FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO
170 20 6999
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00027857 Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Centro - IREN Centro
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL AMBULATORIA CÓ[Link] NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 77779999 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PORRAS PRUEBA2
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
PRUEBA2
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE PARTO 77779999
FEMENINO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 3 0 0 6 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 7 2 0 2 1 09 : 24
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
TRASLADO
COB EXTRAORDNIARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN
X N° AUTORIZACIÓN N° AUTORIZACIÓN
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
MONTO S/. MONTO S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REFERIDO
CONTRA
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO CORTE ADMINIS.
EMERGENCIA RREFERIDO
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
OTRAS ACTIVIDADES
PESO (Kg) 59.0 TALLA (cm) 160.0 P.A. (mmHG) /
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
12345678 EHMEDICO, Ehmedico 98756
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1.MÉDICO [Link] [Link] DENTISTA [Link]ÓLOGO [Link] [Link] [Link] SOCIAL [Link] [Link]ÓLOGO MÉDICO
[Link]ÓN 11.TÉCNICO ENFERMERÍA [Link] DE ENFERMERÍA [Link]
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUELLA DIGITAL DEL
NOMBRES Y APELLIDOS
ASEGURADO O APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL APODERADO:
FORMATO DE ATENCIÓN N°
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO 170 20 6964
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓDIGO
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX
PROCEDIMIENTOS / DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES / LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACTERÍSTICAS IND / PRES EJE / ENTR DX RES TICKET PO
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA HUELLA DIGITAL DEL
ATENCIÓN DNI O CE DEL ASEGURADO O
APODERADO: APODERADO
