Dr. Miguel Ivá n Rodríguez.
1- DEFINICIÓN DE SHOCK: Hipoxia tisular. Falta de O2 en la célula.
- Clasificación:
o Cardiogénico: Hace referencia a un infarto (Corazón no es capaz de bombear sangre) hay
hipoxia tisular.
o No cardiogénico: TIPOS:
Exanguinación: Es la salida de sangre
Anafiláctico: Producido frente a un antígeno que ocasiona una reacción alérgica tan
severa que provoca a nivel de las células endoteliales se extravase todo el líquido
edema hipoxia tisular.
Neumogénico: Dado por trauma raquimedular. Se secciona la médula, hay
venodilatación que provoca que se disminuya la precarga en la aurícula derecha
falla el corazón derecho falla de bomba Hipoxia tisular por la vasodilatación
venosa producida por el trauma raquimedular.
Producido por la radiación, quemaduras: Cuando hay una quemadura del 60-70% de la
superficie corporal, hay una pérdida de líquidos disminuye la precarga falla el
corazón derecho CHOQUE {Paciente que sufre un gran trauma (pierde un brazo, una
extremidad, fractura de pelvis porque un automóvil le pasa por encima) ocasionando
una gran pérdida de sangre y en el espacio intravascular no habrá volemia.
Hemorrágico: ES LA CAUSA MÁS COMÚN. Paciente politraumatizado.
Neumotórax a tensión: El pulmón comprometido (izq) atrapa aire, hace que se
desplace todo el mediastino al lado derecho El retorno venoso a través de la vena
cava inferior se comprometa, no le llega sangre a la aurícula derecha falla el corazón
derecho} El paciente no muere ahogado, MUERE POR FALLA DE BOMBA.
Séptico: Hay vasodilatación dada por los AGs producidos por los gram(-)
Extravasación de todo el líquido intravascular hacia el intersticio, solo quedan GR y GB.
¿Cómo reconocemos a un paciente que está en shock en un trauma vascular?
- Taquicárdico. Bradicárdico cuando el paciente está en las últimas.
- Palidez mucocutánea
- Frío
- Frecuencia de pulso y respiratoria aumentada
- Presión de pulso disminuído
- Hipotermia por vasoconstricción cutánea
2- DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA
Pérdida aguda del volumen de sangre que hay en el espacio intravascular.
VOLEMIA: Nuestro volumen sanguíneo es de aproximadamente: 7% del peso corporal
¿Cómo se calcula el peso ideal? En relación a los cms de estatura sobre ese valor de hace el cálculo de la
volemia.
Volemia en niños es del 8-9%
Paciente en estado normal, el mejor predictor de la VOLEMIA es la DIURESIS.
Anuria (Orina 0mL/kg/h)
Todos los pacientes politraumatizados:
- Colocarles SNG, orogástrica, sonda vesical
- Tomarles Rx de tórax. Si se ve la SNG en el tórax, significa que el esófago se desgarró (Ruptura
esofágica) se debe retirar.
- Ante sospecha de trauma de pelvis, antes de pasar la sonda vesical, se debe hacer tacto rectal.
- Cistostomía.
Paciente en oliguria (Orina entre 0.1 a 0.5 mL/kg/h)
Paciente normal (Orina 0.5 a 1.5 mL/kg/h)
Si peso 70 kilos y estoy orinando a 70 cc/h estoy orinando 1mL/kg/h
Si peso 70 kilos y estoy orinando a 20 cc/h estoy en oliguria
Si peso 70 kilos y estoy orinando 200 cc/h fase poliúrica
Hormona antidiurética: No se produce cuando se está borracho, se orina mucho.
ESTADOS DE SHOCK:
Grado 1: Pérdida de sangre de hasta 750 cc = 15% de la volemia de un pte de 70 kilos
- Frecuencia de pulso aumentada
- PA normal
- FR normal
- Gasto urinario normal (>0.5 cc/kg/h)
- Estado mental normal
Reemplazo de pérdidas de sangre: 3:1
Cuando se administran Cristaloides (sln salina o lactacto), 1/3 se queda en el espacio intravascular, 1/3 en el
intersticial y 1/3 en el intracelular. Si se ha perdido 1L de sangre, se deben dar 3L de cristaloides.
Grado 2: Pérdida de 750 a 1500 cc = 15-30% de la volemia.
Alteraciones fisiológicas:
- Taquicardia
- Frecuencia de pulso >100
- PA normal
- Presión de pulso disminuida
- FR 20-30
- Oliguria: 0.2-0.5 ml/kg/h
- Estado mental: agitado, ansioso. Un pte agitado es hipoxémico.
Reemplazo con cristaloides.
Grado 3: Pérdida de 1500 a 2000 cc = 30-40% de la volemia.
- Frecuencia de pulso 120-140
- PA y presión de pulso disminuídos
- FR aumentada!
- Anuria
- Estado mental: Confuso
Hemoclasificación, transfusión!!
Poner GR (Hb de 610 } Poner 4 unidades de Gr.
- 1 unidad de GR empaquetados AUMENTA 1gr de hemoglobina.
Grado 4: Pérdida >2000 cc (>2L ) = >40% de la volemia
- Frecuencia de pulso >140
- PA baja
- FR disminuída
- Anuria
- Letargia, coma
URGENTE: PONER SANGRE
FRACTURAS.. CUÁNTO PUEDEN ACUMULAR DE SANGRE:
1- Tibia, húmero: 750 cc
2- Fémur: 3000 cc (Grado 4)
3- Pelvis: 4000 cc o más (Toda la volemia)
4- Hemotórax masivo: 3000 cc
MANEJO DEL SHOCK: Detener el sangrado
Torniquetes: Siempre y cuando la atención médica sea INMEDIATA. Quitarlo y hacer
presión sobre la humeral. Cirugía inmediata y anastomosis arterial. Prohibidos en las
clínicas!
Tiempo para no producir isquemia: 6 HORAS.
Maniobra del sangrado de hígado (De PRINGLE)
A, B, C, D, E EN TRAUMA:
A: Vía aérea
B: Respiración
C: Circulación
D: Déficit neurológico
E: Examen físico
Presión venosa central (venas colapsadas) disminuída.
NO catéter venoso central. En politraumatizados Ponerlos periféricos.
Adecuada volemia poner CVC.
¿Cómo evaluamos el estado de perfusión tisular?
Lo mejor son los gases arteriales
Pero una forma indirecta de medirla es la pulso oximetría, pero recordemos que si el paciente esta
hipotenso y frio no solo la pulso oximetría va a salir mal. Por eso son mejores los gases arteriales
Los gases arteriales ayudan a saber si el paciente está en acidosis metabólica o acidosis respiratoria.
Hay que hacer un examen neurológico del paciente hay que saber hacer la escala de Glasgow
Cuando llega un paciente que tiene Glasgow 15/15 y a la media hora 7/15 y sigue disminuyendo su
Glasgow ese paciente muy seguramente está haciendo compromiso cerebral.
El Glasgow mide: rta ocular, rta motora, rta pupilar y el nivel de conciencia
No olvidar que algunas datos importantes que si el paciente que esta hipotenso tiene alteraciones a
nivel cerebral está muy probablemente se pueden corregir al corregir la volemia
Tampoco olvidar que un descenso muy rápido del Glasgow a pesar de que le esté poniendo sangre o
líquidos significa que el paciente está haciendo trauma raquimedular.
La única solución salina que se puede calentar en horno microondas es la solución salina, pero no se
puede calentar mucho porque cuando entre al torrente sanguíneo va a quemar al endotelio por donde
va a entrar la solución salina va a sancochar los glóbulos rojos. Y va a producir una hemolisis inmediata
con la consecuente producción de microtrombros de inmediato.
Por eso cuando se va a trasfundir a la personas la bolsa viene congelada y se pasa por un aparato
equipó de infusión que calienta cristaloides que lo caliente y se lo pasa al paciente
La sonda vesical sirve como predictor de la volemia del paciente
Al paciente que me llega shoquiado le pongo un bolo inicial ( osea si llega muy mal) de 2000 pero a
chorro y miro como esta y si hay rta pero si no hay sigo pero voy metiéndole sangre a su vez, en los
niños se hace 20 ml por kg de peso
Como medimos la respuesta del paciente: con gases arteriales pulso oximetría, gasto urinario y cifras
tensionales.
Si el paciente responde bien a los líquidos rápidamente es decir no necesito sangre ni cristaloides de
todos modos tengo que prepararme le hago hemoclasificasion y conservo glóbulos rojos y que le hagan
pruebas cruzadas y todo lo que necesite.
Absolutamente todos todos los poli traumas necesitan la presencia del cirujano
Cuando la rta es transitoria es decir el paciente respondió a los líquidos pero al momento volvió a bajar
sus cifras tensionales: necesita cristaloides puede ser que necesite sangre, y muy probablemente el
paciente necesitara cirugía, también necesita preparación se sangre es decir ponerle la sangre
adecuada al paciente
Ahora si el paciente no responde con los cristaloides necesita sangre y cirugía de manera urgente,
necesita preparación de sangre noooooooo se le pone siempre sangre O negativo, puesto que no hay
tiempo es una urgencia vital
Hay que tener en cuenta los pacientes que son atletas de alto rendimiento y los que estén tomando
beta bloqueadores o con marcapasos pues estos sus cifras tensionales no van a aumentar estarán
siempre con cifras tensionales normales no pasan de 80
Triada de la hipotermia recordar: hipoxia, cuagulopatia y acidosis es la llamada triada de la muerte por
que los pacientes que tengan esas tres adiossssssss
Son muy importantes los antecedentes de alergías a medicamentos