huésped y se produce un aumento de susceptibilidad.
Las condiciones alteradas del huésped constituyen el factor determinante, pues
representan una oportunidad necesaria para que estos microorganismos puedan
expresar su acción patógena. Son debidas a factores que disminuyen o inhiben la
eficacia de los. mecanismos de defensa en el epitelio cutaneomucoso o en el
medio interno como consecuencia de la existencia de una enfermedad o
deficiencia previa y a la aplicación de técnicas instrumentales o de tratamientos
diversos. Los más importantes se encuentran en el grupo de los bacilos
gramnegativos (Klebsiella, Enteroboater, Serratio, Proteus.,
Pseudomonas), cocos grampositivos, (S. epidermidis, Streptococcus del grupo
D), anaerobios (Bacteroides) e incluso
virus (Herpesviridae), protozoos (Pneumocystis carinii) y hongos (Candido). Se
caracterizan en que:

1. Proceden en general de una fuente endógena, ya de microorganismos de la

propia flora normal o procedentes del exterior (otras personas, medio ambiente)
que en la mayoría de los casos sólo producen la enfermedad después de un
período de integración en la flora normal del enfermo, y menos veces
directamente.

2. Su acción patógena es debida fundamentalmente a condiciones deficitarias del

huésped, que de ordinario se pueden demostrar (enfermedades, técnicas
instrumentales, tratamientos.).

3. Producen un cuadro clínico atípico que se sobreañade al proceso o estado que

presenta el enfermo, caracterizado por su pobreza sintomática (aumento de la
fiebre, agravación de los síntomas) o la aparición de episodios diversos, que
muchas veces pasan inadvertidas, lo que dificulta el diagnóstico. Constituyen la
mayoría de infecciones hospitalarias, que exigen el establecimiento de sistemas
de vigilancia clínica o microbiológica para llegar a un correcto diagnóstico,
tratamiento y control, y es esencial el tratamiento del proceso de base que
condiciona el oportunismo.

Mientras que la mayoría de parásitos y pocos saprofitos (C. botulinum) o

comensales (portadores) pueden considerarse patógenos verdaderos. (tabla 14-1),
un buen námero de microorganismos que forman parte de la flora normal
(comensales y mutualistas) y algunos saprofitos deben incluirse como patógenos
potenciales u oportunistas.

Tabla 14-1. Modelos de relación y poder patógeno

Modelos de relación
Simbiontes
Poder Comensales y Parásitos (sensu
patógeno Saprofitos mutualistas stricto)
M. patógenos +(C. +(portador) +++
botulinum)
M. oportunistas + ++ -
M. no +++ ++ -
patógenos

Parásitos intracelulares y extracelulares. Por otra parte, las bacterias patógenas

en su relación con las células pueden dividirse en parásitos extracelulares,
intracelulares facultativos o intracelulares estrictos, según su capacidad de
interferir en los mecanismos de defensa del huésped.

1. Las bacterios extracelulares, se multiplican en los espacios intercelulares y la

fagocitosis representa su rápida destrucción. Sólo pueden producir la infección si
elaboran sustancias o presentan mecanismos que inhiban la fagocitosis, o el
huésped presenta deficiencias en su sistema fagocitario que impidan la
destrucción del parásito (Staphylococcus, Neisseria, Bacillus., Clostridium).

2. Las bacterias intracelulares facultativas se multiplican en el medio

extracelular y, si se produce la fagocitosis, presentan mecanismos que interfieren
con los procesos de digestión intracelular y pueden permanecer viables durante
mucho tiempo en el interior del fagocito, en especial de las células, del sistema
fagocitario mononuclear (Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Listeria).

3. Las bacterias intracelulares obligadas o estrictas sólo pueden multiplicarse en

el interior de las células, que suministran la energía, las enzimas, y parte de los
mecanismos de biosíntesis (Mycobacterium leprae, Rickettsia, Chlamydia).

Estas tres categorías. son importantes porque de ellas dependen en gran parte la
patogenia, diagnóstico y terapéutica de la enfermedad intecciosa correspondiente.
En general, las bacterias intracelulares se caracterizan por producir con mayor
frecuencia infecciones, persistentes, ya sean crónicas, latentes o lentas, por
intervenir de manera preponderante factores, de inmunidad celular y porque en
esta situación los microorganismos se encuentran protegidos y son más
resistentes a los anticuerpos y también a los antimicrobianos.

FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCION PATOGENA

Las bacterias para poder manifestar su acción patógena deben ser capaces de:

1. Llegar a la superficie del huésped por una puerta de entrada, colonizar el

epitelio y resistir la acción de los sistemas locales de defensa capacidad de
colonización.

2. Atravesar la barrera cutaneomucosa para alcanzar los tejidos subepiteliales, y

ponerse en contacto con el medio interno: capacidad de penetración.

3. Multiplicarse en los tejidos del huésped interfiriendo con los mecanismos

defensivos, humorales y celulares, del medio interno, lo que les permite
establecerse e invadir el organismo: capacidad de multiplicación y de invasión.

4. Producir alteraciones y lesiones en las, células y tejidos, del huésped,

responsables, del cuadro patológico: capacidad lesional.

COLONIZACION

Las bacterias capaces de producir una acción patógena pueden proceder: a) del
exterior y llegar al organismo por una puerta de entrada, que puede ser la piel o,
con mayor frecuencia, las mucosas del aparato respiratorio, digestivo o urogenital
(infección exógena). o b) del propio organismo, en especial de la flora
microbiana normal (infección endógena). En este caso se trata de bacterias
potencialmente patógenas u oportunistas, capaces de manifestar su acción cuando
llegan a otros tejidos o concurren circunstancias que disminuyen la eficacia de
los mecanismos de defensa.

En cualquier caso, para iniciar la infección, los patógenos deben fíjarse o

adherirse a las células, y colonizar el epitelio.

Interacciones en el epitelio cutaneomucoso

En el epitelio cutaneomucoso, el primer obstáculo que las bacterias tienen que
superar está representado por el estrato córneo de la piel y el moco y gel mucoso
que recubre las mucosas, en las que existen diversos mecanismos defensivos
(cap. 17). Están constituidos, fundamentalmente por los sistemas mecánicos de
eliminación (descamación del estrato córneo, sistema mucociliar del aparato
respiratorio, peristaltismo intestinal), la presencia de fagocitos, sustancias
bactericidas y anticuerpos locales (IgA secretora), así como por la existencia de
una flora normal que actúa como barrera.

Las. bacterias patógenas presentan mecanismos, en gran parte desconocidos, que

les permiten evitar la acción de estas defensas locales, que son, en algunos casos,
semejantes a los que actúan en el medio interno. En este sentido se conoce que
las bacterias pueden presentar o producir:

1. Fermentos del tipo de mucinasas glicosidasas o neuraminidasas (Vibrio

cholerae), que descomponen las glicoprotainas del moco, facilitando la
penetración.

2. Factores de superficie (cápsulas, antígenos de la pared celular), que inhiben la

fagocitosis y la acción de las sustancias bactericidas de la mucosa.

3. Proteasas IgA. Cierto número de bacterias patógenas (N. meningitidis, N.

gonorrhoeae. S. pneumoniae. H. influenzae) son capaces de secretar enzimas
proteoliticas, que descomponen las IgA subclase Al, y por tanto, de inactivar el
sistema de defensa local específico de las mucosas.

4. Sustancias inhibidoras y bactericidas, como las bacteriocinas., que les permiten

competir con la flora normal.

Estos factores favorecen la penetración a través del moco y la implantación y

adherencia de los patógenos a las células epiteliales.

ADHERENCIA BACTERIANA

La adherencia es una propiedad de gran número de bacterias que les permite su

fijación a la superficie de las células (eucariotas o procariotas) y aun de
materiales inertes. Constituye uno de los factores más importantes para la
colonización de la piel y mucosas por la flora normal, y para la puesta en marcha
de la infección y de la enfermedad infecciosa.

Fenómeno de adherencia
La adherencia es un fenómeno de superficie que supone la interacción de la
bacteria con la célula. En la mayoría de los casos se considera como un
fenómeno especifico como consecuencia de la combinación de sustancias
presentes en la superficie de las bacterias o adhesinas con receptores de la
superficie de las células.

Adhesínas. Son compuestos de la superficie de las bacterias que actúan de

mediadores del fenómeno de adherencia. Los estudios realizados han permitido
demostrar que las adhesinas se encuentran asociadas con estructuras superficiales
como las fimbrias o pili comunes, con polímeros extracelulares que forman la
envoltura mucosa (glicocálix), con diversos componentes de la membrana
externa (proteínas, lipopolisacáridos) e incluso con estructuras más profundas
que pueden aflorar a la superficie (ácidos lipoteicoicos.). Pueden ser de
naturaleza proteica (fimbrias, proteínas de la ME), hidrocarbonada (glicocálix) o
lipídica (ácidos Iipoteicoicos, lipopolisacáridos).

1. En las bacterias gramnegativos, la adherencia es debida en la mayoría de los

casos a la presencia de adhesinas en las fimbrias o en otras estructuras de la
membrana externa.

Fimbrias. Son apéndices filamentosos de naturaleza proteica frecuentemente

portadores de adhesinas, que presentan la propiedad de combinarse con
receptores. de naturaleza polisacárida localizados. en la superficie de las células
epiteliales mediante uniones del tipo azúcar-lectina. La zona combinante está
constituida por un pequeño segmento de las subunidades proteicas de la fimbria
(región amino-terminal).

Las fimbrias se pueden diferenciar por una serie de caracteres como el tamaño,
peso molecular, composición en aminoácidos y poder inmunógeno, y además y
en relación con la presencia de adhesinas, por la capacidad de fijación selectiva
en los receptores de diversas células y de diversas especies de hematíes
responsables del fenómeno de hemaglutinación, por la naturaleza química de
estos receptores y sobre todo porque la adición de receptores o de sustancias
análogas presenta la propiedad de inhibir específicamente el fenómeno de
adherencia o de hemaglutinación. Las. fimbrias de las enterobacterias se han
clasificado en 6 tipos., de los. cuales cuatro (tipos 1, 3, 4 y 5) se encuentran
asociados con adhesinas, y las adhesinas de las fimbrias., atendiendo a su
sensibilidad al monosacárido manosa, se han dividido, en general, en dos grandes
grupos: sensibles y resistentes a la manosa.

Tabla 14-2. E. coli. Caracteres de algunas fimbrias que median la

adherencia
 Adhesina Origen de la Gene Receptor Aglutinació
cepa (inhibición n
Fimbria Serotip adherencia)
oF
Manosa-       Glicoproteín Hematíes de
sensibles as cobayo,
caballo,
Tipo 1 F1 Ubicuo Cromosom d-Manosa cordero,
a humanos y
levaduras
Manosa-   Enteropatógen   Glicolípidos Hematíes
resistente os
s
K88 F2 Diarrea de Plásmido Gangliósido Pollo y
lechones GM1 cobayo
(GalNac y
GlcNac)
K99 F3 Diarrea de Plásmido Gangliósido Caballo y
bóvidos GM2 cordero
987P F4 Diarrea de Plásmido - -
lechones
CFAI F5 Diarrea Plásmido Gangliósido Humanos,
humana GM2 (Gal pollo,
Nac ß 1-4, bovinos
Gal 1-4 glc
cer)
CFAII F6 Diarrea Plásmido - Bovinos,
humana pollo
E8775 - Diarrea Plásmido - Bovinos
humana
    Uropatógenos      

P   Infección Cromosom Globotetraos Humano

urinaria (90 %) a y l ceramido
(Gal alfa 1-4
gal)
Otras F7-F10 Infección - - -
fimbrias urinaria (10%)

Las adhesinas o fimbrias manosa-sensibles, MS o fimbrias de tipo 1 son las más

frecuentes y difundidas en las bacterias gramnegativas. Presentan la propiedad de
combinarse con receptores que contienen d-manosa que, se encuentran en
muchas glicoproteinas que existen en el moco, en gran número de células,
incluidos los fagocitos, y en los hematíes de diversas especies de animales
(cobayo, caballo, aves) y del hombre, produciendo el fenómeno de la
hemaglutinación, reacción que es inhibida por la adición de d-manosa al medio o
de sustancias análogas (mananos de levaduras). Estas fimbrias, por su capacidad
de unirse a diversas células y tejidos, se consideran poco relacionadas con el
poder patógeno pero intervienen en el proceso de colonización, habiéndose
demostrado en la mayoría de enterobacterias.

Las adhesinas o fímbrias manosa-resistentes o MR, por el contrario, son menos

frecuentes, y difundidas y se caracterizan porque producen la aglutinación de los
hematíes, aun en presencia de d-manosa. Recientemente se ha demostrado que
las fimbrias manosa-resistentes no forman un grupo homogéneo sino que agrupan
todas las fimbrias que se combinan con receptores específicos que no contienen
manosa; es, por tanto, un grupo heterogéneo en el que se incluven diversos tipos
de fimbrias. Las fimbrias de E. colí más importantes, asociadas con el poder
patógeno en el hombre y los animales se relacionan en la tabla 14-2.

Hay que señalar las fimbrias K88 y 987P relacionadas con la diarrea de los
lechones, las fimbrias K99 asociadas con la diarrea de los bóvidos y las fimbrias
o factores de colonización CFAI, CFAII y E8775, relacionadas con la diarrea
humana. Estas adhesinas reconocen receptores celulares formados por
glicolipidos pero cuya composición y especificidad aún no han sido estudiadas en
detalle. Mención especial merecen los E. coli productores de infecciones
urinarias y en especial de pielonefritis, que en el 90 % de casos presentan
fimbrias. P con la propiedad de aglutinar los hematíes humanos que contienen el
antígeno P. Es un glicolípido, que se ha identificado con un globósido, el
globotetransilceramide o globotriosilceramide, que contiene un disacárido
(Calalfa 1-4Cal) que constituye el receptor.

Por otra parte, se han estudiado las fimbrias sobre una base serológica, y se han
identificado doce serotipos. de fimbrias (serotípos F), habiéndose observado que
el serotipo (F1) está asociado con las. fimbrias de tipo 1 o MS, los serotipos F2 a
F6 lo están con las fimbrias MR de las cepas enteropatógenas para los animales y
el hombre, y parece que los serotipos F7 a F10 están asociados con algunas cepas
uropatógenas.

Las bases genéticas de la adherencia han sido especialmente investigadas en E.

colí. Se ha visto que la síntesis de fimbrias está codificada por genes localizados
en el cromosoma o en plásmidos y que su expresión fenotípica está modulada por
factores ambientales (temperatura, pH, nutrientes, fase de crecimiento, presencia
de antibióticos, etc.). Las fimbrias MS de tipo 1 y las fimbrias P de E. coli vienen
codificadas por genes localizados en el cromosoma, mientras que las adhesinas
MR asociadas con la acción patógena en el intestino del hombre y de los
animales son codificadas generalmente por plásmidos.

Ademas de hallarse en E. coli, se han demostrado fimbrias MS en la mayoría de

enterobacterias. (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Salmonella, Shigella,
Citrobacter y Erwinia) y fimbrias MR en N. gonorrhoeae. N. meningitidis. V
cholerae, B. pertussis. P. aeruginosa y P. mirabilis. (tabla 14-3).

Otros estructuras. Algunas bacterias gramnegativas no tienen fimbrias., pero

presentan la capacidad de adherirse a los tejidos humanos o animales. En estos,
casos, se ha pensado que las adhesinas podrían encontrarse en otras estructuras
de superficie, especialmente en las proteínas de la membrana externa, en el
lipopolisacárido e incluso en los flagelos. Así, en N. meningitidis y N.
gonorrhoeae se han descrito adhesinas que estarían asociadas con proteinas de
lo membrana externa. Mycoplasma pneumoniae también presenta adhesinas
situadas en la membrana que reconocen receptores que contienen ácido sialico
(tabla 14-3).

Asimismo se ha sugerido que los lipopolisacáridos de las enterobacterias, cuyas

cadenas de polisacáridos se extienden a distancia de la membrana externa,
podrían intervenir en la adherencia (Shigella flexneri) e incluso que, en Vibrio
cholerae, las. adhesinas, podrían estar asociadas, con los flagelos, aunque estos
hechos están pendientes, de confirmación.

2. En las bacterias gramposítivas., la adherencia se encuentra asociada a otros

mecanimos, especialmente con la presencia de ácido lipoteicoico, glicocálix u
otras estructuras en la superficie de la bacteria.

Tabla 14-3. Adhesinas en diversas especies bacterianas

Especie bacteriana Adhesinas Receptores

Vibrio cholerae Fimbrias (¿flagelo?) Clucosa y manosa
Klebsiella aerogenes Fimbrias de tipo 3 ?
Proteus mirabilis Fimbrias de tipo 4 ?
Shigella flexneri ¿Lipopolisacórido? Fucosa-glucosa
Pseidp,pmas Fimbrias de tipo 5 ?
aerigompsa
Bordetella pertussis Fimbrias ¿Esteroles?
Neisseria Fimbrias Cangliósido CD1
gonorrhoeae
Proteínas ME (Gal ß1-3 Gal Nac-B1-4
Gal)
Neisseria ¿Proteinas ME? ?
meningitidis
Mycoplasma Proteína P1 de membrana Acido siólico
pneumoniae (glicoforina)
Staphilococcus LPT ?
aureus
Streptococcus LPT + proteína M ¿Seroalbumina?
pyogenes
Streptococcus mutans Proteínas fijadoras de ¿Glucano?
glucano
Streptococcus Fibrillas de LPT, proteína ¿Dextrano?
sanguis fijadora
Chlandia ? N-acetilglucosamina

Acído lípoteicoico. La adherencia de Staphylococcus aureus y Streptococcus del

grupo A se encuentra asociada con la secreción de ácidos lipoteicoicos, que,
teniendo su origen en zonas profundas cercanas a la membrana citoplásmica,
aflorarían a la superficie de la bacteria, facilitando su fijación a las células de la
mucosa nasal o faríngea, ya directamente (Staphylococcus) o formando
complejos insolubles con la proteína M (Streptococcus pyogenes), que a manera
de fibrillas los fijaría en los receptores de las células.

Glicocálíx. Cierto número de bacterias grampositivas, cuando se desarrollan en

medios apropiados, sintetizan polimeros extracelulares, en su mayoría
polisacáridos insolubles, que por microscopia electrónica se observan como un
entramado de fibrillas, que envuelve la bacteria formando una envoltura mucosa
(glícocálix intrínseco) o se libera en los líquidos orgánicos (glicocálix
extrínseco), y que intervienen en los fenómenos de adherencia. Se observa en las
bacterias recién aisladas y generalmente se pierde en los subcultivos, lo que se
considera como un mecanismo de fijación y de supervivencia en los medios
naturales.

En Streptococcus sanguis y S. mutans, la adherencia a los coágulos de fibrina y a

la superficie del diente sería debida a la secreción por la bacteria de polisacáridos
extracelulares (glicocálix) del tipo dextrano o glucano, lo que representaría un
ejemplo de adherencia probablemente menos específico entre un polisacárido
bacteriano y una superficie orgánica. También se ha observado que las
moléculas. de estos polímeros (glucano) o de otros productos presentes en el
medio pueden adherirse y formar una fina película en la superficie del diente o de
otros materiales, comportándose como receptores específicos de proteínas
superficiales de la bacteria (glucosiltransferasa, proteínas fijadoras. de glucanos),
que en este caso constituirían las adhesinas. De la misma manera, la adherencia
de las bacterias a materiales inertes implantados en el organismo, como prótesis,
catéteres y material de sutura, sería debida a la secreción de polimeros que
actuarían por un mecanismo semejante.

Adhesinas múltiples. Aunque por lo general las bacterias presentan un solo tipo

de adhesina, en ocasiones pueden presentar más de una al mismo tiempo.

En los meningococos y gonococos se ha demostrado la existencia de adhesinas

en las fimbrias y en las proteínas de la membrana externa, de manera que en una
primera fase se produciría una adherencia laxa a distancia y a continuación
intervendrían las proteínas de la ME, que determinarían una adherencia de
membrana a membrana mucho más amplia y firme.

También se ha observado que la mayoría de E. coli aíslados de casos de

pielonefritis manifiestan después del cultivo la presencia de dos tipos de fimbrias,
fimbrias de tipo 1 (MS), que permiten la adherencia al moco urinario que recubre
el epitelio y en particular a la glicoproteina de Horsfall y Tamm, y fimbrias P,
que facilitan la adherencia a las células epiteliales del tracto urinario.

Receptores. Son compuestos que existen en la superficie de las células animales,

que se combinan específicamente con las adhesínas bacterianas.

Las células de la mucosa están recubiertas por glícoproteínas y glicolipidos, de

estructura fibríllar, que forman parte de la membrana y constituyen el glicocálix
de la célula, que a su vez está recubierto por una capa de glicoproteinas ricas en
mucina, secretadas por células especializadas del epitelio (células caliciformes)
que forman el moco o gel mucoso.

Los receptores para las bacterias gram-negativos se encuentran en los

carbohidratos del glicocálíx de la membrana y también del gel mucoso, y se
identifican sus lugares combinantes con residuos de azúcares (enterobacterías) o
polímeros más complejos (E. coli, N. gonorrhoeae), con una configuración
complementaria de las adhesinas.

Los residuos de azúcares constituyen el sitio activo del receptor, que a su vez
forma parte de moléculas de glicoproteínas o de glicolipicos (gangliósidos,
globósidos).

La naturaleza química de los lugares combinantes del receptor se ha podido

determinar estudiando la capacidad inhibidora de diversas sustancias sobre la
adherencia, y se ha observado que los monosacárídos u oligosacáridos que
contienen d-manosa inhiben la adherencia de las enterobacterías que presentan
fimbrias de tipo 1 (adhesinas MS), los que contienen 1-fucosa inhiben la
adherencia de V. choleroe, el disacárido (Gal alfa1-4 gal) inhibe las fimbrias P
de E. coli los gangliósidos GMI y GM2, las de E. colí K88 y K99, y los
gangliósidos con ácido siálico, las de Mycoplasma.

Los receptores para las bacterias grampositivas (S. pyogenes) son poco conocidos

(tabla 14-3). Pueden encontrarse entre las proteínas o glicoproteinas de la
membrana de la célula o de sustancias existentes en el medio de origen celular
(mucína, fibronectina, seroalbómína) u bacteriano (glucanos) que se adsorben en
la superficie de las células. Cada vez se concede mayor importancia a la
fibronectina, glicoproteina muy ubicua, que se encuentra en forma soluble en el
plasma y líquidos orgánicos, y en forma insoluble en la superficie de las células,
que, si bien en ocasiones enmascararía la adhesinas de la célula, en otras, como
ocurre en la cavidad bucal, presentaría la propiedad de combinarse con diversas
bacterias grampositivas (S. aureus, S. pyogenes, S. mutuas, S. sulivarius), en
especial con el ácido lipoteicoico que constituye la adhesina de los estreptococos,
lo que no ocurre con las bacterias gramnegativas (enterobacterias, pseudomonas).
La disminución del nivel de fibronectina en los enfermos hospitalizados podría
explicar la colonización por gramnegativos que se observa en estos casos.

Mecanismo. La adherencia es un fenómeno de interacción de superficies, en el

que intervienen factores fisicoquímicos y biológicos (teoría coloidal de Derjaguin
y Landau, Verwey y Overbeek).
La adherencia requiere el contacto de la bacteria con la célula, pero, como ambas
superficies son electronegativas se crea una fuerza de repulsión, que sólo es
neutralizada en parte por débiles fuerzas de atracción (fuerzas de Van der Waals,
enlaces iónicos, enlaces de hidrógeno, interacciones hídrofóbicas), lo que da por
resultado la formación de una barrera electrostática que dificulta la aproximación.
La presencia en la superficie de la bacteria de moléculas hidrofóbicas y en
especial de adhesinas, que por su pequeño tamaño no están sujetas a las fuerzas
de repulsión, permite neutralizar esta barrera y facilitar el contacto.

Por otra parte, se ha observado que las moléculas de adhesínas pueden presentar
configuraciones complementarías de los receptores celulares, lo que les permite
aproximarse a distancias cortas, combinarse en forma esteroespecífica y formar
numerosos enlaces independientes que aumentarían la fortaleza de la unión. Su
naturaleza no se conoce con certeza, pero se considera que, en la mayoría de los
casos, la adherencia es un fenómeno específico, del tipo antígeno-anticuerpo o
azócar-lectina, pues se puede inhibir por la adición de moléculas libres de
cualquiera de los dos componentes (adhesínas o receptores purificados) o de
sustancias análogas.

Una vez producida la adherencia, la bacteria puede a su vez adherirse a otras

bacterias de la misma o diferente especie por un mecanismo semejante
(adherencia entre células procariotas o fenómeno de coagregación), dando lugar a
la formación de microcolonias o de acúmulos de bacterias en la superficie, lo que
fortalece y estabíliza la colonización.

Tropismos y especificidad

Como la adherencia en la mayoría de los casos es un proceso específico, la

distribución de los receptores en el hombre y los animales explicaría los
tropismos y localización de las bacterias en la colonización y en la infección.

Se podría distinguir una especificidad de especie cuando los receptores se

encuentran en las células de una misma especie animal, de manera que sólo se
producirían infecciones en esta especie. Es el caso de E. coli K88, que solo
produce diarreas en los lechones y de E. coli CFA I y II que produce diarreas en
el hombre. Dentro de una misma especie, su distribución en el organismo podría
ser variable, de manera que, cuando los receptores se encontraran en las células
de un determinado tejido, existiría una especificidad o tropismo tisulur, como en
las E. coli con fimbrias P, cuyos receptores sólo se encuentran en las células del
tracto urogenital, en los meningococos que se fijan en las células secretoras de
moco del tracto respiratorio superior, en S. salívarius que se fijan en la mucosa
de la boca, en S. sanguis y S. mutuns en el diente, etc., o una localización menos
específica, cuando los receptores se localizaran en células de diversos tejidos e
incluso en las glicoproteinas del moco, como ocurre con las fimbrias del tipo 1 o
MS de la mayoría de enterobacterias.

Además de su distribución, es importante la densidad de receptores en las células

del organismo o en un tejido determinado, que podría estar relacionada con una
mayor susceptibilidad a la infección. En los E. colí uropatógenos, los receptores
se encuentran en los hematíes humanos y en las células del epitelio urinario de
las personas que pertenecen al grupo sanguíneo P en cualquiera de sus fenotipos
(Pl, P2, PK), a excepción de los raros casos del fenotipo P que carecen de dicho
receptor. Estudiando el fenotipo P se ha observado que las células del fenotipo
Pl contienen una mayor densidad de receptores, lo que estaría relacionado con
una mayor predisposición genética a la infección urinaria.

Por otra parte, la adherencia de las bacterias a los materiates inertes podría
considerarse como un fenómeno menas específico o inespecífico, como ocurre en
la adherencia a los dientes y a diversos materiales implantados en el organismo.
Se ha estudiado la adherencia de los estreptococos a los dientes, especialmente
de S. mutuas, que, en presencia de una dieta con sacarosa, interviene en la
formación de la placa dental y probablemente de las caries. Esta bacteria sintetiza
enzimas extracelulares que desdoblan la sacarosa (invertasa) y a partir de la
glucosa y por medio de la glucasiltransferasa forman polimeros insolubles,
glucanos y fructanos, que intervienen en la adherencia y formación de la placa
dental. Se ha observado que en la superficie del diente se forma rápidamente una
fina película de productos de origen salival (mucina, lisozima, fibronectina, Ig) o
bacteriano y que en presencia de una dieta rica en sacarosa se produciria un
predominio en la fijación de glucanos, que en este caso actuarían como
receptores de las proteínas de superficie de S. mutans (proteínas fijadoras de
glucanos, glucosiltransferasa), fijando la bacteria al diente. Asimismo, los
glucanos de la bacteria pueden actuar como adhesinas filando otras bacterias de
la misma o diferente especie (S. sanguis, S. mitis, Actinomyces viscosus,
Veillonella, etc.), que contribuyen a la formación de la placa dental.

Por otra parte, la adherencia de las bacterias a los materiales inertes implantados
en el organismo (prótesis, catéteres, anastomosis, etc.) se considera debida a un
mecanismo semejante. Las bacterias productoras de polímeros extracelulares
(glicocálíx, capa mucosa) formarían una fina película de moco en la superficie de
estos materiales, dependiendo de su estructura y composición, que a su vez
podrían comportarse como receptores específicos de compuestos superficiales de
estas bacterias o, por sus propiedades de hidrofobia, producir la adherencia por
mecanismo inespecíficas. La observación de que, cuando se extraen estos
materiales del organismo, muchas veces se encuentran recubiertos por una masa
bacteriana mucosa fuertemente adherida apoya esta teoría.

Adherencia y colonización

La colonización de las mucosas es un proceso complejo, en el que, además del

fenómeno de adherencia, intervienen otros factores que condicionan la llegada y
contacto de las bacterias con la superficie epitelial.

La adherencia de la flora normal es debida probablemente a mecanismos diversos

y, en gran parte, desconocidos. La mayoría de estudios se han efectuado por
microscopia electrónica de barrido en el tubo digestivo de animales, y se ha
observado que, en las zonas más activas de la mucosa, en continuo movimiento y
recambio (movimientos peristálticas, de las microvellosidades), es necesaria la
existencia de mecanismos que aseguren una adherencia firme con el glicocálix o
la membrana de las células, incluso mediante la formación de estructuras
especializadas, mientras que en las zonas poco activas pueden formarse
adherencias menos firmes y ser suficiente en ocasiones la fijación en los
receptores del gel mucoso.

La adherencia representa una ventaja ecológica para las bacterias de la flora

normal, pues:

1. Impide su eliminación por los factores mecánicos de la piel y mucosas,

asegurando su supervivencia.

2. Las sitúa en un nicho ecológico en condiciones físico-químicas y nutritivas

adecuadas, cerca de la fuente de nutrientes, que por lo general tienden a
concentrarse en las superficies y en la interfase sólido/liquido.

3. Facilita su desarrollo y multiplicación, dando lugar a la formación de

microcolonias, que potencian sus funciones biológicas, como comensales y
mutualistas, y contribuyen a la colonización y establecimiento de una flora
normal, equilibrada y estable.

Adherencia e infección

La infección es un proceso secuencial cuya primera etapa sería la fijación y

colonización de las bacterias patógenas en las células epiteliales de la puerta de
entrada. Supone la presencia de factores que facilitan la penetración a través del
gel mucoso, los cuales ya se han considerado, y de adhesinas que les permitan
competir con la flora normal por los receptores de la membrana de las células
epiteliales.

La adherencia de las bacterias patógenas al epitelio evita su eliminación por los

factores mecánicos y facilita su desarrollo y multiplicación, lo que representa no
sólo una protección frente a los agentes externos (otras bacterias, fagos,
fagocitos, antibióticos, sustancias inhibidoras), sino que, además, les permite
alcanzar el número critico de bacterias o la concentración adecuada de productos
(fermentos, antígenos, toxinas) para poder iniciar la infección (infección aguda o
subaguda).

Por otra parte, en la adherencia a los materiales inertes implantados en el

organismo, el papel de estos materiales es el de ofrecer una superficie bien
protegida, dependiendo de su estructura y composición. donde las bacterias
puedan fijarse, multiplicarse y sintetizar grandes cantidades de polimeros
extracelulares (glicocálix), dando lugar a la formación de mícrocolonias
constituidas por una o diversas especies bacterianas fuertemente adheridas por el
glicocálíx a estos materiales. Esta capa mucosa se puede demostrar en las
infecciones de los catéteres y prótesis, y sí bien las bacterias se encuentran
protegidas de los mecanismos naturales de defensa y de los antibióticos, también
queda limitada su capacidad de difusión o la de sus productos (toxinas) a los
tejidos vecinos, dando lugar a la producción de infecciones crónicas, persistentes
y poco invasivas, en las que un tratamiento antibiótico de acuerdo con la
susceptibilidad de la bacteria in vitro modifica poco la infección, que por lo
general sólo puede resolverse por la extracción del material infectado.

El estudio de la relación entre adherencia e infectividad ha demostrado que en la

mayoría de los casos existe un alto grado de correlación tanto en las infecciones
invasívas como por toxinas (tabla 14-4). En general se ha observado que cepas
de N. gonorrhoeae, Salmonella, Proteus mirabilis y E. coli enterotoxígeno, con
una buena capacidad de adherencia in vitro, presentan un alto grado de
infectividad in vivo. Se ha demostrado en voluntarios que la administración de
una variante de E. coli enterotoxígeno, que había perdido la capacidad de
adherencia, pero conservaba la de producir enterotoxina, fue incapaz de producir
diarrea, a diferencia de la cepa original, lo que señala la importancia de la
liberación de toxina a nivel de la célula diana (enterocito) para la producción del
cuadro.

Por otra parte, se ha sugerido que los fenómenos de adherencia también

intervienen en las infecciones bacterianas secundarias, sobre todo en relación con
la presencia de receptores accesibles en las células de la mucosa. Se ha señalado
que las alteraciones fisiológicas o patológicas de las células epiteliales
producidas como consecuencia de la infección primaria podrían aumentar su
capacidad de adherencia para otras bacterias por pérdida de ciertas sustancias de
la superficie de la célula (fibronectina), que impedirían la accesibilidad de los
receptores a las bacterias, o mediante la formación de nuevos receptores. como se
supone que ocurre en las células infectadas por virus.

En este sentido se ha observado que en el curso de las virosis respiratorias, las

células epiteliales infectadas presentan una mayor capacidad de adherencia para
determinadas especies bacterianas (S. pneumoniae, S. aureus, N. influenzae) y
que, en los enfermos graves, las células de la mucosa orofaríngea tienen
aumentada su adherencia para los bacilos gramnegativos, se ha comprobado que
la adherencia de Pseudomonas aeruginosa se encuentra asociada con una
disminución de la fibronectína celular, que actuaría como un factor modulador no
inmune de la adherencia bacteriana. Estos hechos permitirían explicar la
patogenia de las infecciones bacterianas secundarias en las virosis y la
colonización de las vías respiratorias superiores por bacilos gramnegativos en los
enfermos hospitalizados, etapa previa para el desarrollo de procesos neumónicos.

Tabla 14-4. Colonización específica e infección

Bacteria Adhesinas Fijación en Infección

Fimbrias de tipo Epitelio Cistitis
1 urinario
E. coli (ratón)
Fimbrias P Epitelio Pielonefritis
urinario
E. coli (hombre,
ratón)
  Fimbrias P + de    
tipo I
E. coli enterotoxígena CFAI y CFAII Epitelio del Diarrea
intestino
delgado
(hombre)
N. gonorrhoeae Fimbrias y Epitelio uretral Uretritis,
proteínas ME y cervical cervicitis
Pseudomonas aeruginosa Fimbrias Endecardio Endocarditis
 (adictos a
heroína)
Streptococcus sanguis Proteínas Endocardio Endocarditis
fijadoras (ratón)
Streptococcus mutans Proteínas Esmalte dental Caries
fijadoras de
glucano
(glucosil-
transferasa)
Streptococcus pyogenes LPT + proteína Faringe Faringitis
M
Staphylococcus coagulasa- ? Catúter Sepsis
negativo

Los datos anteriores indican que la capacidad de adherencia es uno de los

factores determinantes de la acción patógena; sin embargo, no constituye un
factor indispensable para la infección, pues, si se anulan o reducen los
mecanismos de defensa de la mocosa (factores mecánicos, fagocitos, flora
normal) por cualquier causa, bacterias sin capacidad de adherencia pueden
multiplicarse e incluso producir una acción patógena. En consecuencia, la
capacidad de adherencia representa una ventaja ecológica para la colonización e
infección, pero no constituye un requisito imprescindible.

Por último, las bacterias también pueden adherírse a las fagocitos, lo que
constituye el primer paso para su incorporación y destrucción. El carácter
hidrofóbico de las superficies es el factor determinante del contacto, pero,
además por reacciones de inhibición con diversas sustancias, se ha observado que
también intervienen fenómenos específicos (adhesinas) de manera que la misma
adhesina podría facilitar la infección y más tarde la fagocitosis o estos das
fenómenos dependerían de mecanismos distintos.

Se ha señalado en algunas bacterias la existencia de adhesínas que presentan la

propiedad de fijarse no sólo en las células epiteliales, sino, además en la
membrana de las céluías fagocitarías lo que facilitaría la fagocitosis como ocurre
con las fimbrias de tipo 1 de E. coli, las fimbrias de P. mirabilis y el ácido
lipoteicoica de S. pyogenes, y que la presencia de más de un tipo de adhesinas
(adhesinas múltiples), si bien sería ventajosa para la colonización en que se
precisa la máxima capacidad de adherencia, podría ser perjudicial para la bacteria
en etapas más avanzadas sí favorece la fagocitosis.
Ahora bien, las bacterias pueden evitar la fagocitosis por das mecanismos: a) la
síntesis de cápsulas o capas mucosas que enmascaren las adhesinas y eviten su
fijación en los receptores del fagocito, o b) la represión de la expresión de las
adhesinas, fundamentalmente por la aparición de variantes no fimbríadas.

Se ha observado que las bacterias pueden sufrir variaciooes in vitro: variaciones

genotípicas irreversibles por mutación o perdida del plásmido que codifica las
adhesinas, pero sobre todo variaciones fenotípicas reversibles, por la acción de
factores externos. Así, es conocido que las cepas capsuladas cuando se conservan
en el laboratorio, pierden la capacidad de sintetizar la cápsula que recuperan
cuando se inoculan a un animal de experimentación. De la misma manera, las
cepas con fimbrias de tipo 1 de P. mirabílis y E. coli pueden sufrir variaciones
fenotipicas en el curso de su ciclo de crecimiento, de manera que en la fase
logarítmica se produce predominio de bacterias no fimbriadas y en la fase
estacionaria, predominio de bacterias fimbriadas.

Estas variaciones también se han demostrado in vivo. Así, se ha observado que

los meningococos virulentos aislados de la sangre en los casos de sepsis forman
colonias transparentes, presentan disminuida su capacidad de adherencia y son
más serorresistentes, lo que es debido a la presencia de una cápsula que
enmascara las adhesinas de la ME y evitaría la fagocitosis mientras que los
aislados de portadores nasofaríngeos presentan una mayor capacidad de
adherencia y se desarrollan formando colonias opacas.

En la pielonefritis experimental de la rata por P. mirabilís se han aislado del

epitelio de la pelvis renal cepas fimbriadas, mientras que del parénquima renal,
sólo cepas que no presentan fimbrias. Estos hechos sugieren que, en la fase
inicial de la infección urinaria, las cepas fimbriadas son las más importantes,
pues son las que permiten la infección ascendente y la colonización de la pelvis
renal, mientras que las no fimbriadas, al ser más resistentes a la fagocitosis
pueden multiplicarse e invadir el parénquima renal, siendo las más patógenas.
Estas variaciones permiten a la bacteria adaptarse a las direrentes condiciones
ambientales.

En la pielonefrítis por E. coli uropatógenos se puede demostrar que la mayoría de

las cepas eliminadas por la arma no tienen fimbrias y las adquieren después de 24
horas de cultivo en caldo, lo que indica que en el curso de su crecimiento en el
parénquima renal se encontraba reprimida la capacidad de producir fimbrias.
Estas cepas presentan en su mayoría adhesinas o fimbrias MS y P. Las adhesinas
MS (fimbrias de tipo 1) parece que favorecen la persistencia de los E. coli en el
reservaría intestinal y por su adherencia al moco urinario facilitan la colonización
de la vagina uretra y vejiga en las fases iniciales de la infección, pero en períodos
más avanzados la síntesis de estas adhesinas se reprime, la que evita la
fagocitosis pero las fimbrias P que se fijan al uroepitelio facilitan la
multiplicación la infección ascendente y más tarde la invasión.

Estos hechos son los que explican que, en el curso del procese infeccioso la
presión en las condiciones ambientales son las que hacen que la bacteria exprese
la síntesis de la cápsula o de una, dos a ninguna adhesina, lo que determina el
éxito o fracaso del patógeno para colonizar la mucosa a evitar la fagocitosis.

Prevención de la adherencia

Teniendo en cuenta la importancia de la adherencia en la colonización e

infección, se ha intentado llegar a la profilaxis de las enfermedades infecciosas en
su fase inicial, interfiriendo en el proceso de adherencia, mediante tres tipos de
medidas.

Inhibidores de la adherencia. Se ha observado in vitro que la administración de

análogos de bajo pesa molecular de las sustancias que intervienen en la
adherencia, en especial del carbohidrato receptor, puede interferir en el fenómeno
por inhibición competitiva. Así se ha podido inhibir la adherencia de E. coli con
fimbrias de tipo 1 manosasensibles, por la administración de análogos de la
manosa (metil-d-manopiranósído), y de E. coli uropatógenos con fimbrias P con
análogos de los globósídos (globotetraosil). También se ha podido inhibir la
adherencia de S. mutans al diente y la formación de la placa dental administrando
inhibidores de la glucosiltransferasa, que evitan la polimerización de la glucosa y
la formación de glucanos. La dificultad de su empleo in vivo deriva de la
necesidad de que alcancen en el organismo concentraciones susceptibles de
competir con éxito con los factores de adherencia.

Sin embargo, en el caso de E. coli uropatógenos, cuyo reservorio es el intestino,

se ha sugerido la posibilidad de que puedan eliminarse selectivamente del tubo
digestivo por la administración por vía oral de partículas de agarosa recubiertas
de globósidos, que produciría la fijación de E. coli con fimbrias P y su
eliminación por las heces antes de que tuvieran la oportunidad de infectar el
tracto urinario.

Antimicrobianos. Por otra parte, se conoce que algunos antimicrobianos pueden

afectar la capacidad de adherencia in vitro. Ocurre con los inhibidores de la
síntesis proteica (tetraciclinas, amínoglicósidos, cotrimoxazol) o los que
modifican la estructura de la pared celular (ß-lactaminas) que actuarían
produciendo una disminución de la síntesis o expresión de adhesínas o
induciendo su liberación. En estos casos se ha observado que basta la
administración de dosis subinhibitorias del antimicrobiano para que se produzca
la inhibición de la adherencia sin que se afecte la viabilidad de las bacterias.
Parece que las tetracíclinas inhiben la adherencia por fimbrias de tipo 1 de E.
coli y el cotrimoxazol, la adherencia de E. coli uropatógenos. En modelas
experimentales se ha vista que dosis subínhibítorias de vancomicina confieren
una protección significativa frente a la endocarditis por S. sanguis. Se han
efectuado pocos ensayos clinicos, pero algunos autores han obtenido buenas
resultados con dosis bajas de cotrimoxazol o ampicilina en las infecciones
urinarias recurrentes. Estos estudios se encuentran en su fase inicial y deben ser
confirmados, ya que existen observaciones contradictorias.