TRABAJO EN ALTURA MAYOR A 1.
8M
N° DE FICHA: 31635 N° H.C 09803549
APELLIDOS Y NOMBRES: SURE HUARANCCA, ANTONIO
EMPRESA: GRUPO J & L S.A.C. D.N.I.: 23170342
TIPO DE EXAMEN: OCUPACIONAL FECHA: 31/07/2021
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO EDAD: 47 AÑOS
ALTURA FÍSICA MÁXIMA ALCANZADA ANTERIORMENTE (METROS) 05
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN ALTURA FÍSICA (AÑOS) 04
TIPO DE FILIACIÓN : PRIMERA APTITUD REVALIDACIÓN ( X )
1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
ANTECEDENTES SI NO OBSERVACIONES
TEC MODERADO A GRAVE X NO REFIERE, NO PRESENTA
CONVULSIONES/EPILEPSIA X NO REFIERE, NO PRESENTA
MIGRAÑA X NO REFIERE, NO PRESENTA
PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA X NO REFIERE, NO PRESENTA
MAREOS, MIOCLONIAS, ACATISIA X NO REFIERE, NO PRESENTA
TRANSTORNOS DE LA ESTEROPSIA Y X NO REFIERE, NO PRESENTA
VISIÓN DE PROFUNDIDAD
PROBLEMAS DE LA AUDICIÓN X NO REFIERE, NO PRESENTA
PROBLEMAS DEL EQUILIBRIO (MENIER, X NO REFIERE, NO PRESENTA
LABERINTITIS)
AGORAFOBIA X NO REFIERE, NO PRESENTA
ACROFOBIA X NO REFIERE, NO PRESENTA
2. EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO:
PESO: 78 KG TALLA: 1.74 M IMC: 27.18 KG/ M2 P.A.: 127/73 MMHG F.C.: 67 LPM F.R.: 19 RPM
A. EXAMEN DE LOS OJOS: SI( ) NO( X )
NISTAGMUS ESPONTANEO NISTAGMUS PROVOCADO SI( ) NO( X )
B. ENTRENAMIENTO SI NO
RECIBO ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS SI( X ) NO( )
RECIBO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJOS SOBRE NIVEL SI( X ) NO( )
C. CUANTIFICAR LOS SIGUIENTES ITEMS ANORMAL NORMAL
1. TÍMPANOS X
2. EQUILIBRIO X
3. SUSTENTACIÓN EN PIE POR 20 X
4. CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3M (SIN DESVIO) X
5. CAMINAR LIBRE A OJOS VENDADOS 3M (SIN DESVIO) X
6. CAMINAR LIBRE A OJOS VENDADOS PUNTA TALÓN 3M (SIN DESVIO) X
7. ROTAR SILLA ROTATORIA Y LUEGO VERIFICAR EQUILIBRIO DE PIE X
8. ADIADOCOQUINESIA DIRECTA X
9. ADIADOCOQUINESIA CRUZADA X
3. SCORE: APTO (X) ENTRE 80% Y 100%
NO APTO () MENOS DE 80% O PATOLOGÍA DETECTADA
4. RESULTADO FINAL
FIRMA DEL MÉDICO