Fecha: / / Control de embarazo Hora: ________
Datos del paciente
Nombre y Apellido: ______________________________ Edad: _________ C.I: ___________________
F/N: _________________ teléfono: __________________________
Dirección actual: _______________________________________________________________
MC: ____________________________________
HEA: Se trata de gestante de_______ años de edad, con embarazo de _______ semanas +_______ dias
de gestación por: _______ / / , ________ antecedentes patológicos ______________________
gesta: _______, paras: _____ aborto: ______, cesáreas: ______ que acude a la consulta para:
__________________________________________ motivo por el cual se evalúa y se decide conducta.
EXAMEN FISICO
Subjetivo: _______________________________________________________________________
Objetivo: P.A: ____/____ mmHg, FC: _____lpm, FR: _____ rpm, IMC: ________ Tempe: __________
Estado general: ________________________________________________________________________
Piel: ________________________________________________________________________________
Mucosas: ___________________________________________________________________________
Tórax: _______________________________________________________________________________
Mamas: _____________________________________________________________________________
Respiratorio: __________________________________________________________________________
Cardiovascular: _______________________________________________________________________
Abdomen:_____________________________________________________________________________
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___________________A.U:____Ctm C.A: _____ Ctm F.C.F:______lpm D.U: ____ M.F: _____
Situación: ___________ Presentación: __________Dorso: ______
Genitales: ___________________________________________________________________________
Extremidades: _________________________________________________________________________
Neurológico: __________________________________________________________________________
Complementarios:
Hemoglobina HTO LEUCOCITOS EUSINOFILO BASOFILOS LINFOSITOS
SEROLOGIA GRUPO UROLOGIA GLICEMIA NEUTROFILO
HIV SANGUINEO S
VDRL
ECOGRAFIA:
Conducta:
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IDX:__________________________________________________________________________________
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