Dengue

Glosario

Dengue: Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por mosquitos del
género Aedes, principalmente por Aedes aegypti en la región de las Américas, que constituye hoy la
arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto
económico.

Área endémica: Es un área específica donde existen condiciones ecoepidemiológicas adecuadas

para que persista la transmisión de la enfermedad como son la presencia del vector, circulación viral
y huéspedes susceptibles.

Huésped: Es la persona o animal vivo que en circunstancias naturales permiten el alojamiento,

subsistencia o reproducción de agentes infecciosos.

Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-
3 y DENV-4. Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo contra el mismo serotipo
(homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual
puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática,
enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación genética
en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico.

Vector: Organismo que transmite un agente infeccioso desde los individuos afectados a
susceptibles. Los mosquitos de la familia culicidae son vectores de diversos virus y protistas
patógenos.

Viremia: Es la fase de la enfermedad donde el virus se encuentra en el torrente sanguíneo. En

dengue la fase de viremia es desde el primer día de síntomas hasta el quinto día siendo el pico
máximo el tercer día.

Definición

El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. El virus del dengue pertenece a la
familia flaviviridae, género flavivirus. La transmisión se produce por la hembra del mosquito Aedes
aegypti, El virus posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4). Los serotipos no
desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar
hasta cuatro veces. . Los cuatro virus comparten a A. aegypti como su vector principal, que también
es el vector de la fiebre amarilla, habita un vector menos frecuente del virus del dengue, que es A.
albopictus, se extiende desde Asia a Estados Unidos, al océano Índico, partes de Europa y Hawaii.
En Colombia, La presencia de ejemplares adultos de A. albopictus se detectó por primera vez en el
territorio nacional en 1998 en Leticia (Amazonas). En el 2001, se detectó en el puerto de
Buenaventura (Valle del Cauca). En el 2004, se encontró en el área rural del municipio de Dagua, en
Yotoco y en Yumbo (Valle del Cauca). En el 2006, se observó la presencia de A. albopictus en el
área urbana de Cali (Valle del Cauca). Durante el 2004, se detectó por primera vez en un barrio de
Barrancabermeja (Santander).

Características de la infección

Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presente de forma
simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible. Al picar al individuo con viremia, se inicia el
período de incubación extrínseco en el vector, con una duración de 8 a 12 días, tiempo después del
cual el mosquito será infectante el resto de su vida que en promedio es de 10 dias (rango de 1 a 42

Demy Gabriela Vargas Betancourt

dias) hasta su deceso. Tras el periodo de incubación, la replicación viral se produce en los ganglios
linfáticos locales para posteriormente (2-3 días después), diseminarse por vía hematógena a otros
tejidos.

Después de un periodo de incubación de alrededor de 7 dias (rango entre 3 a 14 dias), los pacientes
presentan fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, dorsalgia, artralgias, mialgias intensas (fiebre
quebrantahuesos), adenopatía, vesículas en el paladar y congestión de las escleróticas, de inicio
súbito. La enfermedad suele durar una semana y a menudo (50%) aparece un exantema
maculopapular cerca del tiempo de la defervescencia (por lo general, tres a cinco dias), y con menor
frecuencia nauseas, vómitos, diarrea y síntomas respiratorios. La duración de la viremia en promedio
es de 4-7 días, período durante el cual el paciente esta febril hasta que se depura el virus de la sangre
días después de la defervescencia. Una segunda infección con un serotipo del dengue diferente
puede originar fiebre hemorrágica del dengue.

Epidemiologia

El dengue constituye la enfermedad viral más importante a nivel mundial transmitida por artrópodos
y cada año se producen 50 a 100 millones de infecciones; gracias a una dispersión cada vez mayor
de los mosquitos en los trópicos y subtrópicos y los viajes internacionales de humanos infectados, en
la actualidad se han tornado vulnerables grandes territorios del mundo, a la introducción de los virus
del dengue. Por esa razón, el dengue y el dengue grave han llegado a ser infecciones comunes.

Típicamente, A. aegypti prolifera en zonas urbanas con altitudes inferiores a 2200 metros sobre el
nivel del mar, ponen sus huevos en depósitos de agua limpia como albercas, floreros de plantas
acuáticas, llantas, baldes de agua y cualquier recipiente que está a la intemperie y que puede
almacenar agua. Las habitaciones cerradas con acondicionamiento de aire pueden inhibir la
transmisión de muchos arbovirus, incluyendo los del dengue 1-4. La susceptibilidad es en toda
persona que no haya enfermado previamente por el virus y se traslade a áreas endémicas.

En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pública debido a:

 Intensa transmisión viral con tendencia creciente.
 Ciclos epidémicos cada vez más cortos.
 Aumento en la frecuencia de brotes de dengue hemorrágico.
 Circulación simultánea de los cuatro serotipos.
 Infestación por Aedes aegypti de más del 90% del territorio nacional situado por debajo de
los 2.200 m.s.n.m.
 Urbanización incontrolada y el aumento de la población con viviendas inadecuadas.
 Su comportamiento cíclico se ha caracterizado por picos epidémicos cada tres o cuatro años,
relacionados con el reingreso de nuevos serotipos al país.

Demy Gabriela Vargas Betancourt

Incidencia y mortalidad en Colombia

Entre la semana epidemiológica (SE) 1 y la SE 52 de 2019 en la Región de las Américas se

notificaron 3.139.335 casos de dengue (incidencia de 321,58 casos por 100.000 habitantes),
incluidas 1.538 defunciones. Del total de casos notificados, 1.367.353 (43,6%) fueron confirmados
por criterio de laboratorio y 28.169 (0,9%) fueron clasificados como dengue grave. La tasa de
letalidad fue 0,049%.

Es el mayor registrado en la historia de dengue en las Américas, superando en 30% al número de

casos reportados en el año epidémico 2015, cuando se desató la epidemia de dengue más grande de
la historia, cobrando la vida a casi 1400 personas.

El último informe epidemiológico publicado por el ente sanitario internacional señala que, en las
primeras 4 semanas del 2020 en la Región de las Américas se notificaron 125.514 casos de dengue,
incluidas 27 defunciones, de los cuales 498 casos clasificados como dengue grave.

El valle del cauca se mantiene la alerta amarilla por lo más de 10.000 casos, con la mortalidad
más alta en los últimos 15 años. En el presente año ha dejado 23 defunciones.

Etapas clínicas de la enfermedad

El 1997 la OMS clasificó la enfermedad basándose en la gravedad del caso: Dengue clásico y
Dengue hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue, sin embargo aunque el desarrollo de
algoritmos diagnósticos y de tratamiento impactaron mortalidad, la baja sensibilidad de los criterios
(65%), llevó a la subestimación de muchos casos y sus potenciales complicaciones. Por este motivo,
en 2009 se desarrolló una nueva clasificación según la gravedad (que se explicara más adelante) que
se acompaña con los conceptos previos por fases de la enfermedad como se describirá a
continuación. Con esta clasificación solo el 3.5% de los casos graves no logran identificarse.

Es una enfermedad dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en casi el 90%
de los casos). Puede agravarse de manera súbita; por lo tanto debe ser vista como una sola
enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas. Entre las formas graves se destaca:
• Hepatitis: Conduce a fallo hepático agudo.
• Insuficiencia hepática
• Encefalopatía: Alteraciones de la conciencia (coma) y/o convulsiones.
• Miocarditis: Hipocontractilidad miocárdica con disminución de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y posible insuficiencia cardíaca.
• Nefropatía: Puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar la función de
reabsorción propia del túbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido
del espacio extravascular.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico mencionado
previamente.

Curso de la enfermedad

El curso de la enfermedad del dengue tiene tres fases clínicas:

 Fase febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.

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  Fase crítica.
 Fase de recuperación

Fase febril
 Es la única etapa por la que pasan la mayoría de los enfermos.
 Se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).
 En la fase febril temprana puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de otras
enfermedades febriles agudas.
 Se caracteriza por fiebre alta que puede caer durante el proceso de curación o puede sugerir
agravamiento del cuadro (defervescencia: transición de la etapa febril a la etapa afebril), e
inicio de la etapa crítica de la enfermedad.
 Generalmente, tras el periodo de incubación los pacientes desarrollan fiebre elevada
(>38.5ºC) de instauración brusca, que puede ser bifásica. Habitualmente, la fase febril
aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, rash
eritematoso maculopapular, dolor corporal generalizado, mialgias (son una de las claves
diagnosticas en este padecimiento ya que se han demostrado cambios histológicos con
infiltración mononuclear perivascular y acumulación de lípidos en el musculo), artralgia (a
lo que le han llamado ¨fiebre quebrantahuesos¨ son producidos por la infección del
virus en los elementos de la medula ósea, que va acorde a las citopenias en este
periodo), cefalea, sudoración, astenia y dolor retro-ocular. Algunos pacientes pueden
presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales
(anorexia, náuseas, vómito y evacuaciones líquidas) son comunes.
 A los pocos días del inicio de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones
hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel, no significativas de
enfermedad grave.
 Asimismo puede haber un aumento del tamaño del hígado, que puede ser doloroso a la
palpación.
 La bradicardia relativa es común en esta fase, ya que la fiebre no eleva sustancialmente la
frecuencia cardíaca.
 La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del recuento total de
glóbulos blancos.

Prueba de torniquete (PT)

Es una técnica que ofrece información sobre la fragilidad capilar usada para buscar diagnósticos
diferenciales en dengue, consiste en someter el antebrazo del paciente a una presión intermedia
entre la sistólica y la diastólica durante 5 minutos. Tras la retirada del manguito de presión y
esperar a que la piel recupere su estado relajado se observa la zona presionada. El conteo de
petequias producidas por la rotura capilar en un área de unos 10 cm2 superior a 30 da positivo en el
signo de Rumpel-Leede. Esta prueba puede y de hecho se realiza normalmente con un
esfigmomanómetro, de manera que si tenemos una presión arterial de 140/80, la presión a mantener
durante esos 5 minutos sería de 110.
Una prueba de torniquete (PT) positiva en esta fase indica un aumento de la probabilidad de que los
pacientes tengan dengue, aun cuando hasta 21% de los casos PT positiva luego no tengan dengue
confirmado. Además, al comienzo de la etapa febril, esas características clínicas son indistinguibles
entre los casos de dengue y los que más tarde evolucionan a dengue grave; la PT por sí misma no es
útil para diferenciarlos. Por lo tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros parámetros
clínicos es crucial para el reconocimiento de la progresión a la fase crítica.

Fase critica
 Cuando en algunos pacientes en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad la temperatura
desciende y se mantiene a 37,5 ºC o menos, por lo general, puede haber un aumento de la
permeabilidad capilar (El fenómeno de la permeabilidad microvascular y los mecanismos
tromborregulatorios se deben a una interrupción transitoria de la función de membrana del
glucocálix endotelial); paralelamente, incrementan los niveles de hematocrito. , Esto marca
el comienzo de la fase crítica, o sea, el de las manifestaciones clínicas debidas a la
extravasación de plasma, que por lo general dura de 24 a 48 horas y puede asociarse
con hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como
con sangrado transvaginal en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea)

Demy Gabriela Vargas Betancourt

  La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas, seguida de
una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder la extravasación de
plasma.
 En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejoran,
mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de
la pérdida de volumen plasmático y llegar a presentar signos de alarma. Si no se restaura la
volemia de manera oportuna y correcta, “pocas horas después” esos pacientes suelen
presentar signos clínicos de hipoperfusión tisular y choque hipovolémico.
 El derrame pleural y la ascitis pueden detectarse clínicamente en función del grado de
pérdida de plasma y del volumen de los líquidos administrados.
La radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas son herramientas útiles para el
diagnóstico temprano de derrames en las cavidades serosas, así como del engrosamiento de la
pared de la vesícula biliar producido por la misma causa.

 La progresión de la intensidad de la extravasación de plasma se refleja también en un

incremento progresivo de los niveles del hematocrito; esto repercute en la hemodinámica del
paciente que, en una primera etapa, puede durar horas y expresarse en alteración de la
presión arterial por estrechamiento de la presión arterial diferencial o presión de pulso,
acompañada de taquicardia y de otros signos iniciales de choque, sin caída de la tensión
arterial.
 Entre los niños es más importante determinar alteraciones del estado mental (irritabilidad o
letargo) y taquipnea, además de taquicardia.
 En una segunda etapa, el paciente puede cursar con franca descompensación
hemodinámica, caída de la presión sistólica, de la presión arterial media y choque, que
pueden agravarse por la presencia de alteración miocárdica en algunos pacientes. El
choque ocurre cuando se pierde un volumen crítico de plasma por extravasación y, por lo
general, es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura
corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el período de choque es prolongado o
recurrente, produce hipo perfusión de órganos, con hipoxia y deterioro progresivo del
paciente. Puede, entonces, presentarse un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y
daño orgánico múltiple, que se acompañan de acidosis metabólica y coagulopatía de
consumo. Los signos y síntomas señalados anteriormente pueden conducir a hemorragia
grave que causa disminución del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de
choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo
(hematemesis, melena), pero pueden afectar también los pulmones, el sistema nervioso
central o cualquier otro órgano. Cuando la hemorragia es grave, en lugar de leucopenia
puede observase leucocitosis. Con menor frecuencia, la hemorragia profusa también puede
aparecer sin extravasación de plasma evidente o choque.
 Algunos pacientes con dengue pueden tener varios órganos afectados desde las fases
tempranas de la infección por acción directa del virus, por apoptosis y por otros
mecanismos, que pueden causar encefalitis, hepatitis, miocarditis y nefritis; anteriormente
esos se describían como casos atípicos; estos casos pueden presentar daño grave de órganos.
El riñón, los pulmones y los intestinos también podrían sufrir daños por la misma causa, así
como el páncreas, aunque aún se dispone de poca información sobre la repercusión en ese
último órgano.
 Los pacientes que mejoran después de la caída de la fiebre se consideran casos de dengue sin
signos de alarma (DSSA). Al final de la fase febril, algunos pacientes pueden evolucionar a
la fase crítica de fuga de plasma sin que se resuelva la fiebre, que desaparecerá algunas horas
después. En estos pacientes, deben usarse la presencia de signos de alarma y los cambios en
el recuento sanguíneo completo para detectar el inicio de la fase crítica y extravasación del
plasma. Los pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma
son casos de dengue con signos de alarma (DCSA). Esos pacientes casi siempre se recuperan
con la rehidratación intravenosa temprana. No obstante, algunos casos que no reciben
tratamiento oportuno y adecuado, ya sea porque consultan tardíamente al centro de
tratamiento, porque no son diagnosticados tempranamente, porque se le administran
soluciones inadecuadas (en composición, volumen, velocidad) o porque no tienen

Demy Gabriela Vargas Betancourt

 seguimiento del personal de salud durante las diferentes etapas de la enfermedad, son los
que corrientemente evolucionan a las formas graves de la enfermedad

Fase de recuperación
Cuando el paciente sobrevive la fase crítica, pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene
lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del compartimiento
extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos puede durar de 48 a 72
horas.
En estos casos, mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas
gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis. Algunas veces puede
presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito
generalizado. Durante esa etapa pueden presentarse bradicardia sinusal y alteraciones
electrocardiográficas. El hematocrito se estabiliza o puede ser más bajo debido al efecto de dilución
causado por el líquido reabsorbido. Normalmente, el número de glóbulos blancos comienza a subir
con el aumento de los neutrófilos y la disminución de los linfocitos. La recuperación del número de
plaquetas suele ser posterior a la de los glóbulos blancos. El número de plaquetas circulantes
incrementa rápidamente en la fase de recuperación y, a diferencia de otras enfermedades, ellas
mantienen su actividad funcional eficiente. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis
masiva se pueden producir en cualquier momento de la fase crítica o de recuperación, generalmente
asociados a la administración de líquidos intravenosos excesiva, muy rápida o cuando la misma se ha
prolongado más allá del fin de la etapa de extravasación de plasma o fase crítica. Ese fenómeno
también se puede presentar en pacientes con alteración renal, miocárdica o pulmonar por dengue o
en aquellos con nefropatía o miocardiopatía anteriores y representa la causa principal de
insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar o ambas. En pacientes con choque
hipovolémico de otro origen esos efectos indeseables en el pulmón se han asociado a la utilización
de solución salina y no se ha observado cuando se administra lactato de Ringer.

Clasificación según la gravedad

Dengue sin signos de alarma

La descripción clínica del dengue sin signos de alarma coincide con lo señalado para la fase febril
del dengue. Este cuadro clínico suele ser muy florido y “típico” en los adultos, quienes pueden
presentar muchos o todos los síntomas durante varios días (por lo general, una semana) y
pasar luego a una convalecencia que puede durar varias semanas e incluso meses en algunos
casos (síndrome postdengue).
La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente febril (nexo
epidemiológico) es un factor determinante de la sospecha de diagnóstico clínico de dengue.

Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la enfermedad o
presentar deterioro clínico y signos de alarma. Si en ese momento el paciente no se siente mejor o no

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se aprecia su mejoría, debe sospecharse que la enfermedad no ha terminado de evolucionar y que
puede sobrevenir una etapa de mayor gravedad.
En Puerto Rico se estudió un grupo de defunciones por dengue con diagnóstico confirmado; esos
casos presentaron un conjunto de signos clínicos considerados signos de alarma, tales como dolor
abdominal intenso, vómitos persistentes, caída brusca de la temperatura y alteración del estado de
conciencia, los cuales debieron poner sobre alerta a los médicos respecto de la gravedad de los
pacientes. Según el estudio DENCO mencionado anteriormente, el dolor abdominal intenso, el
sangrado de mucosas y el letargo fueron las manifestaciones clínicas de mayor significación
estadística y se presentaron 24 horas antes de que la gravedad del dengue se estableciera.

La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la permeabilidad capilar,

por lo que marcan el inicio de la fase crítica. Esos signos son los siguientes:

Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen. El dolor abdominal intenso
y continuo significa que el paciente puede evolucionar o ya está evolucionando hacia el choque por
dengue y sus temibles complicaciones. Su valor predictivo positivo (VPP) fue 90% para la
extravasación de plasma clínicamente importante (ascitis, derrame pleural o ambos) y 82% para
choque, según un estudio realizado entre niños salvadoreños con dengue. Algo semejante se observó
con los vómitos frecuentes (tres o más en un periodo de 1 hora o cuatro en 6 horas), pero su VPP no
fue alto (69). El dolor abdominal con esas características no se debe a la hepatomegalia de aparición
más o menos brusca durante la fase crítica del dengue ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica,
como se demostró en una investigación realizada durante la primera epidemia de dengue
hemorrágico en la Región de las Américas en Cuba en 1981. La nueva hipótesis es que el dolor
intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran
cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos
nerviosos de la región retroperitoneal. Los estudios de ultrasonido abdominal realizados con niños
indonesios con choque por dengue mostraron que 77% de ellos presentaban “masas” líquidas
perirrenales y pararrenales, las cuales no aparecían en los niños sin choque. Lo anterior constituye
una asociación evidente entre el acúmulo de líquidos en la región retroperitoneal y el choque por
dengue, a la vez que indica la velocidad con que grandes volúmenes de líquidos pueden acumularse
en esa región. Además, ese dolor, aunque intenso, es transitorio. En casos aislados, el dolor
abdominal puede coincidir con hepatitis, enteritis o pancreatitis, alteraciones que sufren algunos
pacientes con dengue y que han generado propuestas para explicar el síntoma. Sin embargo, en esos
casos, el dolor abdominal no está asociado a la extravasación de plasma, por lo cual no debe
aceptarse como explicación de signo de alarma. Por otra parte, está demostrado que el
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se produce por extravasación súbita de plasma en
volumen suficiente para producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y
constituir un signo de alarma. Algunos lo han interpretado erróneamente como colecistitis alitiásica
o sin cálculos, pues cuando se ha extirpado la vesícula en esas circunstancias, no se ha encontrado
infiltrado de células inflamatorias en su pared, sino puro líquido en forma de edema. La
extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forman edemas y aumentan
bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentemente se
encuentra durante la autopsia de los fallecidos por dengue, y que provoca dolor abdominal de
cualquier localización. Ese dolor llega a ser tan intenso que puede asemejarse a cuadros de abdomen
agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, embarazo ectópico o infarto intestinal).

Vómito persistente. Se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro en 6 horas. Estos
impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito persistente se ha
reconocido como un signo clínico de gravedad. En un estudio realizado en Sinaloa, México, según
los resultados del análisis multifactorial ajustado por edad, sexo y presencia local de casos de
dengue, el vómito persistente fue una de las variables con valor predictivo positivo (OR = 3,04;
IC95% = 1,05 a 8,80) de enfermedad de mayor gravedad.

Acumulación de líquidos. Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se
detecta por métodos clínicos, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a
dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico, pues de presentarse compromiso
hemodinámico, se clasificaría el paciente como caso de dengue grave. La presencia de ascitis ha
tenido valor predictivo positivo de gravedad de la enfermedad (OR = 22,12; IC95% = 5,00 a 97,87).

Sangrado activo de mucosas. Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser
transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo (vómitos con estrías
sanguinolentas) o del riñón (hematuria macroscópica). En el estudio mexicano mencionado

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anteriormente, la gingivorragia y la hematemesis también tuvieron valor predictivo positivo de
mayor gravedad (OR = 7,35; IC95% = 2,11 a 25,61 y OR = 7,40; IC95%= 1,04 a 52,42,
respectivamente). El sangrado de mucosas acompañado de alteración hemodinámica del paciente se
considera signo de dengue grave.

Alteración del estado de conciencia. Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia

(letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Se acepta que ambas
manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia determinada por
la extravasación de plasma.

Hepatomegalia. El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Puede
deberse al aumento del órgano propiamente tal (por una combinación de congestión, hemorragia
intrahepática y metamorfosis grasa) o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y
otros acúmulos de líquido de localización intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal. Ha sido factor de
riesgo significativo de choque en niños con dengue.

Aumento progresivo del hematocrito en al menos dos mediciones consecutivas durante el

seguimiento del paciente.
Dengue grave

Un paciente con dengue grave es aquel clasificado así por el colectivo médico que lo atiende,
porque:
A. Está en peligro de muerte inminente
B. Presenta signos y síntomas de una complicación que, de no tratarse adecuadamente, puede
ser mortal o no responder adecuadamente a su tratamiento convencional
C. Tiene otra afección que determina su gravedad.
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
– choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma
– sangrado considerado clínicamente importante por los médicos tratantes
– compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis)

Por lo general, si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular la hipovolemia no se

trata oportunamente, la condición del paciente con dengue puede evolucionar a choque. Esto ocurre
con mayor frecuencia al cuarto o quinto día (intervalo de tres a siete días) de la enfermedad y casi
siempre precedido por los signos de alarma.
Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene la presión arterial
sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica, con reducción de la
perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El
médico puede tomar la presión sistólica y encontrarla normal y así subestimar la situación crítica del
enfermo. Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo permanecen conscientes y
lúcidos. Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo
que resulta en disminución de la presión del pulso o de la presión arterial media o ambas. En el
estadio más avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada pueden generar acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples
órganos y llevar a un curso clínico muy difícil de manejar. El dengue es una infección viral en la que
no circulan lipopolisacaridos, por lo que no tiene una fase caliente del choque como la sepsis
bacteriana. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial.
Se considera que un paciente está en choque si la presión diferencial o presión del pulso (es decir, la
diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤ 20 mmHg o si el pulso es rápido y débil y se
presentan al menos dos de los signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar
lento > 2 segundos, piel moteada); esto es igual para los niños y los adultos. No obstante, habrá de
tenerse en cuenta que entre los adultos la presión de pulso ≤ 20 mmHg puede indicar una gravedad
del choque mayor. La hipotensión debe considerarse un signo tardío de choque que suele asociarse a
choque prolongado, a menudo complicado con sangrado significativo. También es útil hacer
seguimiento de la presión arterial media para determinar la presencia de hipotensión; esa presión se

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considera normal en el adulto cuando es de 70 a 95 mmHg. Una presión arterial media por debajo de
70 mmHg se considera hipotensión.
El choque es la forma más frecuente de dengue grave; produce una extravasación súbita y
descontrolada de líquidos de la microvasculatura al afectar el endotelio, entre otras causas, por la
acción de citoquinas que inducen apoptosis. Esa es la característica fisiopatológica más relevante del
dengue, que lo distingue de las demás infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del
recuento plaquetario. La trombocitopenia en esta arbovirosis resulta de un proceso que comienza por
la adhesión del virus a las plaquetas y otras células de la estirpe megacariocítica y culmina con su
lisis, evento de causa inmunológica, debido a la acción de anticuerpos que fueron inicialmente
elaborados contra las proteínas de la pared del virus y que se convierten luego en autoanticuerpos
con acción cruzada contra algunas proteínas de las plaquetas, contra el fibrinógeno y también contra
algunas proteínas del endotelio vascular por un fenómeno de mimetismo molecular. En los pacientes
con dengue, la trombocitopenia puede ser moderada (<100,000 mm3) o grave (<10,000 mm3), pero
es transitoria; en pocos días se recuperan los niveles normales, gracias a que el sistema
megacariocitopoyético se mantiene íntegro o hiperplásico durante la fase crítica de la enfermedad. Si
bien la trombocitopenia no determina el choque, el descenso progresivo del número de plaquetas es
un excelente marcador de la evolución negativa de la gravedad del paciente, especialmente cuando
se acompaña de aumento del hematocrito.
Las hemorragias graves son multicausales ya que a ellas contribuyen factores vasculares,
desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis y trombocitopenia, entre otros. En el dengue grave
pueden presentarse alteraciones de la coagulación, aunque no suelen ser suficientes para causar
hemorragia grave. Si el sangrado es mayor, casi siempre se asocia a choque grave, en combinación
con hipoxia y acidosis metabólica, que pueden conducir a falla multiorganica y coagulopatía de
consumo. En algunas ocasiones puede surgir hemorragia masiva sin choque prolongado; ese es un
criterio de definición de dengue grave. Ese tipo de hemorragia también puede presentarse como
consecuencia de la administración de ácido acetil salicílico, antiinflamatorios no esteroideos o
anticoagulantes.
Los pacientes también pueden sufrir de insuficiencia hepática aguda, miocarditis, encefalitis o
insuficiencia renal, incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Ese grave
compromiso de órganos es por sí solo criterio de dengue grave. El cuadro clínico es similar al que se
observa cuando esos órganos son afectados por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis fulminante
por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia -signo por demás poco frecuente en el
dengue— en el que se altera la función del hígado y que se expresa en un aumento de las
aminotransferasas a 10 o más veces su valor normal máximo, asociado a elevación del tiempo de
protrombina (TP) que facilita alteraciones de la coagulación. Según su gravedad, se observarán
hipoglucemia, hipoalbuminemia y alteraciones de la conciencia. La miocarditis por dengue se
expresa principalmente con alteraciones del ritmo cardiaco (taquiarritmias y bradiarritmias),
inversión de la onda T y del segmento ST con disfunción ventricular (disminución de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo); las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevadas. El
compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente con convulsiones y
trastornos de la conciencia. En las encefalitis por dengue, el estudio del líquido cefalorraquídeo
puede mostrar la presencia del virus o su antígeno NS1 o la presencia de anticuerpos IgM
específicos. Todas estas alteraciones graves de los órganos pueden ser de tal intensidad que pueden
llevar al paciente a la muerte. Sin embargo, la mayoría de las defunciones por dengue corresponden
a pacientes con choque grave, a veces complicado con edema pulmonar y a menudo, aunque no
siempre, debido a sobrecarga de líquidos.

Abordaje clinico

Anamnesis

La historia clínica del paciente “caso probable de dengue” debe ser lo más detallada posible. Se debe evaluar:

Enfermedad actual
Semiología de la fiebre, cronología signos y síntomas y búsqueda de signos de alarma o
manifestaciones hemorrágicas.

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Signos de alarma de dengue
 Dolor abdominal intenso y continúo.
 Vómitos persistentes
 Hipotensión postural /lipotimias.
 Hepatomegalia dolorosa
 Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis.
 Somnolencia o irritabilidad
 Disminución de la diuresis.
 Disminución repentina de la temperatura / hipotermia.
 Aumento del hematocrito asociado a una caída abrupta de plaquetas.
 Acumulación de líquidos ascitis, edema derrame pleural.

Comorbilidad
Embarazo, niños menores de 5 años, mayores de 65 años, presencia de enfermedades crónicas como:
Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfermedades hematológicas crónicas (anemia falciforme), enfermedad renal crónica, enfermedad
cardiovascular grave, enfermedad ácido péptica y enfermedades autoinmunes, paciente con riesgo
social (Pacientes que vivan solos, difícil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros).

Examen físico
Examen físico general
Se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y de extremidades), verificar llenado capilar,
manifestaciones hemorrágicas en piel, mucosas, escleras. Evaluar estado de hidratación.

Signos vitales
Toma de tensión arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura (importante evaluar teniendo en cuenta que es importante para establecer la fase en la
que se encuentra el paciente) y peso. Verificar tensión arterial diferencial menor o igual a 20 mmHg.

Signos de choque
1. Hipotensión arterial
2. Presión arterial convergente (PA diferencial <20 mg)
3. Presión arterial media (PAM <70)
4. Extremidades frías, cianosis.
5. Pulso rápido y fino.
6. Llenado capilar lento (>2 segundos)

Examen físico tórax

Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes), signos de derrame pleural y pericárdico.

Examen físico abdominal

Hepatomegalia, dolor y ascitis.

Examen físico sistema nervioso

Signos de irritación meníngea, evaluar estado de consciencia, alteraciones comportamiento (llanto,
irritabilidad), convulsiones, sensibilidad y fuerza muscular.
Prueba de sistema nervioso
La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnóstico del paciente con
dengue, pero no define su severidad, esta deberá ser realizada obligatoriamente en todos los casos
probables de dengue durante el examen físico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen
prueba de torniquete es positiva pero NO hace diagnóstico de dengue grave y si es negativa no
descarta la probabilidad de dengue.

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Laboratorio
Los pacientes con fiebre con diagnóstico potencial de dengue deberán hacerse las pruebas de
laboratorio que figuran a continuación:

 Cuadro hemático completo inicial:

· El hematocrito determinado en la fase febril temprana corresponde al valor basal del
paciente.
· Un descenso en el número de leucocitos aumenta la probabilidad del diagnóstico de
dengue.
· Una disminución rápida del número de plaquetas en muestras consecutivas indica
enfermedad activa o en evolución.
· Un hematocrito que aumenta en muestras consecutivas indica fuga de plasma o
deshidratación y progresión de la enfermedad a dengue grave.
 Pueden considerarse análisis adicionales: · pruebas de funcionamiento hepático · glucemia ·
albúmina · electrolitos séricos · urea y creatinina séricas · gases arteriales · enzimas
cardiacas · examen general de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de dengue no son esenciales para
iniciar el manejo clínico de los pacientes, salvo en presencia de manifestaciones poco
comunes. Una vez se haya diagnosticado el caso, la notificación de la enfermedad a quien
corresponda en el país es obligatoria e inmediata (epidemiología).

Determinar la carga viral en los primeros cuatro días posteriores al inicio de la fiebre (RT-PCR,
NS1) si se cuenta con esa capacidad; las pruebas serológicas IgM/IgG se realizarán a partir del
quinto día de iniciada la enfermedad, según las normas establecidas por las autoridades sanitarias
locales.
El diagnóstico se confirma por ELISA de IgM, o serología doble durante la recuperación, o por
ELISA con detección de antígeno o RT-PCR durante la fase aguda. En esta fase, es fácil aislar el

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virus de la sangre, si se utiliza la inoculación por mosquito o un cultivo de células de dicho
artrópodo.

Criterios de hospitalización

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Tratamiento
Clasificar el paciente según los grupos de tratamiento

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Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente
simple, barato y muy eficaz para salvar vidas, siempre y cuando se intervenga de manera correcta y
oportuna. La clave está en detectarla temprano y tener una comprensión de los problemas clínicos
que pueden presentarse en las diferentes fases, para así abordar los casos de manera racional y dar
una buena respuesta clínica. Las actividades - las decisiones de gestión, clasificación de los pacientes
(triaje) y tratamiento en los servicios primarios y secundarios de atención, donde los pacientes son
vistos y evaluados inicialmente, son determinantes fundamentales en el resultado clínico del dengue.
Una buena atención primaria no solo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que
también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de los casos de dengue
atendidos en los niveles primario y secundario es indispensable para detectar los brotes y dar inicio a
una respuesta oportuna. Para ello, es importante realizar un diagnóstico diferencial correcto

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