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Solicitud de Historia Médica Clínica

La señora Rocío Carlos Choque solicita una copia de su historia médica de la Clínica MAX SALUD, donde fue revisada el 6 de agosto de 2021, para fines personales. Proporciona sus datos personales y dirección, y ruega al director general de la clínica que acceda a entregarle la copia solicitada.

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La señora Rocío Carlos Choque solicita una copia de su historia médica de la Clínica MAX SALUD, donde fue revisada el 6 de agosto de 2021, para fines personales. Proporciona sus datos personales y dirección, y ruega al director general de la clínica que acceda a entregarle la copia solicitada.

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SOLICITO: Copia de historia médica.

SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE LA CLÍNICA MAX SALUD

Yo, Rocío Carlos Choque, identificada con DNI Nº 41797426,


domiciliada en la calle Leoncio Prado S/N de la urbanización
industrial, distrito de espinar, provincia de espinar,
Departamento del Cusco, con teléfono celular 992801128,
Ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que, habiendo sido revisada por el medico de turno


de la fecha 06/ 08/2021, en la clínica MAX SALUD, requiero
una copia de mi historia médica para fines personales.

Por lo expuesto: Ruego a usted acceder a lo solicitado


por ser de justicia.

Espinar, 08 de agosto del 2021

Rocío Carlos Choque


DNI 41797426

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