MEDICINA PALIATIVA 769

Es muy común observar que muchos sín- -Neurólisis, químicos (alcohol, fenol), frío
tomas no son comentados con el médico por (crioterapia), calor (termocoagulación).
considerarlo el paciente poco importante, pero -Neurocirugía: Bloqueo del plexo celíaco,
que realmente alteran la calidad de vida. fenol entratecal, cordotomía cervical del tracto
espinotalámico (cordotomía).
Evaluación
No todos los síntomas que una persona tiene Modificación del tipo de vida y reacción
son por el cáncer; hay otras causas que pueden del entorno:
producir síntomas. Así, las causas serían: -Evitando actividades precipitadoras del dolor.
-Por el cáncer propiamente. -Inmovilización de la zona dolorosa: collar
-Por el tratamiento del mismo. cervical, corsé, férulas, cirugía ortopédica.
-Por la debilidad. -Soporte para caminar.
-Por causas concurrentes de otras enferme- -Silla de ruedas.
dades.
Se debe develar el mecanismo fisiopatológico Resulta útil lograr pequeños objetivos en
que desencadena el cuadro, dado que los trata- forma gradual:
mientos para un mismo síntoma no responden • Alivio a la noche o en reposo.
siempre a las mismas medicaciones. • Alivio durante el día.
• Alivio en el movimiento (no siempre es
Explicación posible lograrlo totalmente).
Esclarecido el origen del síntoma, comienza
la primera parte del tratamiento, que consiste en
el control de lo que ocurre mediante una buena DOLOR EN CÁNCER AVANZADO
información en términos que la persona entienda. Dolor y cáncer no son sinónimos.
Si este paso es omitido, se desencadenan en
los pacientes una serie de fenómenos que les Tratamiento individualizado
generan dudas y consecuente intranquilidad, El tratamiento no significa sólo el uso de
por pensar que el profesional no se percata de drogas. Antes bien debe considerar los aspectos
lo que ocurre. El paciente debe tener claro que físicos y los psicológicos por igual. A su vez,
uno está sobre la pista. puede considerar medidas no necesariamente
farmacológicas.
Control del dolor Se debe prescribir la medicación anticipando
El alivio del dolor se puede lograr por varios el síntoma frecuente, en forma regular o profilác-
métodos: ticamente. La indicación “cuando sea necesario”
Observación: genera un estado de estrés permanente.
-Para establecer confianza. Se debe ser simple en la prescripción; para
-Para confirmar el sitio. eso considere:
-Para identificar la causa. -¿Cuál es el propósito del tratamiento?
-¿Cómo lo va a monitorizar?
Explicación: -¿Cuáles son los efectos adversos?
-Para reducir el impacto psicológico del dolor. -¿Qué interacción medicamentosa puede
ocurrir?
Modificación del proceso patológico: -¿Es posible suspender otras medicaciones
-Radioterapia. que resulten irrelevantes?
-Hormonoterapia. Por lo tanto hablamos de dolor total en el
-Quimioterapia. caso de aquellas experiencias que impactan no
-Cirugía. sólo en lo físico y psíquico, sino también en lo
espiritual y social.
Elevar el umbral de tolerancia: Las siguientes causas modifican el umbral de
-Medidas no farmacológicas. tolerancia al dolor:
-Analgésicos de primer nivel. • Disconfort.
-Analgésicos secundarios. • Insomnio.
-Drogas psicotrópicas. • Fatiga.
• Ansiedad.
Interrupción de la vía del dolor: • Miedo.
-Anestésicos locales, lidocaína o bupivacaína. • Angustia.
770 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

• Tristeza. Analgésicos no opioides

• Depresión. Los más importantes son los analgésicos no
• Aburrimiento. esteroides (AINEs) y el paracetamol.
• Aislamiento mental.
• Abandono social. Dosis de algunos AINEs:
-Ibuprofeno 400-600 mg c/ 8 o 4 hs.
-Flurbiprofen 50-100 mg c/ 12 hs.
PRINCIPIOS DEL USO DE ANALGÉSICOS -Naproxeno 250-500 mg c/ 12 hs.
Por vía oral: -Diflunisal 250-500 mg c/ 12 hs.
Ésta es la vía más adecuada para el uso cró- -Ketorolac 10 a 20 mg c/ 8 o 4 hs.
nico de analgésicos, incluidos la morfina y otros
opioides fuertes. Las reacciones descriptas esperadas de los
AINEs son denominadas de tipo A y se deben a
Con el reloj: la interferencia con la síntesis de PgE1.
El dolor requiere una terapia preventiva; esto Existen otras reacciones no dependientes de
significa que el analgésico se da regularmente las dosis, idiosincráticas, mediadas por mecanis-
y preventivamente. “Según dolor” es una forma mos aún desconocidos.
irracional de medicar e inhumana. *Piel:
-Rash morbiliforme.
Por la escalera: -Angioedema.
Considere la escalera analgésica de tres pel- *Sangre:
daños. El alivio falla por no moverse hacia arriba -Trombocitopenia.
en la potencia analgésica, sino usando grupos -Anemia hemolítica.
analgésicos de misma potencia. -Agranulocitosis.
-Anemia aplásica.
Individualizar el tratamiento: *SNC:
La dosis adecuada de analgésico es aquella -Meningitis aséptica.
que controla el dolor. *Hígado:
-Síndrome de Reye.
Reevaluar: -Hepatitis.
La respuesta al analgésico debe monitorizarse *Gastrointestinal:
para asegurarse del beneficio y minimizar los -Diarrea.
efectos adversos. *Inmunológica:
-Anafilaxis.
El uso de drogas adyuvantes:
Los laxantes son indispensables cuando se Uso de los AINEs
usan opioides, y más de un 50% de los pacientes Tratamiento del dolor intercurrente suave a
necesitan un antiemético. moderado
Los pacientes con enfermedad maligna pue-
Escalera analgésica de la OMS: den tener dolor intercurrente no relacionado con
1. AINE, +/- adyuvante. la enfermedad. En estos casos, 500 mg a 1 g
2. AINE, +/- adyuvante, opioide débil. de paracetamol, o 200 a 400 mg de ibuprofeno,
3. Opioide fuerte (suspender el débil), AINE, suelen ser útiles.
+/- adyuvante.
Tratamiento regular en el dolor por cáncer
Los adyuvantes de la escalera analgésica son: Son útiles para un dolor moderado. Tienen
• Control de efectos adversos, laxantes, an- un efecto techo. No aumentan su potencia anal-
tieméticos y antiácidos. gésica cuando se supera la dosis aconsejada; si
• Psicotrópicos, sedantes nocturnos, ansiolí- bien son más efectivos en combinación con los
ticos, antidepresivos. opioides, no hay evidencia de la potenciación
• Otros co-analgésicos y corticosteroides. de estos últimos.
Se aconseja elegir el mejor AINEs teniendo en
consideración que el manejo de drogas de vida
media corta hace posible una mejor titulación
clínica del efecto, al llegar rápido al equilibrio.
Protocolo de tratamientos del
dolor en Cuidados Paliativos.
Instituto de Oncología “Ángel
H. Roffo”. Departamento de
Cuidados Paliativos
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Tratamiento del dolor dependiendo de la causa:

Causa del dolor Primera línea Segunda línea Pensar:

VISCERAL Analgésicos Corticoides Bloqueo celíaco

ÓSEO Radioterapia Inmovilizar Bloqueo

Analgésicos Ortopedia
AINE
Corticoides
CÓLICO: Evacuación manual
Constipación Enema Laxantes
Bloqueo celíaco
Obstrucción Ablandadores fecales Analgésicos
Antiespasmódicos

INFILTRACIÒN Analgésicos Esteroides Bloqueo

TISULAR AINE
NEURAL:
Compresión Analgésicos Radioterapia Bloqueo
Esteroides TENS

Disestesia Antidepresivos Bloqueo nervioso

Tricíclicos

Neuralgia Anticonvulsivantes Bloqueo nervioso

INFECCION:
Sistémica Antibióticos Analgésicos Cirugía
Drenaje

Local Antisépticos Analgésicos Anestesias locales

Debridantes
772 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Causa del dolor Primera línea Segunda línea Pensar:

PLEURAL AINE Analgésicos Bloqueo

Antibióticos Drenaje empiema
LINFEDEMA Drenaje compresivo Presión Esteroides
Ejercicios Analgésicos Diuréticos
Vendaje Antibióticos
Elevación

CEFALEA Esteroides Analgésicos

GASTRITIS Suspender irritantes Anti H2

DISTENSIÓN Antiácidos Gastroquinéticos

GÁSTRICA Cimeticona

TENESMO Espasmolítico Relajante muscular Corticoides

RECTAL

PARESIA Fisioterapia AINE Relajantes

APOPLEJÍA Movimientos Antineurálgicos musculares
pasivos Bloqueo

PRINCIPIOS DEL CONTROL DEL DOLOR 2. La decisión de iniciar el tratamiento con un

1. No esperar para tratar el dolor cuando la opioide fuerte debe ser lógica y no como última
persona está desesperada; pregunte y observe. maniobra desesperada pre-mortem.
2. Diagnostique las causas del dolor; recuer- 3. Que un paciente tenga cáncer no signi-
de que el 80% de los pacientes tienen más de fica automáticamente que deba medicarse con
un dolor y un 34% tienen más de 4 causas de opioides fuertes.
dolor diferentes.
3. Medique en forma regular, en dosis apro- Primer escalón:
piadas para cada paciente, titulando el efecto de -Aspirina 500 mg cada 4 hs. o 1 g cada 4
la droga y previniendo el síntoma. NO MEDICAR hs. Usar siempre antiácidos locales o sistémicos
SÓLO CUANDO HAY DOLOR O SEGÚN DOLOR. en forma preventiva y regular; cuidar en caso de
4. Proponerse metas realistas, por etapas: riesgo de sangrado y plaquetopenia, agregación
plaquetaria inhibida irreversible por 7 días.
en reposo nocturno; durante el día y durante el
-Paracetamol 500 mg cada 4 hs. a 1 g cada
movimiento, si esto es posible.
4 hs. Útil cuando hay gastritis o trastornos he-
5. Revea al paciente regularmente y revise la
morragíparos. Tiene metabolismo hepático y sólo
medicación periódicamente.
se debe corregir la dosis en insuficiencia severa,
6. Relaciónese empáticamente con el pa- donde ya hay trastornos de la conciencia.
ciente. Esto elevará su autoestima y favorecerá -Naproxeno 500 mg cada 12 o cada 8 hs.
el control del dolor. No siempre es necesario (ídem aspirina). La vía parenteral se puede usar
medicar; a veces es más importante escuchar por I.M. pero por pocos días, en la misma dosis.
qué tiene tal o cual cosa. No siempre un dolor -Diclofenac 50 a 75 mg cada 12 hs. (ídem as-
implica necesidad de mayor analgesia, si bien la pirina). Tiene algún efecto antiespasmódico leve.
medicación es parte importante. -Aceclofenac (ídem diclofenac).
-Ketorolac 10 a 20 mg cada 4 hs. Mejor
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS tolerado por el estómago, inhibidor débil de la
Sirve para ordenar el tratamiento del dolor ciclo-oxigenasa. El uso parenteral 30 mg EV cada
en cuanto a la potencia analgésica de menor a 12 hs. en infusión continua.
mayor con una secuencia lógica. Antes, algunas -Ibuprofeno 400 mg cada 4-6 hs. Es útil
consideraciones: cuando hay trastornos de la coagulación. También
1. El cambio de un opioide débil por otro hay medicación disponible por vía parenteral en
débil no mejora el control del dolor. la misma dosis que por vía oral.
 MEDICINA PALIATIVA 773

-Cualquier otro AINE del que uno conozca las INDICAR ANTIEMÉTICOS EN FORMA SISTEMA-
dosis máximas y con la frecuencia más apropiada TIZADA CADA 4 HS. POR VÍA ORAL O PARENTERAL.
para el tratamiento crónico. Ej.: Arginato de lisina INDICAR LAXANTES EN FORMA REGULAR Y SI
1 g cada 4 hs., etc. NO HAY CATARSIS COMPLETA EN TRES DÍAS, SE
ATENCION: NO OLVIDAR DE MEDICAR CON IMPONE REALIZAR ENEMA EVACUANTE.
PROTECTORES ANTI-ÁCIDOS TÓPICOS O SISTÉ- ADVERTIR AL PACIENTE QUE TENDRÁ SOMNO-
MICOS. LENCIA INTENSA LOS PRIMEROS DÍAS O SEMA-
NAS, LA CUAL IRÁ CEDIENDO PROGRESIVAMENTE.
Segundo escalón: SI EL PACIENTE TUVIERA ALUCINACIONES (1%)
Si los AINE no alivian el dolor suficientemente SE DEBE INDICAR HALOPERIDOL 5 A 15 MG/DÍA
(esto quiere decir un 80 a 90% de alivio), se EN DOS O TRES TOMAS.
debe pasar al segundo escalón, que consiste en SI HAY PRURITO, ÉSTE CEDE CON CUALQUIER
el agregado de un OPIOIDE DÉBIL: CREMA HIDRATANTE O CREMA MENTOLADA AL
-Dextropropoxifeno (Klosidol, Supragesic, etc.) 0.5% EN LA ZONA DE PRURITO.
100 mg cada 12-8-4 hs. Si el dolor es aliviado SE PUEDE USAR LA VIA PARENTERAL, ACONSE-
pero no dura 12 hs., tomar cada 8 hs., pero si JANDO LA SUBCUTÁNEA CADA 4 HS., COMENZAN-
no dura 8 hs. tomar cada 4 hs. DO CON UN TERCIO DE LA DOSIS DE LA VÍA ORAL.
NO SUPRIMIR EL AINE DEL PRIMER ESCALÓN, AL HACER LA CONVERSIÓN A LA VÍA ORAL,
DADO QUE LOS AINE QUE ESTOS INCLUYEN SON SE DEBE INDICAR EL TRIPLE DE LO INDICADO
A DOSIS INSUFICIENTES PARA DESINFLAMAR AL POR VÍA SUBCUTÀNEA.
MÁXIMO, SIN POTENCIAR A ESTOS OPIOIDES. NO SE ACONSEJA EL USO DE LA VÍA ENDO-
-Codeína 60 mg cada 4 hs. Equivale a dos VENOSA, DADO QUE DE ESTA FORMA LA VIDA
Dolofrix 30 mg cada 4 hs. Es interesante esta MEDIA DE LA MORFINA NO SUPERA 1.30 HS. Y
asociación dado que viene con paracetamol 500 GENERA EL FENÓMENO DE TOLERANCIA RÁPIDA,
mg cada comprimido, completando por sí solo el HECHO QUE NO SUCEDE Y/O EN MENOR CANTI-
segundo escalón con 2 comprimidos cada 4 hs. DAD POR VÍA SUBCUTÁNEA U ORAL.
ES MUY IMPORTANTE INDICAR ANTIEMÉTICOS
EN FORMA REGULAR. Modelo de hoja de indicación
-Tramadol 20 a 40 mg cada 8-4 hs. Produce 1 AINE
poca emesis y se consigue como monodroga en ANTIÁCIDO
cápsulas y gotas. Produce menos emesis que la 2 AINE
codeína. Existe en ampollas y se pueden aplicar OPIOIDE DÉBIL
subcutáneas cada 8-4 hs. ANTIÁCIDO
NO SE ACONSEJA SUPERAR LA DOSIS DE LAXANTES
300 MG/DÍA. ANTIEMÉTICO (SI SE INDICA CODEÍNA)
SE DEBEN USAR CUALQUIERA DE ESTAS 3 AINE
DROGAS, PERO SOLO UNA. OPIOIDE FUERTE (MORFINA)
NO SE PUEDEN ASOCIAR ENTRE SÍ. ANTIÁCIDOS
SE DEBEN AGREGAR LAXANTES EN FORMA ATIEMÉTICOS
SISTEMATIZADA DE MANERA TAL QUE SE OB- LAXANTES (RECORDAR
TENGAN DEPOSICIONES BLANDAS Y COMPLETAS. SUSPENDER OPIOIDE DÉBIL).

Tercer escalón: NO SE DEBE ASOCIAR LA MORFINA CON AGO-

Cuando el segundo escalón no obtiene la NISTAS PARCIALES (BUPRENORFINA, NALBUFINA),
analgesia suficiente, se debe pasar al tercer es- NI ESTOS ÚLTIMOS CON OPIOIDES DÉBILES.
calón, SUSPENDIENDO LOS OPIOIDES DÉBILES,
CAMBIÁNDOLOS POR OPIOIDES FUERTES, Y -Buprenorfina es una alternativa de la morfina
SIGUIENDO CON UN AINE INDEFECTIBLEMENTE. cuando esta última no se tiene a mano; sólo
-Morfina Cl. se debe comenzar con 10 mg sirve transitoriamente, 0.30 mg cada 12-8-4
cada 4 hs. e incrementar la dosis en porcenta- hs., recordando que produce los mismos efectos
jes que oscilan entre un 50-30%. El primer día indeseables que la morfina.
es suficiente un alivio del 70% y, a la semana, -Nubaina ampollas de 10-20 mg cada 4 hs.
uno del 90%. Se debe usar subcutánea o E.V.
774 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

-Fentanilo es un agonista puro. Se consigue • Topiramato 12.5 a 100 mg cada 24 hs. Subir
en ampollas y en parches transdérmicos con dosis dosis en forma semanal, no pasar de 200 mg.
variables de 25-50-75-100 microgramos cada 3
días. No aplicar en zonas de piel inflamada, con - Antidepresivos tricíclicos:
radioterapia o con alguna enfermedad cutánea. • Amitriptilina 25-50-75-100-150 mg/24 hs.
La buprenorfina se consigue en comprimidos (noche única dosis).
que se usan sublinguales (Magnogen) cada 12- • Mianserina ídem dosis; tiene menos efectos
8-4 hs. muscarínicos.
Cualquier otro antidepresivo tricíclico: nor-
EL DOLOR PUEDE REQUERIR PARA SER triptilina, protriptilina, impramina, clomipramina.
CONTROLADO EL AGREGADO DE MEDICACIÓN SOBRE LA UTILIDAD DE LA FOXETINA Y/U OTROS
CO-ANALGÉSICA, INDEPENDIENTEMENTE DEL ANTIDEPRESIVOS DE ÚLTIMA GENERACIÓN NO
ESCALÓN ANALGÉSICO. HAY INFORMACIÓN SOBRE EFECTOS ANALGÉ-
SICOS.
Co-analgésicos: • Clonazepan 0.5 mg-10 mg/24-12-8 hs. Se
-Corticoides en dosis variables: debe incrementar la dosis cada dos o tres días
• Dexametasona de 3 a 32 mg/día por vía oral en un 50%. Es muy frecuente la somnolencia.
hasta 12 mg y parenteral a dosis mayores como • Perfenazina 5 mg cada 12-8 hs.
se usa en síndromes de compresión medular. • Guanetidina vía subaracnoidea 0.5 mg/
• Deltisona en dosis de 4-8-16-40 hasta 200 día. Por vía E.V. 2 mg en goteo continuo en 24
mg/día. hs. Se debe cuidar la crisis hipertensiva (efecto
alfa post-sináptico) y la hipotensión ortostática.
-Relajantes musculares: • Ketamina desde 5 a 60 mg subcutánea/día.
• Diacepan 5-10 mg cada 24-12-8 hs. Se debe cuidar de la crisis psicótica que puede
• Baclofeno 10 mg cada 24-12-8-4 hs. producir y que sólo revierte con Diacepan 10 mg
E.V. hasta que se revierta la misma.
-Anticonvulsivantes:
• Carbamazepina 100-200 mg cada 24-12- - Lidocaína, flecainida, todainida, sólo deben
8 hs. manejarla los anestesistas con la ayuda del car-
• Valproato de Na. 500 mg/24 hs. 500 mg diólogo con monitoreo.
cada 12 hs. o 500 mg cada 8 hs. - Bloqueantes cálcicos - Nifedipina 20-60
• Gabapentina 100- 600 mg cada 12-8-4 hs. mg/día.
Dosis máxima día no más de 3600 mg.
• Pregabalina 25 a 150 mg cada 24-12-8-6 EL USO DE ESTAS DROGAS MISCELÁNEAS
hs. Dosis máxima 600 mg día. SE DEBE CONTROLAR CON LOS ESPECIALISTAS
• Lamotrigina 25 a 50 mg cada 24-12-8 hs. ANESTESIÓLOGOS, CARDIÓLOGOS, NEURÓLOGOS
Dosis máxima 200 mg día. Y PSIQUIATRAS.