Ingreso y Egreso de Paciente por Contusión
NOTAS MÉDICAS
Fecha: 27/08/2021 00:18 - Sede: 001-CAPS CALLE 80 - Ubicación: 1EN-P1 TRIAGE ADULTOS - Servicio: Triage Adulto
Triage - ENFERMERIA
Motivo de consulta: "estaba tomando y se formo una pelea". Escala Glasgow: 15/15
Presión arterial (mmHg): 112/67, Presión arterial media(mmHg): 82 Pulso(Pulso/min): 86 Lugar toma pulso: Oximetría de Pulso
Frecuencia respiratoria(Respi/min): 20 Saturación de oxígeno(%): 91 Temperatura(°C): 36. 3 Escala del dolor: 6
Impresión Diagnostica: Paciente ingresa deambulando por sus propios medios sin dificultad a la marcha. Alerta, orientada y conciente.
edema en mano derecha y limitacion al movimiento. Se coloca manilla de identificacion de paciente.
Firmado Por: JOSE ANTONIO LINARES ALVARES, ENFERMERIA, Registro 80039231, CC 80039231
Fecha: 27/08/2021 00:29 - Sede: 001-CAPS CALLE 80 - Ubicación: 1EN-CONSULTA ADULTO URG - Servicio: Urgencias
Nota de ingreso a urgencias - CONS MEDICINA GENERAL
ANTENCEDENTES
- Patologics: Niega
- Alergis: Nieag
- QUirrgicos: Cesarea
- Farmacolgoicos: Niega
- Toxicos: Cigarrills 2 - 3 pro dia desde hace 6 años
- G1P0C1A0
Necesidad/Riesgo
Signos vitales
Presión arterial (mmHg): 112/67, Presión arterial media(mmHg): 82 Frecuencia cardíaca(lat/min): 85 Frecuencia respiratoria(Respi/min):
20 Saturación de oxígeno(%): 91 Temperatura(°C): 36. 3 EVN Dolor (0-10): 3
Estado de conciencia: Alerta.
NOTAS MÉDICAS
Examen Físico:
Cabeza
Cráneo : C/C Normocefalo, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral humeda, cuello movil, simetrico,
sin masas, no ingurgitacion yugular, no soplos carotideos.
Torax: Normoexpansible, sin signos de dificultad respiratoria, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no
agregados pulmonares, rscs ritmicos sin soplos
Abdomen: RsIs presentes normales en cantidad e intensidad, blando, depresible, no dolor a la palpacion profunda ni superficial, sin
signos de irritacion peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias.
Extremidades:Dolor a la palpacion de 5toy 4to metacarpiano, dolor a la palapcion de rodilla derecha.
Neurologico: Alerta, orietado en tres esfereas, pares craneanos conservados. Sin deficit motor o sensitivo aparente, sin signos de
focalizacion neurologica, fuerza y ROT conservados.
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnóstico de Ingreso - S602 - CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUNECA Y DE LA
MANO, Fecha de diagnostico: 27/08/2021.
Escalas
Analisis, Plan de Manejo y Cuidado: Paciente feenina de 24 años de edad con cuadro clincio de contusion en mano rodilla derecha, en el
momento paciente alerta, con aliento alcoholico, hidratada, afebril, sin signos de dificutlad resiratria, con dolor a la palapcion de 4to y 5to
metacarpiano derechos y dolor a la palapciond e rodila derecha, se indic analgesia im toma de radiogafias, se revalroara con resultados,
se explcia a pacientwe conducta emdica quien refier entender y aceptr.
Riesgos nutricionales
Firmado Por: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro 1026584839, CC 1026584839, el 27/08/2021
00:35
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalización - IMAGENOLOGIA
27/08/2021 00:36
RADIOGRAFIA DE RODILLAS COMPARATIVAS POSICION VERTICAL (UNICAMENTE VISTA ANTEROP -
873422-3
Estado: ORDENADO
Interna/hospitalización - IMAGENOLOGIA
27/08/2021 00:36
RADIOGRAFIA DE RODILLA (AP, LATERAL) - 873420-3
Estado: ORDENADO
Interna/hospitalización - IMAGENOLOGIA
27/08/2021 00:36
RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO - 873210-3
Estado: ORDENADO
Interna/hospitalización - MEDICAMENTOS
27/08/2021 00:37
DICLOFENACO SLN INY 75MG 25MG/ML (25%) AM X3ML-MD0218-3
75 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis unica, por DOSIS UNICA
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 27/08/2021 03:32:16
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1030672373
Paciente: KAREN LISETH SANCHEZ ORTIZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 10/11/1996
Edad y género: 24 Años, FEMENINO
Identificador único: 5441045-1 Responsable: COOSALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE
SALUD S.A. C
Ubicación: 1EN-PROCEDIMIENTOS URGENCIAS Cama:
Servicio: Urgencias
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NOTAS MÉDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalización - MEDICAMENTOS
27/08/2021 00:37
DEXAMETASONA (FOSFATO) SLN INY 4MG 4MG/ML (04%) AMX1ML-MD1993-3
4 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Dosis unica, por DOSIS UNICA
Estado: TERMINADO
Fecha: 27/08/2021 02:03 - Sede: 001-CAPS CALLE 80 - Ubicación: 1EN-CONSULTA ADULTO URG - Servicio: Urgencias
Egreso Vivo - CONS MEDICINA GENERAL
Paciente de 24 Años, Género FEMENINO, 0 día(s) en hospitalización
Diagnósticos activos antes de la nota: CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUNECA Y DE LA MANO.
Fecha: 27/08/2021 02:03 - Sede: 001-CAPS CALLE 80 - Ubicación: 1EN-CONSULTA ADULTO URG - Servicio: Urgencias
Recomendaciones de egreso - CONS MEDICINA GENERAL
RECOMENDACIONES DE EGRESO
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombres: KAREN LISETH Apellidos: SANCHEZ ORTIZ
Tipo de identificaci n: CEDULA N mero de identificaci n: 1030672373
Ocupaci n: No aplica Tel fono: 3016046558
Recomendaciones de dieta: No
No
Requiere oxigeno domiciliario: No
No
RECUERDE
Su recuperación depende del cumplimiento del tratamiento y del apoyo familiar si lo necesita.
Si tiene alguna duda sobre el tratamiento ordenado relacionado con como tomar los medicamentos, hora de administración,
reacciones, etc.: Hora en que se debe tomar los medicamentos, reacción, precauciones. Pregunte al personal médico y/o de
enfermería ANTES DE SALIR DE LA CLÍNICA
Firmado Por: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro 1026584839, CC 1026584839, el 27/08/2021
02:06
Resumen del egreso: Paciente femenina de 24 años de edad conc audro clinci de contusion en mano y rodilla derecha, se revisan
imagenes sin lesiones oseas, se indica egreso, con recomendaciones generales, signos de alarama para reconsultar, se explcia a
paciente conducta medica quien refiere entender y aceptar.
NOTAS MÉDICAS
Rx de dedos de la mano; : No se evidencian lesines oseas tipo fracturas, no luxaciones, no fisuras (Pendiente reporte oficial)
Rx de rodila ap y lateral, comparativa: No se evidencian lesines oseas tipo fracturas, no luxaciones, no fisuras (Pendiente reporte oficial)
Presión arterial (mmHg): 112/67, Presión arterial media(mmHg): 82 Frecuencia cardíaca(lat/min): 85 Frecuencia respiratoria(Respi/min):
20 Temperatura(°C): 36. 3
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnóstico de Egreso - CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUNECA Y DE LA MANO.
NECESIDADES AL EGRESO
Plan de Hospitalización Domiciliario: No
Traslado en ambulancia: No
Oxígeno: No.
Firmado Por: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro 1026584839, CC 1026584839, el 27/08/2021
02:06
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalización - EGRESO
27/08/2021 02:06
EGRESO
Paciente femenina de 24 años de edad conc audro clinci de contusion en mano y rodilla derecha, se revisan
imagenes sin lesiones oseas, se indica egreso, con recomendaciones generales, signos de alarama para
reconsultar, se explcia a paciente conducta medica quien refiere entender y aceptar.
Rx de dedos de la mano;: No se evidencian lesines oseas tipo fracturas, no luxaciones, no fisuras (Pendiente
reporte oficial)
Rx de rodila ap y lateral, comparativa: No se evidencian lesines oseas tipo fracturas, no luxaciones, no fisuras
(Pendiente reporte oficial)
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
27/08/2021 02:06
NAPROXENO TAB 250MG-MD0544-4
1 TABLETAS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
Estado: ORDENADO
Nota aclaratoria
Firmado Por: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro 1026584839, CC 1026584839,
el 27/08/2021 02:19
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
27/08/2021
Firmado electrónicamente
DICLOFENACO SLN INY 75MG 25MG/ML (25%) AM X3ML-MD0218-3 ( 75 MILIGRAMO,
Documento impreso al día 27/08/2021 03:32:16
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1030672373
Paciente: KAREN LISETH SANCHEZ ORTIZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 10/11/1996
Edad y género: 24 Años, FEMENINO
Identificador único: 5441045-1 Responsable: COOSALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE
SALUD S.A. C
Ubicación: 1EN-PROCEDIMIENTOS URGENCIAS Cama:
Servicio: Urgencias
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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
27/08/2021 DICLOFENACO SLN INY 75MG 25MG/ML (25%) AM X3ML-MD0218-3 ( 75 MILIGRAMO,
00:37 INTRAMUSCULAR, Dosis unica, por DOSIS UNICA )
Ordenado por: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro: Número de
radicado 0 No.1026584839, CC 1026584839
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 27/08/2021 se administro en JORGE ENRIQUE 1EN-
última dosis 01:00 procedimiento se hace LUGO SUAREZ, PROCEDIMIENTO
administrada regisdtro para tramirtwes de ENFERMERIA, S URGENCIAS -
salida Registro: Número de 001-CAPS CALLE
radicado 0 80
No.79744188, CC
79744188
Total dosis administradas: 1 Dosis
27/08/2021 DEXAMETASONA (FOSFATO) SLN INY 4MG 4MG/ML (04%) AMX1ML-MD1993-3 ( 4 MILIGRAMO,
00:37 INTRAVENOSA, Dosis unica, por DOSIS UNICA )
Ordenado por: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro: Número de
radicado 0 No.1026584839, CC 1026584839
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 27/08/2021 se administro en JORGE ENRIQUE 1EN-
última dosis 01:00 procedimiento se hace LUGO SUAREZ, PROCEDIMIENTO
administrada regisdtro para tramirtwes de ENFERMERIA, S URGENCIAS -
salida Registro: Número de 001-CAPS CALLE
radicado 0 80
No.79744188, CC
79744188
Total dosis administradas: 1 Dosis
INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: 27/08/2021 00:11 Número de ingreso: 5441045 - 1
Remitido de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN
Fecha: 27/08/2021 00:18 - Sede: 001-CAPS CALLE 80 - Ubicación: 1EN-P1 TRIAGE ADULTOS - Servicio: Triage Adulto
Triage - ENFERMERIA
Motivo de consulta: "estaba tomando y se formo una pelea". Escala Glasgow: 15/15
Presión arterial (mmHg): 112/67, Presión arterial media(mmHg): 82 Pulso(Pulso/min): 86 Lugar toma pulso: Oximetría de Pulso Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 20 Saturación de oxígeno(%): 91 Temperatura(°C): 36. 3 Escala del dolor: 6
Impresión Diagnostica: Paciente ingresa deambulando por sus propios medios sin dificultad a la marcha. Alerta, orientada y conciente. edema en
mano derecha y limitacion al movimiento. Se coloca manilla de identificacion de paciente.
Firmado Por: JOSE ANTONIO LINARES ALVARES, ENFERMERIA, Registro 80039231, CC 80039231
Examen físico
Cabeza
- Cráneo: Anormal. C/C Normocefalo, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, escleras anictericas, mucosa oral humeda, cuello movil, simetrico, sin
masas, no ingurgitacion yugular, no soplos [Link]: Normoexpansible, sin signos de dificulta
Signos vitales
PA Sistólica(mmHg): 112, PA Diastólica(mmHg): 67, Presión arterial media(mmHg): 82, Frecuencia cardíaca(lat/min): 85, Frecuencia respiratoria
(Respi/min): 20, Saturación de oxígeno(%): 91
Diagnósticos al ingreso
Diagnóstico principal
S602 - CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUNECA Y DE LA MANO
Conducta
Paciente feenina de 24 años de edad con cuadro clincio de contusion en mano rodilla derecha, en el momento paciente alerta, con aliento alcoholico,
hidratada, afebril, sin signos de dificutlad resiratria, con dolor a la palapcion de 4to y 5to metacarpiano derechos y dolor a la palapciond e rodila derecha,
se indic analgesia im toma de radiogafias, se revalroara con resultados, se explcia a pacientwe conducta emdica quien refier entender y aceptr.
Observaciones: Paciente ingresa deambulando por sus propios medios sin dificultad a la marcha. Alerta,orientada y [Link] en mano derecha y
limitacion al [Link] coloca manilla de identificacion de paciente.
Fecha:27/08/2021 00:29
Nota de ingreso a urgencias - CONS MEDICINA GENERAL
Motivo de Consulta: "Me robaron y me pegaron"
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 24 años de edad quien se encotnraba ingiriendo alcohol con nos amigos, con cuadro clinico de 2 horas de
evolucion consisntene en hurto con posterior traumatismo en mimebo superirodeecho y rodilla derecha con posterio door y edema pro loc ual consulta
ANTENCEDENTES
- Patologics: Niega
- Alergis: Nieag
- QUirrgicos: Cesarea
- Farmacolgoicos: Niega
- Toxicos: Cigarrills 2 - 3 pro dia desde hace 6 años
- G1P0C1A0
Plan de Manejo: Paciente feenina de 24 años de edad con cuadro clincio de contusion en mano rodilla derecha, en el momento paciente alerta, con
aliento alcoholico, hidratada, afebril, sin signos de dificutlad resiratria, con dolor a la palapcion de 4to y 5to metacarpiano derechos y dolor a la palapciond
e rodila derecha, se indic analgesia im toma de radiogafias, se revalroara con resultados, se explcia a pacientwe conducta emdica quien refier entender y
aceptr.
Rx de dedos de la mano;: No se evidencian lesines oseas tipo fracturas, no luxaciones, no fisuras (Pendiente reporte oficial)
Rx de rodila ap y lateral, comparativa: No se evidencian lesines oseas tipo fracturas, no luxaciones, no fisuras (Pendiente reporte oficial)
Medicamentos Ambulatorios:
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 27/08/2021 03:32:16
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1030672373
Paciente: KAREN LISETH SANCHEZ ORTIZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 10/11/1996
Edad y género: 24 Años, FEMENINO
Identificador único: 5441045-1 Responsable: COOSALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE
SALUD S.A. C
Ubicación: 1EN-PROCEDIMIENTOS URGENCIAS Cama:
Servicio: Urgencias
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Médico que elabora el egreso: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro 1026584839, CC 1026584839, el
27/08/2021 02:06
Nota aclaratoria
Firmado Por: GABRIELA PAOLA PEDRAZA LEAL, CONS MEDICINA GENERAL, Registro 1026584839, CC 1026584839, el 27/08/2021 02:19







