OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SALUD

Lurralde Ordezkaritzak Delegaciones Territoriales

OPTIKA ETA AUDIOPROTESIS ESTABLEZIMENDUEN BAIMENA ESKURATZEKO DATU-ORRIA

FORMULARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ÓPTICA Y AUDIOPROTESIS

Esp. zkia. / Nº Exp.:……………

 INSTALATZEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN
 JARDUTEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO
 FUNTSEZKO ALDAKETAK EGITEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE MODIFICACIONES SUSTANCIALES
 BERRITZEKO BAIMENA / AUTORIZACION DE RENOVACION.

(Markatu “X” batez eskatzen den baimen motari dagokion laukia / Ponga una cruz en el casillero correspondiente al tipo de autorización que se
solicita)

I. ZENTROAREN DATUAK / DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Zentroaren izena / Nombre del establecimiento :

Baimena eskatzen duena / Titular que solicita la autorización :

Ordezkari / Representante :

IFK-NAN / C.I.F.-D.N.I. : Helbide / Dirección :

Udalerri / Municipio : PK / C.P. : L / T. Histórico :

Telefono / Teléfono : Fax / Fax : E-mail :

Jardueraren arduraduna / Responsable de la actividad :

Deklaratzen den jarduera / Actividad que se declara :

II. GIZA BALIABIDEAK / MEDIOS HUMANOS

(Langileen kopurua eta dagokien titulazioa azaldu / Especificar nº de personas y titulación correspondiente)

...…. Optiko-Optometristak /.Optico-Optometristas....................................................................................…

...…. Bestelakoak/Otros.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

DATA ETA IZENPEA SARRERA ERREGISTROA

FECHA Y FIRMA REGISTRO DE ENTRADA

OSASUN SAILEKO ARABAKO/BIZKAIKO/GIPUZKOAKO LURRALDE ORDEZKARIA

DELEGADO/A TERRITORIAL DEL DEPARTAMENTO DE SALUD EN ARABA/BIZKAIA/GIPUZKOA

ARABA BIZKAIA GIPUZKOA

C/ Olaguibel, 38 – 01004 Vitoria-Gasteiz Alameda Recalde kalea 39 A - 48008 Bilbao Antso Jakitunaren hiibidea, 35 A - 20010 Donostia
Tfno.: 945 01 71 00 – Fax: 945 01 71 01 Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01 Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093
 Izaera pertsonaleko datuen babesari De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de
buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Organikoaren, eta Osasun Saileko izaera Personal, y con la Orden de 1 de junio de 2005, por la
pertsonaleko datuen fitxategiak arautzen dituen que se regulan los ficheros de datos de carácter
2005eko ekainaren 1eko Aginduaren arabera, personal del Departamento de Sanidad, le
jakinarazi nahi dizugu inprimaki honetan informamos que los datos personales que usted
aurkezten dituzun datu pertsonalak aporta en este impreso serán incluidos en el fichero
“Antolamendu Sanitarioa” deritzon fitxategian “Ordenación Sanitaria”, bajo la responsabilidad de la
sartuko direla, Eusko Jaurlaritzako Osasun
Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación
Sailaren Osasun Plangintza eta Antolamenduko
del Departamento de Sanidad y Consumo del
Zuzendaritzaren erantzukizunpean; bere
helburua hauxe baita: zerbitzu jakin batzuk
Gobierno Vasco, cuya finalidad es la de acreditar los
ematen dituzten zentro sanitarioak egiaztatzea, centros sanitarios en que se prestan determinados
eta asistentzia-jarduera bakoitza zenbat zentrok servicios, y conocer cuántos centros realizan cada
egiten duen jakitea, baita osasun-publizitatea actividad asistencial, además de gestionar las
egin aurreko administrazio-baimenak eta haien autorizaciones administrativas previas a la publicidad
geroagoko intzidentziak kudeatzea ere. Fitxategi sanitaria y sus incidencias posteriores. Los datos que
honek dakartzan datuek nortasunarekin se incluyen en este fichero serán datos identificativos,
zerikusia izango dute, inguruabar pertsonalei de circunstancias personales y sociales, datos
eta sozialei buruzkoak izango dira, datu académicos y profesionales, de detalle de empleo y
akademikoak eta profesionalak sartuko dira datos de información comercial. Estos datos podrán
bertan, baita enpleguari buruzko xehetasunak ser cedidos al Ministerio de Sanidad y a otros
eta merkataritzako informazioari buruzko organismos públicos con competencia en materia
datuak ere. Datu horiek guztiak, Osasun sanitaria. El servicio donde se pueden ejercitar los
Ministerioari eta osasun arloan eskumena duten derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y
beste erakunde publiko batzuei utzi ahal izango Oposición será la Dirección de Gestión del
zaizkie. Sarrera, zuzenketa, indargabetze eta Conocimiento y Evaluación del Departamento de
oposizio eskubideak erabili nahi izanez gero, Salud del Gobierno Vasco, C/ Donostia-San
Eusko Jaurlaritzako Osasun Sailaren Osasun Sebastián, 1 – 01010 Vitoria-Gasteiz (Alava)
Plangintza eta Antolamenduko Zuzendaritza,
Donostia-San Sebastián kalea, 1 - 01010 Vitoria-
Gasteiz, (Araba) jo beharko da

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Tfno.: 945 01 71 00 – Fax: 945 01 71 01 Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01 Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093
 OSPITALEZ KANPOKO ZENTROEN BAIMENA ESKATZEKO ERANSKIN-ORRIA
ANEXO PARA LA AUTORIZACIÓN DE CENTROS EXTRAHOSPITALARIOS

Zentro, zerbitzu eta establezimendu sanitarioak Para solicitar la autorización administrativo-sanitaria de

instalatzeko, instalatzeko eta jardunean jartzeko, creación, apertura y funcionamiento, renovación o
berriztatzeko eta funtsezko aldaketak egiteko modificación de una Optica, se deberá cumplimentar el
baimena eskatzen denean, eransten den formulario correspondiente y adjuntar al mismo la
eskabide-orria bete behar izango da, eta ondoko siguiente documentación (Marque con una 'x'):
dokumentazioa aurkeztuko dira (Markatu “X”
batez):

Eskatzailearen nortasuna egiaztatzen duen agiria eta, behar izanez gero, bere gain duen
ordezkaritza.
Acreditación de la personalidad del solicitante y, en su caso, representación jurídica que ostenta .

Erakundearen Estatutuak, behar bezala inskribaturik (Soilik Titularra pertsona Juridikoa

denean)
Estatutos de la Entidad debidamente inscritos ( Sólo en caso de que el Titular sea persona Jurídica)

Zentroaren memoria, bertan egiten diren jarduerak, tresneriaren zerrenda eta aparailuen
ezaugarriak zehaztuz.
Memoria descriptiva del centro y de las actividades que se llevan a cabo. incluyendo relación detallada de
aparataje y características del mismo.

Zentroaren planoen fotokopia edota eskalan egindako irudi deskriptiboa

Fotocopia de los planos del Centro, ó, en su defecto, dibujo descriptivo realizado a escala.

Optiko arduraduna izendatzea. Titulazioen fotokopia eta elkargokidearen ziurtagiria

Designación del Optico responsable. Fotocopia de sus titulaciones y certificado de colegiado.

Langileen zerrenda, bakoitzari dagokion titulazioaren eta *elkargokidearen ziurtagiria

erantsirik (*Zentroan Optiko bat baino gehiago egonez gero)
Relación de Personal. Fotocopia de sus titulaciones* y certificado de colegiado (* Para el caso de que haya
más de un Optico en el Centro)

Instalazio eta segurtasun kontuetan konpetentzia duten erakundeek emaniko baimena.

Autorización de Organismos competentes en materia de instalaciones y seguridad.

Tasa ordainketaren ziurtagiria / Justificante de ingreso del importe de la Tasa correspondiente .

BIZKAIA BBK IBAN ES 85 2095.0611.01.3239068030

GIPUZKOA CAJA LABORAL IBAN ES 84 3035.0060.47.0600900359
ÁLAVA CAJA LABORAL IBAN ES 31 3035.0056.40.0560900123

TASAREN ZENBATEKOA KLABEA Instalatzeko eta Jarduera Berriztatzea eta Funtzezko aldaketak
IMPORTE DE LAS TASAS Instalación y Funcionamiento Renovación y Modificaciones
CLAVE
Optikak
E.3
Ópticas

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 ESTABLEZIMENDUAREN MEMORIA DESKRIPTIBOA
MEMORIA DESCRIPTIVA DEL ESTABLECIMIENTO
( Dagokizuna bete/Rellenar lo que proceda)

II – GUNEAK/AREAS : Optika establezimendu honek ondorengo guneak ditu./El presente

establecimiento de Optica cuenta con las siguientes Areas:
(Markatu “X”batez dagokiona /Marcar con una X lo que proceda)

(Optometria kabinetea izanez gero, lehenengo bi Guneak baino ez dira eskatuko/En el supuesto de que se trate únicamente de un
Gabinete de Optometría, sólo les será exigible contar con las dos primeras Areas).

 Bezeroak hartzeko eta saltokirako gunea/ Area dedicada a la atención y despacho al público Gune Kp/ Nº de Areas……...
 Optometria eta kontaktologia gunea/ Area dedicada a Optometría y Contactología Gune Kp/ Nº de Areas..........
 Produktuak biltzeko gunea/ Area dedicada al almacenamiento de productos Gune Kp/ Nº de Areas……...
 Muntatze lanak egiteko eta lantegirako gunea/ Area dedecada aTaller y montaje Gune Kp/ Nº de Areas……...
 Bestelakoak/Otras..................................................................................................................................................................................

III.-BURUTZEN DIREN JARDUERAK /ACTIVIDADES QUE SE LLEVAN A CABO:

Ikusmena neurtzea proba optikoen bidez.
Evaluación de capacidades visuales mediante pruebas Optométricas

Laguntza optikoak bezalako baliabide fisikoen bidez Ikusmena hobetzea:

Mejora del rendimiento visual por medios físicos tales como ayudas Opticas:

o Betaurreko graduatuak / Gafas graduadas

o Babesteko betaurrekoak / Gafas Protectoras
o Eguzkitiko edo argi natural edo artifizialeko erradiazioetatik
babesteko betaurreko iragazleak / Gafas filtrantes de las radiaciones solares o lumínicas de origen
natural o artificial
o Ukipen-lenteak./ Lentes de contacto
o Bestelakoak / Otros medios adecuados.
…….................................................

Laguntzak, ikusmen eskaseko kasuetan / Ayudas en baja visión

Ikusmena lantzea, heztea / Entrenamiento, reeducación

Ikusmen higienean prebentzioa /Prevención de la higiene visual

Optika tresnak tailatzea, mantentzea, egokitzea, saltzea, frogatzea eta kontrolatzea/

Tallado, montaje, adaptación, suministro, verificación y control de artículos Opticos

Begietako protesiak egokitzea /Adaptación de prótesis oculares

Bestelakoak / Otros ……………......................................................................................

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IV – EKIPAMENDUA-TRESNERIA / EQUIPA MIENTO - INSTRUMENTAL :
(Markatu “X” batez duzuen tresneria eta adierazi dituzuen aparailu kopurua)/ (Marcar con una X el instrumental de que se
disponga e indique el número de aparatos de que dispone)

Proba-kutxa / Caja de Pruebas.-Kp. nº .........................

EZAUGARRIAK, prisma eta zilindro gurutzatuekin (ezabatu ez dagokiona) BAI/EZ
CARACTERÍSTICAS: con prismas y cilindros cruzados (Táchese lo que proceda) SI /NO
....................................................................................................................................................
Foropteroa / Foróptero.- Kp. nº .........................
EZAUGARRIAK, prisma eta zilindro gurutzatuekin (ezabatu ez dagokiona) BAI/EZ
CARACTERÍSTICAS: con prismas y cilindros cruzados (Táchese lo que proceda) SI NO
....................................................................................................................................................
Errefaktometroa /Refractómetro.- kp/ nº .........................
EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS:....................................................................................................
...............................................................................................................................
Erretinoskopioa / Retinoscopio.- kp/ nº.........................
EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS:....................................................................................................
...............................................................................................................................
Optotipoa / Optotipo .-kp./nº.........................
EZAUGARRIAK: Duocrom Testaz (ezabatu ez dagokizuna). ..............................BAI/EZ
CARACTERÍSTICAS : Con Test Duocrom ( Táchese lo que proceda ....................................SI/NO
....................................................................................................................................................

Frontofokometroa.- Frontofocómetro.- kp. nº.........................

EZAUGARRIAK /CARACTERISTICAS ................................................................................
.......................................................................................................................................................
Bestelakoak / Otros......................................................................................................................
EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS.......................................................................................................
...................................................................................................................................

UKIPEN-LENTEEN EGOKITZAPENAK EGITEN BADIRA

SI SE REALIZAN TAREAS DE ADAPTACIÓN DE- LENTES DE CONTACTO:
(Markatu “X” batez duzuen tresneria eta adierazi dituzuen aparailu kopurua)/ (Marcar con una X el instrumental de que se disponga e
indique el número de aparatos de que dispone,)

Oftalmometroa / Oftalmómetro.-kp. nº...................................

EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS..............................................................................................
........................................................................................................................
Kerotometroa / Queratómetro.-Kp. nº..................................
EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS.............................................................................................
.........................................................................................................................
Zirriztu lanpara /Lámpara de Hendidura.-Kp./ nº ..................................
EZAUGARRIAK : Urdin-kobaltozko iragazkia (Ezabatu ez dagokizuna) BAI/EZ
CARACTERISTICAS: Filtro de azul cobalto (Táchese lo que no proceda)……SI/NO
.............................................................................................................................................
Biomikroskopioa / Biomicroscopio.- Kp. nº........... ............ ............ ...................................
EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS.............................................................................................
.........................................................................................................................
Wood argia (Beharrezkoa izango da, baldin eta zirriztu-lanparak urdin-kobaltozko
iragazkirik ez badu)./Luz de Wood (exigible si la lámpara de hendidura no dispone de filtro azul cobalto)
EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS:
……………………...........................................................................................................................
..........................................................
Ukipen-lenteak probatzeko kutxa /Caja de Pruebas de lentes de contacto. Kp/nº ....….
EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS...............
….......................................................................................................................................................
............................................
Bestelakoak/Otros.. ..........................................................................................................................
.................................EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS………………………………………………

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 ……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

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Tfno.: 945 01 71 00 – Fax: 945 01 71 01 Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01 Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093
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V.- OPTICA AGINDUAK ERREGISTRATZEKO SISTEMA/

SISTEMA DE REGISTRO PRESCRIPCIONES OPTICAS:

Informatika euskarria/ Soporte informático

Fitxa /Ficha

Optika aginduen erregistro liburua, CNOO eredua/

Libro Registro Prescripciones Opticas modelo C.N.O.O.

Bestelakoak / Otros:
(Zehaztu / Especifíquelos) ........................................................................
…...........................................................................................
….................................................................…

Euskarri Informatikoan Erregistratzen bada, bete beharrekoa

A rellenar si el Registro es en Soporte Informático

Izenpetzen duena Jn/And / El que suscribe D/Dña. ………..........................................................................

….................................................................................
Optika establezimenduaren jardueraren arduradun gisa/como responsable de la actividad del
establecimiento de Optica denominado ...............…..........................................................................................

ADIERAZTEN DU /MANIFIESTA

1997ko abenduaren 26ko Aginduaren Que en cumplimiento del artº 6º. de la

6. Artikulua betez, jakinaren gainean Orden del 26 de diciembre de 1997 pongo en
jartzen zaitut, Euskarri Informatiko bidez conocimiento que el sistema de registro de
egiten dela goian aipatutako prescripciones ópticas en el establecimiento arriba
establezimenduaren preskripzio optikoen indicado se efectúa mediante Soporte Informático,
erregistro sistema. Nolanahi ere edozein comprometiéndome a la comunicación de cualquier
aldaketa eginez gero jakinarazteko variación en el sistema de registro.
konpromezu hartzen dut.

.................................n .201..(e)ko ....................aren............an/en..................... a … de ............. de 201..

Izta/ Fdo: .........................................

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ESTABLEZIMENDUKO LANGILEEN ZERRENDA/ RELACIÓN DE PERSONAL DEL

ESTABLECIMIENTO (Bete dagokizuna/Rellenar lo que proceda)

OPTIKO-OPTOMETRISTA/ OPTICOS- OPTOMETRISTA * (2) Kopurua/ Nº Total: …......

(Honakoak erantsi beharko dira: titulazioen fotokopiak, elkargokide karneta, eta optikarekin duen
lan-loturari buruzko agiria/ *Se deberá adjuntar fotocopia de las titulaciones respectivas, fotocopia de D.N.I.,
certificado actualizado de colegiación.

ESTABLEZIMENDUKO OPTIKO ARDURADUNA

OPTICO RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO:
Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................
Elkargokide Zk/Nº de colegiado: ......................................................................................................................

OPTIKO-OPTOMETRISTA /OPTICO – OPTOMETRISTA

Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................
Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................
Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................
Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................
Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................

BESTELAKOAK /OTROS
Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................
Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................
Titulazioa/Titulación: .........................................................................................................................................
NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................

................................n .201..(e).ko ....................aren............an/en..................... a … de ……............. de 201...

Izta./Fdo.-…………………………………………...

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 AUDIOPROTESIS
ZENTROAREN MEMORIA DESKRIPTIBOA/MEMORIA DESCRIPTIVA DEL CENTRO
(Dagokizuna bete / Rellenar lo que proceda)

GUNEAK /AREAS:

 Bezeroak hartzeko eta saltokirako gunea* Gune kp.....................

Area dedicada a la atención y despacho al público * Nº de Areas...................
(*puede ser compartida con la de la Optica y/o Ortopedia)

 Miatzeko ,inpresioak hartzeko eta egokitzeko eremua Gune kp.....................

Area de Exploración, Toma de impresiones y adaptación Nº de Areas...................

 Gela intsonorizatua** homologatutako sonometro eramangarri batekin edo

(**Nahitaezkoa hamar urtez azpiko haurtxoei entzumen urritasuna zuzentzeko )
Habitación Insonorizada** con sonómetro homologado y portatil, ó
(**Obligatorio si se realiza corrección de deficiencias auditivas a niños y niñas menores de 10 años).

 Gainerako eremuetatik berezita dagoen gela bat audiometriako kabina batekin 40dBA
tik beherakoa izan behar da bertako hotsa eta audiometria egiten duenarekin
komunidatu ahal izateko sistemarekin
Habitación separada el resto de areas con cabina audiométrica que permita exploraciones con nivel
máx. de ruido inferior a 40 dBA, con sistema de comunicación con la persona que realiza la
audiometría.

IMPORTANTE: Si se realiza corrección de deficiencias auditivas a niños y niñas menores de 10 años, el area de
exploración, toma de impresiones y adaptación deber ser necesariamente una habitación insonorizada, que cumpla
con las condiciones exigidas por las normas técnicas vigentes para la realización de audiometrías, dotada de un
sonómetro homologado y portátil. Art. 7.2 Decreto 166/2007.

 Produktuak biltzeko cunea* Gune kp.....................

Area dedicada al almacenamiento de productos* Nº de Areas........................
(*puede ser compartida con la de la Optica y/o Ortopedia)
 Komunetako eremua* Gune kp.....................
Area de Aseos* Nº de Areas...................
(*puede ser compartida con la de la Optica y/o Ortopedia)

 Bestelakoak / Otras................................................................................................................

III. BURUTZEN DIREN JARDUERAK / ACTIVIDADES QUE SE LLEVAN A CABO

 Audiometriak/Realización de Audiometrías
 Entzumen urritasunen zuzenketa/Corrección de deficiencias auditivas

 Paziente bakoitzari egokitutako entzumen urritasuna zuzentzeko produktu sanitarioen

salmenta/Dispensación con adaptación individualizada de productos sanitarios dirigidos a la corrección de
deficiencias auditivas.
 Hamar urtez azpiko entzumen urritasunen zuzenketa/ Corrección de deficiencias auditivas a
niños y niñas menores de 10 años
 Bai/ Si
 Ez / No
 Bestelakoak/ Otros……………………………………… ………………… ……………… ……………………………
…………………………………………… ………………………. ……………………………………………………………

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Tfno.: 945 01 71 00 – Fax: 945 01 71 01 Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01 Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093
 IV. EKIPAMENDUA – TRESNERIA / EQUIPAMIENTO – INSTRUMENTAL
(Markatu “X” batez duzuen tresneria / Marcar con una “X” el instrumental de que se disponga)

MIAKETZEKO, INPRESIOAK HARTZEKO ETA EGOKITZE GELAKO BEHARREZKO

TRESNERIA

INSTRUMENTAL EXIGIDO DENTRO DEL AREA DE EXPLORACIÓN, TOMA DE IMPRESIONES Y EXPLORACIÓN:

(Debe ser objeto de las operaciones de mantenimiento que determine el fabricante).

 Audiómetro kliniko,tonala edo ahotsezkoa 166/2007 dekretuan 8 art azaltzen diren

ezaugarriekin /
Audiómetro* clínico tonal/vocal con las caracteristicas descritas en el decreto 166/2007
(*Ha de ser calibrado anualmente conforme a la norma IEC en vigor por empresa cualificada)
 Otoskopioa/Otoscopio

Erabilaera bateko espekuloekin………..BAI/EZ

(Erabilera batekoak ez badira ,metodo eta produktu egokien bitartez desinfektatu behar dira )
Con especulos desechable …Si/ NO
(Si son no desechables, deben ser desinfectados con los métodos y productos adecuados) :
 Inpedanziometroa/ Impedanciómetro*

(*Ha de ser calibrado anualmente conforme a la norma IEC en vigor por empresa cualificada)
 Doitasun sonometroa /Sonometro de precisión

 Audifonoak egokitzeko soinu txartela eta softwarea duen ordenagailua

Ordenador con software y tarjeta de sonido para adaptación de audífonos

 Audifonoen analizatzailea / Analizador de audifonos

 Baterien karga neurtzeko tresna/Instrumento medidor de la carga de las baterías

 Stetoclip-a audifonoaren funtziaonamendua konprobatzeko

Stetoclip para comprobación del funcionamiento del audífono

 Garbigailu ultrasonikoa ,egokitzileak garbitzeko

Limpiador ultrasónico para la limpieza de adaptadores

 Inpresioak hartzeko egokia den besaulkia edo esku-ohea.

Sillón adecuado ó camilla para la toma de impresiones.

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ARABA BIZKAIA GIPUZKOA
C/ Olaguibel, 38 – 01004 Vitoria-Gasteiz Alameda Recalde kalea 39 A - 48008 Bilbao Antso Jakitunaren hiibidea, 35 A - 20010 Donostia
Tfno.: 945 01 71 00 – Fax: 945 01 71 01 Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01 Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093
HAMAR URTEZ AZPIKO HAURREN ENTZUMEN URRITASUNAK ZUZENTZEN BADIRA
honako hauek ere izan behar dituzte
SI SE LLEVAN A CABO CORRECCIONES AUDITIVAS A NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS, además de lo
anterior, se deberá disponer:

(Markatu “X” batez duzuen tresneria/Marca con una “X” el instrumental de que se disponga e )

 Altuera erregulagarria duten lau bozgorilu/ cuatro altavoces regulables en altura

 Lau ikusmen errefortzu bozgoriluetarako/cuatro refuerzos visuales para los altavoces

 Soinudun jostailuak /Juguetes sonoros*

 Jostailu elektrikoak /Juguetes eléctricos

 Soinudunak eta elektrikoak ez diren jostailuak/Juguetes no sonoros ni eléctricos

V. LANABESAK / UTILLAJE

 Kopetako argia eta baioneta motako pintzak /Luz Frontal más pinza de tipo bayoneta

 Tamaina askotako babesgarriak ,inpresioak hartzeko

Protectores de diversos calibres para la toma de impresiones
 Guraizeak/Tijeras

 Inpresioak hartzeko xiringa /Jeringa para la toma de impresiones

 Inpresioak hartzeko pastak/Pastas para la toma de impresiones

 Audioprotesiko garbiketak,mantentze lanak eta konponketakegiteko beharrezkoa den

erreminta sorta
Juego de herramientas adecuado para la limpieza, mantenimiento y reparación de audioprótesis.
 Bestelakoak /Otros ................................................................................................................

[Link] ERREGISTRATZEKO SISTEMA /

SISTEMA DE REGISTRO DE ADAPTACIONES AUDIOPROTESICAS :

 Informatika euskarria / Soporte informático

 Osasun Saileko dagokion Lurralde Ordezkaritzak bideratutako erregistro

liburua / Libro de Registro diligenciado por la Delegación Territorial de Salud

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C/ Olaguibel, 38 – 01004 Vitoria-Gasteiz Alameda Recalde kalea 39 A - 48008 Bilbao Antso Jakitunaren hiibidea, 35 A - 20010 Donostia
Tfno.: 945 01 71 00 – Fax: 945 01 71 01 Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01 Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093
ESTABLEZIMENDUKO LANGILEEN ZERRENDA /
RELACIÓN DE PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO (Bete dagokizuna / Rellenar lo que proceda)
ZUZENDARI TEKNIKOA / DIRECTOR TÉCNICO
(Honakoak erantsi beharko dira: titulazioen fotokopiak, eta optikarekin duen lan-loturari buruzko agiria / *Se deberá
adjuntar fotocopia de las titulaciones respectivas, Y documentación acreditativa de su vinculación laboral con la Óptica )

ZUZENDARI TEKNIKOA [Link] TEKNIKARIA

DESIGNACIÓN DEL DIRECTOR TECNICO/TECNICO AUDIOPROTESICO:

Izena eta abizenak / Nombre y Apellidos :

Titulazioa / Titulación :

¨ Técnico Superior en Audioprotésis ¨ Técnico Especialista Audiprotesista

¨ Lic. Farmacia Diplomado en Acústica Audiométrica ¨ Disposición Transitoria 2ª RD 2727/98

¨ Medico Especialista en Otorrinolaringología sin ejercicio de medicina

NAN / D.N.I. : Arduraldia/ Dedicación *(2) :aldia

Eta zure izendapenaren adostasunaren froga gisa, honako hau sinatzen dut

Y como prueba de su conformidad con la presente designación, firma la presente

zpta. / Fdo. :

2. AUDIOPROTESI TEKNIKARIA/TÉCNICO AUDIOPROTESISTA

Izena eta abizenak / Nombre y Apellidos :

Titulazioa / Titulación :

¨ Técnico Superior en Audioprotésis ¨ Técnico Especialista Audiprotesista

¨ Lic. Farmacia Diplomado en Acústica Audiométrica ¨ Disposición Transitoria 2ª RD 2727/98

¨ Medico Especialista en Otorrinolaringología sin ejercicio de medicina

NAN / D.N.I. : Arduraldia / Dedicación *(2):

(1) Langile kopurua handiagoa bada, erabili aparteko orria / Si la plantilla es más amplia, utilizar hoja aparte.
(2) Arduraldia adierazi: GUZTIRA (40 ordu astea), PARTZIALA (40 ordu baino gutxiago) / Indicar la
dedicación: TOTAL (40 horas semanales), PARCIAL (menos de 40 horas semanales)

201.(e)......ko ................................aren .............a / A ........... de ...............................de 201.......

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 AUDIOPROTESI ESTABLEZIMENDUEN BAIMENA ESKATZEKO ERANSKIN-ORRIA
ANEXO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE AUDIOPROTESIS

Audioprotesi establezimenduak sortzeko, Para solicitar la autorización administrativo-sanitaria de

jarduteko, aldaketak egiteko edo berritzeko creación, funcionamiento, renovación o modificación de un
baimena eskatzen dutenean, eransten den establecimiennto de audioprotésis, se deberá cumplimentar
eskabide-orria bete behar izango dute, el formulario correspondiente y adjuntar al mismo la
ondoko dokumentazioa gehituz (Markatu siguiente documentación (Marque con una “X”)
“X” batez)

 Eskatzailearen nortasuna egiaztatzen duen agiria eta, behar izanez gero, bere gain
duen ordezkaritza.
Acreditación de la personalidad del solicitante y, en su caso, representación jurídica que ostenta .

 Erakundearen Estatutuak, behar bezala inskribaturik (Soilik titularra pertsona juridikoa

denean)
Estatutos de la Entidad debidamente inscritos (Sólo en caso de que el Titular sea persona Jurídica)
 Zentroaren memoria, gehitzen den ereduaren arabera.
Memoria descriptiva del centro, según el modelo adjunto .
 Zuzendari teknikoa izendatzea.
Designación del Director Técnico Audioprotesista conforme al art. 4 Decreto 166/2007. . Fotocopia de sus
titulaciones ó documentación acreditativa del registro de la experiencia en audioprotésis conforme Disp. TR. 2ª
RD 2727/98 ó certificación acreditavia del registro.
 Langileen zerrenda, bakoitzari dagokion titulazioaren kopia erantsirik(*Zentroan bat
baino gehiago egonez gero).
Relación de Personal. Fotocopia de sus titulaciones ó documentación acreditativa de su experiencia* (*Para el
caso de que haya más de un Audioprotesista en el Centro).
 Lanerako araututako prozedurak(kopia bat erantsi) (Adjuntar copia)
Procedimientos normalizados de Trabajo (Adjuntar copia)
 Hamar urtez azpiko haurren miaketa egiteko prozedura(kopia bat erantsi)
Protocolo escrito sobre exploración a niños y niñas menores de 10 años. (Adjuntar copia
 Tasa ordainketaren ziurtagiria
Justificante de ingreso del importe de la Tasa correspondiente

BIZKAIA BBK 2095.0611.01.3239068030

GIPUZKOA CAJA LABORAL 3035.0060.47.0600900359

ÁLAVA CAJA LABORAL 3035.0056.40.0560900123

TASAREN ZENBATEKOA KLABEA Instalatzeko eta Jarduera Berriztatzea eta Funtzezko aldaketak
IMPORTE DE LAS TASAS Instalación y Funcionamiento Renovación y Modificaciones
CLAVE
Optika eta Audioprotesi
establezimenduak
E.3/E.5
Establecimientos de óptica y
audioprotesis

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