CÁNCER RENAL

EPIDEMIOLOGÍA

- El cáncer de riñón representa del 2 al 3% de todos los tipos de

cáncer
- Su incidencia ha aumentado un 2% en estas últimas dos décadas
- Es más predominante en el sexo masculino, en una relación de
1.5 : 1 sobre la mujer
- De acuerdo con las aproximaciones del Globocan, se ubica entre
los primeros 15 tipos de cáncer más frecuentes
- Con respecto a las neoplasias del tracto genitourinario, es el
tercer cáncer más frecuente después del cáncer de próstata y de
vejiga.

En el Perú, Globocan nos ranquea en el puesto número 12, algo por encima del cáncer de vejiga, su incidencia puede verse
aumentada debido a los factores de riesgo que son prevalentes en nuestra población, como por ejemplo la obesidad y HTA.

CONSIDERACIONES GENERALES

- Los riñones son órganos retroperitoneales, es decir

que se ubican detrás del peritoneo parietal posterior
- En su aspecto posterior se encuentran apoyados sobre
los músculos lumbares y el musculo psoas, y
circundados por su grasa perirrenal, en conjunto están
envueltos por la fascia de Gerota.
- Se encuentran a la altura de la ultima vertebra dorsal,
hasta la segunda o tercera vértebra lumbar
- El riñón derecho se encuentra un poco más hacia abajo
(más caudal) debido a la ubicación de hígado
- Sus dimensiones sonde 12 cm de largo por 6 de ancho
aproximadamente
- Un poco más de la cuarta parte del gasto cardiaco corresponde a ambos riñones
- Las relaciones anatómicas del riñón derecho es: Polo superior con el borde hepático, hacia el seno renal con la segunda
porción del duodeno (estas consideraciones anatómicas se deben tener en cuenta cuando se procede a una nefrectomía).
- La relaciones anatómicas del riñón izquierdo son: Polo superior con el polo inferior del bazo, un poco más arriba del seno
renal con la cola del páncreas
POLO RENAL SUPERIOR

Es importante tener en cuenta que los riñones

presentan algún grado de orientación

- En una visión transversal vemos como el riñón se

encuentra rotando 30° hacia adelante.
- En su plano anterior y su plano posterior
presentan entre ellos un plano avascular.
- En una visión frontal los riñones se encuentran
ligeramente desplazados a la línea media en su
polo superior.

ESTRUCTURA INTERNA

Los riñones van a presentar una zona medular y una zona cortical, la disposición representativa de las nefronas es:

- Los túbulos contorneados en la zona medular, algunos de ellos en la zona cortical

- Los glomérulos principalmente en la corteza renal

PREGUNTA DE EXÁMEN!!
¿De donde se origina la gran mayoría de los tipos de cáncer renal?
Rpta: De los túbulos contorneados proximales, en particular el de células claras.

Hay otros orígenes como los túbulos contorneados distales o los túbulos colectores para los demás tipos de cáncer renal .

PROBABLE ORIGEN TOPOGRÁFICO DE LOS SUBTIPOS DE CARCINOMA RENAL

NEFRONA PROXIMAL - Carcinoma renal de células claras

- Carcinoma de células cromófobas
NEFRONA DISTA CORTINAL
- (Oncocitoma) – tumor benigno
- Carcinoma de Bellin
NEFRONA DISTAL MEDULAR
- Carcinoma medular renal
CARCINOMAS INCLASIFICABLES

VASOS RENALES

ARETERIA RENAL:

- En el 75 % de los casos la arteria renal es única, una derecha

y una izquierda
Existen arterias supernumerarias:
▫ Duplicación arterial: Son dos arterias renales del mismo
calibre que nacen directamente de la aorta y se dirigen al
íleo renal.
▫ Arteria accesoria: Cuando una de ellas es de menor calibre
con respecto a la otra, también se dirigen al íleo renal.
▫ Arteria aberrante: Una arteria que nace de la otra y se
dirigen a los polos, no al íleo renal.
- Generalmente la arteria renal derecha pasa por detrás de la vena cava inferior

La arteria renal tiene una división posterior y anterior, la anterior corresponde a las ramas segmentarias (apical, media e
inferior) tal es así que el riñón se divide en los diferentes lóbulos (apical, media, inferior y posterior), de modo que la arteria
renal se divide en arterias segmentarias → Arterias lobulillares → Arterias arcuatas → Arterias interlobulillares → Arteriolas
aferentes → Capilares glomerulares → Arteriolas eferentes (finalmente).

Hay una imagen donde no se ve nada*

VENA RENAL

La vena renal tiene una relación especial con la vena

gonadal, de esta forma:

- Del lado derecho la vena renal desemboca

directamente en la vena cava inferior y de forma
separada con la vena gonadal de ese lado.
- En el lado izquierdo, la vena gonadal
desemboca en la vena renal izquierda; la
longitud de la vena renal izquierda tiene mayor
longitud ya que tiene que atravesar la aorta
para llegar a su vena correspondiente y las
venas tributarias que recibe, no solamente recibe a la vena gonadal (debajo) , sino que recibe una rama de la vena lumbar
ascendente y también recibe superiormente a la vena suprarrenal. Existen algunas aberraciones en las que describen un anillo
renal periaórtico, es decir que existe una vena renal izquierda que pasa por delante y por detrás, circundando a la aorta.

LÍNEA DE BRÖDEL → Plano avascular

Al trazar una línea media que divide al riñón en un segmento anterior y

otro posterior, encontramos una línea oblicua que es la línea de Brödel,
los vasos sanguíneos en su división intrarrenal llegan por su segmento
anterior y posterior sin comunicarse, en esta ausencia de anastomosis
es donde se forma este plano avascular, la irrigación renal es terminal es
por ello que si hay un dalo en algunas de estas ramas va a afectar la
porción a la que corresponde, la importancia de este plano vascular
algunos lo aplican en los procedimientos como nefrolitotomías o para
extraer tumores endofíticos.

FACTORES DE RIESGO

Se desconocen las causas exactas que pueden desarrollar este cáncer, pero existen algunos factores de posible riesgo como:

• Uso indiscriminado de analgésicos

• Enfermedad renal avanzada que implique diálisis
• Hipertensión arterial o presión alta
• Antecedentes familiares del cáncer, en primer grado de consanguinidad
• Exposición a ciertos productos químicos: Cadmio y asbesto
• Fumar (redobla la probabilidad)
• Obesidad
• Raza afroamericana
• Enfermedad de Von Hippel – Lindau (lesiones quísticas o neoformativas en cerebro, retina, páncreas y riñón) y el síndrome
de Cowden

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS Anemia 20 – 40%
Caquexia, pérdida de peso 33%
- Hallazgo incidental (incidentaloma), muchas veces el paciente es
Fiebre 30%
asintomático.
- 25 – 35% tienen metástasis al diagnóstico Hipertensión 24%
- 10% tienen dolor lumbar , hematuria (cuando el tumor invade la Hipercalcemia 10 – 15%
pelvis renal) y masa en flanco (en una maniobra de peloteo) Sx de Stauffer 3 – 6%
- 40 – 50% tienen hematuria macroscópica Amiloidosis 3 – 5%
- 10 – 40% presentan síndrome paraneoplásicos, se define como el Eritrocitosis 3 – 4%
conjunto de signos y síntomas que no están causados por la Enteropatía 3%
neoplasia maligna, se producen por diferentes sustancias. Neuromiopatía 3%
DIAGNÓSTICO

El estudio o diagnóstico inicial de estos tumores comienza con

una ecografía (ultrasonografía), sin embargo la TOMOGRAFÍA
ABDOMINO – PÉLVICA CON CONTRATE es el estudio estándar
para la caracterización de estos tumores, en los que nos va a
determinar la localización (si es del polo superior, del tercio
medio o del polo inferior, si es anterior o posterior y su
proximidad con el íleo o seno renal sobre todo con fines
quirúrgicos), las dimensiones, la presencia de trombo de la vena
renal y determinar su extensión. Para considerarlo un buen
estudio debe ser realizado en todas las fases: Renal, venosa y
excretora; y los cortes tomográficos deben ser menor de 5 mm.

No cuando el estudio tomográfico ha caracterizado muy bien la lesión o tumor renal, la sospecha de una neoplasia maligna esta
hecha y por ello la biopsia renal no es necesaria en esos casos y los pacientes van directamente a cirugía, sin embargo en
algunas oportunidades si es CONVENIENTE UNA BIOPSIA RENAL como:

- Cuando se tiene lesiones pequeñas en la que en la tomografía no ha concluido una sospecha de NM

- Cuando se realizará otro tipo de tratamiento que no sea quirúrgico
- Cuando se trata de una enfermedad muy avanzada donde solo se quiere conocer el tipo histológico (los tipos histológicos
del cáncer renal son el carcinoma de células renales variedad células claras (75%) , seguido por el papilar cromófobo y el
oncocitoma.)

Es difícil precisar cuál es el tipo histológico solamente con la tomografía, pero hay diferentes características no patognomónicas
que nos pueden guiar a uno de los tipos de cáncer renal, como por ejemplo:

CCR TIPO CÉLULAS CLARAS

- Hipervasculares (similar a la corteza renal), generalmente son de tamaños extensos

- Heterogéneos
▫ Necrosis
▫ Calcificaciones
▫ Hemorragia
▫ Quístico

CCR TIPO PAPILAR CCR TIPO CROMÓFOBO

- Bilaterales / multifocales - C/C homogéneos

- Síndromes hereditarios / Enfermedad renal crónica - Realce temprano
- S/C alta atenuación - Finas reticulaciones (70%)
- C/C homogéneos

ANGIOMIOLIPOMA (no maligno) ONCOCITOMA (no maligno)

- Densidad partes blandas - Cicatriz central

- - 20 HU - Patrón rueda dentada
- Refuerzo vascular variable - Inversión segmentaria
- No tiene cápsula
RESONANCIA MAGNÉTICA

Es un estudio más especializado para ver lesiones más complejas, permite ver:

- Lesiones quísticas complejas

- Masas muy pequeñas, sobre todo en pacientes con síndromes genéticos, que durante su
vida va ha suponer la aparición de constantes tumores renales.
- Invasión grasa perirrenal
- Trombo tumoral (el mejor estudio)
- Alergia a contraste yodado y no pueda realizarse una tomografía

ULTRASONOGRAFÍA

- Proporciona el diagnóstico inicial

- Componente quístico
- Vascularidad
- Uso intraoperatorio

Se completa el ESTADIAJE con: SITIOS Y FRECUENCIA DE METÁSTASIS

Pulmones 50 – 60%
- Radiografía / Tomografía de tórax → Sería suficiente, para buscar Nódulos linfáticos 30 – 40%
lugares de posible metástasis. Hígado 30 – 40%
- Tomografía de cerebro o gammagrafía ósea si existe sospecha Hueso 30 – 40%
clínica Suprarrenal 20%
Riñón opuesto 10%
Cerebro 5%
R.E.N.A.L. Score → Es para determinar la complejidad de una cirugía

PUNTUACIÓN
Componente
1 punto 2 puntos 3 puntos
R Radio, diámetro máximo (cm) 4 >4y>7 ≥7
E Exofítico / endofítico > 50% exofítico < 50% exofítico Completamente endofítico
Cercanía al sistema colector,
N ≥7 >4y>7 4
seno renal (mm)
Localización anterior / No se asignan puntos.
A
posterior Se agrega sufijo “a”, “p” o “x” según la localización tumoral
> 50% de la masa cruza la línea
Completamente por
Localización relativa a las polar o la masa se encuentra 100%
L encima o por debajo Cruza una línea polar
líneas polares entre las líneas polares o la masa
de las líneas polares
cruza la línea media renal.
→ Bajo >> 4 – 6 puntos
→ Medio >> 7 – 9 puntos
→ Alto >> 10 – 12 puntos

BOSNIAK → Clasificación para los componentes (tabiques, calcificaciones, hemorrágico, etc)

ESTADIFICACIÓN
Clasificación TNM → T (tamaño), N (ganglios), M (metástasis)

1. ESTADIO 1 y 2: Enfermedad localizada – confinada al riñón, tumor no atraviesa grasa perirrenal.

- Menor de 7cm: ESTADIO 1
- Mayor de 7cm: ESTADIO 2
2. ESTADIO 3: Tumor se extiende e invade grasa perirrenal pero no llega a cruzar la fascia de Gerota. Puede corresponder a la
presencia de un trombo tumoral – el tumor crece a través de la vena renal y puede extenderse a la vena cava inferior.
3. ESTADIO 4: Tumor invade más allá de la fascia de Gerota y compromete órganos adyacentes. Puede haber presencia de
adenopatías y enfermedad a distancia.

TRATAMIENTO
- Quirúrgico
▫ Curativo
▫ Paliativo
- Ablativo: No es un manejo quirúrgico, no resecan la tumoración pero si generan necrosis del tumor, se necesitan
consideraciones especiales para este tratamiento en cuanto a su localización, se debe evitar usarla cuando estamos cerca a
estructuras vasculares debido a que puede haber riesgo de sangrado.
▫ Radiofrecuencia ▫ Hifu
▫ Crioterapia ▫ Laser
▫ Microondas
- Radioterapia - Médico
▫ Paliativo
El tratamiento estándar para un cáncer renal es la CIRUGÍA esta puede ser una nefrectomía total o parcial, que va a depender del
tamaño del tumor y su localización principalmente.

- Si existe un tumor que aún cuando no tenga dimensiones mayores se encuentre comprometiendo el seno y o la pelvis renal,
es difícil hacer una nefrectomía parcial.
- Mientras que el tumor tenga componente exofítico ( crezca hacia afuera ) y no haya mayor compromiso del parénquima renal
en cuanto a volumen, puede realizarse una nefrectomía parcial.
- La nefrectomía radical, la radicalidad cae en la resección del tumor con su grasa perirrenal por fuera de la fascia de Gerota,
lo que quiere decir una resección extra fascial del riñón.
- En la nefrectomía total o simple solo sale el riñón y no es necesario resecar su grasa perirrenal.

ABORDAJE

- Abordaje abierto o convencional, se realiza mediante la incisión de la fascia de Tol (reflexión del peritoneo parietal), se suelta
el colon ya sea derecho o izquierdo (dependiendo del sitio afectado) para exponer el riñón, posteriormente se procede a la
identificación y disección de los vasos sanguíneos del hilio renal. Al seccionar los vasos, se debe empezar con la arteria renal
para impedir el flujo de sangre al riñón y permitir que drene por la vena renal si se hace de forma inversa el riñón sigue
secuestrando flujo sanguíneo por la arteria.
- Abordaje laparoscópico: Consiste en colocar al paciente en decúbito lateral con miembros inferiores flexionados logrando un
quiebre y una exposición del flanco, se utilizan tres puertos, en uno de ellos va la cámara y los otros dos son para las pinzas
del cirujano.

Vemos una pieza operatoria producto de una nefrectomía radical, donde se ha separado de su grasa
perirrenal, se expone un riñón macroscópicamente sano con una pequeña tumoración en el polo
inferior, a simple vista parece exagerada la resección completa del riñón por una tumoración pequeña,
estos pacientes monorrenos postquirúrgicos desarrollaban a largo plazo una enfermedad renal crónica
que incluso eran tributarios de diálisis, tenían una calidad de vida comprometida, es por eso que nace
la cirugía conservadora de nefronas (nefrectomía parcial) para evitar de forma innecesaria la perdida
de parénquima renal funcional.

CIRUGÍA CONCERVADORA DE NEFRONAS O NEFRECTOMÍA PARCIAL

- Está indicada en tumores en los que el riñón pueda ser conservado

- La tasa de supervivencia libre de la enfermedad son comparables a las de nefrectomía radical
- El 22% de los tumores que miden menos de 4 cm sin benignos, la cirugía conservadora evita la remoción innecesaria de un
riñón por lesión benigna.
- Indicado en tumor con componente exofítico y no hay compromiso de parénquima renal, se deja un margen de seguridad de
parénquima completamente sano.

Indicaciones Absolutas

✓ Riñón solitario
✓ Riñón funcionalmente único
✓ Insuficiencia renal significativa
✓ Carcinoma bilateral de células renales

Indicaciones Electivas

 Carcinoma renal localizado con riñón contralateral sano

 Enfermedad quística sospechosa de malignidad
 Oncocitoma
 Angiomiolipoma
 Historia familiar de carcinoma de células renales

En la ENFERMEDAD AVANZADA existen tratamientos a base de inmunoterapia y terapia antiangiogénica.

- La cirugía en estos casos puede estar indicada si es que hay mucho dolor o sangrado anemizante → Como medida paliativa
- Puede estar indicado cuando la enfermedad ha tenido buena respuesta con este tipo de terapia, indicando una nefrectomía
conocida como citoreductora, es decir que reduce el volumen tumoral.
► El cáncer renal es uno de los más frecuentes del tracto genitourinario.
► El cáncer renal puede ser detectado incidentalmente por otro motivo.
► El manejo quirúrgico puede prescindir de la biopsia.
► Existen lesiones renales que solo ameritan seguimiento o tratamientos menos invasivos y radicales, como en los quistes
► No exagerar en un tratamiento radical si la cirugía conservadora es posible.
► La nefrectomía parcial ha demostrado resultados oncológicos similares comparado con la nefrectomía radical en términos
de sobrevida.
► El abordaje depende de la habilidad del cirujano.
► La nefrectomía también está indicada para paliar el dolor o sangrado.