EL PSICÓLOGO Y LAS NECESIDADES PSICOLÓGICAS DEL ENFERMO TERMINAL
Beatriz Manrique de Lara
El núcleo básico de ideas que dan fundamento a los cuidados paliativos es el cuidado total,
durante la última etapa de su vida, de la persona enferma, su familia y otros significativos.
Tomamos a este paciente y su entorno como una “unidad de cuidado”. En ella, el paciente es
el centro y, a su alrededor, a la manera de círculos concéntricos se encuentran cuidadores no
profesionales y cuidadores profesionales.
Esta tarea: cuidar a quien va a morir, va a generar ciertas necesidades psicológicas en el equipo
y estas tendrán que ser abordadas, si queremos que se cumpla el objetivo final de los cuidados
paliativos: el bienestar del enfermo y su familia.
El paciente
Las personas gravemente enfermas se hallan en una situación de vulnerabilidad psicosocial.
El diagnostico situacional realizado por un psicoterapeuta especializado, se focalizará en:
- el estado actual del paciente
- sus conocimientos y actitudes sobre lo que le está ocurriendo
- naturaleza y curso probable de la enfermedad orgánica
- estado vital
- estructura y dinámica de los vínculos afectivos y sociales
- nivel de distrés y áreas en las que se localiza (física, social, espiritual, económica)
- problema, necesidad y conflictos presentes y potenciales
- recursos yoicos para enfrentar la situación
Es importante establecer cuáles son las prioridades para cada paciente y elaborar estrategias
terapéuticas conjuntas con el equipo tratante, e intervenciones psicosociales,
psicoeducacionales, psicoterapéuticas, y psicofarmacológicas, de acuerdo al diagnóstico inicial.
Esta etapa de la vida se caracteriza por la intensidad y frecuencia de cambios: perdida de
control, de independencia, de productividad, de seguridad, de habilidades psicológicas y
físicas, de experiencias, de existencia futura, de placer, de sueños y esperanzas, de seres
queridos, del ambiente familiar y de sus posesiones, de aspecto de si mismo y de su identidad,
de sentido.
Se impone un monitoreo de este proceso, en términos de evaluación continua, para abarcar
sucesivamente las distintas necesidades de la persona.
Pueden emerger situaciones de pérdidas previas sin duelar. También puede haber registro en
la memoria de despedidas plenas de recuerdos reconfortantes. La persona deberá
desprenderse de algunas capacidades, características y atributos que han dado forma a su
identidad, conservando siempre el núcleo intimo de esta, aquí y ahora, ante cualquier
circunstancia. El paciente necesita elaborar paulatinamente distintos duelos, manteniendo o
recuperando el sentido y significado de su vida.
Pueden surgir conflictos cuya resolución fu pospuesta por decisión o por imposibilidad de
enfrentar sus consecuencias. La posibilidad de resolver estas situaciones, o bien la aceptación
serena de aquello que no podrá ser resuelto, brindaran alivio y permitirán al sujeto que se
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aboque a cumplir sus deseo y proyectos posibles y saludables. Estos últimos refuerzan el
sentido de la vida.
CONTROL
L a enfermedad no curable y la posibilidad de la muerte a mediano o corto plazo suponen una
amenaza ante la que nos podemos sentir incapaces e impotentes.
La sensación de control será mantenida a través de intervenciones que respeten, favorezcan y
faciliten la toma de decisión y la vivencia de “hacer” por y para sí mismo y los otros.
Este tipo de intervención alienta la esperanza y conservan la autoestima. Las elecciones
incluyen aspectos cotidianos, como los relativos a la dieta, medicación, actividades o visitas.
El miedo a lo desconocido se reduce y la ansiedad, o indefensión o apatía ceden en intensidad
y frecuencia.
AUTOESTIMA
El enfermo en su ultima etapa de vida va perdiendo progresiva y rápidamente fuerza física;
siente malestares y dolor; comienza a darse cuenta de que no va a ser capaz de realizar las
cosas que hacía en el pasado y que o conseguirá algunas de las metas que se había propuesto.
Esto lleva a tres tipos de sentimientos: impotencia, por pérdida de control; desesperanza, por
la pérdida de ilusiones y proyectos y el de inutilidad por la pérdida de valor.
Su autoestima disminuye. Estos sentimientos pueden generar reacciones agresivas. Si las dirige
hacia el exterior, se convertirán en enfado, resentimiento, amargura y hostilidad. Dirigidas
hacia si mismo, se manifestarán como apatía, renuncia, abandono o depresión.
Las intervenciones apropiadas habrán de rescatar y resaltar el valor del “ser” por sobre el
“hacer”.
ESPERANZA
Es fundamental para el paciente mantener la esperanza, cuyo tipo y calidad variará a lo largo
del proceso. La vinculación con la esperanza con expectativas realizables proporciona fuerza y
conforta.
Frecuentemente es la esperanza lo que mantiene al paciente a través del proceso; con ella se
podrían superar muchas cosas; pero, cuando se pierde la esperanza, el enfermo se rinde física
y psicológicamente.
NEGACION
Al enfrentar la proximidad de la muerte, cada individuo utilizará aquellos mecanismos
defensivos que le permitan sobrellevar la situación de mejor modo.
La negación es uno de esos y permite la exclusión de la conciencia de la amenaza de muerte.
Normalmente se alterna con la aceptación.
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REGRESION
Es un mecanismo defensivo por el cual el individuo vuelve a utilizar respuestas que resultaron
exitosas en etapas tempranas de la vida.
La angustia y el miedo ante la inminencia de su muerte pueden llevar a la persona a “darle la
espalda al hoy”, buscando refugiarse mentalmente y emocionalmente en etapas pasadas, en
las que el mundo resultaba mas seguro, menos generador de angustia.
El sentido de realidad se ve alterado. Esta alteración no lo dañará en la medida que no lo lleve
al total resentimiento, o desconocimiento de sus cuidadores, o vivencia de extrañamiento.
COMUNICACIÓN
E. Kübler-Ross dice que los moribundos se comunican en tres idiomas: el verbal, el no verbal y
el simbólico verbal. En el primer idioma, el mensaje se articula en un nivel conciente; en el
segundo, revelan sus preocupaciones a través de un comportamiento manifiesto,
normalmente inconciente.
El tercer idioma es utilizado por los pacientes mas necesitados. Emiten un mensaje verbal,
pero su verdadero significado está oculto tras símbolos.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
La incidencia de depresión se incrementa con la gravedad de la enfermedad y el aumento de la
edad. Ansiedad y depresión crecen cuando los síntomas están deficientemente aliviados,
cuando la desesperanza y la desesperación son sentimientos recurrentes o de larga duración
en el paciente. Este cuadro puede llevar al aumento de ideación suicida.
La familia
Cuando la familia recibe el diagnostico de enfermedad pasa por un periodo de crisis
emocional, pues debe afrontar no solo la enfermedad y posibilidad de muerte, sino múltiples
cambios en la estructura y funcionamiento familiar y en el sistema de vida de cada uno de sus
miembros.
El diagnóstico situacional inicial debe incluir la evaluación de la familia y sus puntos focales
son: dinámica vincular, identificación de los lideres en la toma de decisiones, las personas
responsables con capacidad actual para cuidar, los sentimientos prevalentes ante la situación y
con relación al paciente, los “mitos familiares”, las creencias, conocimientos y actitudes acerca
de la enfermedad, los tratamientos, la salud, la muerte y los profesionales del área de la salud.
PREPARACION PARA LA PÉRDIDA
Antes del fallecimiento, los miembros necesitan prepararse para aceptar la separación y la
perdida. Algunos autores designan este proceso como “duelo anticipatorio”.
Esta etapa permite compartir la despedida, aceptar la irreversibilidad del proceso, prepararse
para acompañar y ser acompañado, experimentar tristeza y pena sin pánico ni bloqueo
emocional. Poder renunciar a la ilusión de curación permite una mayor aceptación y
preparación emocional. Implica un reconocimiento intelectual y emocional de la realidad, lo
que permite movilizar mecanismos psicológicos para ir adaptándose a la pérdida.
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COMUNICACIÓN
Uno de los objetivos de las intervenciones con la familia es ampliar los canales de
comunicación y facilitar un clima afectivo en el que se pueda compartir la información con el
paciente, con el fin de prevenir muchos problemas que surgen por no hacerlo.
La negación para proporcionar información a la persona enferma, o a algún miembro de la
familia, debe ser cuidadosamente evaluada. Podemos ayudarlos a que valoren los pros y los
contras de su actitud.
En el caso de los niños, existe una tendencia cultural a apartarlos de este tipo de situaciones y,
algunas veces, ni siquiera les explicamos lo que está sucediendo. Pero los niños son
sumamente sensibles al estado de ánimo de sus familiares y saben que algo está pasando,
reemplazan la falta de información por sus fantasías y sacan sus propias conclusiones.
Es importante que los adultos de la familia puedan hablar con ellos, explicarles la verdad de
forma sencilla y adecuada a su edad y no dejarlos solos.
El ocuparse por un periodo largo de tiempo de una persona enferma puede producir cansancio
y sentimientos diversos e intensos, como resentimiento. Habitualmente esto no se admite
como algo “permitido”. Podemos ayudar a legitimar la ira, el enfado, la impotencia, el
sentimiento de “salir huyendo” o el deseo de que todo hubiera pasado ya. De esta manera la
familia se sentirá aliviada para organizar el cuidado contemplando, también, sus propias
necesidades.
DUELO
Después del fallecimiento, los miembros de la familia necesitarán aceptar la realidad de la
pérdida y experimentar la tristeza y el dolor que eso provoca. Debemos facilitar la expresión
de estos sentimientos.
Los familiares necesitan adaptarse a un ambiente y a una rutina en los cuales falta el ser
querido. La conservación y el cuidado de otros afectos y la paulatina reconexión con el entorno
llevarán a una aceptación de nuevos afectos, en proceso cuya duración es individual pero para
el cual se estima un mínimo de un año. El dolor de la pérdida se mitiga, deja de ser central en
la vida y permite el recuerdo placentero de la persona amada, con sus aspectos positivos y
negativos incorporados.
El equipo cuidador
NUESTRAS ACTITUDES
Las experiencias que usted haya tenido con las pérdidas y con la muerte le han dejado
sentimientos, creencias y actitudes.
Para que no se confundan nuestras necesidades con las del paciente y su familia es importante
para los miembros del equipo cuidador que podríamos reflexionar sobre esas experiencias
pasadas, para reconocer e identificar cómo han influido en nosotros y nuestro estilo de vida.
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NECESIDADES PSICOEMOCIONALES
La tarea del cuidador de la persona que va a morir y sus deudos está llena de experiencias que
implican dolor y estrés. Debemos atender nuestras propias necesidades de alivio ante esas
demandas; si no lo hacemos así, nos haremos daño a nosotros mismos y disminuiremos
nuestra capacidad de ayudar a otros.
También esta tarea conlleva muchas gratificaciones, ya que estas personas nos permiten
compartir momentos trascendentales de sus propias vidas y nos honran con su confianza.
UN MODELO DE DESARROLLO EMOCIONAL
Harper desarrolló en 1977 un modelo que refleja el proceso emocional del cuidador en el
trabajo con la persona que va a morir.
- Primer Etapa: Intelectualización: conocimiento y ansiedad. La confrontación inicial con la
muerte y los murientes se da en un plano mental. Los cuidadores hacen hincapié en los
conocimientos profesionales, hechos e incluso aspectos filosóficos, pero las conversaciones
con los pacientes no son personales.
- Segunda Etapa: Supervivencia emocional: trauma. El profesional experimenta un trauma,
acompañado, a menudo, de culpa y frustración. Los cuidadores deben, de forma simultanea,
afrontar la realidad de su propia muerte.
La confrontación con la muerte ha pasado al plano emocional. Siente pena por los pacientes y,
a la vez, se siente incomodo al contrastar su propia salud con la del paciente; esto genera
sentimientos de culpa y frustración.
-Tercera Etapa: Depresión: dolor, pena, duelo. El cuidador crece emocionalmente o se retira. El
cuidador acepta el hecho de que la muerte existe y se da cuenta de que su frustración no
ayudará a los pacientes. Puede experimentar dolor, pena y sentimientos de perdida. Si no
acepta el hecho de la muerte abandonará su práctica profesional.
-Cuarta Etapa: Consecución emocional. Moderación, mitigación, acomodación. A pesar de
sentir el dolor, se ven libres de sus efectos incapacitantes. Sus respuestas emocionales son
apropiadas. Tienen la sensibilidad para hacer el proceso de duelo y la capacidad para
recobrarse.
- Quinta Etapa: profunda compasión. Realización personal, conciencia personal, actualización
personal. Los cuidadores, en una aceptación total de la muerte inminente, son capaces de
relacionarse de forma compasiva con quienes van a morir.
Saben, entienden, y aceptan que, en ocasiones, vivir puede ser más doloroso que morir. Su
preocupación por el ser humano mugiente se refleja en actividades constructivas y apropiadas,
basadas en una contribución humana y profesional de las necesidades del paciente y sus
familiares.
El psicólogo
Podemos hablar de su intervención en diferentes funciones. Una de ellas referida a equipo
cuidador, actuando como parte del equipo o como consultor. La labor del psicólogo consiste
en informar sobre las necesidades psicológicas del paciente y sus seres queridos a lo largo del
proceso y de las técnicas, intervenciones y estrategias específicas y compartidas que puede
sugerir y aportar.
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Otra manera de acción profesional es actuar como consultor externo únicamente ayudando a
los miembros del equipo a tomar conciencia de sus propias necesidades, de cómo estas
afectan a su trabajo y cómo se pueden manejar.
El psicólogo se encargará de formar psicológicamente al equipo, que no es otra cosa que
dotarlo de recursos para que lleve a cabo su labor de la manera más eficaz posible.
Las intervenciones se complementan con tareas de investigación y docencia institucional y
comunitaria y con el desarrollo de programas de prevención, programas de seguimiento de
familiares en proceso de duelo.
El psicólogo interviene en aquellos casos en los que el grado de desadaptación o la presencia
de distrés emocional requieran de intervenciones específicas y realiza un monitoreo de cada
caso para reconocer síntomas tempranamente, tales como: ansiedad, depresión, bloqueo,
enojo, resentimiento, culpa, desorganización, desesperación, desadaptación, etc.
Una vez fallecido el paciente, si la elaboración del duelo se complica, se hace necesaria de
manera específica la intervención del psicólogo.