Incisión
Definición
Del latín incidere, “cortar”, se le dice incisión a la secciónG
metódica de las partes blandas con instrumentos cortantes.
Forma y descripción de las incisiones
El cirujano escoge el tipo de incisión que le ha de proporcionar la mejor
exposición y el mínimo de problemas o de malestar al paciente en el periodo
posoperatorio (figura 14-1) Se dice que una incisión es longitudinal cuando
sigue el eje mayor de una extremidad o de una región anatómica, y se llama
incisión transversa a la que es perpendicular a ese eje; las incisiones oblicuas
son las que tienen una disposición diagonal. La longitud del corte se expresa
en
centímetros lineales. En cuanto a la forma, las incisiones se describen como
rectas, curvas o mixtas. Algunos cirujanos llaman arciformes o semicirculares a
las que tienen forma de arco; las incisiones mixtas en forma de “S” muy
alargada suelen adoptar la forma de una “f” itálica; en otros casos se comparan
las incisiones con la letra “L” o la “J”; dependiendo
del sentido en el que se traza la prolongación que la hace mixta. Algunas
incisiones se practican con dos ángulos, que cuando son agudos adoptan la
forma de la letra “Z”; y cuando son obtusos se llaman incisiones en “bayoneta”.
Al describir las incisiones curvas se indica hacia qué lado se encuentra su
concavidad, y cuando se describen las diagonales se señalan las estructuras
con las que hacen ángulo o la línea anatómica a la que son paralelas. La
incisión fusiforme (que tiene forma de huso) es parecida a un rombo que tiene
sus ángulos obtusos redondeados y los ángulos agudos alargados; de manera
habitual esta incisión comprende en su interior una porción del tejido que se
pretende resecar.
Incisiones en cráneo y cara: semilunares, circulares
En las craneotomías, las incisiones son semicirculares y adoptan la forma de
una herradura o de un arco; en general, su concavidad es inferior y la incisión
rodea el área en la que se proyecta efectuar la trepanación del hueso (fi gura
14-2). Las incisiones en la cara son muy variadas, y siempre se procura hacer
coincidir la dirección de la herida con la que tienen las arrugas o pliegues
normales de la piel (líneas de Langer o Kraissl). Cuando el corte se hace
paralelo a estas líneas, se obtiene una cicatriz delgada y nítida porque la
dirección que siguen las incisiones es la misma que tienen los fascículos
fibrosos del tejido conjuntivo del corion y, de este modo, la herida sufre poca
tensión durante el proceso de cicatrización. Las incisiones en la cara tienen
mucha importancia por las alteraciones estéticas y permanentes que produce
una incisión mal ejecutada; pero, además, tienen importancia funcional porque
una cicatriz deformante, secundaria a un error técnico, puede interferir de
manera grave la visión o el cierre y la abertura de la boca. Por ello, una de las
incisiones más comunes en la resección de los tumores de los labios se hace
en forma de “V”.
Incisiones en cuello: semicircular trasversal, longitudinal
Una de las incisiones más comunes en el cuello es la traqueostomía; se
prefiere una incisión transversa, abajo de donde se palpa el cartílago cricoides,
y abarca del borde interno de un músculo esternocleidomastoideo al otro. En el
adulto es alrededor de 4 cm de longitud. La incisión para traqueostomía en
condiciones de urgencia puede ser longitudinal. Otra incisión frecuente en el
cuello es la que se hace para una tiroidectomía; se hace transversal, en forma
de arco de concavidad superior, y se sitúa 4 cm arriba de la horquilla esternal;
las incisiones oblicuas que siguen el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo izquierdo o derecho se utilizan para realizar las
operaciones de los vasos del cuello, en especial de las arterias carótidas y
otras estructuras laterales, o bien de la faringe y el esófago.
En las operaciones de los tumores extensos del cuello suelen utilizarse
incisiones mixtas, de formas muy variadas, que llevan nombres propios; entre
ellas destacan la incisión de Crile, que tiene forma de letra “T”; en la que su
rama transversa sigue de cerca el borde del maxilar inferior, o las incisiones de
Martin, Ward y MacFee, que tienen
formas diversas.
Incisiones en tórax: medias esternales, semicirculares costales
En el tórax, las incisiones más frecuentes (figura 14-3) se hacen para abordar
los órganos internos: la incisión media longitudinal, que se inicia en la horquilla
esternal y termina en el vértice del apéndice xifoides, se usa para el abordaje
del corazón y del mediastino anterior; las incisiones anterolaterales o
posterolaterales son oblicuas, en forma semicircular, y siguen la dirección de
los arcos costales; a través de ellas se practican las toracotomías por las que
se opera la pleura, el pulmón, los órganos contenidos en el mediastino y los
abordajes laterales al corazón. Las incisiones del tórax suelen prolongarse al
abdomen cuando se ingresa a las dos grandes cavidades y se llaman
toracolaparotomías. En la operación de la glándula mamaria, la incisión más
común se hace en forma de huso cuando se desea resecar tejidos, y es
arciforme cuando no se planea efectuar una intervención mutilante.
Incisiones abdominales
línea blanca o alba
apéndice xifoide
arcos y rebordes costales izquierdo y derecho
espina iliaca antero- superiores derecha e izquierda
pubis
líneas inguinales derecha e izquierda
cicatriz umbilical
Una gran parte de los abordajes quirúrgicos se hace en el abdomen, en donde
se describen varias incisiones (figura
14-4).
Incisión media
Es la que sigue la línea media abdominal; puede ser supraumbilical o
infraumbilical. La incisión supraumbilical e infraumbilical brinda una vía de
abordaje mucho más extensa con la cual se acostumbra rodear el ombligo sin
interesarlo. En las incisiones de la línea media abdominal se
tiene la ventaja de que los planos fibroaponeuróticos están fusionados en el
rafe medio conocido como línea blanca que, si se corta a lo largo, da rápido
acceso al contenido abdominal. Mediante esta incisión se exponen de manera
amplia los dos lados de la línea media.
Incisión paramedia derecha o izquierda
Son las incisiones longitudinales que se hacen a la derecha o a la izquierda de
la línea media. La incisión paramedia derecha infraumbilical tiene nombre
propio, se conoce como incisión de Jalaguier y se usa para alcanzar el
apéndice ileocecal. Con esta vía se pasa a través de la vaina aponeurótica de
los músculos rectos anteriores, y se obtiene una exposición igualmente amplia,
pero un poco de lado para abordar órganos específicos. En estas incisiones se
tiene la ventaja de que la reconstrucción de la pared es más sólida por la
firmeza que dan las suturas aponeuróticas de los músculos rectos anteriores.
Las paramedias derechas supraumbilicales con frecuencia siguen un trazo
mixto en bayoneta o en “∫” para abordar las vías biliares, y reciben los nombres
de los cirujanos Kehr, Bevin, Masson o de Mayo- Robson sin que tengan
diferencias de signifi cado.11 La paramedia supraumbilical izquierda con una
prolongación
transversal izquierda en forma de “T” se llama incisión de Marwedel. Esta
incisión se utilizó en el pasado para dar exposición amplia del cuadrante
superior izquierdo del abdomen; en la actualidad no tiene muchos seguidores
por la dificultad de su reconstrucción y porque los relajantes musculares
permiten la exposición sin necesidad de hacer la prolongación transversa.
Incisión transversa suprapúbica
La incisión transversa y suprapúbica suele hacerse en forma de arco de
concavidad superior y tiene el nombre de incisión de Pfannenstiel; se utiliza
para intervenir los órganos genitales internos de la mujer.12
Incisión oblicua para hernioplastia
La frecuencia elevada de la herniación del contenido abdominal por los orificios
naturales de la región inguinal ha consagrado la práctica de la incisión inguinal
oblicua, la cual se hace a 2 cm por dentro y paralela al ligamento inguinal; se
inicia en el tubérculo pubiano y se extiende hacia fuera y arriba con longitud de
alrededor de 7 cm.
Incisión de McBurney
Es una incisión oblicua que sigue la dirección del ligamento inguinal a 4 cm por
arriba y por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha. Por esta incisión
se separan cada uno de los músculos abdominales en el sentido de sus fibras,
y al seccionar el peritoneo se aborda el ciego y el apéndice ileocecal.13
Incisión subcostal derecha de Kocher
Es una incisión diagonal que se hace en el hipocondrio derecho, paralela al
reborde condrocostal y que se utiliza con frecuencia en intervenciones del
hígado y de las vías biliares.14 Mediante esta incisión se logra una excelente
exposición de los órganos, pero tiene el inconveniente de que incluye todos los
elementos anatómicos de la pared anterolateral del abdomen.
Incisión de lumbotomía
Reciben este nombre una variedad de incisiones oblicuas en los flancos
derecho o izquierdo que se emplean para el abordaje del riñón y del uréter. La
más común de las lumbotomías se inicia a 8 cm de las apófisis espinosas,
sobre la cara posterior de la 12a costilla, y se prolonga en dirección diagonal
sobre el flanco hasta 2 cm arriba de la cresta iliaca.
Incisiones en las extremidades
Las incisiones en las extremidades pueden tener trazo muy variado,
dependiendo del objetivo que persigue el acto quirúrgico (figura 14-5). La
mayoría de las intervenciones se utiliza para corregir problemas ocasionados
por traumatismos con lesión del plano óseo, otras para corregir
fisiológicamente las secuelas dejadas por el traumatismo, y el tercer grupo es
para tratar las enfermedades vasculares. En general, las incisiones se hacen
siguiendo el eje de la extremidad; de esta manera se exponen los elementos
anatómicos en la mayor longitud posible: músculos, huesos, articulaciones,
elementos vasculares o nerviosos y, al mismo tiempo, se corre un mayor riesgo
de seccionarlos en un abordaje transversal. Por esta razón se prefiere la
orientación longitudinal u oblicua de las incisiones. Sin embargo, en sitios como
el
pliegue del codo y el hueco poplíteo, una porción del corte se orienta en forma
transversa o diagonal, de modo que en esos puntos se realizan incisiones
mixtas o transversas con el fin de evitar defectos de extensión cuando la
cicatriz se remodele.
Las incisiones en la mano revisten especial importancia debido a que cuando
se ejecutan mal suelen dejar secuelas incapacitantes. Como guía general, los
cirujanos de mano (subespecialistas) prefieren realizar incisiones mixtas y
oblicuas en las regiones palmar o dorsal, y reservan las longitudinales para la
porción lateral de los dedos, que llaman “neutrales”, porque su retracción no
impide la flexión ni la extensión.17 En las amputaciones, en todas las variantes
se circunscribe la base de la extremidad que se amputa, y se deja una porción
anterior y otra posterior de mayor longitud, a las que se llama “colgajos”
anterior y posterior, de tal modo que al reconstruir la herida tenga forma
semicircular. En la amputación de los dedos o de los ortejos se hace una
prolongación longitudinal, dorsal o lateral, la cual determina que la incisión
adquiera la forma burda de una raqueta.
Incisiones en cirugía videoasistida y cirugía endovascular
Las intervenciones quirúrgicas que se hacen en el interior de las cavidades
torácica, abdominal y en las articulaciones mediante visualización endoscópica
han modificado de manera parcial los conceptos de los tiempos fundamentales,
en especial la incisión. Para la cirugía convencional es una vía de acceso de
amplitud suficiente para exponer el órgano que se opera. En el abordaje
videoscópico la incisión es múltiple y de menores dimensiones que la
convencional, de allí el nombre de “cirugía de mínima invasión”. En este tipo de
abordaje se crean orificios estrechos por los que se introducen en forma
temporal dispositivos que se llaman trócares de cirugía laparoscópica, los
cuales son verdaderos puertos de acceso. Los orificios se hacen en sitios
donde no se dañan estructuras anatómicas importantes. Cada incisión de 10
mm de longitud está destinada a recibir el paso del equipo que insufla el gas, y
el equipo de endoscopia; los instrumentos de menores dimensiones se pasan
por orificios de 5 mm. Cuando se pretende introducir el primer trócar viendo de
manera directa el peritoneo, se practica una incisión periumbilical de 2 a 3 cm.
En la cirugía endovascular se prescinde casi de la incisión clásica, y el
abordaje de los órganos se alcanza por medio de una punción de menos de 0.5
cm por la que se insertan a través de la piel los catéteres endovasculares.
Éstos también se pueden insertar por un pequeño corte en los vasos periféricos
ya disecados. Para las punciones se utilizan agujas huecas de tipo Seldinger,
por las que se introducen tubos o catéteres para explorar videoscópicamente el
interior de los vasos para implantar bajo control radiológico filtros vasculares,
extraer trombos o émbolos, corregir diversas malformaciones congénitas del
corazón y para el tratamiento de la cardiopatía isquémica, para la que se hacen
más de 300 000 intervenciones anuales sólo en EUA. En México los registros
no son fidedignos,
pero cada vez se efectúan con mayor frecuencia y se aceptan como opciones
de tratamiento rutinario. Ya son una realidad las intervenciones
neuroquirúrgicas en el interior del cráneo sin incidir la piel, aunque todavía
están por ocurrir más modifi caciones. La cirugía endovascular todavía no está
reglamentada. Esto ha ocasionado un impacto equivocado en el medio
médico debido a la falsa impresión de que el acto endovascular no es
quirúrgico y que, por ende, no es necesario contar con educación quirúrgica
para llevarlo a cabo. Hasta el momento se permite de manera inadecuada el
ejercicio de estas disciplinas a personal que no ha cumplido su entrenamiento
con la residencia reglamentaria en cirugía.