FORMATO SST-F-016-G
Vers.:01
Fecha:
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) 20/03/2020
Rev.: GO/ [Link]
w Aprob.: GG
DATOS GENERALES
UBICACIÓN: FECHA:
NOMBRE DEL PROYECTO: HORA INICIO:
PERSONAL PROPIO PERSONAL CONTRATA
EMPRESA: HORA FINAL:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el manual de estandares de trabajos de alto riesgo.
2. El PETAR debe permanecer en el area de trabajo.
TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Trabajo en Altura Trabajo con Riesgo Electrico Trabajo en caliente
Trabajo en espacios confinados Trabajo Excavaciones y zanjas Trabajo en Izajes y Gruas
BREVE DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:
ANTES DE EMPEZAR EL TRABAJO
MEDIDA PREVENTIVA C NC NA OBSERVACIONES
Todos los trabajadores cuentan con su poliza de seguro SCTR (pension y salud) vigente
Todos los trabajadores estan debidamente capacitados/entrenados para realizar la labor
Todos los trabajadores han recibido la charla de seguridad
Todos los trabajadors se encuentran en buen estado fisico y emocional
Se cuenta con un plan de respuesta a emergencias en caso de accidente
Se ha realizado y llenado formato de Analisis de Trabajo Seguro (ATS)
El personal cuenta con Evaluacion Medica Ocupacional (certificado de aptitud )
Otras medidas
MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS
TRABAJO EN CALIENTE C NC NA TRABAJO EN ALTURA C NC NA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS C NC NA
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
CARETA PARA SOLDAR CON VISOR RETRAIBLE
BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTA DE ACERO
CARETA DE POLICARBONATO (ESMERILADO O LENTES DE SEGURIDAD SISTEMA DE VENTILACION
AMOLADO)
SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, LINEA DE VIDA, ESCALERA NORMADA
RESSPIRADOR / HUMO METALICOS SOLDADURA ANCLAJE,ETC) EN BUEN ESTADO
GUANTES DE CUERO CROMO GUANTES DE SEGURIDAD
TRIPODE DE DESCENSO CON CUERDAS Y POLEAS
ANDAMIO NORMADO EN BUEN ESTADO EN TERRENO
MANDIL DE CUERO CROMO SISTEMA ANTICAIDA (ARNES, LINEA DE VIDAD,
NIVELADO
ANCLAJE,ETC) EN BUEN ESTADO
ESCALERAS PORTATILES NORMADAS EN BUEN
EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (RADIOS)
ESCARPINES DE CUERO ESTADO
SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE EQUIPO DE DETECTOR DE GASES
BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS TRABAJO
UNIFORME DE TRABAJO PANTALON JEANS GRUESO Y HERRAMIENTA Y EQUIPO EN BUEN ESTADO SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE
CAMISA MANGA LARGA TRABAJO
EXTINTOR DE PQS 6KG UBICADO EN LA ZONA DE
TRABAJO HERRAMIENTAS ASEGURADAS CONTRA CAIDAS AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.
SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE
TRABAJO PORTAESCALERAS ASEGURADA Y ESTABILIZADA ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?
ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE COMBUSTIBLE A PLATAFORMA DE 5 cm DE ESPESOR 60 cm DE ANCHO
UN RADIO DE 15 MTS LIMITADO X TOPES HERRAMIENTAS Y EQUIPO EN BUEN ESTADO
BARANDAS COLOCADAS EN BORDES CON
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO POSIBILIDAD DE CAIDA (1.20 M DE ALTURA)
TRABAJO CON RIESGO ELECTRICO C NC NA TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS C NC NA TRABAJO DE IZAJE Y GRUAS C NC NA
CASCO DE SEGURIDAD C/ BARBIQUEJO DIELECTRICO
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD
BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
CARETA DIELECTRICA GUANTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD
SOBRE GUANTES DE BADANA HERRAMENTAS Y EQUIPO EN BUEN ESTADO SE HA REALIZADO INSP, PRE USO DE LA GRUA
PROFUNDIDAD >1.5m. SE CUENTA CON ESCALERA, EL OPERADOR CUENTA CON CAPACITACION DE
HERRAMIENTAS DIELECTRICAS
RAMPA ING. Y SALID. OPERACIÓN DE LA GRUA
SISTEMA DE BLOQUEO DE ENERGIA ANCHO DE ZANJA >0.70 m, CUENTA CON PASARELAS
PARA EVITAR QUE SALTEN AL CRUZAR EL RIGGER CUENTA CON CAPACITACION PARA
REVELADOR DE TENSION DIRIGIR LA MANIOBRA
SISTEMA DE BLOQUEO Y SEÑALIZACION ( LOCK LA GRUA CUENTA CON CERTIFICADO DE
AUT/ TAG OUT) OPERATIVIDAD
SI LA EXCAV. REQUIERE SOSTENIMIENTO ADJUNTE
EL DISEÑO RESPECTIVO
SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE SE HA VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEA
TRABAJO MENOR A LA CAPACIDAD DE LA GRUA
EQUIPOS DESENERGIZADOS SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE CUENTA CON PLAN DE IZAJE
TRABAJO
EXTINTOR DE CO2 EXCAV. >2m; CUENTA C/ ESTUDIO DE MECANICA DE
SUELOS FIRMADO X ING. CIVIL COLEGIADO? SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE
MANTA IGNIFUGA TRABAJO
LEYENDA: C : CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA
FORMATO SST-F-016-G
Vers.:01
Fecha:
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) 20/03/2020
Rev.: GO/ [Link]
Aprob.: GG
EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDO
Botas de jebe Mandil de cuero cromo Freno (stopper) ___________________
Respirador media cara Escarpines de cuero cromo Mosqueton ___________________
Cartucho negro (vapor organico) Guantes largos de soldador ________________________ ___________________
Cartucho blanco ( gas acido) Orejeras ________________________ ___________________
Cartucho multigas (gas HCN) Tapones auditivos ________________________ ___________________
Filtro para polvo P100 Respirador desechable ________________________ ___________________
Lentes de seguridad claro Linea de posicionamiento ________________________ ___________________
Arnes de seguridad (4 anillos) Chaleco reflectivo ________________________ ___________________
RESPONSABLES DEL TRABAJO:(*) debe indicar quien ser el supervisor que permanecera duranta la ejecucion de la tarea
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA DE INICIO FIRMA DE FIN
(*)
DURANTE EL TRABAJO
CONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADO OBSERVACIONES
CIERRE DEL PERMISO AL FINAL DEL DIA TURNO DE TRABAJO
CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR C NC NA OBSERVACIONES
El area quedo limpia y ordenada?
Se instalaron nuevamente las guardas, delimitaciones, señalizaciones?
El area se encuentra libre de condiciones inseguras?
Los residuos furon dispuestos correctamente?
SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE , PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y
NOTIFIQUE AL RESPONSABLE DEL TRABAJO
COLOQUE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE ALTO
RIESGO
SUPERVISORES NOMBRES FIRMAS
RESPONSABLE DE LA EMPRESA EJECUTORA Elaborador
PREVENCONISTA DE EMPRESA EJECUTORA Revisor
DUEÑO DE PROCESO Y/O REPRESENTANTE DE EMPRESA USUARIA Aprobador