UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

División de Estudios de Posgrado
Especialidad de Estomatología del Niño y del adolescente

EFECTIVIDAD DEL USO DE TRIÓXIDO MINERAL

AGREGADO VS FORMOCRESOL EN EL
TRATAMIENTO DE PULPOTOMÍAS EN MOLARES
TEMPORALES: REVISIÓN SISTEMÁTICA

T E S I S

PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

ESPECIALISTA EN ESTOMATOLOGÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

P R E S E N T A :

Gutierrez Flores Valeria Montserrat

Director de Tesis

C.D. Esp. Gerardo Rubén Ramírez González

Asesora Metodológica

Dra. Mirna Ruiz Ramos

(AÑO)
2021
 ÍNDICE Pagina
Resumen 3
I. Introducción 4
II. Marco teórico 6
1. Características de la pulpa dental 7
1.1. Células pulpares y elementos de respuesta
inflamatoria. 14
1.2. Zonas topográficas del complejo dentino pulpar. 15
2. Patología pulpar 16
2.1. Respuesta pulpar a las agresiones 17
2.2. Etiopatogenia 18
2.3. Clasificación de los estados patológicos de la pulpa 20
2.4. Diagnóstico de patología pulpar 25
2.5. Historia clínica 25
2.6. Apartados de la historia clínica 25
3. Pulpotomía 29
3.1. Terapia pulpar en dentición temporal 29
3.2. Características de la pulpotomía 29
4. Materiales utilizados en el tratamiento de pulpotomía 31
4.1. Clasificación de los materiales utilizados en la terapia
de Pulpotomía 31
4.2. Tratamiento de formocresol 32
4.3. Trióxido Mineral Agregado 37
III. Planteamiento del problema 43
IV. Objetivo 44
V. Material y métodos 44
1. Tipo de estudio 44
2. Estrategia de búsqueda 44
3. Selección de estudios 46
4. Criterios de inclusión 46
5. Criterios de exclusión 46
6. Evaluación del riesgo de sesgo y calidad de los
estudios 46
VI. Resultados 50
VII. Discusión 59
VIII. Conclusiones 65
IX. Perspectivas 66
X. Anexo 67
XI. Referencias Bibliográficas 69
Resumen

Antecedentes: la pulpotomía es un procedimiento que se realiza cuando la pulpa

coronal está expuesta, ya sea por caries, extracción, a eliminación de esta o
traumatismo en un diente primario. Se amputa la pulpa coronal infectada e
inflamada, dejando el tejido pulpar radicular vital y no infectado. A pesar de las
investigaciones sobre los materiales utilizados como apósitos dentales, aún existe
controversia sobre la elección de estos. Siendo el Formocresol el más utilizado a
pesar de su toxicidad. Se han propuesto algunos materiales regeneradores menos
tóxicos como es el MTA, el cual es un material que ha demostrado un adecuado
sellado, resistencia a la compresión y regenerador de tejido duro. Objetivo:
encontrar evidencia científica de la efectividad del MTA versus el tratamiento con
formocresol para el tratamiento de pulpotomías en molares temporales. Material y
métodos: los ensayos clínicos se realizaron siguiendo los lineamientos para la
presentación de revisiones sistemáticas y Metanálisis (PRISMA 2009). La
búsqueda en bases de datos (PubMed, Scopus, Scielo, Lilacs y tesis UNAM),
fueron necesarios para obtener antecedentes de los resultados con ambos
tratamientos estudiados. Resultados: el total de artículos identificados a partir de
la búsqueda en las bases de datos fue de 76, además de 10 tesis de la UNAM.
Tras revisar los títulos y resúmenes se eliminaron 20 de los estudios repetidos, así
como 36 que no cumplieron con los criterios de selección. Después de revisar el
texto completo de los 21 estudios preseleccionados, 5 de ellos fueron eliminados
del análisis cualitativo, de modo que sólo 15 estudios fueron incluidos en la
revisión sistemática. Conclusiones: con base a la presente revisión sistemática
se pude determinar que el MTA tiene un mayor éxito como técnica de pulpotomía
en comparación con la técnica de formocresol convencional. Este éxito dependerá
de la evaluación del clínico para la utilización de cada material según las
necesidades del paciente, ya que se ha determinado que no existe evidencia
científica sobre la repercusión del formocresol para este tratamiento dental.
Palabras clave: Pulpotomía, Trióxido Mineral Agregado, formocresol, MTA,
molares temporales.

3
 T E S I S

PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

I. Introducción
ESPECIALISTIA EN ESTOMATOLOGIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
P R E S E N T A :
Entre los objetivos más relevantes de la Odontología pediátrica está el
mantenimiento de la dentición primaria en un estado intacto hasta que los
Gutierrez
sucesores permanentes erupcionen, Flores Valeria
en ocasiones esto Montserrat
no es posible ya que la
caries dental es una patología frecuente en los pacientes pediátricos. Es
importante que el Odontopediatra conozca la fisiología y los componentes de la
patología pulpar, lo que permitirá escoger el mejor tratamiento para regenerar la
Director de Tesis
pulpa dental. La técnica de la pulpotomía ha mostrado ser una excelente
[Link]
alternativa de tratamiento Esp. Gerardo Rubén
existe una Ramírez
exposición González
pulpar por factores
Asesora
químicos o mecánicos, ya que esta técnica Metodológica
permite preservar la vitalidad y la salud
[Link]
de la pulpa radicular, logando mantener Mirna Ruiz Ramos
funciones de defensa, nutrición y de
formación dental. La técnica de pulpotomía ha tenido a lo largo de los años
algunas variantes con relación al medicamento empleado,
(AÑO)
siendo el formocresol el
más utilizado en este tratamiento, debido a sus
2020propiedades antibacterianas y
fijadoras de tejido. Uno de los componentes de esta técnica es el formaldehido, el
cual se demostró ser citotóxico, surgiendo la necesidad de usar nuevos
medicamentos menos tóxicos. Una propuesta de medicamento alternativo es el
Agregado de Trióxido Mineral (MTA), debido a sus características
remineralizantes. Este medicamento estimula la formación de una capa
odontoblástica, una alta frecuencia de éxito en molares, además de lograr la
obliteración de conductos radiculares. Los estudios seleccionados mostraron una
falla común en los tratamientos con formocresol, que es la reabsorción radicular.

En la actualidad se encuentran publicadas 3 revisiones sistemáticas donde

coinciden en sus hallazgos, en estas revisiones los resultados se ven afectados
inevitablemente por una selección de los ECA poco claras. Esto hace que estos
estudios sean poco fiables, además de contar con criterios de inclusión muy
flexibles, lo que hace que el sesgo sea mayor y los resultados poco confiables. Se
ha propuesto la elaboración de este proyecto debido a la falta de análisis de
resultados recientes de estudios que utilicen estos dos medicamentos, que sin

4
bien se ha demostrado su efectividad por 24 meses, esta revisión sistemática se
plantea la actualización de los datos obtenidos con el uso del formocresol y del
MTA en tratamientos de pulpotomías en molares temporales con ECAs que
realicen evaluaciones prolongadas, inclusive hasta la exfoliación del órgano
dentario; permitiendo determinar en qué estado de aprobación se encuentra el uso
de estos dos medicamentos en dientes temporales, con el fin de dejar una
evidencia clara, que permita analizar los alcances y limites que presenta el uso de
estos agentes. Así como proponer el uso de los materiales más convenientes de
acuerdo a cada paciente.

II. Marco Teórico.

5
1. Características de la pulpa dental.

Conceptos generales del complejo dentino pulpar

La prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades dentales tienen

como objetivo mantener la integridad pulpar y la conservación de los dientes, para
poder cumplir este objetivo es importante comprender que entre la pulpa dental y
la dentina existe un importante intercambio activo en la cual la pulpa puede
afectarse o la dentina puede remineralizarse, es decir, la pulpa y la dentina están
interconectadas y comparten funciones importantes en la biología y fisiopatología
dentaria. Un ejemplo de ello es que la dentina no existiría al no ser producida por
los odontoblastos y la pulpa dental depende de la protección de la dentina y del
esmalte, esto se debe a que provienen del mismo tejido ectomesenquimatoso
proveniente de la papila dental y que se diferencian en el proceso de
odontogenesis. 1,2

Cuando la dentina queda expuesta por algún factor irritativo como lo es la caries
dental, se producen reacciones pulpares que tienden a reducir la permeabilidad de
la dentina, esta permeabilidad está determinada por los túbulos dentinarios y
produce la estimulación de fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos,
leucocitos y el sistema inmune para producir dentina reparativa. La pulpa dental se
conforma por tejido conectivo laxo, fibras colágenas, reticulares y elásticas, fibras
nerviosas, abundantes vasos sanguíneos y sustancia intercelular ocupando la
cavidad interior del diente de paredes rígidas e inextensibles. También cuenta con
3,4
células diferenciadas como los odontoblastos e indiferenciadas.

1.1. Células pulpares y elementos de respuesta inflamatoria

Dentro de las células más importantes de la pulpa encontramos:

6
 Odontoblastos

Estas células son altamente diferenciadas y son responsables de regular la

síntesis, secreción y mineralización de la dentina durante toda la vida. Cuando
existe una agresión como en el caso de la caries, aumentan el grosor en su
espesor en la dentina, creando una capa odontoblástica que forma una barrera
5
entre el estímulo y los odontoblastos. Anatómicamente, un odontoblasto
maduro es una célula polarizada constituida por un cuerpo y una prolongación
celular que pueden llegar a presentar una longitud entre 50 y 60 µm. Las
prolongaciones odontoblásticas son conocidas también como Prolongaciones
de Thomes. Están rodeados por los túbulos dentinarios calcificados y fluido
dentinal, los cuales tienen un diámetro de ente 0.5 a 1 m y una longitud que
va desde el esmalte hasta la dentina. Los odontoblastos son considerados
células de secreción y síntesis, teniendo la función principal de sintetizar
muchas clases de componentes de matriz orgánica, principalmente colágena
tipo 1. Adicionalmente, los odontoblastos también son capaces de producir
varias sustancias bioactivas como los factores de crecimiento y expresar
moléculas que están involucradas en reacciones de defensa y reparación. Con
esta propiedad, los odontoblastos también pueden ser considerados como
células defensivas que actúan, ya que es la primera célula del complejo pulpo-
dentinario que se encuentra cuando las bacterias están en dentina.5

 Células del sistema inmunitario

Las lesiones de caries progresan lentamente en la dentina hacia la pulpa y no

está claro el momento exacto en el que se inicia la respuesta inmune
inespecífica, ni cuándo se activa la inmunidad específica adaptativa. Los
odontoblastos son los primeros en encontrase con los antígenos y

7
desencadenar una respuesta inmune innata. Se ha observado que mientras
existan al menos 2 mm de dentina sana entre el frente de avance de la caries y
la pulpa, la inmunidad inespecífica es suficiente para proteger la pulpa y
facilitar su reparación. Los odontoblastos son capaces de liberar citoquinas
proinflamatorias, quimiocinas y péptidos antimicrobianos. Un ejemplo de esto
es la liberación de la interleucina (IL-8), que actúa con TG-F -β1 liberado desde
la matriz dentinaria, lo que produce aumento del número de células dendríticas
6
con liberación de mediadores quimiotácticos. Las células dendríticas forman
una parte importante del mecanismo de defensa del órgano dental, ya que
están estrechamente relacionados con los odontoblastos, permitiendo su
diferenciación y la presentación del antígeno a los macrófagos, linfocitos y
células plasmáticas. Estas células alcanzan su mayor densidad en la capa
odontoblástica y alrededor de los vasos sanguíneos y región
subodontoblástica. Son capaces de reconocer una gran variedad de antígenos
extraños y poner en marcha una respuesta inmunitaria, llevando a la activación
de los macrófagos de manera peri vascular. Siendo la función principal de los
macrófagos la eliminación de las células muertas y algunas partículas en la
pulpa. Durante los procesos de inflamación dentro de la pulpa, pueden remover
7
bacterias y así interactuar con otras células propias de la inflamación.

 Fibroblastos pulpares

Los fibroblastos pulpares (FP) son la población celular más numerosa dentro
de la pulpa, teniendo por función principal la síntesis y degradación del
colágeno, así como elementos de la matriz extracelular. Los FP presentan una
gran cantidad de organelos debido a su gran actividad. Al igual que los
odontoblastos estas células mueren por apoptosis y son reemplazadas por
6,8
células menos diferenciadas que continuaran con su función.

 Vasos sanguíneos

8
 Los vasos penetran en la pulpa y están acompañados de fibras nerviosas
sensitivas, autónomas y salen de ella a través del conducto o foramen apical,
debido al reducido tamaño de la pulpa, los vasos sanguíneos son de pequeño
calibre. Los vasos sanguíneos realizan un recorrido casi rectilíneo hasta llegar
a la región de la pulpa central y en su trayecto proyectan pequeñas ramas
colaterales. Cuando existe algún estimulo patológico, se activan mecanismos
que regulan la microcirculación pulpar, disminuyendo la presión intrapulpar y
restableciendo el flujo sanguíneo. Existen terminaciones nerviosas asociadas a
los vasos sanguíneos, y responden a la liberación de neuropéptidos
vasoactivos como la Sustancia P (SP), péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP), péptido intestinal vasoactivo (VIP), todo esto en su
conjunto pone en marcha la inflamación neurogénica. Estos neuropéptidos
regulan el flujo sanguíneo aumentando el volumen y permeabilidad vascular en
el área afectada, modulan la respuesta inmune pulpar reclutando células
9
inmunitarias, facilitando los procesos de reparación tisular.

Además de los componentes intrapulpares, también posee componentes

extrapulpares como:

 Fibras

En la dentina predomina el colágeno de tipo I, mientras que en la pulpa

podemos encontrar colágeno de tipo I y III en proporción 55:45. Los
odontoblastos producen colágeno de tipo I, mientras que los fibroblastos de
tipo I y III. Este colágeno forma fibrillas de aproximadamente 50 nm las cuales
10
se unen y se organizan irregularmente.

 Matriz no colagenosa

Esta sustancia es similar a la encontrada en cualquier tejido conectivo laxo,

constituida básicamente por glucosaminoglicanos, glucoproteínas y agua. Es
un medio gelatinoso que soporta las células y actúa como medio de transporte

9
 de nutrientes y metabolitos. La edad es un factor que influye en la función de
7
esta sustancia, viéndose disminuida a mayor edad o por alguna enfermedad.

 Vasos linfáticos

Son pequeños, de paredes muy finas, que se localizan en la periferia pulpar,

los cuales atraviesan la pulpa y salen formando uno o dos vasos de mayor
calibre a través del foramen apical. Las paredes de los vasos linfáticos están
formadas por un endotelio rico en organelos y gránulos. En sus paredes y
membranas basales se observan soluciones de continuidad. Estas porosidades
permiten el paso de líquido intersticial y cuando es necesario de linfocitos.
Estos vasos ayudan a eliminar los exudados y trasudados inflamatorios, así
como restos celulares. Estos vasos suelen drenan en ganglio linfáticos
regionales. 9,11

14
Cuadro II. 1. Clasificación de las fibras nerviosas de acuerdo a su función.

Fibras sensitivas Fibras Vegetativas Fibras motoras

10
Son ramas del nervio A estas fibras le llegan Con ayuda de la sustancia
Trigémino. Los dientes fibras posganglionares P que es un neuropéptido,
superiores son inervados simpáticas provenientes se establece la actividad
por los nervios alveolares del ganglio cervical sanguínea aumentando la
superiores anteriores, superior, y fibras presión sanguínea dental.
medios posteriores de la parasimpáticas.
rama maxilar. Los dientes
inferiores son inervados
por las ramas pulpares del
nervio alveolar inferior.

 Fibras nerviosas

El complejo dentino pulpar cuanta con más de 1000 a 2000 fibras nerviosas
que entran y salen en forma de haces a través del foramen apical. La
inervación vasomotora controla los movimientos de la capa muscular de la
pared de los vasos sanguíneos que provoca vasodilatación y vasoconstricción,
esta inervación es la encargada de regular el volumen y el fluido sanguíneo, a
su vez intercambia líquidos entre los tejidos y los capilares, lo que influye en la
presión pulpar. Un envío persistente de impulsos nerviosos hacia el sistema
nervioso central (aferente) y un retorno del flujo de impulsos desde el sistema
nervioso central (eferente) a las células musculares lisas de la pared de los
vasos sanguíneos (túnica media) pueden iniciar la primera fase de la
10,12
inflamación, una vasoconstricción transitoria seguida por vasodilatación. En
el cuadro II. 1 y II. 2 se muestran una clasificación de las fibras nerviosas de
acuerdo a la función que presentan y su estructura.

Cuadro II. 2. Clasificación de las fibras nerviosas de acuerdo a su

estructura (Figura II. 2). 14

11
 Fibras Mielinicas Fibras Amielinicas

La velocidad de conducción es
La conducción es continua, en
alta, directamente proporcional al
forma de "olas" y la velocidad de
diámetro de la fibra, la conducción
conducción es más baja.
del dolor es rápida.

Figura II. 1. Fibras Nerviosas. Se pueden observar Fibras A

La Delta mielinicas (coloración obscura) y Fibras tipo C sin
pulpa mielina (zona clara). Tomado de Mizraji (2004). 14

presenta dos tipos de células nerviosas sensitivas, las neuronas aferentes y las
neuronas eferentes.

12
1) Las neuronas aferentes. Estas se encuentran en la parte central de la
pulpa, teniendo una disposición coronal y periférica, dividiéndose en
unidades cada vez más pequeñas. Próximo a la zona rica de células, los
nervios se ramifican extensamente formando el plexo de Raschkow. Esta
capa de nervios contiene tanto terminaciones A-delta mielínicas como
fibras C sin mielina. Muchas de estas fibras entran a la zona
odontoblástica donde pasan y rodean a los odontoblastos, algunas
penetran en la predentina y en la dentina. Las terminaciones nerviosas
no existen en todas las prolongaciones de Thomes, sino en sólo del 10%
al 20% de la región coronal y solo 1% en la región cervical. Estas células
presentan dos proyecciones, la proyección periférica o dendritas y el
axón. La proyección periférica se origina en la pulpa dental y sus
terminales son receptores en la periferia pulpar, su núcleo neuronal está
13
localizado en el ganglio semilunar del quinto par craneal (trigémino). El
axón se dirige hacia el sistema nervioso central, donde termina (sinapsis)
en una isla de materia gris (núcleo) denominada el núcleo espinal del
quinto par craneal. Un segundo orden de neuronas entrecruza al otro lado
y llevan el impulso al tálamo, sinapsándose con el tercer orden neuronal
9
(el cual termina en el giro postcentral de la corteza cerebral). El dolor
punzante es de tipo lancinante, vinculado a fibras de tipo A delta,
mielinizadas, con velocidad de conducción rápida. Son asociadas a las
pulpitis reversibles. El dolor continuo es persistente, intenso y sordo,
vinculado a fibras C amielínicas, con velocidad de conducción lenta;
conlleva a un mayor sufrimiento y es el que obliga a la búsqueda de
ayuda profesional. Es el dolor típico de la pulpitis irreversible que denota
un mayor compromiso pulpar. 13,14

1) Las neuronas eferentes. Son células nerviosas del sistema nervioso

central a la pulpa dental. Poseen dendritas que son proyecciones cortas,

13
 se encargan de llevar impulsos hasta el cuerpo de la neurona, un axón
que son proyecciones de salida y varía su longitud, este se encarga de
llevar impulsos fuera del cuerpo celular. 5,9

Independientemente de las neuronas que se activen, el impulso nervioso depende

de la permeabilidad de la membrana y de la bomba sodio potasio. Cuando la fibra
nerviosa está en reposo, los iones de sodio positivamente cargados están más
concentrados en el fluido tisular extracelular comparado con el citoplasma de la
propia célula. Al mismo tiempo los iones de potasio cargados positivamente están
más concentrados en el citoplasma de la célula que en el líquido extracelular.
Debido a esta concentración dispareja de iones, la membrana de la fibra nerviosa
está polarizada, esto es, el interior de la membrana es negativa al exterior.
Requiriéndose la despolarización de la membrana para que el impulso nervioso
viaje por el axón. 14

1.2. Zonas topográficas de la pulpa

En el tejido pulpar diferenciado se distinguen 4 zonas (Figura II. 2):

1) Zona de odontoblastos: es la zona más superficial de la pulpa constituida

por una capa de células llamada odontoblastos, son los más cercanos a la
10
predentina. Estos odontoblastos se disponen para formar una
empalizada, la cual es una matriz de la dentina sin mineralizar. Presentan
el cuerpo de la pulpa mientras que su prolongación se encuentra en el
interior de los túbulos dentinarios. 11

2) Zona subodontoblástica o capa basal de Weil: esta capa se encuentra por

debajo de la zona de odontoblastos, está formada por fibrillas del tejido
conjuntivo, tiene un grosor aproximado de 40 nm, solo se encuentra en la
cámara pulpar y son de aspecto cilíndricos, aquí se puede encontrar el

14
 plexo nervioso de Raschkow, el plexo capilar subodontoblástica y
fibroblastos. 10,11,12

3) Zona rica en células: esta zona se encuentra por debajo de la zona

subodontoblástica, es una zona de alta densidad celular compuesta 
por células diferenciadas (odontoblastos), e indiferenciadas 
(fibroblastos, macrófagos, linfocitos, células inflamatorias y otras en 
10
relación con el paquete vasculonervioso).

4) Zona central de la pulpa o pulpa propiamente dicha: corresponde a la zona

central de la pulpa y está constituida por un tejido laxo, y en ella se
15
encuentra el sistema vasculonervioso que nutre e inerva a la pulpa.

Figura II. 2. Zonas topográficas de la pulpa donde se muestra las

células características de la zona. Tomado de Gómez (2009).15

2. Patología pulpar

Las patologías pulpares y periapicales son la inflamación del tejido pulpar y de los
tejidos periapicales de un diente, como consecuencia de una agresión externa.
Inicialmente se presenta el daño a nivel pulpar y si no se realiza una intervención

15
oportuna progresa hasta los tejidos periapicales del diente. El proceso inflamatorio
pulpar inicialmente es reversible, pero con agresiones continuas su capacidad de
la pulpa para responder y repararse disminuye. La pulpitis irreversible se puede
distinguir de la pulpitis reversible por la duración de síntomas. En la pulpitis
reversible, el dolor es corto, transitorio, en comparación con el de la pulpitis
16
irreversible, en el que el dolor puede durar desde minutos a horas.

Factores anatómicos del dolor pulpar

La inflamación del tejido pulpar es similar a cualquier otro proceso inflamatorio del
cuerpo, sin embargo, existen ciertas características que se deben considerar. El
tejido de la pulpa se encuentra rodeado de tejido duro, el cual impide tener la
capacidad de expansión y tiene una baja tolerancia a edemas. Otro aspecto
importante es el factor que limita a la pulpa para repararse, el cual esta intervenido
por la circulación colateral. Y el último factor es que la pulpa es el único tejido
capaz de producir dentina reparadora para protegerse de las agresiones, debido a
que la dentina queda expuesta por un tiempo prolongado a estímulos químicos,
16
térmicos táctiles u osmóticos. La permeabilidad de la dentina expuesta es uno
de los factores más importantes en la sensibilidad dentinaria, y la hidrodinámica
tata de explicar este fenómeno. La teoría afirma que diversos estímulos (térmicos,
mecánicos, osmóticos, etc.) provocan flujo de líquido dentro de los túbulos
17
dentinarios y este flujo estimula a las fibras nerviosas dentino pulpares. Las
variables como la longitud tubular (espesor dentinario), la cantidad de túbulos por
unidad de área, la presión con que se aplica el estímulo, la viscosidad del líquido
intratubular, la ingestión de alimentos de bajo pH (jugo de limón, vinagre) son
capaces de regular la permeabilidad, aumentando o disminuyendo la sensibilidad
dentinaria (Figura II. 3). 18

16
 Permeabilidad de
los tubulos
dentinarios

Tubulos Longitud tubular y

Viscocidad del cantidad de tubulos
tubulo dentinario dentinarios dentinarios

Presion con el
que se aplica el
estimulo

19
Figura II. 3. Características anatómicas que producen dolor dental.

2.1. Respuesta pulpar a las agresiones

En la caries, los metabolitos bacterianos o los ácidos se consideran el inicio de las

reacciones pulpares, a pesar de que la capacidad tampón del fluido dentinario
probablemente neutralice el pH antes de que produzca directamente una
respuesta perjudicial, excepto en aquellos casos en los que el grosor dentinario
remanente sea mínimo. La respuesta inflamatoria a la caries se caracteriza por el
acúmulo focal de células inflamatorias crónicas. Este proceso está probablemente
mediado en un estadio inicial por los odontoblastos y posteriormente por las
células dendríticas, las cuales son responsables de la presentación del antígeno y
7,9
de la estimulación de los linfocitos T. En la pulpa no inflamada, estas células
3
dendríticas se distribuyen de forma diseminada a lo largo de la misma. En las

17
lesiones incipientes, los anticuerpos se acumulan en la capa odontoblástica y con
el avance de la lesión, pueden verse en los túbulos dentinarios. Los mediadores
neurogénicos están implicados en la respuesta pulpar a los irritantes y al igual que
los componentes del sistema inmune, pueden mediar en el proceso patológico. La
estimulación externa de la dentina provoca la liberación de neuropéptidos
proinflamatorios desde los nervios aferentes pulpares. Se liberan la SP y péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene-related peptide),
los cuales producen respuestas vasculares como la dilatación vascular y aumento
de la permeabilidad vascular, lo que provoca un proceso inflamatorio con edema,
calor y dolor. Esto se traduce en un aumento neto de la presión tisular que puede
20
progresar a necrosis en circunstancias extremas y persistentes. Las
investigaciones histofisiologícas demuestran que la vitalidad dentaria depende en
mayor grado de su microcirculación que de su mecanismo sensitivo. La exposición
pulpar en los dientes deciduos e inmaduros puede provocar una respuesta
proliferativa o hiperplásica o formación de un pólipo pulpar por la rica irrigación
21,22
sanguínea, junto con el abundante drenaje linfático y oral.

2.2. Etiopatogenia

La inflamación de la pulpa y del tejido periapical puede iniciarse en respuesta a

agentes bacterianos, físicos o químicos (Figura II. 4).

Factores Bacterianos

Uno de los factores importantes que desencadena una patología pulpar son los
microrganismos bacterianos, principalmente por microorganismos anaerobios y
bacterias Gram negativas. Estos microorganismos pueden llegar a la pulpa por
varias vías.

18
 Caries dental: Como ya se mencionó anteriormente la respuesta inflamatoria
pulpar frente a la caries se produce antes de que las bacterias Gram negativas
o el ácido lipoteicoico de las Gram positivas y los subproductos bacterianos se
23,24
difundan a través de los túbulos dentinarios.

Periodonto Traumatismos
Filtracion marginal
Las bacterias pueden A partir de una fractura de la
preceder de una bolsa corona dental cuando la
periodontal , por algunos Cuando no hay un correcto
pulpa queda expuesta o a sellado en las resturaciones
conductos laterales o bien treves de los tubulos
por dentina al haber dentinarios
reabsorcion de cemnto

Anomalias de desarrollo
Circulacion sanguinea
Defectos que durante el
desarrollo del diente forman Por medio de la anacoresis
grietas o facil acceso a la
pulpa un ejemplo es el dens
invaginatus
25
Figura II. 4. Factores de ingreso de bacterias a la pulpa.

2.2.1. Factores Traumáticos e iatrogénicos

Los factores traumáticos se pueden clasificar en dos: agudos y crónicos. Los

traumatismos agudos son las luxaciones, fisuras y fracturas; mientras que los
crónicos son el bruxismo y la abrasión.

Los factores iatrogenicos se refieren al inadecuado manejo del equipo dental al

realizar cavidades profundas asociadas al calor que produce la pieza de alta

19
velocidad. También movimientos ortodónticos, raspado y alisado, polimerización
de acrílicos. 7,25

Factores Eléctricos

La presencia en el medio bucal de restauraciones con distintos metales puede

17,19
producir descargas eléctricas con la consiguiente afectación de la pulpa.

Factores químicos

En este grupo se incluyen los medicamentos dentales como obturadores, o

materiales plásticos, grabadores de esmalte, adhesivos dentinarios, alcohol, éter,
etc. 25

2.3. Clasificación de los estados patológicos de la pulpa

Existen diferentes clasificaciones del estado patológico de la pulpa, en esta tesis

se mencionará la clasificación actual publicada en 2009 por la Asociación
Americana de Endodoncia (Cuadro II. 3), que se emplea para el diagnóstico
clínico, ya que tradicionalmente se emplean términos muy amplios para describir
los hallazgos histopatológicos que no pueden ser aplicados bajo el diagnóstico
clínico.

20
Cuadro II. 3. Clasificación Clínica de patología pulpar y periapical basada en la
propuesta de la AAE de diciembre de 2009
Características
Pulpar Características Clínicas
Radiográficas
 Está libre de síntomas y responde
positivamente dentro de parámetros  Sin alteración periapical
Pulpa Normal
normales a las pruebas de sensibilidad
 Diagnóstico basado en hallazgos
subjetivos y objetivos en donde la pulpa
vital inflamada retornará a la normalidad.
 No existen antecedentes de dolor
Pulpitis
espontaneo y el dolor va de leve a
Reversible
moderado provocado por estímulos fríos,  No presenta cambios
caliente o dulces.
 Pruebas de sensibilidad positivas,
térmicas y eléctricas.
 Diagnóstico basado en hallazgos
subjetivos y objetivos indicando que la
 Posible engrosamiento
pulpa vital inflamada es incapaz de
del espacio del
repararse.
ligamento Periodontal.
 Dolor a los cambios térmicos, referido,
 Zona Radiolúcida de la
espontaneo, de moderado a severo; que
corona compatible con
Pulpitis disminuye con el frio y aumenta con calor.
caries.
irreversible  Pruebas de sensibilidad positivas térmicas
 Imagen Radiopaca
sintomática y eléctricas.
compatible con
 El dolor permanece después de retirado el
restauraciones
estímulo.
profundas
 Dolor a la percusión.
 Puede presentar caries.
 Diagnóstico basado en hallazgos  Sin alteración periapical.
subjetivos y objetivos indicando que la Posible engrosamiento

Pulpitis pulpa vital inflamada es incapaz de del espacio del

irreversible repararse ligamento periodontal.

 La inflamación es producida por caries o  Zona radiolúcida en la
Asintomática

21
 trauma.
 Exposición pulpar por caries, fractura
coronal complicada sin tratamiento. corona compatible
 Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta asociada a caries.
anormal prolongada, en ocasiones
retardadas
 Diagnóstico que indica muerte pulpar.
 Usualmente no responde a las pruebas
 Ligero ensanchamiento
sensibilidad () puede dar falsos (+) en
del espacio del
dientes multirradiculares donde no hay
ligamento Periodontal.
necrosis total de todos los conductos, por
 Radiolúcidez de la
fibras nerviosas remanentes en apical y
corona compatible con
Necrosis Pulpar estimulación de fibras del periodonto a la
caries.
prueba eléctrica.
 Radiopacidad
 Presenta pérdida de la translucidez y la
compatible con
opacidad se extiende a la corona. • Puede
restauraciones
presentar movilidad y dolor a la percusión
profundas.
• Puede encontrarse el conducto abierto a
la cavidad oral.
 Diagnóstico indicando que el diente ha  No existen cambios en
sido endodónticamente tratado. los tejidos de soporte
circundante.
Previamente
 Conducto radicular
tratado
obturado en calidad y
longitud en diferentes
materiales.
 Diagnóstico que indica que el diente ha  No existen cambios en
Previamente
sido previamente iniciado como una los tejidos de soporte.
iniciado
pulpectomía o pulpotomía.
 Periodonto perirradicular sano.  Espacio del ligamento
Tejidos apicales
 Negativo a palpación y percusión. periodontal uniforme.
sanos
 Lamina dura intacta
Periodontitis  Dolor espontáneo o severo.  Se puede o no observar
apical sintomática  Dolor localizado persistente y continuo. • cambios en los tejidos

22
 Dolor tan severo que puede interrumpir de soporte circundante
actividades cotidianas.  Puede observarse
 Dolor a la percusión y palpación. ensanchamiento del
 Sensación de presión en la zona apical espacio del ligamento
del diente. periodontal.

 Generalmente asintomática o asociada a

molestia leve.
 Tejidos circundantes dentro de
Periodontitis
parámetros normales.
apical  Zona radiolúcida apical
 Respuesta positiva a percusión.
Asintomática de origen pulpar.
 Sensibilidad a la palpación, si existe
compromiso de la tabla ósea vestibular.
 Pruebas de sensibilidad y eléctricas
negativas
 Proceso infeccioso por una necrosis  Puede o no revelar
pulpar. cambios en el tejido
 Dolor espontaneo a la presión, percusión circundante periapical.
y palpación.  Puede observarse
Absceso apical  Exudado purulento. ensanchamiento del
agudo  Inflamación intra o extraoral. espacio del ligamento
 Dolor localizado y persistente. periodontal o una zona
 Dolor localizado o difuso de tejidos de reabsorción ósea
blandos intraorales apical, asociada a una
 Movilidad aumentada. periodontitis apical.
 Proceso infeccioso por una necrosis  Zona radiolúcida apical.
pulpar caracterizado por un comienzo  Se debe realizar una
gradual. fistulografía con cono de
Absceso apical
 Ligera sensibilidad. gutapercha.
crónico
 Presencia de fistula.
 Asintomática.
Osteitis  Proceso inflamatorio crónico de baja  Presencia de una zona
condensante intensidad. radiopaca apical difusa

23
  Puede o no responder a pruebas de concéntrica alrededor
sensibilidad. del tercio apical
 Puede o no ser sensible a palpación y/ o radicular.
percusión.  Se observa presencia
del espacio del
ligamento periodontal.

Tomado de AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology,

(2009). 26

24
 2.4. Diagnóstico de patología pulpar

El diagnóstico de patología pulpar se define como el proceso para identificar una

condición pulpar y periapical, mediante la comparación de los signos y síntomas
propios de cada patología. Para un correcto diagnóstico del estado pulpar del
diente temporal se requiere de la historia clínica, la cual nos va a permitir tratar al
27
paciente íntegramente y no sólo al diente.

2.5. Historia clínica

Para poder dar un diagnóstico, es esencial realizar un examen clínico, en el cual el

23
llenado de sus apartados es de gran importancia. Existen dos variables que
condicionan a la historia clínica y la exploración odontopediatría, la comunicación y
la cooperación del niño, las cuales están relacionadas a la edad y el desarrollo de
estos. Durante la elaboración de la historia clínica se crea un triángulo entren
padres, pacientes y odontopediatra que puede favorecer o limitar la relación con el
profesional. Además, la importancia de la historia clínica es que por medio de ellas
28
podemos incluir el método científico.

2.6. Apartados de la historia clínica

La historia clínica tiene varios apartados, los cuales tienen características y

propósitos específicos (Figura II. 5).

25
 Figura II. 5. Relación entre práctica clínica y método
científico Tomado de Cabrera A. (2010). 28

a) Interrogatorio

 Ficha de identificación: en este apartado se coloca nombre, género,

edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación
actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar
responsable y fecha de elaboración. 29

 Antecedentes hereditarios y familiares: En este apartado se describe

cualquier padecimiento de los familiares estos deben de ser de la línea
directa del paciente, por ejemplo: abuelos, padres, hermanos, tíos y
29
primos sanguíneos no políticos.

 Antecedentes patológicos: en este apartado se colocan las

enfermedades crónicas, alergias, antecedentes traumáticos o
quirúrgicos, etc. 30

 Antecedentes personales no patológicos: tales como vivienda, hábitos,

dieta zoonosis, etc.

 Padecimiento actual: en este apartado se pretende dar una orientación

hacia algún aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento.
30

26
  Interrogatorio por aparatos y sistemas: aquí se evaluará si el paciente
pediátrico presenta alguna afectación o signo de alarma que pueda
30
interferir durante el tratamiento.

b) Examen clínico

La exploración debe ser sistemática y garantizar una evaluación completa

sin omisiones, se debe examinar cada estructura anatómica en su
23
integridad, función, nivel de desarrollo y patología. Para la exploración, la
presencia de los padres en el consultorio es necesaria en niños menores
de 3 años. En las edades tempranas es normal el llanto durante la
exploración, por lo que el odontólogo debe pasar por alto esta
circunstancia, y se recomienda para disminuir la ansiedad del niño
adelantar lo que se va a hacer, por medio de la técnica decir, mostrar,
hacer. Primeramente, se realizará un examen clínico extraoral donde se
24
observará morfología facial, tegumentos, entre otras.

c) Examen intraoral

Para el examen intraoral no hay que olvidar que las maniobras exploratorias
incluyen inspección, palpación y percusión. El material utilizado para esta
maniobra es: espejo, sonda de exploración, sonda periodontal gasas,
solución reveladora de placa.

1. Exploración de los tejidos blandos: la exploración se realiza a partir del

interior de los labios continuando por la mucosa de los carrillos y los
surcos alveolares que pueden mostrar numerosas afecciones. Las
encías son asiento de fistulas e inflamaciones. Al evaluar los frenillos se
comprobará su tamaño, su inserción apical, gingival o profunda. Es
importante revisar la lengua, su forma, su volumen y posición. La

27
 orofaringe debe inspeccionarse para comprobar su coloración y el
tamaño de las amígdalas. 24,29

2. Exploración dentaria: es recomendable que los niños respondan de

manera favorable a este medio, pero siempre hay una probabilidad que
se encuentren ansiosos y con poca cooperación. La exploración de los
dientes se inicia con su recuento, registrando los presentes y ausentes.
Se determinará clínicamente el grado de desarrollo dental y la edad
dental de acuerdo al estadio de erupción. La exploración dentaria
individual ha de atender a las variaciones en tamaño, forma, número,
color y estructura superficial. 24,29

d) Examen radiológico 24

El examen radiográfico deberá considerarse exclusivamente como un

método de apoyo mediante el cual indiscutiblemente al correlacionar dichas
imágenes con la sintomatología y cuadro clínico, será posible establecer un
diagnóstico de presunción más acertado. El examen radiológico se llevará a
cabo por medio de radiografías periapicales para obtener la completa
información del diente, la región periapical, y las estructuras que los rodean.
Estas suelen utilizarse para:

1. Evaluar caries que han afectado a la pulpa y se sospecha de

lesión periapical.

2. Lesiones dentarias de tipo traumático.

3. Malformaciones dentarias.

4. Evaluación de gérmenes dentarios.

5. Maduración de órganos dentarios.

6. Tratamientos pulpares.

28
3. Pulpotomía

3.1. Terapia pulpar en dentición temporal

La terapia pulpar es una de las prácticas más comunes en la Odontopediatría.

Este tema ha sido objeto de muchas investigaciones y por tanto tiende a
modificarse mejorando técnicas y materiales. La pulpotomía es un procedimiento
que se utiliza con frecuencia en el tratamiento de dientes temporales con caries
extensas, se ha comprobado que los agentes utilizados en las pulpotomías
también producen citoquinas pro inflamatorias de las cuales dependerá el éxito del
tratamiento y por ello obliga al campo de la terapia pulpar a investigar sobre
31
nuevas alternativas que mantengan en buen estado el tejido pulpar radicular.

3.2. Características de la pulpotomía

La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica define la pulpotomía

como la amputación del tejido pulpar infectado o afectado en la que se deja un
tejido residual vital, este procedimiento se basa en el fundamento de que el tejido
de la pulpa radicular está sano o es capaz de curarse ya que se supone que la
inflamación se limita en la pulpa coronal, en dientes primarios tiene por objetivo
31,32
tratar los procesos pulpares inflamatorios reversibles. La pulpotomía en dientes
primarios es uno de los tratamientos más controversiales en Odontopediatría,
debido a que la biocompatibilidad del material empleado en contacto con el tejido
33
pulpar representa el éxito o fracaso de nuestro tratamiento.

La pulpotomía está indicada cuando la extracción de la caries da como resultado

la exposición de la pulpa del diente temporal con pulpitis reversible o después de
una exposición pulpar traumática (Cuadro II. 3). 34

Cuadro II. 3. Características clínicas, radiográficas y sintomatológicas para

realizar el tratamiento de pulpotomía.

29
 Indicaciones Contraindicaciones

Exposición pulpar no cariosa. Dolor espontaneo y a la percusión.

Dolor provocado (no persistente). Movilidad patológica.

Dientes jóvenes que no han terminado

Calcificaciones pulpares.
el cierre apical.

Diente que se puede restaurar. Sangrado excesivo al realizar acceso.

Ausencia de reabsorción interna y

Radiolúcidez peri radicular.
externa.

Ausencia de fístula.

Dientes con más de 2/3 de longitud

radicular.
Ausencia de zonas radiolúcidas en
ápice y zona peri radicular.

4. Materiales utilizados en el tratamiento de pulpotomía

Con el paso del tiempo se han buscado las características ideales de los
medicamentos utilizados para las pulpotomías, este tratamiento debe incluir
medicamentos con propiedades bactericidas, que sea compatible con el tejido
dental, promover la cicatrización de la pulpa radicular, ayudar a la regeneración
del complejo dentinopulpar y no interferir en la reabsorción radicular. 35

4.1. Clasificación de los materiales utilizados en la terapia de Pulpotomía

30
Los materiales se clasifican dependiendo de la acción sobre el tejido pulpar, estos
son desvitalizantes, preservadores y remineralizantes (Cuadro II. 04). 36

25
Cuadro II. 4. Materiales desvitalizantes, preservadores y remineralizantes.

Desvitalizante Preservador Remineralizante

 Formocresol  Sulfato férrico  Trióxido Mineral

 Electrocirugía  Glutaraldehído Agregado
 Laser  Hipoclorito de  Cemento de silicato de
sodio Calcio (Biodentine)
 Hidróxido de calcio

Tomado de Cuadros C (2013). 37

4.2. Tratamiento de formocresol

Definición

El formocresol es un medicamento aceptado para la pulpotomía de los dientes

temporales, si bien existe un gran debate sobre sus posibles efectos adversos, el
formocresol en toda su concentración o diluido a una quinta parte ha mostrado
tasas de éxito que oscilan entre un 55% al 98%. El formaldehído, un componente
principal del formocresol, es una sustancia peligrosa por lo cual muchas agencias
de salud a nivel mundial (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer,
38
Health Canada, ATSDR) lo considera un probable carcinógeno humano.

31
Antecedentes históricos

El formocresol ha sido un material de elección popular para el uso en el

procedimiento de pulpotomía, principalmente debido a su facilidad de uso,
económico y excelente éxito clínico. Sin embargo, a pesar de su éxito, su uso en
las pulpotomías ha sido objeto de una estrecha observación debido a
consideraciones de seguridad. El formocresol fue introducido para tratar los
dientes permanentes no vitales por Buckley en los Estados Unidos durante 1904.
Su uso se generalizó y es usado en la fijación del tejido pulpar en los tratamientos
endodónticos parciales. Muchos estudios han mostrado su toxicidad y se le han
atribuido efectos citotóxicos sobre la pulpa, alrededor de los cuales han versado
39,40
numerosos estudios clínicos y experimentales.

En 1956 Nacht determinó que la técnica de pulpotomía con formocresol aceleraba

la reabsorción radicular, llevando a una exfoliación temprana del órgano dentario.
31
Spedding et al. informaron los resultados de un protocolo con formocresol de 5
minutos, y desde ese momento ha sido la técnica utilizada por excelencia. En
1960 se consideró que al realizar un tratamiento de pulpotomía debería de ser en
una cita única, con el paso de los años se ha demostrado que el formocresol
presenta una tasa de éxito de entre 70% al 90%. 41

Russo y Olivera en el año de 1975, realizaron investigaciones con formocresol e

hidróxido de calcio con dientes de perro por 30 días, en los cuales determinaron
que ambos producían reacciones inflamatorias, pero eran más evidentes en
dientes tratados con formocresol; confirmando un año después que el
formaldehido es el agente más agresivo. Langeland afirma que la pulpa puede ser
momificada o fijada dentro del cuerpo y no mediante productos de desintegración
en los tejidos adyacentes. Lazzari en el año de 1978, mosto que el formocresol
tiene un pequeño efecto sobre los componentes del tejido con contenido de
carbohidratos, donde se interrumpe la reproducción celular y causa la tardanza de
31
la recuperación tisular. En el año 2009 Cardoso en su investigación in vitro sobre
el formocresol, refiere que la exposición a altas concentraciones de formaldehido

32
produce efectos en la estructura del DNA y proteínas, que no es un factor de
desarrollo tumoral, sino un factor citotóxico que conduce a la muerte celular, en su
estudio pudo determinar que el formocresol no diluido muestra de un 52% a 92%
de necrosis celular. 41,42

El concepto de momificación o fijación para la preservación de una pulpa vital,

constituye la base cuestionable de la terapia con formocresol. La fijación adecuada
implica la preservación del tejido lo más cerca posible de sus estructuras en vivo,
42
la fijación histológica se logrará por medio de la necrosis por coagulación.

Composición del formocresol

La composición del formocresol de Buckley es de:

 19% de formaldehído.
 35% de tricresol.
 15% de glicerina.
 31% de agua base.

A la mezcla se agrega glicerina para prevenir la polimerización de formaldehído a

paraformaldehído, y su presencia causa la turbidez de la solución. En la actualidad
43
se emplea diluido 1/5 de su forma original.

Características del Formaldehido

El formaldehído (también denominado óxido de metileno) es un gas incoloro de

olor sofocante, muy soluble en agua, en la cual polimeriza rápidamente. La
facilidad de polimerización hace que se emplee como desinfectante y conservador
en centros sanitarios. Su disolución en agua, con adición de metanol, recibe el
nombre de formol o formalina. Se ha determinado que existen tres formas para

33
que el formaldehido ingrese al organismo, entre ellas está: la ingesta de alimentos,
por medio de la respiración y de forma tópica. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) 2 ha estimado que el consumo diario de formaldehído es de entre 1.5
a 14 mg/día (media 7.8 mg/día), aunque es difícil evaluar la ingesta diaria de
alimentos. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional en los Estados
Unidos, ha declarado que el formaldehído es un peligro inmediato para la salud y
la vida en concentraciones de 20 partes por millón (ppm). La dosis estimada de
formaldehído asociada con 1 procedimiento de pulpotomía, asumiendo una
dilución 1:5 de formocresol colocada en una torunda de algodón exprimidos en
44
seco tienen aproximadamente 0.02 a 1 mg. El formaldehído, es el más simple
de los aldehídos, es un metabolito frecuente y un componente necesario para la
síntesis de ciertos componentes bioquímicos esenciales en el hombre, y no se
considera tóxico a bajos niveles de exposición. Es un fijador tisular clásico y
previene la autolisis de los tejidos por su unión a las proteínas. Además, el
pequeño tamaño de su molécula facilita su penetración en los tejidos. En general
las reacciones entre formaldehído y proteínas son reversibles y los productos de la
reacción inestables. 45

Características del cresol

El segundo ingrediente activo del formocresol (cresol), el cual ha recibido poca

atención en el debate sobre si bioseguridad y eficacia. El cresol tiene poca
35
solubilidad, y por ello, se ha asumido que no entra en la circulación sistémica.
Sin embargo, el cresol es altamente lipofílico y se ha demostrado que destruye por
completo la integridad celular, lo que presumiblemente permitiría una fijación
tisular más profunda por parte del componente formaldehído del formocresol. Se
han realizado algunas investigaciones donde no se detectó formaldehído ni cresol
en ninguna muestra de sangre. Sin embargo, el alcohol bencílico, un subproducto
de la oxidación del tricresol, se detectó en cantidades de microgramos en una
forma de dosis-respuesta en muestras de sangre recolectadas después de la

34
colocación de gránulos que contienen formocresol. El alcohol bencílico está
presente como conservante bacteriostático en muchos fármacos. También se
encuentra naturalmente en muchas plantas, incluidas las frambuesas y el té, y es
45,46
un ingrediente esencial en muchos aceites esenciales.

Efectos histológicos del formocresol en la pulpa

Se han difundido algunos trabajos para discernir a que componente del

formocresol se debe la mayor alteración pulpar. Ranly y Fulton compararon la
respuesta pulpar que se obtenía en dientes de rata tras la aplicación de
formocresol, formaldehído y cresol por separado. Los resultados mostraron
siempre inflamación con falta de reparación, siendo el cresol quien producía una
respuesta inflamatoria más extensa de acuerdo con sus propiedades. Otro estudio
fue realizado por Mejare y Larssono en premolares humanos, compararon las
reacciones pulpares tras la pulpotomía y aplicación de formaldehído a 14% y 19%,
cresol al 35% y formocresol de Buckley. Los resultados mostraron que con
formaldehído había una pérdida de vitalidad pulpar y se producía una fijación del
tejido coronal más estable con la concentración de 19%. El cresol causó necrosis
limitada principalmente a la porción más coronal de la pulpa radicular. La
aplicación del estado actual de los distintos fármacos utilizados en las pulpotomías
en dentición primaria formocresol produjo la desvitalización de toda o casi toda la
pulpa radicular con complejos cambios vasculares. Los resultados con formocresol
eran similares a los obtenidos con el formaldehído al 19%. El tiempo de valoración
47
de los cambios histológicos fue de 16 días posteriores al tratamiento. En 1991,
Duarte A. observo que el formocresol al colocarlo en el tejido, produce una fijación
acidófila, pero en la zona apical la fijación es incompleta. Al observarlo al
microscopio, se ve una capa de eosinófilos y se produce una necrosis por
coagulación. Se considera que la reacción tisular depende del tiempo de
aplicación y de la concentración empleada, pero todos los autores parecen
coincidir en que produce fijación del tejido pulpar, así como inflamación y necrosis
del mismo. 48

35
Después del tratamiento con formocresol, se pueden observar 3 áreas distintas,
48,49
que se encuentran en el tejido pulpar remanente. Estas zonas son:

1. Zona de fijación: es la capa de tejido fibroso acidófilo en la parte más

coronal en el lugar de la amputación.
2. Zona a celular: es el área de atrofia con pérdida de la definición celular
apical a la zona de fijación.
3. Zona de regeneración: contiene células inflamatorias dentro de un tejido
pulpar vital en el área apical.

Técnica convencional

La técnica convencional de como se hace una pulpotomía y ha tenido gran éxito,

50
consta de 4 pasos, los cuales se describen a continuación.

1. Se requiere aislar en absoluto con un dique de hule, grapa dental y arco

Young la pieza dañada antes del tratamiento.

2. La eliminación de la caries se realizará con una fresa 330 y pieza de alta

velocidad con refrigeración de agua y aire constante.

3. Para eliminar la pulpa cameral se debe eliminar todo el tejido pulpar hasta
los orificios de entrada de los conductos radiculares y no deben quedar
restos de tejido pulpar en el suelo, ya que pueden continuar con
hemorragia, dificultando un diagnóstico correcto. Esto se puede llevar a
cabo con una cucharilla de dentina. Posteriormente se realiza una
hemostasia con una torunda estéril.

4. La colocación del material se realizará una vez controlada la hemorragia.

Se aplica el medicamento en torundas previamente impregnadas, se deja

36
 actuar por 5 min. Terminado el tiempo se retirará el tejido, debe presentar
una coloración parda. Posteriormente se coloca una base de ZOE y se hará
la restauración necesaria.

4.3. Trióxido Mineral Agregado

Definición

El Trióxido Mineral (MTA) es un cemento muy prometedor en el campo de la

endodoncia. Está compuesto por partículas hidrofílicas que se endurecen en
presencia de humedad. Además, es un material biocompatible que permite la
regeneración del tejido duro. 50

Antecedentes históricos

35
Este medicamento fue implementado por el Dr. Torabinejad en el año 1993. El
primer lanzamiento al mercado fue por la casa comercial Densplay; posteriormente
se relanzaría en Brasil por la casa comercial Angelus en 2001. Pero no fue hasta
el 2011 que recibió la aprobación por la FDA. Los primeros productos de MTA
fueron de color gris y la mayor parte de la investigación inicial se realizó con esta
formulación. Debido a los problemas de tinción que se informaron cuando los
residuos de MTA se dejaron en la corona clínica, la versión blanca de MTA se
51,52
introdujo en el mercado en 2002.

Componentes del MTA

Cuadro II. 5. Componentes del Trióxido Mineral Agregado (52).

Porcentaje Composición
75 % Silicato tricalcico (3 CaOSiO2)
Aluminato triocalcico (3 CaO-AI203)

37
 Silicato dicalcico (2CaO-SiO29
Silicato aliminato férrico tetracalcico
Oxido de bismuto (Bi2O3)
20%
Sulfato de calcio dihidratado (CaSO4-2H2O)
4.4 %
Residuos insolubles: silica cristalina, oxido de calcio, sulfato
0.6%
de potasio y calcio.
El MTA consiste en un polvo de partículas finas hidrofílicas que se endurecen en
presencia de humedad y es el resultado de un gel coloidal que se solidifica en
51
menos de 4 horas. Sus componentes varían de marca a marca, pero todos
presentan una base común que se describen en el cuadro II. 5.

Mecanismo de acción

La biocompatibilidad es una propiedad que a través del tiempo ha sido

demostrada con numerosos estudios en animales in vivo, así como en diversos
estudios han identificado que las células se adhieren a la superficie del MTA, lo
cual hace suponer que es muy poco o nada citotóxico. Posee elevada capacidad
antimicrobiana, debido al óxido de calcio, que al mezclarse con agua reacciona
formando HCl, que provoca aumento del pH por disociación de iones calcio e
hidroxilo, creando un ambiente inadecuado para el desarrollo bacteriano y fúngico.

El mecanismo de acción de MTA es similar al hidróxido de calcio y esto se debe a

que al mezclar en MTA con agua, el óxido de calcio se convierte en hidróxido de
calcio, manteniendo su pH alcalino por más tiempo, además tienen un efecto
53,54
sobre la pulpa que la retrae. Estudios en animales han demostrado que estos
materiales de restauración no causan inflamación pulpar o necrosis cuando se
colocan directamente sobre la pulpa expuesta, si las bacterias han sido eliminadas
de los márgenes. El pH alcalino ayuda a neutralizar el ácido láctico de los
osteoclastos, evitando así la disolución de los componentes minerales de la
dentina, además también puede activar las fosfatasas alcalinas, que desempeñan
un papel importante en la formación de tejido duro, esto es debido a que cuando

38
se coloca el material produce una inflamación leve, la cual se convierte en
necrosis superficial, permite la formación de un puente dentinario cuando el MTA
tienen contacto con el tejido pulpar. 55

El MTA ofrece un sustrato biológicamente activo para las células pulpares,

necesario para regular los eventos dentinogénicos. El efecto inicial del MTA sobre
la superficie de la pulpa expuesta mecánicamente es la formación de una capa de
estructuras cristalinas, llamadas calcitas, que sirve de núcleo de calcificación, La
alcalinidad promueve al tejido conjuntivo a segregar fibronectina que junto con los
cristales de calcita, induciendo la formación de colágeno de tipo I, este junto con el
55
calcio promueven la mineralización. Esta reacción inmediata indica la
estimulación de la actividad biosintética de las células pulpares por el
recubrimiento, pero no puede ser caracterizada como una inducción directa de la
formación de dentina reparativa. Una nueva matriz de formas atubulares con
inclusiones celulares se observan debajo del material a las dos semanas. La
dentinogénesis reparativa se obtiene claramente a las tres semanas del
54
recubrimiento, asociada con una matriz fibrodentinal.

El MTA tiene la capacidad de estimular la liberación de citoquinas de las células

óseas, lo que indica una formación de tejido duro. También se ha demostrado que
tiene propiedades antimicrobianas. La mezcla de silicato dicálcico, silicato
tricálcico, aluminato tricálcico, yeso y aluminoferrita tetracálcica, es un
determinante importante del tiempo de fraguado. El óxido de bismuto se adicionó
55,56
para proporcionar una radiopacidad mayor que la dentina. (Cuadro II. 6).

56
Cuadro II. 6. Propiedades físico- químicas del Trióxido Mineral Agregado.

39
  Tiene una fuerza a la comprensión de 70 Mpa parecido al IRM.
 Tiempo de fraguado de 4 horas.
 Posee buena biocompatibilidad, un excelente sellado a la microfiltración, una
buena adaptación marginal y parece que reduce la microfiltración de
bacterias.
 El pH obtenido por el MTA después de mezclado es de 10.2 y a las 3 horas,
se estabiliza en 12.5.
 La medida de radio- opacidad del MTA es de 7.17 mm equivalente al espesor
de aluminio.
 Formación de tejido duro.

Aplicaciones clínicas

55
Las aplicaciones clínicas son variadas, pero las que destacan son:

 Recubrimiento pulpar directo e indirecto.

 Apicogénesis en dientes permanentes jóvenes.

 Apicoformación o apexificación en dientes permanentes jóvenes.

 Pulpotomía de dientes temporales.

 Perforación de furca y fractura vertical.

Técnica

El éxito varía según el aislamiento empleado en la técnica. Para esto se va a

requerir: 50

1. Aislar en absoluto con un dique de hule, grapa dental y arco Young la

pieza dañada antes del tratamiento.

40
 2. Eliminación de caries utilizando fresa 330 y pieza de alta velocidad con
refrigeración de agua y aire constante.

3. La eliminación de la pulpa cameral se realiza hasta los orificios de

entrada de los conductos radiculares, y no deben de quedar restos de
tejido pulpar en el suelo, ya que pueden continuar con hemorragia,
dificultando un diagnóstico correcto. Esto se puede llevar a cabo con
una cucharilla de dentina. Posteriormente se realiza hemostasia con
una torunda estéril.

4. Mezclar el polvo de MTA con agua estéril y colocar la mezcla en la

cavidad de acceso con un porta-amalgama plástico grande.
5. Rellenar con la mezcla el (los) sitio(s) de exposición con una torunda
de algodón húmeda. Colocar una torunda de algodón sobre el MTA y
57
rellenar el resto de la cavidad con un material temporal.

La preparación de la mezcla se deber realizar rápidamente, los pasos a seguir se

muestran en la figura II. 6.

El polvo debe prepararse inmediatamente antes de utilizar.

El polvo se mezcla con agua estéril en una proporción 3:1.

En caso de que la mezcla quede muy seca puede añadirse agua hasta
conseguir una mezcla pastosa.

La mezcla puede llevarse con ayuda de una espátula de metal o plástica.

No debe dejarse mucho tiempo en la loseta ya que tiende a secarse
rápidamente y necesita humedad para fraguar

41
 Figura II. 6. Pasos a seguir para la preparación de MTA.

IV. Planteamiento del problema

La dentición primaria es vulnerable a padecer patología pulpar por factores como

traumatismos, iatrogenias o caries. A pesar de los grandes avances de la
prevención de la caries dental, la perdida prematura de las piezas dentales sigue
siendo frecuente en la consulta, pudiendo tener un efecto perjudicial sobre el
posterior desarrollo de la dentición permanente y del aparato estomatognático en
general. Para poder preservar al órgano dentario, aumenta la demanda de realizar
tratamientos pulpares. En la población infantil se requiere de tratamientos como
las pulpotomías cuando el diente se encuentra en un estado asintomático o
cuando se realice una exposición pulpar cameral. El agente más utilizado en dicho
tratamiento es el formocresol, al cual se le han atribuido una toxicidad sistémica,
además de necrosis celular. Las revisiones sistemáticas publicadas con
anterioridad describen que las fallas comunes que se le atribuyen al formocresol
son reabsorciones radiculares, exfoliación temprana de las piezas dentales y
afectación de los tejidos apicales. Es por eso que en la actualidad se ha generado
la utilización de otros agentes remineralizantes, es decir, que son capaces de
estimular la producción de dentina para la protección de la pulpa remanente. Estos
materiales están constituidos a base de silicatos tricálcicos, como es el caso del
MTA. Los estudios clínicos previos, han mostrado que al tratar órganos dentales
con pulpotomías se obtienen mejores resultados por la formación de puentes

42
 dentinarios y la baja microfiltración de bacterias, así como la nula citotoxicidad. En
la actualidad se siguen empleando estos dos medicamentos debido a su
disponibilidad en el mercado, así como, por las propiedades que los caracterizan,
no obstante, se sigue teniendo polémica sobre los efectos producidos por ambos
medicamentos. Todavía no se ha demostrado evidencia sobre la efectividad del
formocresol y del MTA en molares temporales. Es por eso que nos planteamos la
siguiente pregunta para definir la estrategia de búsqueda en la literatura y definir
cuál de los dos materiales ha tenido mayor efectividad en dichos tratamientos.

¿Qué efectividad tiene el Trióxido Mineral Agregado para pulpotomías en

molares temporales en comparación con formocresol?

Esta pregunta se respondió siguiendo la estrategia PICO.

P: Molares Temporales
I: Pulpotomías con MTA
C: Formocresol
O: dolor, fistula, movilidad, ensanchamiento del ligamento periodontal,
reabsorción radicular interna y externa.

IV. Objetivo

Encontrar evidencia científica de la efectividad del Trióxido Mineral Agregado

versus formocresol para el tratamiento de pulpotomías en molares temporales.

V. Material y Métodos

1. Tipo de estudio

43
La presente revisión se realizó siguiendo los lineamientos para la presentación de
revisiones sistemáticas y Metanálisis (PRISMA 2009).

2. Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda de literatura, en bases de datos que se enlistan a

continuación: PubMed, Scopus, Scielo y Lilacs. La búsqueda se realizó dentro
de todos los artículos publicados entre los años 2001 al 2020. Para realizar la
búsqueda estructuramos la estrategia para incluir las siguientes palabras clave y
términos de Medical Subject Headings o palabras de texto libre: “Pulpotomy”,
“formocresol” “Mineral Trioxide Agreggate” (Cuadro V. 7). También se realizó una
búsqueda en tesis UNAM para identificar aquellos estudios que potencialmente
pudieran ser incluidos en la revisión. La búsqueda no se restringió al idioma, se
utilizó el filtro de ensayos clínicos y ensayo controlado aleatorio. Se realizaron
búsquedas de forma independiente por dos revisores (Gutiérrez- Flores y Miguel-
Palma). Una vez seleccionados los títulos y resúmenes que cumplieron con los
criterios de selección, se recuperaron los textos completos de los artículos
potencialmente relevantes para la revisión y se procedió a una revisión minuciosa
para seleccionar los estudios definitivos.

Cuadro V. 7. Términos y estrategia de búsqueda para las diferentes bases de

datos.
Base de Estrategia de búsqueda Artículos
datos encontrados

“Pulpotomy” AND “Mineral Trioxide Agreggate” AND

PubMed 23
“Formocresol”.
“Pulpotomy” AND “Mineral Trioxide Agreggate” AND
Scopus 32
“Formocresol”.
“Pulpotomy” AND “Mineral Trioxide Agreggate” AND
LILACS 7
“Formocresol”.

44
 Scielo Pulpotomías con MTA y Formocresol en molares
4
temporales
TESIUNAM Pulpotomías con Trióxido Mineral Agregado 10
“Pulpotomy” AND “Mineral Trioxide Agreggate” AND
Cochrane 32
“Formocresol”.

3. Selección de estudios

Se consideraron los siguientes criterios para elegir los estudios de la revisión

sistemática.

4. Criterios de inclusión

1. Ensayos clínicos Aleatorizados y Ensayos Clínicos que comparen

únicamente la efectividad de los 2 materiales (Trióxido Mineral Agregado y
Formocresol) en pulpotomías de molares temporales.
2. Estudios con evaluación Clínica y radiográfica.
3. Estudios realizados donde el tratamiento sea pulpotomía en molares con
exposición pulpar o caries profunda.
4. Estudios donde se evalúe reabsorción radicular interna y externa,
radiolúcidez de la furca, destrucción ósea periapical, dolor, hinchazón del
tracto sinusal, ensanchamiento del ligamento periodontal, movilidad,
obliteración de conductos radiculares y puente de dentina.

5. Criterios de exclusión

1. Estudios que comparen a otros materiales u otros tratamientos.

2. Seguimiento menor a 6 meses.

45
 3. Estudios preliminares, Metaanálisis.
4. Estudios cuyos tratamientos sean en animales.
5. Artículos incompletos.

6. Evaluación del riesgo de sesgo y calidad de los estudios

Después de recuperar el texto completo de los estudios seleccionados, se

procedió a revisarlos detalladamente para eliminar aquellos que no cumplieron con
los criterios de inclusión, además de evaluar la calidad metodológica (Cuadro V.
8). Para tal efecto se utilizó la guía de CASPe de evaluación metodológica
58
modificado por Cabello en 2005. Dicha herramienta considera 7 preguntas para
la evaluación: La tres primeras son de eliminación, las cuales deben de ser (sí), si
esto no sucede el artículo tiene problemas metodológicos. El resto de las
preguntas se centran en aspectos metodológicos para la evaluación de validez del
trabajo (Figura V. 7). ¿Está definida la población, la intervención realizada y los
resultados considerados?
Identificación

Registros identificados mediante Registros adicionales

búsqueda en bases de datos identificados a través de otras
(n = 76) Fuentes
PubMed: 23 (n = 32)
Scopus: 32
Cochrane: 32
Testis UNAM: 10
Lilacs: 7
Scielo: 4
Screening

Registros después de eliminar los

duplicados Registros excluidos
(n =56) (n = 36)

24: agrega otro

medicamento.

5: Solo habla del MTA.

Elegibilidad

7: Metanálisis
Registros examinados
(n = 20)
46
 Artículos de texto completo
Artículos de texto completo
excluidos, con motivos
evaluados para elegibilidad (20)
(n = 5)

1: Estudio en perros
Incluido

2: Estudios incompletos

1: no es el mismo
tratamiento (pulpotomía
Estudios incluidos en parcial.
síntesis cualitativa
(n = 15) 1: Combinan el tratamiento
con otro procedimiento

Figura V. 7. Diagrama PRISMA 2009

Las preguntas a evaluar en los artículos y tesis seleccionadas fueron:

1. ¿Los tratamientos fueron asignados aleatoriamente?

2. ¿El seguimiento fue completo?

3. ¿Fue un estudio doble ciego?

4. ¿Fueron los grupos similares al inicio del estudio?

47
5. ¿Es grande el efecto del tratamiento?

6. ¿Se midió la precisión del efecto?

7. ¿Se midió la precisión del efecto?

48
Cuadro V. 8. Evaluación de la calidad metodológica de los resultados.

Pregunta 1 2 3 4 5 6 7

Subramaniam et al. 51 Sí Sí Sí No sé Sí No Sí
Ghoniem et al. 38 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Biedma et al. 64 Sí Sí Sí No sé No No Sí
Olatosi et al. 32 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Mettlach et al. 65 Sí Sí Sí Sí No No Sí
Airen et al. 33 Sí Sí Sí No sé Sí No Sí
Sushynski et al. 36 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Srinivasan et al. 34 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Ansari et al. 55 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Zealand et al. 57 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Noorollahian et al. 50 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Aeinehchi. 63 Sí Sí Sí Sí No No Sí
Eidelman et al. 61 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Farsi et al. 62 Sí Sí Sí No Sí No Sí
Holan et al. 60 Sí Sí Sí Sí Sí No Sí

VI. RESULTADOS
Descripción de los estudios seleccionados

El total de artículos identificados en las bases de datos y con los criterios

mencionados en la metodología fue de 66 y 10 tesis de la UNAM. Tras revisar los
títulos y resúmenes, se eliminaron 20 de los estudios repetidos, así como 36 que
no cumplieron con los criterios de selección. Algunos de los criterios de exclusión
fueron el Metanálisis y estudios que evaluaran la efectividad de uno o más
medicamentos. De los estudios que seleccionamos después de la primera
eliminación, quedaron solo 20 artículos elegibles, de los cuales se recuperó el
texto completo. Después de una revisión del texto completo, solo 5 fueron
eliminados del análisis cualitativo; y el proceso completo se presenta en el
diagrama de flujo PRISMA (Cuadro VI. 9). Los estudios descartados de nuestro
análisis fueron por varios motivos (no presentaban información completa, se
realizaron en animales y la combinaban tratamientos), siendo sólo 15 estudios los
cuales se incluyeron en la revisión sistemática. De los ensayos clínicos
aleatorizados incluidos, 3 no estaban definidos si tenían un diseño doble ciego y
13 fueron doble ciego. Todos los estudios seleccionados se encontraban en el
idioma inglés y los tratamientos fueron otorgados aleatoriamente.

50
Cuadro VI. 9. Descripción de los estudios que evalúan al Trióxido Mineral Agregado
con Formocresol en pulpotomías de molares temporales

Tiempo de
Autor / año Intervención evaluaciones Resultados
(meses)
Coronas de acero-
Noorollahian e cromo para el grupo de
6, 12 y 24. Afectación en furca con
t al. 2008. 50 MTA, colocándose 24
MTA a los 12 meses.
horas después.
Se presento reabsorción
Se restauraron
radicular, ensanchamiento
Olatosi et al. coronas de acero-
1, 6, 9 y 12. del ligamento periodontal,
2015. 32 cromo en la misma
afectación en furca y
sesión.
movilidad patológica.
Grupo de MTA se
Airen et al. Reabsorción severa y
restauró después de 8 6, 12 y 24
2012. 33 afectación en furca.
días.

Evaluaciones Reabsorción radicular,

Se restauraron con
clínicas y ensanchamiento del
Sushynski et coronas de acero-
radiografías a los ligamento periodontal,
36
al. 2012. cromo esa misma
6, 12, 18 y 24 afectación en furca y
sesión.
meses. movilidad patológica.
Se restauraron con
Eidelman et al. coronas de acero- Reabsorción radicular
6 y 30.
2001. 60 cromo en la misma interna.
sesión.
Se restauraron con
Reabsorción radicular
Farsi et al. coronas de acero-
6, 12, 18 y 24. interna, afectación en
2005. 62 cromo en la misma
furca y dolor.
sesión.

Ansari et al. Se restauraron con Evaluaciones Reabsorción radicular

 interna y externa,
coronas acero-cromo clínicas y
afectación en furca,
para el grupo de MTA, radiografías a los
2010. 55 ensanchamiento del
colocándose 24 horas 1, 6 12 y 24
ligamento periodontal y
despues. meses.
fistula.
Reabsorción radicular
Se restauraron con interna y externa,
Zealand et al. coronas de acero- afectación en furca,
6.
2010. 57 cromo en la misma ensanchamiento del
sesión. ligamento periodontal y
fistula.
Se restauraron con
Subramanian
coronas de acero- Radiolúcidez furcal y
et al. 2009. 51 1, 6, 12 y 24.
cromo en la misma puente de dentina.
sesión.
Se restauraron con
coronas acero-cromo
Reabsorción radicular
para el grupo de MTA.
Holan et al. interna y externa, cambios
7 dientes fueron 4 y 74.
2005. 60 periapicales, radiolúcidez
restaurados con
de furca y absesos
amalgama y 1 con
resina.
Se restauraron con Reabsorción radicular y
Aeinehchi et
amalgama o ionómero 3 y 6. enfermedad
al. 2007. 63
de vidrio. postratamiento.
Srinivasan et Se realizaron 3, 6, 9 y 12. Afectación en furca.y
al. 2011. 34 pulpotomías en ensanchamiento del
molares y caninos, ligamento periodontal.
posteriormente se
realizó evaluación
histológica en caninos
sometidos a

52
 extracciones seriadas.
Se realizaron
Absceso, inflamación
pulpotomías en
crónica, reparación de
molares,
tejido conectivo, formación
posteriormente se 6, 12, 18, 24, 30,
Mettlach et al. de dentina terciaria,
realizó evaluación 36 y 42.
2013. 65 puente dentinario y
histológica en 18
obliteración del canal
molares exfoliados o
pulpar.
extraídos
Reabsorción radicular
Se restauraron con interna y externa,
Biedma et al. coronas de acero- 6, 12, 18, 24, 30, afectación en furca,
2017. 64 cromo en la misma 36, 42 y 48. ensanchamiento del
sesión. ligamento periodontal,
abscesos y movilidad.
Se realizaron análisis
de datos recolectados Reabsorción radicular
en Calgary, interna no perforada,
Ghoniem et al.
posteriormente se 24, 36 y 48 meses. lesión periradicular y
2018. 38
evaluó el tiempo de ensanchamiento del
exfoliación del diente ligamento periodontal.
tratado

53
Análisis del cuadro descriptivo

Hallazgos clínicos y radiográficos

El presente trabajo se realizó para evaluar la tasa de éxito clínico y radiográfico de

estudios publicados a lo largo de 17 años que comparan el tratamiento de Trióxido
Mineral Agregado contra el formocresol, en tratamiento de pulpotomías en molares
temporales. Se ha descrito que el formocresol ha sido uno de los materiales más
33
utilizados en el tratamiento en los últimos 60 años. Airen et al. reporto en 2012
que su éxito es debido a la facilidad de su uso y su excelente logro clínico, sin
embargo, existen preocupaciones debido a su asociación con la toxicidad
sistémica y su relación a enfermedades cancerígenas. Debido a esta
preocupación se han desarrollado materiales alternativos como apósitos de
pulpotomías, entre estos materiales destaca el Trióxido Mineral Agregado. Este
material mostro ser biocompatible y permitir la regeneración de tejido duro, es por
eso que se propone como el material de remplazo para el MTA en los tratamientos
de pulpotomía.

En esta revisión sistemática se evaluaron los resultados clínicos, radiográficos y el

pronóstico de pulpotomías en molares primarios con formocresol versus MTA.
Dado que no existe consenso sobre los hallazgos clínicos, algunos de los
resultados observados en los estudios y que analizamos para la determinación de
fracasos fueron: reabsorción radicular interna y externa, afectación en la furca,
ensanchamiento del ligamento periodontal, fistula, abscesos, movilidad y dolor. La
reabsorción radicular interna y externa se ha observado frecuentemente en los
estudios, ya que es la respuesta pulpar ante un medicamento. En 2005 Holan et
60
al. encontró en 4 molares una reabsorción interna radicular, la cual formó tejido
calcificado, con lo cual determinó eliminarlos del grupo de fracaso; mientras que
en otros 4 se realizaron extracciones de los molares. La obliteración de los
conductos y el puente dentinario, fueron tomados como éxitos. Edelman et al. en
61
su informe de 2001 afirma una prevalencia de este fracaso del 100 % en el
grupo del formocresol, mientras que en su evaluación radiográfica encontró 15 %
de fallas en el grupo de formocresol y 1 % en el grupo experimental siendo la
reabsorción interna la más frecuente.
62
En 2005 Farsi et al. en una evaluación de 24 meses, observó un inicio de
patosis radiográfica en 4 molares tratados con formocresol, observando
reabsorción radicular interna y radiolúcidez en furca, mientras que el grupo de
50
MTA tuvo éxito del 100 %. No obstante, Noorollahian et al. reporto en una
evolución de 2 meses fallas radiográficas característica en un molar tratado con
MTA, así como la radiolúcidez en furca y un caso de obliteración del canal
radicular. En 4 dientes tratados con formocresol demostró la actividad
odontoblástica, lo que nos hace pensar en un diagnóstico de patología pulpar
inadecuado, ya que como se mencionó anteriormente, el MTA es catalogado en el
grupo de los materiales regeneradores; esta observación fue corroborada por
Olatosi et al. 32 en la evaluación radiográfica de 24 meses.

El tratamiento con MTA mostró una falla con radiolúcidez en furca, mientras que el
grupo de 4 molares con formocresol, presentaron reabsorción interna y externa,
ensanchamiento del ligamento periodontal y radiolúcidez en furca. Se ha
observado que en la mayoría de los estudios han reflejado un éxito radiográfico
del 100 % después de 12 meses con los molares tratados con MTA. Zealand et al.
57
difiere en sus resultados, ya que en su estudio el éxito radiográfico del MTA fue
de 95 % y del formocresol de 86 % a los 6 meses. Lo que nos demuestra que las
evaluaciones clínicas y radiográficas deben sobrepasar un periodo de 6 meses.
Uno de los estudios con un periodo mayor de evaluación fue el realizado por
Sushynski et al. 36, donde observó un aumento de patologías periapicales a los 12,
18 y 24 meses en los molares tratados con formocresol, teniendo un 81 % de
éxito. En todos los estudios hubo diferencia significativa entre los hallazgos
clínicos y radiográficos. Un dato destacado que observamos en los estudios
analizados, es que 14 de 16 estudios restauraron los molares tratados con
coronas de acero-cromo, debido a su baja probabilidad de filtración. En el estudio
63 59
de Aeinehchi et al. y Holan et al. , restauraron los molares con amalgama,

55
ionómero de vidrio y resina; sin variantes relevantes en el porcentaje de éxitos en
comparación con los restaurados con coronas.

Algunos otros estudios analizados refieren hallazgos histológicos, como lo es el de

34
Srinivasan et al. , donde realizó observaciones histológicas de los dientes
tratados con formocresol encontrando aumento de células inflamatorias en la
pulpa y la capa odontoblástica no estaba intacta; además había una zona de
atrofia en la porción radicular de la pulpa, lo que explicaría la incidencia de las
reabsorciones radiculares, estos hallazgos fueron tomados como fracasos
histológicos. Mientras que al observar los molares tratados con MTA, se observó
que la capa odontoblástica estaba intacta, se había formado dentina, pero con
menos túbulos dentinarios, presencia de menos células inflamatorias, una capa de
eosinófilos y cálculos pulpares; los cuales fueron tomados como éxitos
histológicos. Igualmente se observó que la pulpa se encontraba hiperemica, lo que
demostraba que este material mantiene la vitalidad de la pulpa y puede regenerar
38
el tejido duro. Ghoniem et al. indica que la edad del procedimiento dental está
relacionada con el riesgo de exfoliación, teniendo 4.6 veces más riesgo de
64
presentar exfoliación temprana al tratar molares con pulpotomía. Biedma et al.
encontraron que el grupo de MTA y formocresol tenía una incidencia de 10 y 7
molares respectivamente con erupción temprana.

Algunos otros estudios se muestran en el cuadro VI. 10, donde se puede observar
una heterogeneidad en los resultados, tiempos de estudio, edad de los pacientes y
las variables estudiadas.

56
Cuadro VI. 10. Estudio incluidos que evalúan al MTA contra Formocresol en
pulpotomías de molares temporales.
Tipo de Edad
Autor / Año Variables Resultados
estudio (años)
Movilidad fisiológica, percusión
leve de corta duración o
Ensayo
Sushynski et sensibilidad a la masticación, MTA 95%
controlado 4- 9
al. 2012. 36 inflamación gingival por mala FC 90 %
aleatorio
higiene bucal y ausencia de
patología.
Dolor, hinchazón, fístula sinusal,
Ensayo
Airen et al. cambios periapicales, MTA 98.4%
controlado 4- 6
2012. 33 radiolúcidez de furca y FC 96.4 %
aleatorio
reabsorción interna.
Ensayo
Noorollahian MTA 96.4%
controlado 5- 7 Reabsorción radicular interna,
et al. 2008. 50 FC 94.4 %
aleatorio reabsorción de raíz externa,
Ensayo lesión furca o destrucción ósea y
Olatosi et al. MTA 100%
controlado 4–7 ensanchamiento del ligamento
2015. 32 FC 81%
aleatorio periodontal.
Ensayo
Ansari et al. MTA 95%
controlado 4- 9
2010. 55 FC 90 %
aleatorio Reabsorción interna, signos
Ensayo
Aeinehchi et radiográficos de patosis MTA 95 %
controlado 5– 9
al 2007.63 (radiolúcidez periapical), informe FC 85%
aleatorio
de dolor, presencia de

Ensayo hinchazón gingival y tracto

Farsi et al. MTA 100 %
controlado 5– 9 sinusal, ensanchamiento del
2007. 62 FC 86.8%
aleatorio ligamento periodontal.
.
Mettlach et al. Ensayo 2.5–10 MTA 99 %
 controlado
2013. 65 FC 99%
aleatorio
Ensayo
Ghoniem et MTA 96.4%
controlado 2.5– 10
al. 2018. 38 FC 94.4 %
aleatorio
Ensayo
Srinivasan et Puentes de dentina, obliteración MTA 95.74 %
controlado 4–6
al. 2011. 34 del canal pulpar, reabsorción FC 78.26 %
aleatorio
Ensayo radicular interna patológica no
Zealand et al. MTA 95%
controlado 2.5– 10 perforada y perforada,
2010. 57 FC 86%
aleatorio reabsorción de raíz externa,
Ensayo lesión furca o destrucción ósea y
Eidelman et MTA 100%
controlado 5- 7 ensanchamiento del ligamento
al. 2001. 61 FC 85 %
aleatorio periodontal.
Ensayo
Holan et al. MTA 97%
controlado 5- 7
2005. 60 FC 83 %
aleatorio
Ensayo
Subramaniam MTA 95 %
controlado 6– 8
et al. 2009. 51 FC 85%
aleatorio
Ensayo
Biedma et al. controlado MTA 98.6%
2017. 64 aleatorio 2 – 10 FC 95.95%
VII. Discusión

En este trabajo se trató de definir qué apósito dental es mejor para el tratamiento
de pulpotomías en molares temporales. Como se ha venido justificando, la
integridad del complejo dentino pulpar dependerá de la atención oportuna de los
factores que pueden llegar a romper el equilibrio entre estos dos. Estos factores
pueden ser traumatismos, cambios eléctricos y siendo el más común el factor
bacteriano, como lo es la caries dental que por medio del ácido lipoteicoico que
producen las bacterias Gram negativas, se difunden por los túbulos dentinarios y
23,24
crean una respuesta inflamatoria. La respuesta inflamatoria se caracteriza por

58
el acúmulo focal de células inflamatorias crónicas. Este proceso está
probablemente mediado, en un estadio inicial por los odontoblastos y
posteriormente por las células dendríticas; estas últimas son responsables de la
presentación del antígeno y de la estimulación de los linfocitos T. Todas estas
células se encuentran en las zonas topográficas, la zona de los odontoblastos y la
zona rica en células. Cuando existe una lesión incipiente, los anticuerpos se
acumulan en la capa odontoblástica, que con el avance de la lesión, pueden verse
en los túbulos dentinarios. Estos factores estimulan la dentina y provoca la
liberación de neuropéptidos pro-inflamatorios desde los nervios aferentes
9
pulpares. Cuando existe una pulpitis irreversible, se producen respuestas
vasculares como la vasodilatación y un aumento de la permeabilidad vascular, las
que con el tiempo, provocan un proceso inflamatorio con edema, calor y dolor
característica de una pulpitis irreversible que aumenta la presión tisular que puede
26
desencadenar una necrosis pulpar.

Para un tratamiento correcto, es fundamental un buen diagnóstico por medio de

una historia clínica, la cual se basará en el cuestionamiento de la evolución de la
sintomatología, donde se realizará una evaluación clínica observando
detalladamente los tejido duros y blandos. De igual forma se debe realizar una
evaluación radiológica que se correlacionará con lo obtenido en la evaluación
clínica. 24

Si en la historia clínica obtenida se manifiestan datos como dolor provocado,

tejidos blandos íntegros, y si se observada radiográficamente ausencia de signos
patológicos, caries profunda, dientes que aún se pueden restaurar, podemos
26
suponer que el tratamiento a elegir es la pulpotomía la cual es un tratamiento
que consiste en la amputación del tejido pulpar infectado o afectado en la que se
deja un tejido residual vital, este procedimiento se basa en los fundamentos de
que el tejido de la pulpa radicular está sano o es capaz de curarse, ya que se
39
supone que la inflamación se limita en la pulpa coronal. Existen diferentes
materiales que es posible colocar como recubrimiento sobre la pulpa remanente al

59
fondo de la cavidad; los más usados y los que la literatura sitúa como los más
36
efectivos y con mejor pronóstico son el formocresol y el MTA.

Siendo el formocresol el estándar de oro para los tratamientos pulpares, pero

debido a sus componentes como el formaldehido, se considera toxico. En los
estudios seleccionados para esta revisión, se realizaron pulpotomías con
40
formocresol con la fórmula de Buckley. Un material innovador para las
pulpotomías es el MTA, el cual ha mostrado ser biocompatible y bioinductivo, que
se ha investigado para aplicaciones de endodoncia desde los años 90s. El MTA
presenta un pH alcalino que ayuda a neutralizar el ácido láctico de los
osteoclastos, evitando así la disolución de los componentes minerales de la
dentina, que también puede activar las fosfatasas alcalinas, que desempeñan un
papel importante en la formación de tejido duro, esto es debido a que cuando se
51,52
coloca el material produce una inflamación leve.

Se ha observado que con el paso del tiempo aún existen especulaciones sobre
qué tan efectivos pueden ser estos materiales en terapia pulpar y qué
repercusiones puede provocar en el organismo. Algunos estudios que evalúan la
mutagenicidad del formocresol, informan que en dosis altas puede ser toxico para
44,45
el ser humano. Es por eso que se siguen realizando observaciones sobre la
eficacia de este medicamento para comprender a detalle si puede llegar a ser
contraproducente durante el tratamiento. Durante esta revisión observamos una
falta de actualización sobre los efectos producidos de ambos medicamentos,
siendo el reporte más reciente en el año 2014. De acuerdo a la teoría expuesta
sobre los factores que afectan la integridad pulpar y la conveniencia de utilizar al
formocresol y MTA, es necesario recordar que la vitalidad pulpar es consecuencia
de múltiples factores, entre los que destacan la realización de pulpotomías con
aislamiento absoluto en pacientes sanos, en molares con exposición pulpar o
caries profunda. En estas tres se consideran de suma importancia, ya que
interviene de forma directa en el éxito de ambos medicamentos.

60
Con el fin de contrastar las evidencias mostradas en los ECAs, exponemos los
principales hallazgos con el uso de formocresol y MTA en molares temporales. Los
estudios incluidos fueron analizados por medio de una lectura crítica de la
58
evidencia clínica CASPe para la evaluar la presencia de un sesgo. Los 15
ensayos clínicos seleccionados apuntan a que el MTA puede ser un material de
elección para el tratamiento pulpar de dientes temporales ya que todos coinciden
que es un material que previene las microfugas, tiene baja solubilidad, es
64
radiopaco y la resistencia a la compresión es similar a la del IRM. En la
actualidad existen diferentes marcas comerciales, siendo el ProoRoot MTA de la
marca Dentsplay el más utilizado en dichos estudios, seguido del MTA blanco para
65
mejorar el atractivo estético, particularmente en dientes anteriores.

A pesar de todas las ventajas mencionadas anteriormente, el MTA tiene algunos

inconvenientes como la dificultad de manipulación, un tiempo de fraguado
extenso, dificultad para ser eliminado posterior al fraguado y el potencial de
decoloración en su versión gris. Volviendo a la propiedad de formación de tejido
duro, en los estudios revisados se incluyeron a los órganos dentales que
presentaban un puente dentinario y obliteración de conductos radiculares, lo cual
67
ocurrió después de los 16 meses de observación. Según Bekiroglu en su
revisión de 2010, los hallazgos radiográficos más comunes en los molares
tratados con MTA son la formación de puentes dentinarios, pero en comparación
de nuestro análisis, se puede determinar que la obliteración de los conductos es
precedida por la formación de cálculos. No obstante, algunos molares tratados
con formocresol, presentaban obliteración de los conductos radiculares y puentes
57
dentinarios, Zealand sugiere que esto se produce como resultado de la actividad
odontoblástica y es porque el diente tratado ha retenido cierto grado de vitalidad.

En los 15 estudios analizados se definió como fracaso cuando uno o más de los
siguientes signos estaban presentes: radiolúcidez de furca, destrucción ósea
periapical, dolor, hinchazón del tracto sinusal. Al analizar los estudios se pudo
determinar que una variante de falla del tratamiento, es el ensanchamiento del

61
ligamento periodontal, la mayoría de los estudios clínicos lo menciona como
hallazgo, pero nosotros la consideramos como falla radiográfica y se presenta con
frecuencia. Es posible observa en los ensayos clínicos actuales, la presencia
como variable de fracaso a la movilidad patológica, en el estudio de Biedma et al.
63
se presenta como falla en tres molares tratados con formocresol.

Al referirnos a los hallazgos radiográficos presentados con mayor frecuencia en

los estudios analizados, se puede mencionar que en las revisiones de Bekiroglu y
Peng, sus hallazgos radiográficos presentados fueron la reabsorción interna y la
presencia de puentes dentinarios. El primer hallazgo se atribuye a los molares
tratados con formocresol y es debido a la inflamación crónica de la pulpa radicular
después del tratamiento promoviendo la degeneración del tejido. En nuestro
estudio se pudo observar que además de estas dos variables presentadas
frecuentemente, también es recurrente en molares tratados con MTA que
presentaron reabsorciones internas, pero que en un cierto tiempo se limitaban por
la producción de tejido duro, demostrando nuevamente las propiedades
regenerativas de este medicamento. Con respecto a los molares que presentaron
lesión en furca, lo atribuimos a que esto es por un diagnóstico erróneo.

En todos los estudios se pudo observar que los tiempos de evaluaciones son
importantes, ya que en los primeros 3 meses ningún molar del grupo de
formocresol presento anomalías patológicas radiográficas, sin embargo, en el
grupo del MTA los molares que presentaron fallas fueron a partir de los 16 meses
65
de evaluación. Solo en el análisis realizado por Marghalani se incluyeron
cambios radiográficos de 24 meses. La ausencia de estudios mayores a 6 meses,
es debido a la tasa de éxito clínico del 100% con ambos medicamentos a los 6
meses, en algunos estudios se presentaba fallas clínicas con formocresol, como
34
movilidad después de los 12 meses como lo analizo Srinivasan et al. y que en
otras revisiones no se le da la importancia pertinente.

Los últimos estudios publicados respecto a estos dos medicamentos, tienen

aproximadamente 10 años de haber sido publicados. Estos reportes se analizaron

62
 65
y destacó el reporte de Marghalani et al. , donde incluyen 5 estudios que se
publicaron desde 2005 hasta el 2013, donde la evaluación de sesgo fue dada por
Cochrane, que incorporó seis dominios. En este estudio podemos coincidir en la
eliminación de un estudio por la nula información, ninguno de los estudios tuvo
riego de sesgo bajo, pero se puede proponer la inclusión de estudios con
evaluaciones mayores a 24 meses, ya que algunos estudios presentaron puentes
dentinarios después de este tiempo. La inclusión de estudios clínicos aleatorios
con períodos de seguimiento extendidos distingue nuestra revisión de
investigaciones anteriores y se suma al cuerpo de conocimiento en el campo.

Otro estudio analizado fue el publicado por Bekiroglu et al., donde tomaron en
cuenta 6 estudios clínicos aleatorizados, que fueron publicados del 2004 al 2007.
En este trabajo se analizó el riesgo de sesgo para la realización del metaanálisis
basado en guías CONSORT, que consta de una lista de 25 ítems. En este estudio
no se especifica el motivo de exclusión de los artículos, sin embargo, los estudios
seleccionados no cumplieron la asignación al azar, así como de la falta de un
análisis estadístico, por lo que pone en duda la potencia del metaanálisis. En
comparación con nuestra observación, la revisión antes mencionada tiene más
criterios clínicos de inclusión y exclusión flexibles. La restauración de los molares
tratados con coronas de acero inoxidable se considera importante en el éxito del
tratamiento por lo que formó parte de sus criterios de inclusión, en esta
investigación se decidió incluir los estudios con restauraciones diferentes a las
coronas acero-cromo, los estudios presentados no muestran signo de fracaso en
los dientes restaurados con ionómero, resinas y amalgamas, ya que en la
odontopediatría actual se pretenden intervenciones con menor tiempo en el sillón
dental y se considera que beneficia de forma directa en éxito del tratamiento.

El estudio de Peng se basa en los criterios del Manual Cochrane para Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones. En este estudio se incluyeron 6 artículos con
evaluación de sesgo con la escala de Jadad, que mediante 5 preguntas se puede
estimar la validez del trabajo. Este estudio relaciona la homogeneidad y

63
sensibilidad de los ensayos clínico aleatorizados. Debido al tiempo de publicación
de este artículo se considera necesario realizar una publicación similar a la de este
estudio.

El tiempo de publicación de estos tres estudios que comparan al formocresol con

el MTA, no permite la identificación actual de la efectividad de estos dos
materiales, por lo que se inició este trabajo para poder incluir los estudios
publicados recientemente y que pueda ser un estudio de calidad por los criterios
ya establecidos y la claridad presentada en la selección de artículos.

La mayoría de los estudios clínicos realizados con MTA, se avocan a la sustitución

de formocresol por MTA para los tratamientos de pulpotomía en dientes
temporales; esto debido a que han obtenido porcentajes de éxito similares a
ambos medicamentos o superiores con MTA, en cuanto a su respuesta pulpar,
toxicidad, biocompatibilidad y menor tiempo en los tratamientos dentales.

Al contrastar la información recabada en este estudio, se puede mencionar que en

el análisis de los ECA las reabsorciones radiculares internas, ensanchamiento del
ligamento periodontal y la radiolúcidez en la furca, son de los hallazgos
manifestados con mayor frecuencia en los molares tratados con formocresol. En el
estudio presentado por Bekiroglu en 2010, se menciona que en el examen
radiográfico no existe la presencia de puente dentinario en los dientes tratados con
formocresol, pero que en algunos datos presentados en este estudio se observa la
presencia de molares con puente dentinario, el cual es el éxito de tratamiento de
los molares con MTA y formocresol. Un hallazgo presentando de forma poco
frecuente fue la presencia de dolor en algunos molares tratados con formocresol.
61
En el reporte de Farsi se pudo observar que los molares al recibir un tratamiento
pulpar tienen mayor posibilidad de una exfoliación prematura. Las variables
mostradas por Bekiroglu, no son del todo claras, ya que les da un enfoque general
a los molares hasta su exfoliación y la evaluación del diente sucesor.

Es importante mencionar que tanto el formocresol como el MTA son los

medicamentos más empleados a lo largo de la historia para el tratamiento pulpar

64
de molares temporales, y de acuerdo con las evidencias mostradas en esta
revisión, los dos compuestos muestran prometedoras intervenciones, con
resultados satisfactorios en la preservación pulpar, sin embargo, basados en
reportes de la OMS sobre la toxicidad del formocresol, se sospecha que el uso del
formocresol sea remplazado por el MTA.

VIII. Conclusiones

 A pesar de los avances registrados en las últimas décadas en la odontología

pediátrica, aún no se ha identificado un agente para el tratamiento pulpar
“ideal” que tenga un alto grado de éxito en molares primarios hasta su normal
exfoliación.
 En esta revisión sistemática se puede apreciar la publicación de estudios que
comparan el formocresol y MTA, con periodos mayores a 24 meses, que
consideran el número de éxitos y fracasos considerables en ambos
medicamentos.
 También se pudo observar, que el material de restauración final no interviene
directamente en el éxito del tratamiento, ya que los molares restaurados con
un material diferente a las coronas acero-cromo, no presentaron cambios.
 Se puede determinar que los molares tratados con MTA tuvieron una tasa de
éxito en todos los estudios del 100%, mientras que, al realizar las
evaluaciones mayores a 16 meses, presentan anomalías radiografías, como
ensanchamiento del ligamento periodontal, lesiones en furca, absceso y
movilidad, algunos autores refieren que es debido a la falla en el diagnostico
pulpar.
 Se pudo observar presencia de reabsorciones radiculares que debido a la
propiedad regenerativa del MTA, se generó una obliteración en los conductos
y se formó tejido duro.

65
  En los molares que recibieron tratamiento de formocresol, se observaron
reabsorsorciones radiculares internas, radiolúcidez en furca, ensanchamiento
del ligamento periodontal y en algunos casos movilidad y dolor; mientras que
en los casos exitosos de este material se observó un puente dentinario,
demostrando la vitalidad celular.
 Con base en la presente revisión sistemática se establece que el MTA tiene el
mismo éxito que el formocresol en la pulpotomía y el uso de este dependerá
de la evaluación del clínico para su utilización según las necesidades de cada
paciente.

IX. Perspectivas

La evidencia mostro que el tratamiento con MTA y formocresol tienen una tasa de
éxito comparables. Para inferir con más pruebas sólidas, se alienta a los
investigadores a realiza ECA de alta calidad, con periodos de seguimiento más
prolongados, además de realizar estudios actuales sobre la citotoxicidad del
formocresol en el uso de pulpotomía en dientes temporales.

X. Anexo 1

Autor Año Motivo de exclusión

Gawad et al. 2020 Medicamento diferente

Aminabadi et al. 2016 Medicamento diferente
Yildirim c et al. 2016 Medicamento diferente
Chedid et al. 2015 Medicamento diferente
Ozdemir et al. 2015 Medicamento diferente
Erdem et al. 2011 Medicamento diferente
De menezes et al. 2009 Medicamento diferente
Musale et al. 2016 Medicamento diferente
Moretti et al. 2008 Medicamento diferente
Saltzman et al. 2005 Medicamento diferente
Naik et al. 2005 Medicamento diferente
Maroto et al. 2005 Medicamento diferente
Sonmez et al. 2008 Medicamento diferente

66
Fernández et al. 2013 Medicamento diferente
Lourenço et al. 2013 Medicamento diferente
Biondi et al. 2006 Medicamento diferente
Piva et al. 2014 Medicamento diferente
Menezes et al. 2004 Medicamento diferente
Cervantes 2020 Medicamento diferente
Ruiz 2020 Medicamento diferente
Camarena 2017 Medicamento diferente
Hernández 2015 Medicamento diferente
Alanís 2011 Medicamento diferente
Sotelo 2010 Medicamento diferente
Castillo 2009 Medicamento diferente
González 2006 Medicamento diferente
Fajardo 2002 Medicamento diferente
Alanis 2001 Medicamento diferente
Maroto 2004 Medicamento diferente
Shafaee et al. 2019 Metanálisis
Marghalani et al. 2014 Metanálisis
Peng et al. 2006 Metanálisis
Bekiroglu et al. 2010 Metanálisis
Shirvani et al. 2014 Metanálisis
Ng f 2008 Metanálisis
Fuks et al. 2006 Metanálisis
Monteiro et al. 2017 Estudio observacional
Chia et al 2011 Realiza en perros

Jayam et al. 2014 Texto incompleto

2018 Combinan la pulpotomía parcial con
Nematollahi
pulpotomía total
Hugar 2017 Texto incompleto

67
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