Original Copia Del Empleador
CAJA NACIONAL DE SALUD
Form. AVC - 01
DEPARTAMENTO DE AFILIACION
AVISO DE AFILIACION DEL EMPLEADOR 0002319
(1) Nombre o Razón Social del Empleador
(2) Número del Empleador
“POR SU POLLO” SRL. 0154785
(3) Ubicación del Centro de trabajo (4) Domicilio Legal
Departamento Localidad Zona Calle N°
LA
Teléfono
LA PAZ 16 DE JULIO AV. 16 DE JULIO 265 70625083
LA PAZ
(5) Nombre del Propietario o Representante Legal (6) Fecha Iniciación de Actividades
DIEGO DANIEL ALEJO MURILLO 30 DE MARZO DE 2019
(7) Actividad Económica (8) Número Trabajadores (9) N° Padrón Renta
EMPRESA COMERCIAL 6 1
LA PAZ, 30 DE MARZO DE 2019 (12
(10)……………………………………………………………………………………………………….. )
Lugar y fecha de Presentación
SELLO
(11)……………………………………………………………………………………………………….FECHA DE
Sello y Firma del Propietario o RECEPCIÓN
Representante Legal EN LA C.N.S.
Edit. Offset C.N.S. Ingavi 1066 – 200 Bls. – 50 x 3 – del 0001 al
10.000 – 9 / 2010