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Declaración Jurada COVID-19 Universidad Puno

Este documento es una declaración jurada de COVID-19 para los postulantes a la Universidad Nacional del Altiplano en Puno, Perú. Los postulantes deben declarar bajo juramento que no presentan síntomas de COVID-19 como fiebre, tos o dificultad para respirar y que no han estado expuestos a personas con la enfermedad en los últimos 14 días. Ellos también deben indicar si actualmente están tomando alguna medicación y firmar la declaración para certificar que la información proporcionada es verdadera y estar sujetos a medidas legales si es fals

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Bruno Barriga Nina
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Declaración Jurada COVID-19 Universidad Puno

Este documento es una declaración jurada de COVID-19 para los postulantes a la Universidad Nacional del Altiplano en Puno, Perú. Los postulantes deben declarar bajo juramento que no presentan síntomas de COVID-19 como fiebre, tos o dificultad para respirar y que no han estado expuestos a personas con la enfermedad en los últimos 14 días. Ellos también deben indicar si actualmente están tomando alguna medicación y firmar la declaración para certificar que la información proporcionada es verdadera y estar sujetos a medidas legales si es fals

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Universidad Nacional del Altiplano – Puno

Dirección General de Admisión


EXAMEN GENERAL

DECLARACIÓN JURADA COVID-19

Nombre y Apellidos: ..……………………………………………………………………………………………………….


Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte): ..…………………………………………………………………
Domicilio: ..……………………………………………………………………………………………………………………….
Número de teléfono: ..……………………………………………………………………………………………………….
Correo electrónico: ..………………………………………………………………………………………………………….
…

Declaro Bajo Juramento:


Que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios compatibles con
COVID – 19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o con los mismos
síntomas en los últimos 14 días.

Fecha: …………………………

SIGNO / SÍNTOMAS SI NO
Pérdida del sentido del olfato y del
gusto.
Fiebre o sensación de alza térmica

Dolor de garganta o musculares

Está tomando alguna medicación

Tos, estornudos o dificultad para


respirar
Expectoración o flema amarilla o
verdosa

Firma tutor y/o Apoderado:

Firma del Postulante:

Nota : La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes y me someto al riesgo de la pandemia.
.

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