Capítulo 256

Quemaduras
Ángela Gandaria Marsillí, Mario Lozada Chinea, Luz Marina Miquet, Omar Gómez Zayas

Introducción posición de volumen y el enfoque integral para el tratamien-

to han centrado la atención en diferentes modificaciones.
Las quemaduras están contempladas como causales de Es la fase que inevitablemente marca el comportamiento
una lesión traumática, dadas sus causas y la repercusión sis- posterior sistémico del quemado en su evolución clínica.
témica en quien las sufre, por lo que el programa de especia- La reanimación adecuada, la monitorización y el con-
lización de cirugía general incluye su estudio. La formación trol de la fluidoterapia, centrados en el objetivo de mantener
de estos especialistas requiere un conocimiento amplio sobre al quemado hemodinámicamente estable y al mismo tiempo
el tratamiento de las quemaduras pues estas pueden estar pre- reducir a la mínima expresión la formación de edema in-
sentes en un traumatizado y concomitar con diferentes tipos tersticial y perilesional, permite realizar el tratamiento qui-
de lesiones propias de un traumatizado complejo. rúrgico precoz, lo cual conlleva elevar la supervivencia de
Es importante tener en cuenta el papel rector que tiene la los grandes quemados, reducir la estadía hospitalaria y los
especialidad de Cirugía General en la atención, tratamiento costos en la atención médica. En consecuencia, se presenta
y seguimiento del traumatizado, y por tanto, en jerarquizar aquí una panorámica integral del diagnóstico de las lesiones
la atención de estos lesionados. Tratarlos adecuadamente, por quemadura, su clasificación según extensión y profun-
con la urgencia y efectividad requeridas, está en sus manos. didad, hasta el tratamiento integral del lesionado quemado.
Un equipo multidisciplinario aborda de manera conjunta to-
das las lesiones, incluidas las quemaduras, y el especialista
en cirugía plástica y caumatología se encarga de atenderlas. Epidemiología
De igual manera, determinará si es un quemado combinado En el mundo, las quemaduras son un grave problema de
o complejo y, como miembro del equipo, valorará y priori- salud pública. Se estima que 265 000 muertes ocurren cada
zará al lesionado de acuerdo con las lesiones que presenta y año. Más del 96 % de las quemaduras ocurren en países de
determinará cual deberá ser tratado con mayor urgencia. Sin bajos y medianos ingresos. Además de los que mueren, mi-
embargo, en las instituciones de salud donde no se disponga llones más se quedan con discapacidades y desfiguraciones
de un servicio especializado de quemados, el cirujano ge- para toda la vida, a menudo con el resultado de la estigma-
neral es quien garantizará esta primera etapa de atención al tización, el rechazo y la pérdida económica, tanto para la
lesionado por quemaduras hasta que sea remitido. víctima de quemaduras como para su familia. En muchos
El tratamiento integral de los quemados requiere un países de ingresos altos, las tasas de mortalidad han dismi-
gasto importante de recursos materiales, pues dentro de los nuido, y la tasa de mortalidad infantil por quemaduras es
traumatismos es el de mayor envergadura, dada su repercu- actualmente más de 7 veces mayor en los países de bajos y
sión a nivel sistémico y a las múltiples complicaciones que medianos ingresos. En la India, más de 1 000 000 personas
puede desarrollar en su evolución, en relación proporcional se queman grave o moderadamente cada año. En Bangla-
con la extensión de las lesiones y su profundidad, así como desh, Colombia, Egipto y Pakistán, el 17 % de los niños
el pronóstico de vida. con quemaduras tienen una incapacidad temporal, y el 18 %
Hasta nuestros días existe el consenso en que la reani- tienen una discapacidad permanente. Las quemaduras son
mación inicial del quemado es la clave para garantizar su la segunda lesión más común en las zonas rurales de Nepal,
supervivencia. En primera instancia, los líquidos para la re- y representan el 5 % de las discapacidades.
 En los Estados Unidos de Norteamérica, en el año tion. En 1607, Fabricio Hildamus de Bassel publica el
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

2013, según el reporte anual de la Asociación Americana de libro De Combustionibus, y clasifica los tres grados de
Quemaduras, recibieron tratamiento médico por esta causa profundidad y en 1756 William Clowes, publica la obra
450 000 personas y se produjeron 3400 muertes, lo cual titulada Tratamiento de las quemaduras producidas por
implica una supervivencia del 96,6 %. Los quemados fue- la pólvora.
ron mayoritariamente del sexo masculino, por su trabajo en –– Publicación del libro An Essay on Burns, por Edward
industrias pesadas y mayor conducta de riesgo. Según las Kentish. Las quemaduras leves eran expuestas sin me-
estadísticas sanitarias mundiales del 2014 la tasa de años dicamentos y al contacto del aire: cura de forma espon-
de vida perdidos por quemaduras llega a ser hasta 29 veces tánea.
mayor en la región de África, y la más baja se encuentra en –– Thomas Parkinson describe en 1797 que el uso de alco-
América Latina y el Caribe. hol o vino rectificado, sobre las lesiones, tiene resultados
En los últimos 4 años, en Cuba, según el Anuario Esta- satisfactorios.
dístico de Salud se atendieron de urgencia 39 595 lesiona- –– En el siglo xix se producen muchos avances en el estudio
dos, de los cuales 1608 requirieron ingreso. Entre estos, 355 de las quemaduras. En 1832 Guillaume Dupuytren, uno
fueron grandes quemados. En el año 2013 fallecieron por de los cirujanos de mayor prestigio en la Francia del pri-
esta causa 150 lesionados, lo cual representó un 8 % menor mer tercio del siglo xix, clasifica las quemaduras en seis
que las cifras del año anterior. grados de profundidad. Se describen las ulceras gástricas
La causa más frecuente de quemaduras es el fuego o la en los quemados. Syme, en 1833, dirige el primer hos-
llama directa, y el tipo de accidente doméstico es el más fre- pital para quemados. Parker en 1844 introdujo el trata-
cuente. La mayoría de las quemaduras son prevenibles, y la miento general de las quemaduras, con especial atención
Organización Mundial de la salud (OMS) está promoviendo en el shock del quemado. Passavant propuso en 1859 el
intervenciones con este fin, las cuales han demostrado tener método de los baños salinos continuos, y Copeland en
éxito en la reducción de tales lesiones. 1887 describió la cura de los quemados al aire libre.
–– El siglo xx comienza con la introducción del concepto
de escisión temprana más autoinjerto en 1900. En 1920
Recuento histórico se describe el fenómeno de translocación bacteriana en
Las quemaduras son consideradas tan antiguas como la los quemados. En 1925 Edward Davidson propuso el
humanidad. El hombre, al enfrentarse a la naturaleza des- curtido de las quemaduras con ácido tánico, el llamado
de la lava volcánica, los rayos y los incendios forestales “curtido de Davidson”, y Frank Pell Underhill comenzó
y a partir del descubrimiento del fuego, utilizó diferentes los primeros estudios de hemoconcentración y fisiopa-
métodos y materiales de cura para tratar las lesiones por tología de los quemados. En 1930 comenzó el uso del
quemaduras. nitrato de plata.
La bibliografía médica, desde el Papiro de Ebers, reco- –– En 1935 Aldrich investigó sobre los cultivos de las lesio-
ge el tratamiento de las quemaduras con una mezcla de la nes y la infección de las quemaduras., Wilson, Mc Gregor
leche de una mujer que haya parido a un niño varón, caucho y Stewart describieron en 1938 la fisiopatología de las
y cabellos de cabra, y mientras se administraba esta mezcla quemaduras con sus cuatro períodos. Earl Padgett intro-
se decía: “Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe dujo el uso del dermátomo de piel, instrumento que lleva
allí algo de agua? No hay agua. Yo tengo agua en mi boca su nombre. En 1942 Koch y Allen propusieron la cura
y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las lla- grasa compresiva. Mclure, Lam y Romence desechan en
mas”. Por lo que reconoce que los ritos mágicos-religiosos 1944 la cura local con ácido tánico. Todd propone la cura
dominaron el acto médico antiguo. Sin embargo, desde la de las lesiones por quemadura con Cetavlón. Davidson,
Antigüedad hasta nuestros días se desarrollaron a través de Underhill y Underhill presentaron el uso de la solución
los tiempos diferentes tratamiento aparejados a los avances salina isotónica.
de la medicina moderna, como se relaciona a continuación: –– A mediados del siglo xx Alfred Blalock recomendó el
–– Imhotep en el año 1600 a. C. utilizó emplastos de miel uso del plasma humano, y Cooper y Moore publicaron
de abeja y ritos mágicos religiosos en el tratamiento del en 1947 la fórmula para calcular las cantidades de plasma
quemado. y sangre que transfundir en el quemado. Selye describió
–– En el año 400 a. C. predominaron los criterios de tra- el síndrome general de adaptación y su papel en la fisio-
tamiento de Hipócrates. Herodoto, contemporáneo del patología de las quemaduras. En 1950 Brown introduce
padre de la medicina, describe la muerte por quemaduras su dermátomo y su fórmula de reanimación. En 1960 se
graves de tercer grado de gran parte del ejército persa en introduce el uso del acetato de mafenide y la sulfadiazina
Ilión, por la gran tormenta eléctrica de truenos y rayos. de plata, se organiza la atención en unidades especializa-
–– En el primer año después de Cristo se utilizaron emplastos das con personal entrenado y comienzan las campañas de
de hierbas y la remoción de las bridas posquemaduras. En prevención de quemaduras.
el 700 d. n. e., las sustancias emolientes y refrigerantes. El En 1980 se desarrollan los estudios sobre piel artificial, co-
tratamiento era empírico. menzados por Burke y Llanas, y los apósitos sintéticos. En
–– En 1596 fue escrito el primer libro exclusivo sobre que- 1990 se realizan los cultivos de queratinocitos y se utiliza
maduras: A Profitable and Necessary Book of Observa- la piel transgénica.

470 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

–– En el siglo xxi se centra el énfasis en la calidad de vida de interés histórico: bejuco leñatero, berenjena, bija, cai-

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

posquemadura, la cirugía reconstructiva, la rehabilitación simón, calabaza, contraguao, diez del día, chicharrón, chi-
y la prevención de las quemaduras. chicate, guásima, jaguilla, macío, mango, ocuje, piñón de
botija, rabo de alacrán, sábila, tomate, túa-túa, víbora, yaba
La unidad de quemados del hospital de Birmingham, y yerba hedionda. Se señala, además, que de estas plantas
en el año 1914, inició la atención de los quemados. Hasta la solo han sido estudiadas la sábila, el caisimón y el mango,
década de 1940 en América Latina no existían servicios de y su uso tiene fundamento científico, ya que otras solo se
quemados, y quienes sufrían lesiones por quemaduras eran mencionan por el interés histórico de la referencia y porque
tratados en salas abiertas. De esta manera se comportaba formaron parte de la práctica popular en el pasado.
la situación en otros países, hasta que la Segunda Guerra Uno de los elementos importantes referidos al trata-
Mundial fue determinante para la creación de servicios es- miento de las quemaduras en Cuba durante el siglo xix, cita-
pecializados en la atención de quemados, dado el empleo do por del Sol, está dado por una relación de medicamentos
de diferentes armas incendiarias. Argentina fue un país de que fueron utilizados por los hospitales en la cura local de
vanguardia al crear en el año 1950 el primer servicio nacio- las quemaduras. Entre estos se encuentra el hollín, uso pu-
nal de quemados en Latinoamérica. En 1952 el Dr. Simón blicado según este autor en el Repertorio Médico Habanero
M. Kirschbaum funda el Instituto de Quemados de Buenos en 1843; el aceite esencial de trementina (aguarrás), referi-
Aires, y en 1959 se inaugura el Instituto de Quemados del do en 1870 en la revista científica Anales de la Academia
Hospital Central de Lima (Perú), dirigido por Kirschbaum, de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de la Habana; el
quien desarrolló la especialidad en diferentes países de agua fenicada, citada por del Sol en los Anales de la Real
nuestra América. Academia de Ciencias Médicas en 1881. Ya en los inicios
En Cuba la historia sobre las causas, la atención y el del siglo xx se comienza a sustituir la fórmula magistral por
tratamiento de los quemados está plasmada en el Bosque- la medicina de patente, y da sus primeros pasos la especia-
jo histórico en quemados, donde las referencias llevan al lidad farmacéutica. Se cita la publicación en junio de 1905
Dr. Antonio del Sol Sánchez, quien publicó en el año 1979 de la fórmula “pasta para quemaduras de segundo grado”,
su ensayo histórico sobre las quemaduras en Cuba. En él compuesta por ictiol, almidón, greda preparada, óxido de
hace referencia a un período de la historia que abarcó desde zinc, aceite de linaza y agua de cal.
el siglo xix hasta el xx. Según del Sol, el tratamiento de las En la revista de Medicina y Cirugía de la Habana fue
quemaduras era realizado desde los principios del siglo xix documentado el tratamiento de quemaduras con ambarina,
por médicos generales ya que no existían especialistas, pe- que no es más que una mezcla de parafina y de resina, las
ro posteriormente, con el surgimiento de la especialización cuales se funden a altas temperaturas. En la misma revista
médica, fueron los cirujanos, los ortopédicos y los pediatras se publicó en 1929 un informe sobre el uso de ácido tánico
los responsables de la atención al quemado. para la cura local, y documentaba muy buenos resultados
El libro del Dr. del Sol es el primero que trata sobre cuando se usaba al 2,5 % pues produce la coagulación de las
las quemaduras en Cuba. En él se recogen testimonios de albúminas de las lesiones. En 1935 se informa sobre el uso
un gran número de médicos como el Dr. Rubén Otero Do- de alcohol puro y solución de bicarbonato de sodio.
mínguez, profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de En la situación de los quemados era muy evidente la
La Habana, quien refiere su experiencia desde 1923; del poca atención que tenían antes del triunfo de la Revolución,
Dr. Luis Felipe Llopis López, cirujano ortopédico que des- pues solo existía un servicio real como unidad de quema-
cribe la atención a los quemados entre los años 1932 y 1950; dos en el Hospital Universitario “Joaquín Albarrán”, que
del profesor y eminente cirujano pediátrica Guillermo Her- fue fundado y dirigido por el Dr. Alberto Lapeira Vilano-
nández Amador, quien describió su trabajo en el tratamiento va, basado en su experiencia después de realizar un viaje
de los quemados desde 1953 a 1960 que trató en el servicio de estudios al Instituto de Quemados del Dr. Kirshbaum en
del Hospital Universitario “Calixto García”, y del profesor Argentina. Posteriormente se crearon unidades de quemados
de mérito y pionero de la cirugía pediátrica cubana Enrique en todas las provincias del país, incluyendo servicios espe-
Echevarria Vaillant, quien informó de las experiencias sobre cializados de pediatría. Surge oficialmente en esta etapa la
el tratamiento de los niños quemados atendidos desde 1935 especialidad en Cirugía Reconstructiva y Quemados, así co-
en el Hospital Infantil Docente “Pedro Borrás”. También la mo un sistema de internado y residencia en esta especialidad.
enfermera Julia Machado Barroso aportó su experiencia en El término caumatología nace en los trabajos del
el tratamiento de los lesionados por quemaduras desde el Dr. Henry Vázquez Monpellier, quien lo define como la es-
año 1935 al 1938 en el “Calixto García”. La atención a los pecialización para el estudio y tratamiento de los lesionados
quemados en esa etapa se caracterizó por la falta de orga- por quemadura. A partir de esa fecha, los especialistas en
nización y de recursos. Los quemados eran ingresados en quemados fueron denominados caumatólogos.
salas abiertas junto con otros traumatizados y con pacientes
de cirugía general.
Según Antonio del Sol, en Cuba se utilizaron diferentes La piel normal
plantas medicinales para el tratamiento de las quemaduras, El órgano diana de las lesiones por quemaduras es la piel.
entre las cuales se encuentran las descritas por el doctor Por tanto, es importante conocer sus características morfo-
Juan Tomás Roig y Mesa, que se relacionan por ser un dato funcionales para comprender mejor el comportamiento de

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 471

 la lesión por quemadura cuando se pierde esta barrera. La tiene un espesor de 2 mm y un volumen de aproximadamen-
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

piel es considerada como un órgano teniendo en cuenta sus te 4000 cm³, contiene el 30 % de la cantidad total de sangre
funciones y estructura anatómicamente complejas, y tam- circulante y posee una tasa hídrica del 70 % en relación con
bién es reconocida como una glándula gigantesca que se su peso, es decir el 9 % del agua del organismo.
extiende como un manto de espesor variable sobre toda la El trauma por quemadura al cual se expone la piel co-
superficie corporal, si bien es más gruesa en las zonas don- mo órgano desencadena un conjunto de fenómenos fisiopa-
de las funciones defensivas lo exigen, y es más delgada en tológicos relacionados con la envergadura del daño. Estos
zonas de flexión. Su disposición en forma de membrana de eventos son continuos, sin ningún punto claro de separa-
revestimiento sobre todo el cuerpo humano protege el resto ción, y solo revierten cuando la quemadura es eliminada en
de los órganos del medio externo y al mismo tiempo regula su totalidad. El estrato córneo y el germinativo son los de
las reacciones y funciones del medio interno. mayor significado para el tratamiento de las quemaduras.
Anatómica e histológicamente, la piel normal está for- Entre las funciones de la piel se describen las siguientes:
mada por dos grandes capas (Fig. 256.1): la epidermis, que –– Protectora, pues aísla el medio interno de las agresiones
se deriva embriológicamente del ectodermo, y la dermis y medioambientales nocivas como el clima, las radiaciones,
la hipodermis, que provienen del mesodermo. Aunque las las sustancias tóxicas y otras formas agresivas.
glándulas sudoríparas, los folículos pilosebáceos y las uñas –– Inmunológica, por el proceso de descamación de la capa
se encuentran en la profundidad de la dermis, les corres- queratínica más la secreción sebácea (con propiedades
ponde por origen la epidermis. La capa más externa de la antimicrobianas) y el nivel de ácidos grasos, específica-
piel es la epidermis, la cual es completamente celular y ca- mente el ácido oleico.
rece de vasos. Está constituida por cinco capas, que de la –– Homeostasia, en la prevención de la pérdida excesiva de
profundidad a la superficie son las siguientes: capa basal o proteínas, agua y electrólitos.
germinativa, capa espinosa, capa granulosa, capa lucida o –– Termorreguladora. Controla la temperatura corporal me-
transparente, y capa córnea. La segunda capa, formada por diante la evaporación del sudor y la vasodilatación de ca-
la dermis, contiene fibras colágenas y tejido conectivo fi- pilares dérmicos.
broso. Se llama también corium o piel verdadera, ya que no –– Neurosensorial, a través de las terminaciones nerviosas y
se descama. La hipodermis o tejido subcutáneo consiste en receptores del dolor, el tacto, el frio y el calor.
la llamada fascia superficial, la cual se adhiere firmemente –– Metabólica y enzimática, por la producción de vitamina
a la dermis mediante fibras colágenas. D y enzimas, y por otros procesos metabólicos.
La piel es considerada como el órgano más grande y –– Melanogénica, por la producción de melanina, que prote-
pesado de la economía humana, ya que representa entre el ge a la piel contra las radiaciones solares.
10 y el 15 % del peso corporal total de un individuo de peso –– Emuntoria, por la excreción de algunas sustancias de de-
promedio, cubre de 1,7 a 1,85 m² de la superficie corporal, secho del metabolismo.

Fig. 256.1. Vista de la piel normal en dos planos diferentes.

472 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

Definiciones y clasificaciones las quemaduras son lesiones necroticotisulares que sufre la

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

piel como órgano, y son causadas por un trauma de ma-
de las quemaduras yor o menor envergadura, por la acción de agentes físicos,
Diferentes autores definen la lesión por quemadura químicos o biológicos, los que provocan altercaciones o
asociada a una acción traumática de agentes nocivos sobre complicaciones en diferentes sistemas, que pueden llevar al
la piel. Esta coincidencia está dada por la importancia que fallo multiorgánico y la muerte sino el lesionado se reanima
tiene la piel como órgano en su acción protectora y regula- adecuadamente.
dora del medio interno, por lo que cuando se rompe esta ba- La evaluación inicial para el diagnóstico adecuado de
rrera acontecen diferentes alteraciones que ponen en riesgo los que sufren lesiones por quemaduras requiere tener en
la vida del lesionado. cuenta diferentes aspectos en el orden clínico, lo que con-
En 1943 Aldrich definió: “La quemadura es una pérdi- lleva a clasificaciones que definen en conjunto el pronós-
da de sustancia de la superficie corporal, por coagulación y tico de vida y la conducta a seguir según corresponda. Las
destrucción de la piel y tejido subcutáneo, ocasionada por clasificaciones que se describen a continuación son la cla-
alteraciones térmicas que comprenden el calor, el frío, los sificación etiológica para las diferentes causas que pueden
agentes químicos, la electricidad y las radiaciones. No de- producir una quemadura; la clasificación según la profundi-
be establecerse una diferencia entre una quemadura y una dad, que expresa los signos y síntomas de la lesión por que-
escaldadura, ya que tanto histológicamente como en su tra- madura en relación con los niveles de afectación de la piel
tamiento son idénticas”. en profundidad, según las capas de la piel; la clasificación
Según Borges Muñio (1984), “Las quemaduras son le- según la extensión, que aporta un elemento importante en
siones traumáticas que conducen a una necrosis hística de la evaluación inicial del quemado, y finalmente la clasifica-
variable extensión y profundidad. Estas lesiones son cau- ción según el pronóstico de vida. Merece destacar en este
sadas por diferentes agentes físicos, químicos o biológicos acápite que las tres clasificaciones son importantes en el
que provocan alteraciones hístico- humorales capaces de orden clínico para el diagnóstico y tratamiento del que sufre
conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes o defor- un trauma por quemadura.
mantes al que la sufre”. Benain, en 1986, define que “Las
quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos,
por acción de diversos agentes, físicos, químicos o even- Clasificación etiológica
tualmente biológicos que provocan alteraciones que varían Agentes físicos (calor o frío):
desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de –– Noxas térmicas:
las estructuras afectadas”. ••Calor: sólidos calientes, líquidos hirvientes (escaldadu-
Kirschbaum, en 1987, expresó que “Las quemaduras ras), líquidos inflamables, vapores, llama o fuego direc-
son lesiones producidas por el calor o el frío en sus diversas to, flash.
formas y poseen un común denominador: la producción de ••Frío: frío extremo (bajas temperaturas), agentes conge-
alteraciones hísticas de la piel y la aparición de un síndrome
lantes (nitrógeno líquido).
clínico humoral en concordancia con la extensión y profun-
–– Noxas eléctricas: electricidad natural o industrial.
didad de las lesiones locales”. En el año 2001 el Dr. Carlos
–– Noxas radiantes:
E. de los Santos se refiere a la quemadura como “La lesión
••Radiaciones solares (rayos ultravioleta).
térmica que implica el daño o destrucción de la piel o su
••Radiaciones ionizantes: rayos X, radiaciones terapéuti-
contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad,
cas, radiaciones atómicas y nucleares.
energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones”.
–– Noxas por fricción: pavimento, rayos de bicicletas, apoyo
En el análisis de estas definiciones desde Aldrich (1943)
mantenido y prolongado.
hasta de los Santos (2001) se encuentra que todos los auto-
res hacen referencia a los agentes causales de la lesión por
Agentes químicos:
quemadura. Solo Borges (1984) y Kirschbaum (1987) men-
cionan en su definición las alteraciones hísticas a nivel de –– Corrosivos:
piel y las humorales, así como su extensión y profundidad. ••Ácidos: ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, ácido triclo-
Teniendo en cuenta que las quemaduras son produci- roacético, ácido fénico, ácido fosfórico y ácido nítrico.
das por un trauma, el cual se estudia dentro del capítulo ••Álcalis: hidróxido de sodio, hidróxido de potasio y óxi-
de traumatismos tanto en el programa de especialización do de calcio.
en Cirugía General, como en el de formación de pregrado –– Medicamentos: glucosa hipertónica, citostáticos, thio-
de la carrera de Medicina, consideramos oportuno presen- pental.
tar en este texto un nueva definición que ponga énfasis en –– Agentes especiales: napalm, gas mostaza, magnesio y
la causa traumática de la lesión por quemadura y, además, fósforo blanco,
refleje explícitamente las alteraciones sistémicas y com-
plicaciones que provoca la quemadura en sí y plasme la Agentes biológicos:
importancia de la reanimación adecuada como pilar funda- –– De origen animal: medusa o agua mala, insectos, peces
mental en el tratamiento inicial de los grandes quemados eléctricos, algunos tipos de batracios.
para salvar sus vidas. Por lo antes expresado, definimos que –– De origen vegetal: guao, resinas de árboles y caisimón.

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 473

 Clasificación según profundidad La clasificación de la profundidad de las quemaduras
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

El diagnóstico de las quemaduras atendiendo a su pro- también ha pasado por un número importante de propues-
fundidad es de vital importancia desde el punto de vista tas de diferentes autores. Aunque hay pequeñas diferencias
clínico para determinar el pronóstico de vida real del que- entre unas y otras, todas están dentro de un criterio común,
mado. Resulta fácil hacer el diagnóstico de las quemadu- ya sea la designación por grados o la nominal, según las
ras superficiales, dérmicas A; sin embargo, diferenciar las capas de la piel afectada. Entre los autores que han clasi-
dérmicas profundas, dérmicas AB, y las hipodérmicas o B ficado la profundidad de las quemaduras es posible encon-
resulta en ocasiones difícil de definir a primera instancia. trar ya desde el año 1483 a Jean de Vigo, que las dividió
Se describen en la bibliografía médica un número im- en quemaduras superficiales y profundas; en el año 1907,
portante de métodos que proponen definir con mayor cer- a Fabricii Hildanus en la publicación editada en Basilea ti-
teza la profundidad de las lesiones pos quemaduras y entre tulada De Combustionibus, donde definió las quemaduras
ellos se encuentran la termografía descrita por Lawson y en primero, segundo y tercer grados, o en el año 1832 a
Hackett (1971); las sustancias colorantes o fluorescentes Dupuytren, que propuso su clasificación de cinco grados.
presentadas por Davies (1978), Dobrkovsky (1968) y Gou- En 1942 Converse y Robb-Smith presentaron la clasifica-
lian (1961); los isótopos radiactivos descritos por Bennet ción de quemaduras epidérmicas, dérmicas, mixtas y pro-
(1957); el láser de Alsbjorn (1984) y Formosa (1985); el
fundas, y sucesivamente fueron publicadas clasificaciones
ultrasonido de Goans (1977) y Kalus (1979); la sensibilidad
de diferentes autores, tales como Gerdy, Goldblatt, Delpech
presentada por Jackson (1953); la resonancia magnética de
y Durante, que dividieron las quemaduras en superficiales
Korula (1986), hasta llegar al análisis histológico propues-
y profundas; Boyer y Holton, que las clasificaron en primer
to por Chvapil (1984), Forage (1963) y Hinshaw (1956).
El número de métodos publicados continuó creciendo en grado o eritema, segundo grado o vesícula y tercer grado o
diferentes publicaciones especializadas, por lo que no pode- necrótica. Artz y Reiss las clasificaron como quemaduras
mos dejar de mencionar a Dingwal y la fluorecerina sódica de primer grado, segundo grado, dérmicas profundas y ter-
con luz ultravioleta, a Entin y Baxter con la biopsia de piel cer grado. Lorthioir publicó su clasificación de quemaduras
precoz, a Van de Gieson y la fucidina con ácido pírrico, a de primer grado, segundo grado superficial, segundo grado
Cope, Langher, Moore, Webster y el uso de azul de Evans profundo, tercer grado superficial y tercer grado profundo.
y sodio radiactivo, y finalmente a del Río con el conocido Benain describe las quemaduras como superficiales, inter-
signo del pelo. medias y profundas. Kirschbaum publicó su clasificación
A pesar de que existe una variedad de métodos para de quemaduras de primer grado, segundo grado superficial,
hacer el diagnóstico de las quemaduras, el método clínico segundo grado profundo y tercer grado.
continúa siendo el mejor y el más indicado para definir la La clasificación de la Asociación Americana de Que-
profundidad de las lesiones por quemaduras. maduras se presenta en la Tabla 256.1.

Tabla 256.1. Clasificación de la profundidad según la Asociación Americana de Quemaduras

Tiempo
Clasificación Causa Apariencia Sensación Cicatriz
de cicatrización

La luz ultravioleta, flash

Quemadura Secas y rojas; blanquean con
muy corto (exposición a Doloroso 3 a 6 días Ninguno
superficial la presión
la llama)

Quemadura de Ampollas, húmedas, rojas y Doloroso Inusual; cambios

Escaldadura (derrame o
espesor parcial trasudan; blanqueas con la al aire y 7 a 20 días de pigmentación
salpicadura), flash corto
superficial presión temperatura potenciales

Ampollas (decolan
fácilmente); seca húmeda o Grave
Quemaduras de Perceptible
Escaldadura (derrame), parafinada; de color variable (hipertrófica)
espesor parcial solo a la Más de 21 días
llama, aceite, grasa (en parches a blanquezco a riesgo de
profundo presión
rojo); no palidecen con la contractura
presión
Nunca (si la
Escaldadura (inmersión), Blanco ceroso a correosa gris
Solo a la quemadura afecta
fuego, vapor, aceite, grasa, a carbonizado y negro; seco, Riesgo muy grave
De espesor total presión más del 2 % de la
químicos, electricidad de inelástica; no palidece con la de contractura
profunda superficie total del
alto voltaje presión
cuerpo)

474 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

 En Cuba, después de 1984, Borges Muñio y García Ra- Hipodérmicas o de tercer grado

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

mos describen las quemaduras según dos criterios de pro- Caracteriza a las hipodérmicas lo siguiente:
fundidad, tanto por grados como nominal, atendiendo a las –– Color: blanco nacarado, dorado, carbonización.
capas de la piel afectada. Así hay quemaduras epidérmicas –– Sensibilidad: analgesia.
o primer grado, dérmicas A superficiales o de segundo gra- –– Plasmorrea: no, lesiones secas.
do superficial, dérmicas AB profundas o de segundo grado –– Decolación: según la profundidad.
profundo y quemaduras B de tercer grado. En su clasifica- –– Consistencia: aumentada, acartonada.
ción describieron los síntomas y signos que diferencian las
quemaduras según el color, sensibilidad, plasmorrea, deco- Evolucionan como sigue:
lación y consistencia. Es la clasificación que sigue. –– Formación de escaras.
Epidérmicas o de primer grado –– Requiere injertos de piel.
–– Tiempo de cicatrización: meses.
Las características de estas quemaduras son:
–– Secuelas: deformantes e invalidantes.
–– Color: eritema, enrojecimiento.
–– Sensibilidad: hiperestesia.
–– Plasmorrea: no, lesiones secas. Clasificación según la extensión
–– Decolación: no. La determinación del área de superficie quemada es un
–– Consistencia: normal. elemento esencial para el diagnóstico preciso, lo cual per-
mite obtener el pronóstico de vida y rápidamente orientar
Estas quemaduras volucionan como sigue: el plan terapéutico en el gran quemado o quemado extenso.
–– Descamación. Existen diferentes formas de calcular la superficie corporal
quemada o extensión de la quemadura.
–– Cicatrización espontánea.
En 1924 Berkow propuso un esquema donde se le asig-
–– Tiempo de cicatrización: 6 a 8 días.
nan porcentajes a cada una de las grandes regiones anató-
–– No secuelas. micas, pero esta propuesta no es aplicable en los niños ni en
las personas con proporciones corporales que se alejen de la
Dérmicas A o de segundo grado superficial
media. Además, no es fácil de recordar, por lo que su prác-
Las quemaduras dérmicas A se caracterizan por: tica fue abandonada. En 1949 Wallace introduce un recurso
–– Color: rosada. nemotécnico: la “regla de los nueve”, según el cual se asigna
–– Sensibilidad: muy dolorosa. un 9 o un múltiplo de 9 a las diferentes zonas de la superficie
–– Plasmorrea: ampollas claras. corporal (Fig. 256.2). Por la simplicidad de este esquema,
–– Decolación: sí. aunque poco preciso, es de gran utilidad a la atención masi-
–– Consistencia: normal. va de heridos.

Su evolución está dada por:

–– Formación de una costra fina.
–– Cicatrización a partir de glándulas sudoríparas y folículos
pilosos no lesionados.
–– Tiempo de cicatrización: 9 a 14 días.
–– Secuelas: despigmentación y piel apergaminada.

Dérmicas B o segundo grado profundo

Las características de las dérmicas B son:
–– Color: rojo cereza.
–– Sensibilidad: dolorosa.
–– Plasmorrea: ampollas turbias.
–– Decolación: sí.
–– Consistencia: normal.

Su evolución está dada por:

–– Formación de una costra gruesa.
–– Recubrimiento epitelial a partir del tercio inferior de las
glándulas sudoríparas y folículos pilosos no dañados.
–– Tiempo de cicatrización: 12 a 25 días.
–– Secuela: cicatriz gruesa hipertrófica y queloidea. Fig. 256.2. Regla de los nueve o de Wallace.

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 475

 En 1954 Kirschbaum describió la “regla de los tres”,
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

donde se asigna un 3 o un múltiplo de 3 a las diferentes zo-

nas del cuerpo (Fig. 256.3). Por su mayor precisión y faci-
lidad para recordarla se utiliza hasta los momentos actuales
para la clasificación de las quemaduras en los adultos. La
escala de Kirschbaum o regla de los tres se distribuye de la
siguiente manera:
–– Cabeza (9 %): cuero cabelludo (3 %), cara (6 %).
–– Cuello (1 %).
–– Tronco anterior (18 %): tórax (9 %), abdomen (9 %).
–– Tronco posterior (18 %): dorso (9 %), lumboglúteo (9 %).
–– Miembro superior (9 %): brazo (3 %), antebrazo (3 %),
mano (3 %).
–– Miembro inferior (18 %): muslo (9 %), pierna (6 %), pie
(3 %).

Fig. 256.4. Esquema de Lund-Browder y su distribución según

aéreas y edades.

Propone además una clasificación según la gravedad de

la quemadura, que es la siguiente:
–– Son quemaduras leves:
••Quemaduras de I y II grado <15 % en los adultos.
••Quemaduras de I y II grado <10 % en los niños.
••Quemaduras de III grado <2 % en los niños y los adultos.
–– Son quemaduras moderadas:
••Quemaduras de I y II grado del 15 al 25 % en los adultos.
••Quemaduras de I y II grado del 10 al 20 % en los niños.
••Quemaduras de III grado del 2 al 10 % en los niños y
los adultos.
–– Son quemaduras graves:
••Quemaduras de I y II grado >25 % en los adultos.
Fig. 256.3. Esquema de Kirschbaum o regla de los tres. ••Quemaduras de I y II grado >20 % en los niños.
••Quemaduras de III grado >10 % en los niños y los adultos.
Otro esquema que algunos países consideran de gran ••Quemaduras >30 % independiente del grado.
exactitud, y que se usa tanto en niños como en adultos, es ••Quemaduras eléctricas, químicas y por congelación.
la gráfica de Lund-Browder (Fig. 256.4). Asimismo, es fácil ••Quemaduras de las vías aéreas.
de aplicar la “regla de la palma de la mano”, especialmente ••Quemaduras en las lesionadas grávidas.
en situaciones de desastres o de atención masiva a pacientes ••Quemaduras de las manos, los pies, la cara, los genitales
quemados. Según esta regla, la palma de la mano del sujeto y el perineo.
quemado representa un 1 % de su superficie corporal. ••Quemaduras de cualquier porcentaje con enfermedad
médica importante asociada, como diabetes, enferme-
Pronóstico de las quemaduras dad pulmonar y cardiaca.
La Asociación Americana de Quemaduras (ABA) cla- ••Quemaduras con politraumatismo o fracturas asociadas.
sifica la atención del quemado en tres grupos:
–– Quemaduras leves que pueden ser tratadas ambulatoria- El índice pronóstico de Beaux o “regla de los cien” se
mente. basa en la edad y el porcentaje de la superficie corporal que-
–– Quemaduras moderadas que pueden ser tratadas en hos- mada. Es solo útil en los lesionados entre 25 y 60 años de
pitales generales. edad. Este expresa:
–– Quemaduras graves que deben ser tratadas en centros es- –– Menor del 75 %. La curación, salvo complicaciones ines-
pecializados en quemaduras. peradas, ha de ser la regla.

476 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

–– Entre el 75 y el 100 % (muerte): articulares de flexión, genitales, pies, manos y región pe-

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

••75 %: 50 %. rineal). Los grandes quemados son los de pronóstico muy
••80 %: 60 %. grave, crítico y crítico extremo, y están expuestos a múl-
••85 %: 70 %. tiples complicaciones en su evolución, según la fisiopato-
••90 %: 80 %. logía de sus lesiones.
••95 %: 90 %.
–– Mayor del 100 %: pronóstico fatal. La muerte es prácti-
camente insoslayable. Fisiopatología de la lesión
por quemaduras
En Cuba utilizamos la Clasificación de Pronóstico de
En la fisiopatología del trauma por quemaduras se des-
Vida, publicada por Harley Borges en 1984, en la cual se
encadena una secuencia de eventos que alteran la fisiología
tienen en cuenta la extensión y la profundidad de las lesio-
de los diferentes órganos y sistemas. Ello se pone de mani-
nes por quemadura. Se realizan los siguientes pasos:
fiesto particularmente cuando el lesionado se clasifica co-
1. Cálculo de la superficie corporal quemada por la regla
mo gran quemado, es decir, con pronóstico de vida de muy
de los 3 o esquema de Kirschbaum.
grave, crítico o crítico extremo.
2. Clasificación de la profundidad de las lesiones en dér-
micas A, dérmicas AB y en hipodérmicas B. Los trastornos se desencadenan de la siguiente manera:
3. Sumatoria de cada tipo de profundidad para obtener el 1. El trauma por quemadura lleva implícita la pérdida de la
porcentaje total de lesiones. piel como barrera protectora del medio interno y, como
4. Cálculo del índice de gravedad mediante la multiplica- consecuencia, la pérdida de funciones de esta en la zona
ción de K por el porcentaje total de cada tipo de profun- afectada y la consiguiente aparición de manifestaciones
didad: dérmicas superficiales A· 0,34 (pues se considera clínicas propias del quemado.
un tercio de la gravedad de las hipodérmicas); dérmicas 2. Desbalance hidroelectrolítico. Inmediatamente después
AB· 0,50 (pues se considera la mitad de la gravedad de de sufrir la lesión térmica, independientemente de su
las hipodérmicas), y las hipodérmicas B · 1, (las más gra- causa, se produce el edema provocado por los cam-
ves). bios en la microcirculación, por el calor de forma
5. Sumatoria de los tres valores según profundidad. directa y por la liberación de mediadores químicos
6. El índice de gravedad es el valor obtenido de la opera- locales como respuesta inflamatoria al trauma térmi-
ción matemática anterior, y refleja el pronóstico de vida co. Comienza de esta manera la pérdida de líquido
según la clasificación cubana. desde el espacio intravascular, donde se incluye
la pérdida de agua, sodio, albúmina y eritrocitos.
La tabla 256.2 refleja la forma de cálculo. En función El aumento de la permeabilidad capilar afecta tanto al
de los resultados, la relación entre el índice de gravedad y tejido quemado y cercano a la quemadura como a todo
el pronóstico sería: el organismo, y se produce una respuesta sistémica. Los
–– 0,1 a 1,49: leve. responsables de las alteraciones de la permeabilidad
–– 1,5 a 4,99: menos grave. capilar son los mediadores endógenos de la inflama-
–– 5,0 a 9,99: grave. ción: histamina, leucotrienos, tromboxano. Interviene
–– 10,0 a 19,99: muy grave. también en este proceso, la activación de la cascada del
–– 20,0 a 39,99: crítico. complemento, la activación de la xantinooxidasa y la
–– >40: crítico extremo. producción de radicales libres de oxígeno, peróxidos de
hidrógeno, radicales hidroxilo y productos de la peroxi-
Tabla 256.2. Clasificación cubana del pronóstico de vida dación lipídica. En esta fase inicial de la quemadura se
según el cálculo del índice de gravedad produce también la pérdida de líquidos y plasma desde
el tejido intersticial hacia el exterior, es la llamada plas-
Porcentaje de profundidad K Índice
morrea. Esta es la fase de shock hipovolémico.
Dérmicas A 0,34 3. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Dérmicas AB 0.50 La respuesta inflamatoria sistémica tras el trauma por
quemadura está mediada por un aumento significativo
Hipodérmicas B 1.00 de factores celulares y humorales entre los que se en-
cuentran citocinas (TNF, interleucina-1, interleucina-6,
Atendiendo a la clasificación cubana del pronóstico interleucina-8 y otros), metabolitos lipídicos (leucotrie-
de vida, los quemados leves, menos graves, y graves no nos, factor activador plaquetario), productos tóxicos de
tienen peligro para la vida, con excepción de los que pre- oxígeno, óxido nítrico, histamina, serotonina, comple-
senten antecedentes patológicos asociados, edad avanza- mento, factores de coagulación. También la respuesta
da, estado nutricional deficiente, poca cooperación con su neuroendocrina (cortisol, hormona de crecimiento, glu-
tratamiento, complicaciones o que las quemaduras estén cagón, catecolaminas) modulada por el sistema nervio-
en las llamadas zonas especiales (cara, cuello, pliegues so central.

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 477

 4. Trastornos metabólicos. La hipercatabolia en el quema- talmente, por la extensión de la lesión y su profundidad,
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

do está dada por un aumento del consumo de oxígeno aunque inciden otros factores. Las diferentes expresiones
y la elevación de las pérdidas de nitrógeno por la ori- de respuesta orgánica ante el trauma deben ser consideradas
na como expresión del catabolismo intenso que sufre en principio protectoras, aunque posteriormente se revier-
el paciente, acompañada por una significativa pérdida tan como autodestructivas.
de la masa corporal. El trauma por quemadura genera
el mayor gasto energético y el más elevado catabolis-
mo proteico (más que en cualquier otro traumatismo,
Etiología
situación de estrés u operación mayor). En el quemado La capacidad destructiva que el agente etiológico tenga
la extensión de las quemaduras son directamente pro- sobre los tejidos muchas veces determina la evolución de
porcionales al hipercatabolismo. la enfermedad. Básicamente son dos los mecanismos que
5. Contaminación bacteriana. La pérdida de la piel lleva producen la lesión: térmico y químico.
implícita una puerta de entrada a la infección local y Mecanismo térmico. Los líquidos calientes son la cau-
la invasión rápida de microorganismos, que acompaña sa más frecuente dentro del mecanismo térmico (escalda-
además a los trastornos inmunológicos propios de estos duras) y generalmente producen lesiones dérmicas. El flash
lesionados. y las radiaciones solares producen lesiones más superfi-
ciales, a diferencia del fuego directo que produce lesiones
En la bibliografía se describen diferentes etapas, perío- más profundas. El contacto directo con objetos calientes
dos o fases por las que transita el sujeto que sufre un trau- produce lesiones cuyo daño hístico depende del tiempo
ma por quemaduras graves o gran quemado. Se describen de exposición. Las quemaduras eléctricas son mucho más
a continuación: destructivas y pueden afectar desde la piel hasta el hueso.
–– Fisiopatología de 7 fases: Ocurren cuando la persona se interpone en un circuito eléc-
••Fase 1: shock neurogénico primario de estrés. trico con diferente potencial y actúa como conductor de la
••Fase 2: shock hipovolémico por alteraciones del medio corriente eléctrica, por lo que parte de la energía eléctrica
interno. se convierte en calorífica (efecto de Joule: calor = voltaje·
••Fase 3: toxemia y septicemia. intensidad· tiempo).
••Fase 4: adaptación. Mecanismo químico. Las quemaduras causadas por
••Fase 5: recuperación normal. productos químicos producen lesiones tisulares profundas
••Fase 6: marasmo. y actúan desnaturalizando las proteínas mientras dichos
••Fase 7: muerte. productos no sean eliminados. Pueden ser tan complejas y
–– Fisiopatología de 5 fases: profundas como las eléctricas.
••Fase 1: shock primario neurogénico (inicial, 1 a 2 h).
••Fase 2: shock secundario hipovolémico (8 a 10 días). Alteraciones fisiopatológicas inducidas
••Fase 3: adaptación (1 a 2 meses, si no se complica).
••Fase 4: recuperación normal (alta). por la quemadura
••Fase 5: marasmo o shock crónico. La bibliografía médica reúne una vasta cantidad de tra-
–– Fisiopatología de 4 fases: bajos que tratan de explicar las alteraciones que provocan las
••Fase 1: shock neurogénico e hipovolémico. lesiones térmicas en la fisiología del cuerpo humano. El acer-
••Fase 2: toxemia. camiento a la veracidad de tales conclusiones ha dependido
••Fase 3: etapa tóxico-séptica. de los recursos y conocimientos disponibles en cada época.
••Fase 4: recuperación. Cuando el organismo se pone en contacto con cual-
–– Fisiopatología de 4 períodos: quier agente agresor, independientemente de su naturaleza,
••Primero: reacción inmediata. experimenta una complicada reacción en la que participan
••Segundo: alteraciones texturales y humorales. componentes neuroendocrinos y humorales, y cuya finali-
••Tercero: intermedio. dad inmediata es la de restablecer la homeostasis. El primer
••Cuarto: recuperación. efecto nocivo de la agresión térmica es el dolor, caracte-
–– Fisiopatología de 3 períodos: rizado por ser tan intenso que puede provocar un shock
••Período de reanimación: 0 a 36 h. neurogénico producto de la estimulación intensa de los cor-
••Período posreanimación: 2 a 5 días. púsculos nerviosos, pero esta etapa tiene poca duración y da
••Período de inflamación-infección: desde el sexto día paso a eventos clínicos y humorales más críticos.
hasta el cierre de la herida. La respuesta a la agresión térmica debe ser analizada par-
tiendo del daño a nivel local y de la repercusión a nivel sis-
Como resultado de los procesos fisiopatológicos deri- témico, aspecto que en las quemaduras extensas se convierte
vados de la respuesta ante el trauma térmico, el lesiona- en prioridad terapéutica para garantizar la vida del paciente.
do por quemaduras evoluciona con el riesgo de desarrollar La consecuencia del calor sobre la célula es la desnatu-
múltiples complicaciones que ponen en peligro su vida. La ralización de las proteínas y la pérdida en la integridad de la
intensidad de esta respuesta es directamente proporcional membrana plasmática. Tanto la temperatura como el tiem-
a la gravedad del trauma, lo cual está definido, fundamen- po al que se expone la célula tienen un efecto sinérgico. El

478 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

organismo es capaz de disipar el calor a temperaturas entre bioquímicos: histamina, bradicinina, aminas vasoactivas,

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

40 y 44 °C, pero, si la exposición supera las 6 h y ocurre de prostanoides y factor de necrosis tumoral, seguida por la
forma sostenida, se producirá una disfunción en diversos activación de xantino oxidasa, factores de la coagulación y
sistemas enzimáticos para finalmente provocar la desnatu- la liberación de citocinas de las células activadas y dañadas.
ralización de las proteínas. Las funciones de las membranas Estas últimas atraen a los neutrófilos y a los monocitos pa-
celulares se alteran, la bomba de sodio entra en disfunción y ra amplificar y prolongar la respuesta. Las concentraciones
aumenta la concentración intracelular de sodio, lo que lleva séricas de esos mediadores aumentan considerablemente en
a la ulterior formación de edema. Cuando la temperatura proporción con el área de la quemadura.
rebasa los 44 °C aumenta la desnaturalización proteica y La interacción del efecto directo del calor, de los pro-
el daño progresa a la necrosis. Sin embargo, un segundo ductos químicos inflamatorios y de la estimulación de las
es tiempo suficiente para causar daño en todo el espesor de células fagocíticas que forman radicales libres produce un
la piel cuando esta es expuesta a una temperatura de 69 a aumento de la permeabilidad capilar y la extravasación de
70 °C. Este mismo efecto ejerce el calor sobre las bacterias líquidos, proteínas y electrólitos al espacio intersticial. Este
que constituyen la flora autóctona de la piel. De tal manera, cambio vascular permite que las moléculas con peso mo-
al igual que las células de la superficie, las bacterias allí lecular de hasta 350 000 Da se escapen de la microvascu-
presentes quedan eliminadas y, por tanto, los cultivos cuali- latura, de manera que se produce la salida de todo tipo de
tativos iniciales son normalmente estériles. elementos intravasculares, excepto de los glóbulos rojos.
Las lesiones cutáneas resultantes de la agresión térmica El acentuado flujo transvascular de proteínas y líquidos au-
no reciben la misma intensidad de calor, por lo que el daño menta de forma espectacular durante 48 h y a veces sobre-
hístico no suele ser uniforme. En 1953 Jackson describió pasa la capacidad de transporte de los linfáticos.
tres zonas de lesión (Fig. 256.5). La primera o zona de coa-
gulación está ubicada en el centro, y sus características se-
miológicas indican que no existe tejido viable. Rodeándola
se encuentra la zona de estasis, donde coexisten células via-
bles y no viables. Es un área hipoperfundida porque existe
una vasoconstricción capilar. Esta zona puede evolucionar
hacia la necrosis si persiste la hipoperfusión, aparece dese-
cación, edema o infección, aunque otros factores sistémi-
cos como la edad y la presencia de enfermedades como la
diabetes son capaces de provocar este cambio desfavora-
ble. Seguidamente aparece la zona de hiperemia, donde las
células tienen vitalidad y existe vasodilatación. Esta zona
suele evolucionar hacia la curación, excepto que existan
complicaciones.
Las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en los
quemados extensos no tienen un mecanismo de producción
totalmente esclarecido. Lo cierto es que existen alteraciones
en la microcirculación por influencia directa del calor y por
la liberación de sustancias fundamentalmente inflamatorias
y proinflamatorias, a lo que se suma la liberación de radica-
les libres de oxígeno. Todas son causantes del aumento en
la permeabilidad vascular, lo que conduce al edema. Este
alcanza su pico máximo después de la agresión a las 8 a
12 h cuando la lesión es pequeña y a las 12 a 24 h cuando la
lesión es extensa. El aumento en la permeabilidad vascular y
el edema son elementos importantes en la génesis del shock
hipovolémico y en la aparición de las complicaciones.
La secuencia de acontecimientos locales tiene fines de-
fensivos y llega a tener impacto sistémico si la quemadura
fuera extensa. Inicialmente ocurre una vasoconstricción por
la activación de la cascada de prostaglandinas y del ácido
araquidónico, que libera tromboxano A2 y que es capaz de
producir trombosis vascular. La respuesta inflamatoria ini-
ciada de forma aguda tiene como objetivo eliminar el teji-
do necrosado, fagocitar bacterias y desarrollar la respuesta
inmunológica. Se inicia con la liberación de mediadores Fig. 256.5. Zonas de intensidad de la lesión según Jackson.

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 479

 Las fuerzas responsables de este desplazamiento masi- En los lesionados con quemaduras de más del 20 % de
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

vo de líquidos afectan todos los componentes de la ley de la superficie corporal, la respuesta inflamatoria se extiende
Starling, la cual gobierna el transporte de fluidos a través rápidamente a todo el cuerpo, lo cual da como resultado un
de la microcirculación. Sus cambios dan particularidades al “síndrome de filtración capilar general” en el que se observa
fenómeno del edema en los pacientes quemados. Según la la formación de edema, que algunos autores prefieren dife-
ley de Starling renciar del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Mientras que las heridas no estén cicatrizadas, la in-
Jv = Kf [(Pc – Pi) – s (pp-pi)] flamación es reactivada por la proliferación de microor-
ganismos, la producción de endotoxinas y por agresiones
donde Jv es el flujo de fluidos desde el espacio intravas- terapéuticas como las cirugías. La escisión temprana de la
cular hacia el intersticial, Kf es el coeficiente de filtración herida ha sido defendida sobre la base de que reduce las can-
capilar, Pc es la presión hidrostática capilar, Pi es la presión tidades de peróxido lípido entregado a los tejidos distantes.
hidrostática intersticial, s es el coeficiente de permeabilidad La lesión de la piel y, su consecuencia, la pérdida de la
capilar para las proteínas cuyo valor se aproxima a 1, pp función de barrera, junto con el aumento de la permeabili-
es la presión osmótica de los coloides en plasma y pi es la dad vascular determinan que se transporte líquido hasta la
presión osmótica de los coloides en el intersticio. superficie de la piel, donde se produce una exudación (con
Específicamente, se producen las siguientes alteraciones: formación de flictenas) y evaporación capaces de poner en
–– Aumento del coeficiente de permeabilidad microvascular peligro el equilibrio del medio interno. Este fenómeno re-
debido, principalmente, a la liberación de mediadores de sulta en la pérdida de hasta 8 L de líquidos por día. Se ha
la inflamación (locales y sistémicos). calculado que en una quemadura hipodérmica que ocupe el
–– Aumento de la presión hidrostática intravascular a causa 30 % de la superficie cutánea total, la pérdida hídrica puede
de la dilatación microvascular. alcanzar el 10 % del peso corporal (Fig. 256.6).
–– Descenso de la presión hidrostática intersticial.
–– Descenso de la presión oncótica intravascular debido a la
fuga de proteínas desde el espacio intravascular.
–– Aumento relativo de la presión oncótica intersticial, ya
que el descenso real de la presión oncótica intersticial es
menor.

Se demuestra entonces que la hipoproteinemia que

acompaña a los fenómenos fisiopatológicos de la enferme-
dad por quemaduras y, especialmente la hipoalbuminemia,
desempeña también un papel protagónico en la génesis del
edema local y a distancia, y que es consecuencia del au-
mento de la permeabilidad capilar. La pérdida de proteínas
puede ocurrir incluso a nivel de la matriz intersticial por la
redistribución proteica secundaria a la depleción de proteí-
nas plasmáticas. Este mecanismo fundamenta la afirmación
de que en el quemado se instala desde las primeras horas la A
desnutrición desde el punto de vista bioquímico.
Se ha demostrado que en los 4 días siguientes a una
lesión térmica en una extensión mayor del 20 %, la can-
tidad de albúmina perdida por el compartimiento vascular
es igual al doble del contenido de todo el plasma normal
del organismo. La reacción provocada por la cantidad de
elementos inflamatorios y, entre el desequilibrio entre la
cantidad de radicales libres de oxígeno y sus depuradores
naturales, determinan el daño tisular local y distante en la
lesión por quemadura. Cuando esta reacción se perpetua se
favorece la aparición de fallo orgánico.
La peroxidación lipídica es particularmente intensa en
las quemaduras, y es causada en parte por el efecto directo
de la quemadura sobre los lípidos contenidos en la piel y
por un aumento de la producción de radicales libres que se
inicie directamente por la quemadura e indirectamente por B
los leucocitos. Estudios experimentales han mostrado que
existe una íntima relación entre la reacción peróxido-lípido Fig. 256.6. A) Quemaduras hipodérmicas que afectan ambos miem-
y los cambios patológicos secundarios a la quemadura. bros inferiores. B) Otro lesionado con quemaduras en el tórax.

480 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

Shock por quemaduras Es de destacar que existen cambios cardiovasculares

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

que persisten una vez restablecida la volemia, lo que indica
Clásicamente se ha visto al shock por quemaduras como
que otros componentes, además de la hipovolemia, tienen
consecuencia de la “hemorragia blanca”, simbolizado por
un papel importante en el shock por quemaduras. El propio
la presencia de plasma en las flictenas y ampollas. Desde el
punto de vista electrolítico cursa con hiponatremia, al ser estado de shock, unido a la lesión hístico-necrótica, estimu-
arrastrado el sodio al espacio extravascular. La hemocon- la la formación y liberación de mediadores inflamatorios
centración es reflejo de la pérdida de líquido intravascular que perpetúan los cambios hemodinámicos y provocan ma-
y la hiperpotasemia expresa la destrucción tisular y de ele- yor daño estructural. Por esta razón se plantea que el shock
mentos sanguíneos, a lo que se añade el cuadro de acidosis por quemaduras depende de dos factores fundamentales: la
metabólica. hipovolemia en sí y la influencia de los mediadores infla-
Las lesiones mayores del 20 % de la superficie corporal matorios y proinflamatorios liberados.
total se enmarcan en el síndrome de insuficiencia cutánea La disminución del volumen intravascular conduce
aguda, es decir, la incapacidad aguda para cumplir las fun- a una disminución en la precarga y, por tanto, en el gasto
ciones de la piel, en especial la de controlar la temperatura, cardíaco, lo que afecta el transporte de oxígeno hacia los
mantener los fluidos en los compartimientos corporales co- tejidos. Al instalarse la situación hipermetabólica habrá una
rrespondientes y la defensa contra microorganismos. Ello elevada demanda de oxígeno que, de no ser satisfecha, trae-
tiene repercusión sistémica y se desarrolla el cuadro clínico rá como consecuencia daño y disfunción celular, tisular y
que caracteriza a la “enfermedad por quemaduras” y que se orgánica.
manifiesta por alteraciones hemodinámicas acompañadas Además del descenso del gasto cardíaco, el shock por
de cambios en la composición corporal evaluables desde quemaduras se caracteriza desde el punto de vista hemodi-
el nivel atómico hasta el corporal total. Además, ocurren námico por un aumento de la resistencia vascular sistémica
alteraciones inmunológicas, nutricionales y otras secunda- y pulmonar e hipoperfusión tisular, parámetros todos que
rias al estado hipermetabólico producido por los trastornos pueden variar de acuerdo con la intervención terapéutica
hormonales. Otros sistemas y órganos llegan a ser disfun- realizada en la fase de reanimación.
cionales, por lo que el quemado extenso se convierte en un En sentido general, la influencia de la epinefrina, la no-
lesionado crítico. repinefrina, la angiotensina II, el neuropéptido y la vasopre-
El concepto de shock lleva implícito un estado de hi- sina liberadas en la fase inicial provocan vasoconstricción
poxia tisular o, lo que es lo mismo, un insuficiente aporte de y, por tanto, la presión arterial media tiende a ser normal,
oxígeno a los tejidos, que no necesariamente se asocia a la por lo que no es un indicador confiable para la monitoriza-
hipotensión. El componente fisiopatológico inicial y funda- ción de la reanimación. En casos de hipovolemia grave, la
mental en los quemados es la pérdida de plasma y líquidos tensión arterial estará disminuida. La frecuencia cardiaca
desde los tejidos quemados y no quemados, la cual conduce se observa elevada con valores de 120 a 130 lat/min, como
a una insuficiente entrega de nutrientes a los tejidos, espe- consecuencia de la hipovolemia. La acidosis metabólica
cialmente del oxígeno, por lo que resulta en hipoxia tisular. estará presente en tanto no exista una adecuada perfusión
En las quemaduras existen varios factores que provocan tisular y, el hematocrito mostrará valores elevados como
hipoxia, los cuales incluso pueden confluir: hipovolemia expresión de la hemoconcentración, y disminuirá en la me-
por la fuga capilar, depresión miocárdica e intoxicación dida en que va siendo efectiva la reposición hídrica.
por monóxido de carbono y por cianuro. En una etapa más Clínicamente, la hipoperfusión tisular se manifiesta por:
avanzada de la evolución de la enfermedad puede existir –– Alteración en el estado de conciencia, que va desde la
hipoxia tisular por alteraciones en cualquiera de las fases obnubilación hasta el coma.
de la respiración pulmonar debido a complicación en este –– Alteración en la perfusión renal expresada por una dismi-
sistema. La más frecuente es la neumopatía infecciosa y nución del ritmo diurético.
la dificultad respiratoria. Otra causa es la carencia o insu- –– Ausencia de ruidos hidroaéreos como manifestación de
ficiencia de hematíes, ya sea porque se destruyeron en la paresia intestinal.
lesión por la acción del calor, porque disminuyó su vida –– A la exploración es posible encontrar un gradiente térmico.
media, por pérdidas causadas por hemorragias, extraccio-
nes de sangre repetidas o hemólisis de cualquier causa, e
incluso por todas las causas mencionadas. También puede
Repercusión pulmonar
aparecer hipoxia en el curso del shock séptico como com- Aún en ausencia de lesión en las vías aéreas, el lesionado
plicación grave del quemado. con quemaduras extensas puede presentar una insuficien-
Participa en la génesis del estado de shock por quemadu- cia respiratoria en la etapa posterior a la reanimación. En
ras la depleción extracelular de sodio, pero queda claro que uno u otro caso, es frecuente la formación de edema pul-
con la administración de líquidos intravenosos durante el tra- monar no cardiogénico, por el aumento de la permeabilidad
tamiento el edema suele aumentar. Demling y colaboradores vascular, lo que disminuye la distensibilidad (compliance)
demostraron en 1978 que la mitad de las necesidades de lí- dinámica pulmonar (expresada en edema bronquial) y oca-
quidos durante la rehidratación inicial pueden terminar en los siona una alteración significativa del intercambio gaseoso,
tejidos que no han sufrido lesiones térmicas cuando se trata revelado en la disminución de la relación PO2/FiO2. La
de una superficie corporal quemada del 50 %. congestión pulmonar producto del secuestro de leucocitos

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 481

 polimorfonucleares y el aumento del flujo linfático pulmo- formación de eritrocitos tendrá una vida media mucho más
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

nar es resultado de la liberación de mediadores inflamato- corta sin que se tenga certeza de la causa de este fenómeno.
rios a la circulación, en la cual tiene un rol importante la Se plantea que la deficiencia de nutrientes unida a la influen-
liberación de radicales libres de oxígeno desde el endotelio cia de otros factores lo justifique. La anemia del quemado
vascular. Desempeña un papel influyente en la disfunción obliga a transfusiones repetidas hasta la estabilización.
pulmonar la administración de grandes cantidades de líqui- La leucocitosis está presente unas horas después de la
dos durante la fase de reanimación, acompañada muchas agresión térmica, y prevalecen polimorfonucleares tanto por
veces de la administración de coloides. la actividad de la médula como por el desplazamiento de gra-
Cuando la quemadura se acompaña de lesiones por nulocitos marginales en los vasos hacia el grupo de circula-
inhalación, la tasa de mortalidad se incrementa. El daño ción libre. No obstante, en las quemaduras masivas se puede
pulmonar ocasionado solo por inhalación de humo produce encontrar granulocitopenia por agotamiento de la médula.
depresión miocárdica, vasoconstricción mesentérica e in- En los primeros días después de la lesión existe una dis-
cremento de la permeabilidad microvascular. minución de la concentración de plaquetas, lo que refleja el
secuestro en el área quemada. Una semana después aparece
la trombocitosis.
Repercusión renal El impacto del trauma térmico sobre la inmunidad es
El desarrollo de fórmulas y métodos de reanimación hí- grave, inmediato y proporcional a la gravedad de la lesión.
drica que respondan a los cambios fisiopatológicos del que- La primera alteración se produce en la pérdida de la función
mado ha tenido un impacto positivo para el mantenimiento defensiva de la piel y de las mucosas, tanto respiratoria co-
del flujo sanguíneo renal y, por tanto, en la conservación de mo intestinal, lo cual es causa de la frecuente complicación
su función. Así, la insuficiencia renal aguda por esta causa por agentes microbiológicos. El síndrome de inmunode-
ha disminuido considerablemente. ficiencia adquirida posterior a la quemadura expresa una
La acción de la hipovolemia y la presencia de mioglo- afectación en la inmunidad humoral y celular, pero también
binuria y hemoglobinuria son factores secundarios al impac- es consecuencia de la desnutrición que se instala y progresa
to del daño tisular cuando ocurre en grandes extensiones, y durante la evolución.
en particular cuando el agente productor de la lesión fue la Casi inmediatamente de ocurrir la lesión, y secundaria
electricidad, y constituye causa de insuficiencia renal. Puede al aumento de la permeabilidad en la microcirculación, se
ocurrir una lesión vascular (nefropatía vascular) con oclusión produce una disminución de las inmunoglobulinas séricas,
arterial, venosa, o ambas, pero la causa más frecuente es la pero también se altera la llegada de leucocitos, oxígeno y
prerrenal, dada por un insuficiente volumen. El daño renal anticuerpos al sitio de la lesión.
directo es muy raro, y ocurre en el marco de lesiones provo- Otros elementos como la presencia de endotoxinas bac-
cadas por el paso de la corriente a través del riñón. terianas, prostaglandinas, citocinas, corticoides endógenos,
Se ha observado heterogeneidad en el flujo sanguíneo de inmunocomplejos y neuropéptidos, originados en su mayoría
la corteza renal y se ha responsabilizado de ello a la libera- desde el sitio de la lesión, actúan como inmunodepresores
ción del tromboxano A2 y de serotonina desde los agregados por inhibición de la quimiotaxis, la fagocitosis y la blasto-
plaquetarios, los que actúan de manera sinérgica con otras génesis linfocitaria. La disminución de la expresión de las
moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
sustancias vasoconstrictoras como las catecolaminas. Otras
(CPH) se ha propuesto como un indicador de pronóstico
complicaciones como el shock séptico, la administración
para la aparición de infección en los quemados.
de medicamentos nefrotóxicos y la reacción a transfusiones
Estudios realizados en varios hospitales de Cuba han
sanguíneas pueden aparecer durante la evolución y producir
demostrado que las alteraciones de la inmunidad se mani-
insuficiencia renal.
fiestan desde la fase aguda de la evolución de las quemadu-
ras extensas hasta después de su curación. La disminución
Alteraciones hematológicas en la concentración sérica de inmunoglobulinas detectadas
por Alexander en 1978 ha sido corroborada en estudios rea-
e inmunológicas lizados en pacientes tratados en nuestras unidades de que-
Desde el punto de vista hematológico la enfermedad mados. Además de la disminución de las inmunoglobulinas
por quemaduras se caracteriza por hemólisis intravascular, G, A y M en las primeras 24 h de la lesión, y su posterior au-
leucocitosis y trombocitopenia. mento hasta tres veces el normal en las semanas siguientes,
Como ya se mencionó, la hemólisis de eritrocitos ocurre se encontró un comportamiento similar en las fracciones del
de forma inmediata por el efecto directo del calor en el área complemento C3 y C4. Ambos indicadores se relacionaron
lesionada, y puede llegar a afectar el 15 % de la masa celu- estadísticamente con la presencia de infección y sepsis.
lar roja por cada 20 % de superficie corporal quemada. Otra Los cambios en las subpoblaciones linfocitarias tam-
proporción de la masa celular roja queda lesionada de forma bién se describen en el lesionado quemado, y se observa
irreversible y, por tanto, la hemólisis de eritrocitos de la cir- una disminución en la subpoblación auxiliadora y un au-
culación se produce paulatinamente a partir del segundo día y mento en la supresora. Las alteraciones en la inmunología
se prolonga durante varias semanas. Este proceso se acompa- celular se demuestran en la supervivencia del aloinjerto, y
ña de hemoglobinuria en los sujetos con superficies dañadas es un elemento fundamental en la elevada frecuencia de in-
entre el 40 y el 50 % de la superficie corporal total. La nueva fecciones de la quemadura y el desarrollo de sepsis.

482 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

Alteraciones de la coagulación hipercatabolia. Esta situación, por diferentes causas, suele

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

prolongarse y reestimularse para provocar nuevamente la
Las quemaduras conducen a un estado de hipercoagu-
respuesta hipotalámica, lo que incide en el sistema de regu-
labilidad que no necesariamente representa un cuadro de
lación fisiológica y resulta en una evolución desfavorable.
coagulopatía, aunque pudiera aparecer como complicación
Lo que caracteriza -y diferencia- al trauma térmico de
durante la evolución. Se señala la tendencia del fibrinógeno
otros es la presencia de una herida extensa y profunda en
a tener cifras elevadas desde los primeros momentos de la
la piel y, por tanto, la necesidad de movilizar gran cantidad
quemadura. Otros autores indican que existe un descenso
de aminoácidos, energía y oxígeno para lograr la cicatriza-
inicial de sus cifras y una posterior elevación, y se argu-
ción. Las reacciones metabólicas que consumen ATP, como
menta que, dado que el fibrinógeno es un reactante de fase
la gluconeogénesis, la síntesis de proteínas y la producción
aguda, su aumento podría ser considerado como inespecífi-
de urea, son el doble en los sujetos gravemente quemados
co y no representar per se un estado de hipercoagulabilidad.
en comparación con los individuos sanos. Al existir una si-
Al activarse las plaquetas se favorece la aparición de
tuación caótica en el sistema de utilización metabólica de
trombos en la microcirculación y en zonas de estasis ve-
los macronutrientes y una elevada necesidad de energía no
noso. Además hay una disminución significativa de la an-
satisfecha por el metabolismo de grasas y carbohidratos, el
titrombina III ya sea por consumo o en relación con los
organismo, empeñado en garantizar todos los procesos me-
cambios en la síntesis hepática de proteínas de fase aguda
tabólicos, comienza a utilizar las proteínas (aminoácidos)
que ocurre en respuesta a la agresión.
como fuente energética. La marcada elevación en la degra-
dación de las proteínas del músculo esquelético puede lle-
Sistema digestivo gar a ser muy perjudicial y es causante de complicaciones
En los momentos actuales se le presta especial atención en la etapa posterior a la reanimación.
a este sistema al considerarse un elemento importante en Desde el punto de vista metabólico, la evolución del
la génesis de la sepsis y la disfunción múltiple de órganos. quemado se puede delimitar en las dos fases descritas por
En la enfermedad por quemaduras está alterada la homeos- Cuthbertson: ebb y flow (fases de la respuesta metabólica).
tasis. Por mecanismos de compensación el organismo afecta La fase ebb o hipodinámica se corresponde con la etapa de
la irrigación esplácnica, lo cual provoca una isquemia de la shock hipovolémico inicial y se caracteriza por hipometa-
mucosa intestinal que altera la integridad de las vellosida- bolia. Durante este tiempo existe una disminución del con-
des intestinales, sobre todo en la zona más distal. La reper- sumo de oxígeno y, con frecuencia, hiperglicemia, la que se
cusión de la hipoperfusión puede llegar a producir desde considera de causa multifactorial: aumento en la producción
isquemia hasta infarto transmural con liberación de media- de glucosa, gluconeogénesis y liberación (muy elevada) de
dores a este nivel. hormonas como la epinefrina, que disminuye la liberación
Es de considerar que, como consecuencia del estrés, en de insulina. Se describe en esta etapa “una resistencia a la
el organismo ocurre una expoliación del sustrato energético insulina” que pudiera ser, según algunos investigadores,
del enterocito (glutamina) y del colonocito (ácidos grasos una “disfunción insulínica”.
de cadena corta), lo que aumenta el daño intestinal. Ade- Lograda la estabilidad hemodinámica concluye la fase
más, las alteraciones inmunológicas que incluyen la disfun- ebb y comienza la fase flow o hiperdinámica, hipermetabó-
ción de la respuesta del tejido linfoide asociado a la mucosa lica y catabólica, que concluye con una subfase caracteriza-
(MALT), la paresia intestinal, la supresión de la vía ente- da por anabolismo y, por tanto, la solución de la gravedad
ral, el uso prolongado de antibióticos y las alteraciones del de la enfermedad. La respuesta hipermetabólica después de
ecosistema intestinal son todos factores que condicionan el las quemaduras extensas y grandes quemaduras (fase flow)
fenómeno de la translocación bacteriana, reconocido como está caracterizada por una respuesta hiperdinámica en la
elemento en la génesis de la sepsis. que se aprecia un aumento de la tasa metabólica del 100 al
El edema y la hipoalbuminemia grave presente en los 200 %, aumento de la temperatura corporal, del consumo
quemados extensos también afectan los intestinos, donde se de oxígeno y de la glucosa, incremento en la producción de
observa edema y distensión que pueden provocar diarreas CO2, de la glucogenólisis y la proteólisis, lipólisis e inefi-
por disminución en la capacidad de absorción y síndrome caz ciclo de los sustratos. Esta respuesta comienza entre el
compartimental abdominal. tercer y quinto día tras la lesión (luego de lograda la estabi-
Gracias a las medidas de protección gástrica y al su- lidad hemodinámica) y se ha responsabilizado como factor
ministro temprano del tracto digestivo, es infrecuente la estimulador de este fenómeno (pérdida de 560 cal/L de agua
hemorragia digestiva por úlceras de estrés o de Curling. El evaporada) al aumento de las catecolaminas y a las pérdidas
uso frecuente de antibióticos puede provocar diarreas y en- de líquidos por evaporación a través de la piel lesionada.
terocolitis de difícil control. Sin embargo, el dolor, el aumento de la temperatura cor-
poral, el frío, los procedimientos quirúrgicos, los cuadros
de infección y la liberación de citocinas, entre otros, son
Respuesta metabólica factores que producen hipermetabolismo.
Además de la respuesta inflamatoria, el organismo res- El resultado final es el estado de hipercatabolismo, so-
ponde con una situación de hipermetabolismo que se origi- bre todo proteico, que impacta sobre todo el organismo y
na a partir de un gran desorden hormonal y que conduce a la ocasiona la pérdida significativa de peso, principalmente

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 483

 del compartimiento libre de grasa y de la densidad ósea. pertróficas y queloides, úlcera de Marjölin (degeneración
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

El resultado es la debilidad muscular y la imposibilidad de maligna de la cicatriz tras la quemadura).

lograr la cicatrización de las heridas y de tener un sistema –– Otras: síndrome de disfunción multiorgánica, desequi-
inmunitario competente. Como se dijo antes, las reacciones librios hidrominerales y electrolíticos, edema cerebral,
metabólicas que consumen ATP, como la gluconeogénesis, embolismo graso, toxemia.
la síntesis de proteínas y la producción de urea, son el doble
en los sujetos gravemente quemados en comparación con Las múltiples complicaciones que puede desarrollar el
los individuos sanos. gran quemado incluyen todos los órganos y sistemas desde
Durante la fase flow predominan las hormonas del cata- el inicio del accidente o trauma por quemadura y no son
bolismo. Es una etapa prolongada cuyo consumo de oxíge- comparables con las de ningún paciente grave clínico o
no es proporcional a la intensidad del estrés. Los signos de quirúrgico. Los residentes de cirugía general tienen en su
hipermetabolismo se mantienen durante 24 meses, aunque programa de especialización los acápites correspondientes
con menor intensidad. a cada complicación, por lo que no es objetivo de este ca-
El balance nitrogenado negativo expresa que ocurrió pítulo describirlas de forma individual, ya que es un con-
una movilización de proteínas y aminoácidos con el objeti- tenido ya tratado. Es decisivo en el estudio del trauma por
vo de suplir los requerimientos de energía, situación carac- quemaduras dominar el contenido de todas las complicacio-
terística en los lesionados críticos. Como consecuencia, se nes mencionadas para poder abordar su tratamiento desde el
afectan la estructura y función de los órganos esenciales co- perfil clínico-quirúrgico del cirujano general.
mo el corazón, el hígado, el músculo esquelético, la piel, el
sistema inmunitario y las funciones de la membrana celular.
En definitiva, los cambios en el metabolismo interme- Infección
diario de los macronutrientes y los bajos niveles de micro- La historia de la lucha del hombre contra las infecciones
nutrientes reflejan las interrelaciones y efectos complejos de se remonta a miles de años. En el Papiro de Ebers, 1500 años
las hormonas anabólicas, contrarreguladoras y mediadores antes de Cristo, ya se menciona la aplicación la una película
de la inflamación, caracterizadas por el aumento del gasto de hongo producida por la madera de los barcos, el raspado
energético en reposo (GER), hipercatabolia con incremento de paredes húmedas de las iglesias y pan mohoso en las he-
de las pérdidas de nitrógeno en la orina, disminución de la ridas infectadas. Otras referencias sugieren que, en la misma
masa magra (por autofagia o autocanibalismo), hipergluce- época, los chinos utilizaban la cáscara enmohecida de la soya
mia y retención de líquidos. para curar el carbunco, los forúnculos y otras infecciones.
Sin embargo, tuvieron que transcurrir muchos años para que
aparecieran las primeras aplicaciones científicas en la lucha
Complicaciones de las quemaduras contra las enfermedades infecciosas.
El siglo xix, en especial su segunda mitad, sentó las
Son las siguientes:
–– Sistema respiratorio: dificultad respiratorio agudo, insu- bases para dichas aplicaciones, ya que fue esta la época de
ficiencia respiratoria aguda, neumonía, bronconeumonía, los grandes descubrimientos microbiológicos, que se vieron
atelectasias. ampliamente favorecidos por el importante aporte del desa-
–– Sistema cardiovascular: arritmias, insuficiencia cardiaca, rrollo del microscopio, que vino de la mano del holandés
infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar. Antonio Leeuwenhoek. No obstante, fue Devaine en 1850
–– Sistema digestivo: hemorragia digestiva alta, dilatación el primer hombre que observó una bacteria a través de un
gástrica aguda, íleo paralítico, gastritis, úlceras de estrés microscopio (a la que llamó bacterida). No fueron mayores
(úlceras de Cürling), estreñimiento, enterocolitis, hepati- su aportes en este campo.
tis, colecistitis acalculosa y necrosis hepática aguda. Años después, hombres eminentes encabezados por
–– Sistema genitourinario: infección urinaria, insuficiencia Luis Pasteur se dieron a la tarea incansable de buscar los
renal aguda, necrosis tubular aguda, nefritis tóxica, cisti- posibles responsables de las enfermedades infecciosas, tan-
tis, hemorragia vesical, uretritis traumática. to en los animales como en los seres humanos. Así comien-
–– Sistema endócrino: diabetes, pseudodiabetes, coma hi- zan a ser identificados un sinnúmero de microorganismos
perosmolar, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo se- responsables de dichos procesos.
cundario, marasmo. En la primera década del siglo xx, Paul Ehrlich —a
–– Complicaciones hemolinfopoyéticas: anemia, coagulación quien se considera el padre de la quimioterapia— fue el pri-
intravascular diseminada, reacciones postranfusionales, mero en crear una sustancia que fuera capaz de combatir
síndrome de inmunodeficiencia. una enfermedad infecciosa. Se trataba de un derivado ar-
–– Sistema nervioso: trastornos de la conciencia, edema ce- seno-bencénico con el cual fue capaz de curar la sífilis y la
rebral, coma. tripanosomiasis. En 1928, sir Alexander Fleming, médico
–– Generales: infección local y generalizada, y en su mayor escocés, reportaba el descubrimiento de la primera sustan-
expresión, sepsis grave y shock séptico. cia natural producida por un hongo: la penicilina. No tuvo
–– De la cicatrización: retardo de la cicatrización, retardo aceptación, y el que ha sido considerado el mayor descubri-
de la formación del tejido de granulación, cicatrices hi- miento del siglo xx hubo de esperar otros 12 años para ser

484 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

develado por dos médicos de la Universidad de Oxford. In-

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

finidad de investigadores dieron continuidad a esta cadena
de descubrimientos, y años más tarde aparecieron derivados
semisintéticos que han arrebatado de la muerte a millones
de personas.
Hace un cuarto de siglo, algunos expertos en enfer-
medades infecciosas aseguraron que la lucha contra las in-
fecciones había sido ganada, al parecer un tanto basados
en los avances sanitarios. Pero, si hoy se lleva a cabo un
análisis de la situación, podría comprobarse que el panora-
ma es bien distinto. Después de 60 años de tratamiento con
antimicrobianos, las enfermedades infecciosas son la causa
directa de la mayoría de las muertes que se producen en el
mundo. Del promedio anual de 53 millones de fallecimien-
tos, se calcula que alrededor de 16 millones de muertes se
deben a enfermedades infecciosas. Fig. 256.7. Lesiones por quemaduras con signos de infección.
Hoy día se sabe que la noción de que los microorganis-
mos son la causa aislada de las infecciones es inadecuada
e incompleta, debido a que se ignora el medio circundante, y la práctica de medidas estrictas de control de infecciones
la influencia de quienes los reciben y los factores sociales para reducir la incidencia de la infección local, previniendo
y físicos. y limitando la extensión de la colonización de la herida por
Infección y quemaduras. La presencia de una dis- potenciales agentes patógenos.
rupción de la piel (solución de continuidad, ej., lesión por La herida por quemadura es un sustrato ideal para el
quemadura) lleva a la pérdida de la función de barrera epi- crecimiento bacteriano, y provee una gran puerta de entrada
dérmica, y predispone a las infecciones por microorganis- para la invasión microbiana (presencia de bacterias profun-
mos del medio ambiente (Fig. 256.7). Las observaciones damente en el tejido viable). Según algunos autores es im-
han demostrado que muchas heridas epidérmicas superfi- portante tener en cuenta algunas definiciones:
ciales curan usualmente sin mayores complicaciones, lo –– Colonización: es la presencia de bacterias en el tejido no
que sugiere la existencia de un mecanismo antimicrobiano viable.
funcional durante la curación de las heridas. –– Infección: es la presencia de bacterias en el tejido viable.
La infección puede ser producida por prácticamente
cualquier microorganismo patógeno. Las bacterias gram- Otros dan la siguiente definición según criterios con-
negativas han sido tradicionalmente las principales res- sensuados:
ponsables, pero en los últimos años se han visto superadas –– Infección: es el proceso patológico que consisten en la
por las bacterias grampositivas. Las infecciones polimi- reacción inflamatoria del organismo debido a la presencia
crobianas y las producidas por gérmenes multirresistentes de gérmenes patógenos.
y por hongos también han adquirido gran protagonismo
recientemente. La evolución de la infección se divide en los siguientes
Se ha demostrado la presencia de una defensina-2 hu- estadios:
mana (hBD-2) en la piel normal y lesionada, miembro de la –– Estadio I (colonización):
familia de defensinas de péptidos antimicrobianos, la cual ••Superficial: pocas bacterias en la superficie quemada.
tiene una actividad microbicida de bacterias gramnegativas ••Penetración: bacterias en el espesor de la escara.
y Candida albicans. Estas defensinas inducen la regenera- ••Proliferación: colonización en la interfaz del tejido via-
ción epidérmica en las heridas, lo que sugiere que la ac- ble y no viable.
tividad de los queratinocitos en respuesta a la pérdida de –– Estadio II (invasión):
función de barrera epidérmica involucra la inducción de un ••Microinvasión: bacterias en el tejido viable.
mecanismo antibiótico intrínseco. Sin embargo, este factor ••Generalizada: amplia difusión bacteriana en los tejidos
por sí mismo no basta para cumplir una función de pro- viables.
tección antibiótica más amplia, lo que conlleva al uso de ••Difusión microvascular: a través de vasos sanguíneos,
agentes de aplicación tópica para la prevención o curación linfáticos y por “metástasis bacteriana”.
de las heridas. –– Estadio III (sepsis): manifestaciones sistémicas de infec-
En las quemaduras extensas, luego de una reanimación ción que pueden conducir a una falla orgánica múltiple.
exitosa, el mayor desafío para la supervivencia es la infec-
ción. Así, la sepsis es la causa más frecuente de muerte en Las fuentes de infección en el quemado son el pro-
los lesionados que sobreviven a la fase inicial de reanima- pio tejido quemado, los gérmenes del medio ambiente, in-
ción luego de la lesión térmica. En las quemaduras no gra- tra- y extrahospitalario, las bacterias saprofitas del propio
ves es igualmente importante el cuidado local de la herida paciente (piel, orofaringe, recto, vagina), la vía intestinal

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 485

 por el mecanismo de translocación bacteriana, la vía respi- Según otros, el diagnóstico de infección es clínico y
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

ratoria por un mecanismo similar, los sitios de introducción no microbiológico. Este último se reserva para los casos en
de sondas: catéteres, cánulas y venoclisis (en los grandes que se precisa conocer la causa de la infección, bien porque
quemados) y la contaminación cruzada del personal tratante sean de particular gravedad, se sospechen microorganismos
y sus visitas. menos frecuentes (ej., sujetos inmunodeprimidos), haya
La mayoría de las infecciones de las quemaduras son habido una mala respuesta a tratamientos antimicrobianos
bacterianas, generalmente monobacterianas. En general, las previos, o se trate de heridas de larga evolución que no ci-
bacterias grampositivas muestran escasa tendencia invasiva catrizan dentro de un tiempo razonable. Refieren en sus pu-
local, y no suelen sobrepasar las fascias. Por el contrario blicaciones que el diagnóstico de infección se basa en datos
los gramnegativos invaden con mayor facilidad los tejidos clínicos en el 98,3 % de las ocasiones.
sanos subyacentes. La rápida proliferación de gérmenes En estos casos se recomienda tomar la muestra antes de
puede inducir isquemia y hemorragia en la quemadura, e iniciar un tratamiento antibiótico empírico, y únicamente
incrementar la profundidad de esta, y pueden producirse de aquellas lesiones que presenten signos clínicos de infec-
además bacteriemia y siembras secundarias (Fig. 256.8). ción, que se estén deteriorando o que no cicatricen después
de un tiempo prolongado. La toma de muestras debe ir pre-
cedida de la limpieza y desinfección del área de la toma. Se
preconiza tomar una muestra de tejido viable infectado, y
no de restos superficiales.
La muestra de tejido o la obtenida por aspiración son las
mejores desde el punto de vista microbiológico. Aunque, en
general, no se recomienda tomar muestras superficiales me-
diante torundas, es un método sencillo, barato, no invasivo
y útil para la mayoría de las heridas abiertas. Se ha cuestio-
nado el procedimiento por la microbiología de la superficie
de la herida, porque puede no reflejar exactamente lo que
ocurre en su profundidad, y porque pueden aislarse mi-
croorganismos de la flora comensal del individuo e incluso
microorganismos patógenos que no participan en la infec-
ción. Sin embargo, es muy probable que cualquier microor-
ganismo presente en la profundidad de la herida también lo
esté en la superficie. Además, estas muestras permiten un
Fig. 256.8. Quemado con lesiones extensas. estudio semicuantitativo que es más fácil de realizar que
los estudios cuantitativos, y se ha demostrado que existe
Los signos locales de infección en las lesiones por que- una buena correlación entre los cultivos semicuantitativos
maduras (modificados de Heggers y Ronson) son: de torundas y los cultivos cuantitativos de biopsias.
–– Áreas de decoloración local o color café oscuro. Según algunos autores, debido a que es claramente me-
–– Aceleración del desprendimiento de la escara. jor prevenir la infección y la sepsis a punto de partida de la
–– Conversión de la herida de [Link] a [Link] grado. lesión que realizar el tratamiento una vez que está instala-
–– Decoloración purpúrea o estigma de la piel en torno a las da, la mayoría de los centros tienden a practicar la escisión
márgenes de la herida. precoz del área lesional y colocar injertos inmediatos. El
–– Presencia de estigma gangrenoso. objetivo de este método es remover los tejidos lesionados
–– Apariencia piociánica del tejido por debajo de la escara. antes de que se produzca la infección, lo cual mejora el pro-
–– Decoloración hemorrágica del tejido subcutáneo. nóstico y acorta el tiempo de internación.
–– Formación de abscesos de tamaño variable e inconsisten-
cia focal en la región por debajo de la escara. Prevención y tratamiento
Las metas del manejo local de la herida son evitar la de la infección
desecación de tejido viable y el control de las bacterias. La mejoría en el cuidado de las víctimas de quemadu-
Para algunos autores un cuidado local excelente reduce ras tendrá que conseguirse mediante una serie de avances
la incidencia de infección local, aunque no la elimina to- en varios campos, incluyendo un mejor conocimiento de la
talmente. Ello hace necesario tener un alto grado de alerta cicatrización de las heridas, de las defensas inmunitarias del
para la detección precoz de la infección local, ya que a la huésped, de la respuesta al estrés, de la fisiología cardio-
primera sospecha es recomendable practicar biopsias de las vascular y del metabolismo, así como en el campo de la
áreas susceptibles para análisis histológico y bacteriológico infectología y en el manejo adecuado de los antimicrobia-
a fin de confirmar el diagnóstico e identificar a los agentes nos, ya que la resistencia bacteriana es un fenómeno cre-
productores. Se debe evitar el empleo innecesario de anti- ciente. Se caracteriza por una refractariedad parcial o total
bióticos en las heridas no infectadas, pero es imprescindible de los microorganismos al efecto del antibiótico, generada
tratar agresivamente una herida infectada para evitar la po- principalmente por el uso indiscriminado e irracional de es-
sible diseminación de la infección. tos y no solo por la presión evolutiva que se ejerce en el uso

486 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

terapéutico. Dicho uso tiene implicaciones sociales y eco- ferimos referirnos a esta intervención terapéutica como

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

nómicas enormes, dadas por el incremento de la morbilidad “reanimación integral del quemado” pues, no solo se trata
y mortalidad, el aumento de los costos de los tratamientos y de equilibrar el medio interno, también se debe controlar
de las largas estadías hospitalarias generadas. el estrés provocado por el dolor, la temperatura del medio
Ningún antibiótico puede eliminar todos los potencia- ambiente (por su incidencia en la temperatura corporal), la
les agentes patógenos, y el uso injustificado de antibiotera- función del sistema digestivo, para evitar la translocación
pia de amplio espectro solo consigue seleccionar gérmenes bacteriana y la úlcera gástrica e intestinal; en fin, se trata
multirresistentes y hongos. No existe una pauta antibiótica de ejecutar un conjunto de acciones que garantizan el éxito
universalmente eficaz; la elección dependerá de la situación de las intervenciones en la etapa posterior a la reanimación.
clínica, la flora y los patrones de sensibilidad prevalecientes La reposición hidroelectrolítica, elemento esencial en
en cada momento, así como de los gérmenes aislados en el la fase aguda, debe lograr la estabilidad hemodinámica
lesionado. en el menor tiempo posible y con la menor formación de
La decisión de usar antibióticos debe basarse siempre edema, lo que permitirá realizar el tratamiento quirúrgico
en criterios objetivos. El mal uso de los antimicrobianos re- activo entre el momento más inmediato a alcanzar la esta-
presenta no solo un incremento en los costos de atención, bilidad hemodinámica (hora cero) y el quinto día después
sino que empeora el pronóstico de los lesionados en quienes del trauma.
los antimicrobianos se usan erróneamente. Para realizar un adecuado plan terapéutico es impres-
Antes de la antibioticoterapia hay considerar los siguien- cindible contar con la valoración clínica del paciente, que
tes aspectos: incluye la evaluación de los sistemas vitales y el estado de
–– Procedencia del lesionado: comunidad u hospitalario. la lesión en términos de extensión y profundidad descartan-
–– Localización de la infección: sistema nervioso central, do que existan otras lesiones traumáticas, lo cual convertiría
aparato respiratorio, renal, óseo. al lesionado en un “quemado combinado” y esta condición
–– Tipo de sepsis: por absceso, cuerpo extraño (catéter, son- influye en el pronóstico de vida.
da, prótesis) u obstrucción física (litiasis biliar, renal). Desde 1984, el profesor Harley Borges Muñio y un
–– Factores el huésped: edad, estado inmunológico, función colectivo de profesores de la especialidad elaboraron un
hepática y renal, fenómenos alérgicos, embarazo y lac- Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento
tancia. en caumatología, donde se orienta la conducta que ha de
–– Germen posible: grampositivo, gramnegativo, aeróbico, seguir el personal no especializado en la atención a las que-
anaeróbico. maduras, tanto con los adultos como con los niños. Cuenta
–– Determinación del germen posible: aislamiento, identifi- con total vigencia desde el punto de vista metodológico, por
cación y determinación de su sensibilidad antimicrobiana. lo que a continuación se reproducen fragmentos relaciona-
–– Selección del antibiótico: farmacocinética, espectro de dos con los adultos, actualizando solo algunos elementos.
acción.
–– Vía de administración: intravenosa, intramuscular, oral. Magnitud de las lesiones
–– Dosis e intervalos de administración. La magnitud de las lesioens está dada por:
–– Duración del tratamiento antimicrobiano. –– Gravedad funcional. Toda quemadura profunda que com-
–– Efectos adversos. prometa una localización especial es grave, ya que puede
–– Costo del medicamento. dejar secuelas funcionales sin importar la extensión que
pueda tener.
El tratamiento antimicrobiano generalmente debe man- –– Gravedad estética. Las grandes extensiones de cicatrices
tenerse más una semana, pero la duración concreta depende hipertróficas crean problemas estéticos y funcionales.
de numerosos factores, como el lugar de la infección ini- –– Gravedad psíquica. Difícil de diagnosticar porque entra
cial, la posibilidad de aplicar tratamiento quirúrgico o no, la en juego la esfera consciente e inconsciente en la conduc-
susceptibilidad de los gérmenes a los antimicrobianos y la ta del individuo.
evolución clínica del lesionado.

Reanimación de los lesionados Tipos de cura en el quemado

Existen tres métodos:
por quemaduras –– Método expuesto (con su variante semiexpuesto).
El objetivo principal del tratamiento inicial del quema- –– Método oclusivo.
do es reponer la cantidad de sodio que sale al espacio extra- –– Método húmedo.
celular, estimada en 0,52 mEq/L/% de superficie corporal
quemada (SCQ), así como garantizar la perfusión tisular y la El método expuesto persigue el objetivo de crear un
adecuada oxigenación de los tejidos para evitar la disfunción medio ambiente desfavorable para el crecimiento y multi-
orgánica. En esta fase se trata de modular la respuesta a la plicación de las bacterias, así como de permitir la forma-
agresión en términos de inflamación y metabolismo. ción de costras usando o no medicamentos tópicos como
Teniendo en cuenta el conocimiento actual sobre los mercurocromo al 10 % (no debe usarse en una superficie
procesos fisiopatológicos que ocurren en el quemado, pre- quemada de más del 5 %).

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 487

 Sus indicaciones son: Ventajas:
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

–– Quemaduras en la cara, los genitales, el periné y, a veces, –– Brinda mayor protección a la lesión que el método ex-
en las manos. puesto.
–– Lesiones dérmicas A en zonas planas, no articulares de –– Acelera el proceso de formación de costras.
menos del 5 % de la SC en los adultos. –– Permite una mejor evolución de las zonas donantes.
–– Quemaduras pequeñas (de hasta 1 cm de diámetro).
Desventajas:
Tiene las ventajas de: –– Precisa de la aplicación de curtientes.
–– Control efectivo de la infección. –– Enmascara el color de la orina.
–– Permite vigilar las lesiones. –– Mancha la ropa de cama y los pijamas.
–– Mejor tolerada por el paciente. –– Los lesionados refieren dolor al aplicar el curtiente.
–– Evita el mal olor de las lesiones.
–– Económico (de materiales). El método oclusivo tiene como objetivos aislar la le-
–– No requiere anestesia. sión del medio ambiente, favorecer el drenaje linfático y
–– Menos hipertermia o ninguna. disminuir la evaporización a través de las lesiones. La téc-
nica del método es la que sigue:
Se le asocian las desventajas: –– Lavado de las zonas cruentas con Cetavlón, habitante
–– Los quemados pueden quejarse de frío. acuoso, suero fisiológico, agua estéril.
–– Si no se logra una buena inmovilización, se producen –– Vaciamiento de los grandes hematomas sin resecar la co-
grietas. bertura epitelial a menos que esté infectada.
–– Las costras y escaras tardan más tiempo en desprenderse. –– Enjuague con suero fisiológico, agua estéril, agua yodada.
–– Es más difícil la inmovilización del lesionado. –– Secado de las lesiones con gasa.
–– Requiere de personal de enfermería numeroso para vigi- –– Aplicación de gasa embadurnada en crema antibiótica.
lar al lesionado. –– Vendaje con apósito.
–– No se puede usar simultáneamente con otro lesionado –– Vendaje elástico con comprensión suave, sostenida y uni-
tratado con el método oclusivo en la misma habitación. forme.

Contraindicaciones: Medicamentos tópicos utilizados en la cura oclusiva:

–– Lesionados ambulatorios. –– Primera línea: sulfadiazina de plata al 1 %.
–– Quemaduras circulares si no se dispone de cama stryker. –– Segunda línea: nitrofurazona, mafenida al 10 %, sulfadia-
–– Carencia de local o personal apto. zina de plata al 1 %.
–– Necesidad de movilizar y trasladar al lesionado. –– Otros medicamentos: gentamicina crema, neobatín, neo-
–– Existencia de superficies granulantes. micina, miconazol.
–– Niños.
–– Lesionados que no soporten ver sus lesiones. Medicamentos necroquímicos:
–– Ancianos. –– Nistatina.
–– Lesionados con trastornos psiquiátricos. –– Crema o ungüentos necrolíticos a base de ácido salicílico
–– Quemaduras articulares. o benzoico.
–– Quemaduras infectadas.
–– Quemaduras químicas. Esté método tiene las indicaciones siguientes:
–– Quemaduras en zonas específicas (fundamentalmente las –– Grandes quemados.
manos). –– Quemaduras articulares.
–– Quemaduras circulares.
El método semiexpuesto es una modalidad del método –– Quemados infectados.
expuesto y consiste en colocar, directamente sobre la lesión –– Niños, ancianos.
ya lavada, una fina capa de gasa sobre la cual se aplica una –– Enfermos psiquiátricos.
solución curtiente, como mercurocromo. Sus indicaciones –– Lesionados ambulatorios.
son las siguientes: –– Lesionados que se trasladan.
–– Quemaduras dérmicas. –– Quemaduras por fósforo.
–– Tratamiento de zonas donantes de autoinjertos de espesor
parcial. Contraindicaciones:
–– No existen contraindicaciones formales.
Está contraindicado en:
–– Quemaduras hipodérmicas. Ventajas:
–– Grandes quemaduras. –– Se hace más rápido el diagnóstico de la profundidad de
–– Quemaduras infectadas. la lesión.
–– Tratamiento inicial de quemaduras en zonas especiales. –– Inmoviliza mejor que el método expuesto.
–– Niños, ancianos y pacientes psiquiátricos. –– Permite una mayor movilidad del lesionado.

488 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

–– Hay mayor protección para la lesión. no especializado debe seguir en la atención al afectado por

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

–– Se facilita el cuidado del lesionado. quemaduras es la siguiente:
–– Los lesionados no se quejan de frío. –– En el servicio de urgencia, al recibir a un afectado por
–– Facilita el desprendimiento de las escaras por crear condi- quemaduras del 20 % o más de la superficie corporal, lo
ciones de calor y humedad favorables a la lisis bacteriana. primero que debe hacerse es canalizarle una vena peri-
–– Disminuye la incidencia de trastornos psíquicos en el le- férica o profunda (si hay medios), incluso sobre la piel
sionado, pues este no puede ver sus lesiones. afectada por la lesión si fuera necesario, y ponerle una
infusión de 1000 mL de una solución electrolítica a no
Sus desventajas son las siguientes: menos de 70 gotas/min.
–– Los lesionados no pueden deambular con facilidad. –– Después de iniciada la hidratación, deben administrarse
–– Es menor el control de la infección. por la vena canalizada 20 mg de benadrilina (difenhidra-
mina) con 900 mg a 1 g de duralgina (dipirona), y anotar
–– Es más doloroso por el cambio de los vendajes.
en la hoja de remisión lo que se haya administrado. Nun-
–– Se requiere mayor cantidad de personal técnico y recur-
ca se debe usar morfina, demerol o derivados, ni barbi-
sos materiales.
túricos u otro depresor del sistema nervioso central, en
–– No debe emplearse en la cara, el periné o los genitales.
estos momentos.
–– Generalmente se produce fiebre más alta que cuando se
–– Administrar oxígeno por un catéter o careta a razón de
usa el método expuesto. 5 L/min.
–– Los vendajes suelen tener fetidez. –– Posteriormente se le debe quitar la ropa o los restos de
ropa quemada, envolverlo en una sábana estéril, y remi-
El objetivo del método húmedo es disminuir la proli- tirlo rápidamente a la unidad de quemados más próxima.
feración bacteriana, eliminar los esfacelos, preparar las zo- –– En el paciente adulto afectado por quemaduras dérmicas
nas cruentas, desprender las costras y neutralizar productos poco extensas (menores del 20 % de la superficie corpo-
químicos. ral) el pronóstico es de menor gravedad, pero debe ser
Técnica del método: enviado de inmediato a una unidad de quemados.
–– Después de lavadas las zonas lesionadas se aplican sobre –– En los casos menos graves se debe lavar la lesión con una
las quemaduras compresas embebidas en soluciones an- solución detergente como Cetavlón, benzalconio o agua
tibióticas, antisépticas, neutralizantes o hipertónicas, las jabonosa. Secar y cubrir con apósito estéril. No usar nun-
cuales se deben continuar mojando cada 2 h con la solu- ca ningún medicamento de base grasa ni mercurocromo
ción empleada. ni rojo aseptil.
–– Sobre las compresas se aplican apósitos secos (varias ca- –– Si el lesionado se queja de mucho dolor, puede adminis-
pas) y una cubierta de algodón para crear un medio de aire trársele benadrilina y duralgina en la misma proporción
caliente y húmedo alrededor de las heridas que impida la que lo especificado en los casos graves, pero por vía in-
pérdida rápida de calor y la evaporación del agua que se tramuscular u oral.
pierde por las heridas. Se cambian cuando se humedecen. –– Si las quemaduras son leves en extensión y profundidad,
–– Cambiar las compresas cada 24 h. se debe proceder a lavarlas bien con la misma solución
señalada para los menos graves, así como cubrirlas con
El método húmedo está indicado en: gasa vaselinada, apósito estéril y vendaje. Se le reco-
–– Quemaduras infectadas. mienda al paciente que en el término de 24 h visite la
–– Heridas con esfacelos. consulta de curaciones del servicio de quemados más
–– Para remover costras y escaras. próxima a su residencia.
–– Preparar zonas cruentas para injertos. –– Un lesionado con quemaduras químicas de cualquier mag-
nitud siempre debe ser remitido a una unidad de quemados
–– Neutralizar productos químicos.
después de lavarle la región con abundante suero salino.
–– Quemaduras por fósforo.
–– Para pasar del método expuesto al método oclusivo (ej.
En caso de que sea necesario el traslado a otro centro
costras fisuradas o costra no útil).
especializado, este debe realizarse de forma coordinada con
el centro que lo recibirá, el cual irá preparando la recepción.
Las soluciones que se utilizan en el método húmedo son: Deberá realizarse en un transporte sanitario con soporte vi-
–– Bicarbonato de sodio al 5 % si son ácidos. tal avanzado, que dispone del personal entrenado y con los
–– Ácido acético al 2 % si son álcalis. recursos materiales necesarios.
–– Producto graso si es cal viva. Una vez evaluado el lesionado, el personal especiali-
–– Sal de sulfato de cobre al 2 % si es fósforo blanco. zado decidirá sobre la hospitalización, de ser necesaria, así
como del área que le corresponde en la unidad de quema-
Conducta que debe seguir el personal dos, la cual dispone de los recursos necesarios para aplicar
los cuidados intensivos y progresivos hasta la curación to-
no especializado en caumatología tal. Los pacientes que no requieran esos cuidados pueden
En el cuerpo de guardia de cualquier centro de salud ser hospitalizados en salas abiertas y, desde allí, ser atendi-
de la red asistencial del país, la conducta que el personal dos por los caumatólogos.

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 489

 Criterios de ingreso en las unidades –– Indicar una radiografía de tórax para descartar lesiones
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

costales.
de quemados –– Tomar una muestra de sangre para exámenes de laborato-
Son los siguientes: rio: hemograma completo, glucemia, creatinina, coagulo-
–– Quemaduras mayores del 10 % SCQ ya que posiblemente grama, ionograma, gasometría.
necesiten tratamiento quirúrgico y fluidoterapia monito- –– Administrar gammaglobulina antitetánica hiperinmunita-
rizada. ria en dosis de 500 UI por vía intramuscular cuando exis-
–– Quemaduras profundas (subdérmicas) mayores del 1 al ta adecuada perfusión. Vacunar al lesionado con toxoide
5 % SCQ. tetánico (0,5 mL vía intramuscular), si no está vacunado
–– Quemaduras localizadas en la cara, el cuello, los geni- adecuadamente.
tales, las manos, las articulaciones, los pies y el periné. –– En las quemaduras químicas, hacer una irrigación pro-
–– Quemaduras provocadas por agentes eléctricos y químicos. fusa con solución salina normal (algunos agentes tienen
–– Quemaduras asociadas al síndrome de inhalación. conductas específicas)
–– Quemaduras asociadas a síndromes compartimentales. –– Pesar al paciente.
–– Quemaduras en pacientes con edades extremas. –– Algunos protocolos indican heparina sódica en dosis de
–– Quemados y una afección previa al trauma que pueda in- 50-100 mg luego de haber tomado las muestras de sangre
fluir negativamente en la evolución. para complementarios.
–– Quemaduras asociadas a otros traumas.
–– Causas sociales que afecten los cuidados y evolución de Tratamiento específico
la lesión. Este tratamiento se desglosa en los siguientes ítems:
–– Evaluación minuciosa de las vías aéreas sobre todo
Conducta terapéutica con los grandes cuando existen (o se sospechan) lesiones por inhalación.
Existen elementos que hacen sospechar lesión inhalato-
quemados en la unidad de quemados ria: accidente en un local cerrado donde combustionan
La conducta terapéutica con los grandes quemados ha productos que liberan monóxido de carbono y calicreína,
sido igualmente definida por el grupo de profesores de la inhalación de vapor caliente, aspiración de partículas ca-
especialidad, dirigidos por Borges, y actualizada en corres- lientes. Clínicamente se sospecha cuando existen lesiones
pondencia con la evidencia científica más reciente a través en la cara, el paciente tiene disfonía, hay enrojecimiento
de protocolos de actuación diseñados para ser aplicados de la orofaringe y se visualizan lesiones en la laringe o
progresivamente en las unidades de quemados. existen esputos carbonárseos. Si afectación o riesgo in-
Concretamente, a la llegada del lesionado a la unidad de minente de hipoxia o trastornos ventilatorios se debe ga-
quemados y, como en todo lesionado crítico, se realiza una rantizar la permeabilidad de la vía aérea y proceder a la
evaluación inicial según la cual se emprenden acciones para intubación endotraqueal, nasal o una traqueostomía para
garantizar las funciones vitales. Estas acciones se realizan en soporte ventilatorio.
composición de colectivo, de forma organizada y disciplina- –– Evaluación preliminar de las lesiones: si hay lesiones
da, con el cumplimiento estricto de las medidas de asepsia y hipodérmicas circulares en el tórax o en los miembros
antisepsia normadas para los salones de operaciones. inferiores, se evalúa la presencia de compromiso en la
función o perfusión según corresponda y se realiza una
Tratamiento general escarotomía o fasciotomía.
Consiste en: –– Una vez despojado el lesionado de sus ropas, se realiza
–– Mantener la vía aérea permeable, asegurar la ventilación la representación gráfica de la extensión y se determina
y decidir sobre la necesidad de intubación endotraqueal y la profundidad de las lesiones para clasificarlas según la
respiración asistida. gravedad del paciente. En Cuba se establece la gravedad
–– Garantizar una vía venosa para la perfusión de líquidos: determinando el índice de gravedad (descrito antes) se-
catéter intravenoso profundo, de grueso calibre, en zona gún el cual se establece el pronóstico de vida.
de piel sana preferiblemente; si es posible yugular o sub- –– Bañar todo el cuerpo con soluciones antisépticas.
clavio para facilitar el monitoreo posterior. –– Realizar la primera cura local, en la cual se desbridan las
–– Comenzar la administración de líquidos: solución de Rin- flictenas y los restos epiteliales, se toman muestras (hiso-
ger lactato (algunos protocolos internacionales prefieren pado) para cultivo en la lesión y en la zona perilesional.
administrar soluciones hipertónicas). Se decide por el método de cura oclusivo o expuesto de-
–– Colocar una sonda de Foley, evacuar el contenido de la pendiendo del tipo de lesión y de su localización.
vejiga y comenzar a medir y anotar la diuresis horaria. –– El antimicrobiano tópico de elección es la sulfadiazina
–– Administrar analgésicos por vía intravenosa (revisar el de plata al 1 % siempre que no exista alergia a las sulfas.
documento de remisión): dipirona en dosis de 900 mg o –– Fluidoterapia.
tramadol a razón de 50 mg.
–– Oxígeno por catéter o máscara a razón de 5 L/min. Consenso general:
–– Realizar un electrocardiograma en caso de que el agente –– Se hidrata por vía intravenosa a los pacientes con que-
sea eléctrico. maduras de más del 20 % de la SCQ o clasificados como

490 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

 muy graves, críticos y críticos extremos, quemaduras lizados han demostrado con este método ha incrementado

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

eléctricas, quemaduras de las vías aéreas, edades extre- el fracaso renal y la tasa de mortalidad, pero se ha sugerido
mas, pacientes con afecciones pulmonares, cardíacas o su uso en caso de quemaduras extremadamente extensas,
renales previas, personas con pérdidas de volumen por en los ancianos y en sujetos con afectaciones de la función
otras causas. cardiaca para reducir la carga líquida a infundir.
–– Administrar los líquidos necesarios para mantener la diu- Con respecto a la reposición de coloides, los defensores
resis horaria entre 30 y 50 mL/h o 0,5 y 1 mL/kg/h. de administrar coloides proteicos se basan en la importan-
–– La infusión con glucosa en las primeras 24 h no está in- cia de restaurar la actividad oncótica del plasma, limitar la
dicada por el estado de hiperglucemia con el cual suelen aparición de edema y mejorar la estabilidad hemodinámica.
evolucionar los grandes quemados. La albúmina se utiliza a razón de 0,5 a -1 mL/kg/% SCQ.
–– El volumen de infusión debe ser mayor en las primeras Igualmente, se puede utilizar plasma fresco, con la ventaja
8 h posteriores al trauma que en las 16 restantes, en co- de que además de albúmina aporta inmunoglobulinas, fi-
rrespondencia con el ritmo de pérdida de líquidos al es- bronectina y factores de la coagulación, razón por la que
pacio extravascular. en la reposición hidromineral se prefiere el uso de plasma.
–– Existe consenso en que las proteínas perdidas deben ser La razón es que en Cuba existe un riguroso control de ca-
repuestas con proteínas u otras macromoléculas cumpli- lidad que ofrece seguridad en el uso de los derivados de la
das las 24 h de la lesión, al menos para mantener una sangre y limita el riesgo de enfermedades de transmisión,
adecuada presión oncótica. Pero, en caso de dificultad argumento por el que algunos prefieren usar albúmina.
para lograr la estabilidad hemodinámica por otros méto- Los coloides no proteicos son más baratos y desarrollan
dos, se puede justificar su administración después de 8 h, una buena presión coloide osmótica y estabilidad hemodi-
momento en que comienza a reaparecer la competencia námica, pero no se ha demostrado que modifiquen la per-
capilar. meabilidad capilar.
–– No se utilizan antibióticos sistémicos de modo profiláctico. La fórmula de cristaloides isotónicos más utilizada es
la de Parkland, que administra solución de Ringer lactato a
Cálculo de la cantidad de líquidos. Se han diseñado razón de 4 mL/kg/% SCQ en las primeras 24 h posteriores
muchas fórmulas para la fluidoterapia. La extensión de la al trauma y administrando la mitad de lo calculado en las
lesión y el peso corporal son los indicadores más importan- primeras 8 h. Con ello se debe corregir el déficit de sodio
tes para tener en cuenta y forman parte de todas las fórmu- (por la composición sódica de la solución de Ringer lacta-
las de reanimación hídrica diseñadas específicamente para to, de 132 mEq/L), y lograr un ritmo diurético adecuado.
el paciente quemado. Existen fórmulas que utilizan en las Algunos autores sugieren aumentar un volumen extra que
primeras 24 h cristaloides isotónicos; otras usan cristaloides cubra las necesidades basales según el cálculo de la super-
hipertónicos. Igualmente algunos prefieren el uso de coloi- ficie corporal total.
des en las primeras 24 h. Fórmulas utilizadas en Cuba. En el Manual de proce-
Los defensores de la utilización de soluciones hipertó- dimientos de diagnóstico y tratamiento en caumatología y
nicas argumentan una menor cantidad de agua que infundir cirugía plástica se describe la fórmula de hidratación cuba-
para mantener la perfusión tisular. Tienen la desventaja del na según la Clasificación Cubana de Pronóstico, y se plan-
riesgo de hipernatremia e hiperosmolaridad, así como la tea la hidratación para los tres primeros días posteriores al
retención de agua por soluciones isotónicas. Estudios rea- trauma (Tabla 256.3).

Tabla 256.3. Hidratación para los quemados de acuerdo con la Clasificación Cubana de Pronóstico

Muy grave Crítico Crítico extremo

Día Hidratación
<60 kg 60-70 kg >70 kg <60 kg 60-70 kg >70 kg <60 kg 60-70 kg >70 kg

Solución de Hartmann

1 Primeras 12 h 2500 3000 4000 4000 4500 5500 5500 6000 7000

Segundas 12 h 1000 1000 1000 1500 1500 1500 2000 2000 2000

Plasma 1000 1000 1000 1500 1500 1500 2000 2000 2000
2
Dextrosa al 10 % 1500 2000 2500 2000 2500 3000 2500 3000 3500

Albúmina al 20 % 150 150 150 200 200 200 250 250 250
3
Dextrosa al 10 % 1000 1500 2000 1000 1500 2000 1000 1500 2000

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 491

 Instrucciones: la diuresis entre 75 y 100 mL/h utilizando, en caso de
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

–– Lo más importante es regular goteo para mantener la diu- necesidad, diuréticos osmóticos (manitol 12,5 a 25 g).
resis horaria entre 30 y 50 mL/h. –– Los traumatizados también requieren mayor cantidad de
–– Si hay oligoanuria se añaden al esquema 1000 mL de so- líquidos que los calculados y, en ocasiones, se necesita in-
lución de Hartmann y se transfunde en 1 h continuando cluir glóbulos desde el inicio del tratamiento.
con lo planificado. Revalorar el pronóstico y el peso cor- –– Las personas con lesiones por inhalación también requie-
poral. ren mayores cantidades de líquidos.
–– Si la hemoglobina es inferior a 12 g/L o hay quemaduras –– Las personas con lesiones cardiacas o pulmonares pre-
hipodérmicas, se añade al tercer día 250 mL de glóbulos existentes requieren una atención muy especial para evi-
o 500 mL de sangre. tar la sobrecarga de líquidos que puedan sobrepasar sus
–– Si no existe albúmina, se sustituye por plasma (50 mL de limitadas reservas para manejarlos. Si están siendo trata-
albúmina por 250 de plasma). dos con diuréticos que promuevan las pérdidas de potasio
u otros que provoquen este efecto, pueden tener niveles
Cuba cuenta con más de 30 años de experiencia con el críticamente bajos y necesitan suplementos de potasio.
–– A quienes se les ha iniciado muy tarde la reanimación y
uso de la fórmula y el método de hidratación de Brooke II
llegan en hipoperfusión y acidosis, se les deben adminis-
o Brooke modificada, que se usa en la mayoría de las insti-
trar mucho más líquidos que los calculados.
tuciones. Los resultados asistenciales con la aplicación del
–– Los diabéticos merecen especial consideración, y su tra-
protocolo de atención inicial en la última evaluación han
tamiento depende de cómo se ha estado controlando la
sido considerados como buenos.
hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa propias de la
El método de Brooke II es una fórmula isotóni- quemadura. Estas se ven agravadas por la hiperglucemia
ca que utiliza como solución el Ringer lactato a razón y su manejo necesita insulina. Si se trata de un diabético
de 2 mL/kg/% SCQ calculada para ser administrada en las y está aplicando insulina es muy probable que necesite
primeras 24 h contando como hora cero la del momento dextrosa desde el inicio de su tratamiento. Las soluciones
de la quemadura. La mitad del total se administra en las hipertónicas son muy peligrosas por el riesgo de coma
primeras 8 h y el resto en las siguientes 16 h. El cálculo de hiperosmolar. Se deben tener en cuenta los niveles de po-
SCQ máximo es del 50 %, por lo que para los porcentajes tasio cuando se administra glucosa e insulina.
superiores se mantiene esa constante. –– En los quemados con insuficiencia renal el manejo de lí-
Independientemente de la cantidad calculada, el resul- quidos no puede regirse por la diuresis.
tado del monitoreo del ritmó diurético sugerirá aumentar
o disminuir la velocidad de infusión y, por tanto, la canti- Monitoreo horario de las variables clínicas y de la-
dad de líquidos. Al cumplirse las primeras 24 h se calcula boratorio. Refleja la eficiencia del tratamiento. La apari-
1 mL/kg/% SCQ; es decir, se necesita la mitad de lo admi- ción de los ruidos hidroaéreos, el estado de la conciencia
nistrado en las primeras 24 h y se indican coloides (plasma) a y el adecuado ritmo diurético (descartado hiperglucemia)
razón de 0,3 a 0,5 mL/kg/% SCQ. indican buena perfusión tisular. La monitorización invasiva
El algoritmo que acompaña a esta fórmula resulta útil con presión venosa central y catéter de Swan-Ganz solo se
y práctico. Al sugerir una solución para los problemas que reserva para grandes quemaduras refractarias al tratamiento
se pueden enfrentar durante la reanimación constituye una inicial y para lesionados con dificultades para manejar vo-
herramienta para evitar complicaciones. La fórmula, que lúmenes porque presentaban previamente alguna afección
como todas solo constituye una guía, sugiere una menor del pulmón, el corazón o los riñones.
cantidad de líquidos que la de Parkland y, por tanto, dismi- Otras medidas. Comprenden el control del dolor utili-
nuye la posibilidad de edema y sus fatales consecuencias. zando dipirona (600 a 1200 mg) más tramadol (1 ámpula de
En efecto, está en correspondencia con el criterio actual de 50 mg por vía intravenosa). Si no se logra controlar el dolor
“hipovolemia permisiva” con monitoreo estricto y actua- se puede utilizar meperidina a razón de 1 a 2 mg/kg por dosis
ción inmediata ante cambios desfavorables. cada 4 a 6 h, también por vía intravenosa. Se puede adminis-
trar metoclopramida (10 mg) por vía intravenosa cada 8 h.
En el protocolo de actuación se incluyen algunas consi-
Para revenir la úlcera de estrés se administra cimetidi-
deraciones especiales:
na en dosis de 10 a 15 mg/kg/día (recomendada en infusión
–– Lesionados con quemaduras de más del 80 % requieren
continua), y para la prevención de otras complicaciones de
volúmenes mayores que los calculados. Se debe tener en
origen digestivo (ej., translocación bacteriana) y como mo-
cuenta la mioglobinuria, por la gran destrucción de teji- dulador del metabolismo se indica una terapia nutricional
dos profundos, los altos niveles de potasio y la posibili- precoz.
dad de coagulación intravascular diseminada. Una vez lograda la estabilidad hemodinámica el gru-
–– Los lesionados con quemaduras eléctricas y con traumas po de trabajo reevalúa la situación clínica general, los exá-
por aplastamiento asociados sufren mionecrosis y mio- menes complementarios y las lesiones con el objetivo de
globinuria que llevan a la insuficiencia renal aguda. Estos decidir el tratamiento quirúrgico (véase más adelante). Es
casos deben ser tratados agresivamente y necesitan volú- importante el registro (documentación) del monitoreo y de
menes mayores que los calculados. Se les debe mantener las acciones que se ejecuten para periódicamente analizar la
respuesta terapéutica.

492 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

Terapia nutricional en el quemado El pronóstico nutricional o riesgo de desnutrición se

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

define atendiendo a la evaluación semiológica de las le-
Los avances de los últimos años han posibilitado que
siones. Tendrán riesgo de desnutrición los pacientes con
la hipovolemia sea mejor tratada y que la mortalidad por quemaduras mayores del 10 % SCQ y aquellos clasificados
causa del shock sea casi anecdótica. Además, la introduc- de muy grave, crítico y crítico extremo según la clasifica-
ción de las intervenciones quirúrgicas durante la etapa agu- ción cubana. Además, también tienen tal riesgo los sujetos
da y el desarrollo de antimicrobianos más eficaces lograron con lesiones que comprometen la deglución, los quemados
disminuir la posibilidad de fallecer por complicaciones in- combinados, los lesionados con apoyo ventilatorio, trastor-
fecciosas en las primeras semanas de evolución. La mayor nos de conciencia u otra situación que produzca hipermeta-
supervivencia de los lesionados reta a los profesionales a bolismo o imposibilidad de alimentarse.
enfrentar un problema que, si bien no es nuevo, es mucho En esta etapa la prioridad es suministrar los nutrientes
más frecuente en la actualidad y es causante de complica- vitales para el organismo: agua, oxígeno y electrólitos. La
ciones tardías: la desnutrición. reanimación del sistema digestivo depende de la adecuada
La desnutrición es expresión directa de trastornos me- perfusión tisular y, por tanto, el aporte de nutrientes por vía
tabólico-hormonales, y las alteraciones de la composición enteral debe usarse con cautela pues aumenta la demanda
corporal (CC) se comprueban en la pérdida involuntaria de de oxígeno. En consecuencia no será objetivo suplir las de-
peso observada en el 80 % de los pacientes con quemaduras mandas energéticas, pero sí es muy importante administrar
extensas, evidencia clínica irrebatible del grado de desnu- nutrientes por vía oral o enteral para estimular el flujo in-
trición resultante de estas alteraciones, las cuales tienen un testinal y reducir el efecto de la isquemia-reperfusión, así
elevado costo en términos de complicaciones, morbilidad y como el aumento de la permeabilidad intestinal y su conse-
mortalidad. cuencia, la translocación de bacterias y toxinas.
La terapia nutricional, vista solamente como el aporte Al lograr la estabilidad hemodinámica y constatar la
suficiente de nutrientes, no es capaz por sí sola de solu- presencia de ruidos hidroaéreos, se debe comenzar a aumen-
cionar el problema de la desnutrición en los pacientes que- tar progresivamente la ingestión de nutrientes utilizando la
mados, y mucho menos de influir sobre la mortalidad. Sin vía digestiva. Así se abre paso la segunda etapa del proceso.
embargo, la ausencia de la intervención nutricional en el
tratamiento de estos pacientes conlleva el fracaso terapéu-
tico y aumenta la morbilidad y la mortalidad por infección, Etapa II: intervención y modulación
sepsis y disfunción o falla de órganos y sistemas. Además Esta etapa se corresponde con la etapa de flujo o hiper-
de la intervención nutricional, es necesaria la instrumenta- dinámica de la evolución. Antes de las 72 h de evolución se
ción de medidas que modulen el hipermetabolismo, causa debe realizar la evaluación nutricional. En el quemado tiene
fundamental de la desnutrición en estos pacientes. como limitante que el peso está modificado por el aumento
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es que la tera- del compartimiento hídrico y también se afectan las restan-
pia nutricional debe comenzar desde la fase inicial. Como tes mediciones antropométricas de los segmentos corpora-
proceso, se inicia con la valoración inicial, para continuar les. La talla muchas veces es referida, y comprobarla tiene
con la evaluación nutricional seguida de la intervención, su limitaciones porque el lesionado no está en condiciones de
reevaluación y la modificación de las desviaciones y la eva- adoptar la posición correcta. Por otra parte, el análisis de la
luación final. mayoría de los indicadores bioquímicos e inmunológicos
Desde el punto de vista didáctico, la Dra. Miquet y un está influido por variables no nutricionales, por todo ello la
grupo de especialistas describen el proceso de esta interven- evaluación nutricional debe realizarse de forma integral y
ción en tres etapas, a saber: en el contexto clínico del quemado.
–– Etapa 1: recepción y reanimación. Se indicará terapia nutricional a todo lesionado con in-
gresos dietéticos por debajo del 65 % de los requerimien-
–– Etapa 2: intervención y modulación.
tos calculados para su estado y a todo sujeto con riesgo de
–– Etapa 3.
desnutrición.
Existen muchas fórmulas diseñadas para el cálculo de
Etapa I: recepción y reanimación los requerimientos energéticos. Ninguna está aceptada como
Se corresponde con la etapa ebb o hipodinámica, duran- ideal: algunas sobreestiman las necesidades, otras son muy
te la cual transcurre la reanimación hidroelectrolítica. Dada engorrosas o no se adecuan a las características de estos lesio-
la prioridad de otras acciones, solo se realiza una valoración nados. El método de la calorimetría indirecta permite obtener
inicial para tener un acercamiento a la situación clínica y al el gasto energético con exactitud, detecta las desviaciones de
estado nutricional previo e, igualmente, anticipar el pronós- los ingresos en exceso y por defecto según el cálculo del co-
tico nutricional y metabólico. ciente respiratorio, pero es un método muy costoso.
El estado nutricional previo se infiere del índice de ma- En algunas unidades de quemados se ha preferido incor-
sa corporal (IMC = peso en kg/talla en m2), y el lesionado porar en el protocolo de intervención nutricional de fórmula
se considera desnutrido previamente si el IMC resulta por de Deith que considera, a partir del gasto energético basal
debajo de 18,5 kg/m2 y con sobrepeso u obeso si el valor es calculado por la fórmula de Harris y Bénedict, aplicar un
igual o mayor de 25 kg/m2. factor de corrección que tiene en cuenta el porcentaje de

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 493

 superficie corporal quemada (Tabla 256.4). El aporte pro- Se debe garantizar el aporte de zinc (100 a 220 mg/día),
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

teico también considera el porcentaje de superficie corporal cobre (20 mg/día) y selenio (200 mg/día). Las vitaminas se
quemada y cumple el principio de garantizar el aporte ener- suplementarán en tres veces la cantidad recomendada para
gético necesario para evitar que las proteínas sean utilizadas sujetos sanos (recomendaciones dietéticas diarias, RDD),
con fines energéticos y puedan cumplir la función para la aunque en la actualidad se estudia la efectividad que pudie-
cual están destinadas. ran tener megadosis de vitaminas sobre la modulación del
estrés oxidativo, la peroxidación lipídica y el edema. Las
Tabla 256.4. Fórmula de Deith para el de cálculo de los re- más estudiadas hasta el momento son la vitamina C y E. Los
querimientos nutricionales de 24 h (energéticos y proteicos) electrólitos se suplementan de acuerdo con la mensuración
para las cifras normales.
Porcentaje de Energía La vía de administración de los nutrientes depende de
Proteínas
superficie corporal (carbohidratos la situación en que se encuentre el paciente y de la cantidad
(g/kg/día)
quemada y grasas)
que se garantice por la vía seleccionada. Como principio,
15-30 1,4 1,5 siempre que sea posible, se utilizará la vía fisiológica uti-
lizando la dietoterapia orientada para tratar de aportar ali-
31-50 1,5-1,8 1,5-2 mentos funcionales.
Cuando la dieta y los suplementos dietéticos como el
>50 1,8-2,1 2-2,3 Nutrial (de producción cubana) u otra fórmula no cubren los
requerimientos, se pasa a utilizar otras vías de forma escalo-
Cualquier método que sea utilizado en el cálculo para el nada: de la enteral a la parenteral. Muchas veces es necesario
aporte de los macronutrientes en los estresados metabólica- aportar nutrientes parenterales sin abandonar la vía oral como
mente debe distribuir la energía no proteica en carbohidratos prioritaria; de esta forma de garantiza en casos seleccionados
y grasas en una proporción porcentual de 75/25 si la función un mayor aporte de aminoácidos o ácidos grasos que con la
respiratoria está conservada, variando la proporción a favor vía oral/enteral solamente no se logra cubrir. Se recomienda
de las grasas según el grado de afectación respiratoria. añadir a los cálculos anteriores nutrientes especiales como
Para evaluar la adecuación de los aportes de macronu- la glutamina (1,5 a 2 g/kg/día), arginina (12-20-30 g/día),
trientes según el grado de estrés metabólico se debe monito- omega 3 (3 a 5 g/día) y nucleótidos (0,45 a 3 g/día).
rear el nitrógeno excretado por la orina sabiendo que 1 g de En la experiencia de los autores de este capítulo, los
nitrógeno excretado significa la pérdida de 6,25 g de proteí- lesionados con quemaduras superiores al 40 % necesitan
na seca, lo cual significa que esa cantidad de proteínas ha terapia nutricional enteral y parenteral complementaria (te-
sido consumida con fines energéticos por insuficiencia en rapia nutricional mixta) entre la segunda y tercera semana
el aporte energético para la condición metabólica del que- porque los requerimientos en este período crítico desde el
mado. La adecuación del aporte en estos casos se resume en punto de vista metabólico lo justifican, y las necesidades
la tabla 256.5. no son satisfechas solo por la dieta y la suplementación. La
utilización de dextrosa al 30 % es casi nula.
Tabla 256.5. Soporte nutricional según el grado de estrés o
grado de hipercatabolia
Etapa III
Grado de nitrógeno Grado kcal/g de En este momento se ha solucionado el problema fun-
urinario/24 h de hipercatabolia nitrógeno damental, el lesionado está estable clínicamente y se espera
que se encuentre en estado de anabolia. En consecuencia, se
Menor de 5 0 150:1 realiza nuevamente una evaluación nutricional completa y
se hacen las recomendaciones para el tratamiento nutricio-
5-10 1 130:1
nal una vez que el lesionado ha sido dado de alta hospitala-
10-15 2 110:1 ria. Se debe continuar el seguimiento por un año y, en caso
de necesidad de reconstrucción quirúrgica, debe evaluarse
Mayor de 15 3 80-100:1 el estado nutricional y metabólico.
Los estudios realizados a los lesionados tratados según
En ausencia de catabolia o con una hipercatabolia de el protocolo de intervención demuestran resultados acepta-
grado 1 se puede interpretar que el paciente está en anabolia bles y comparables con los resultados internacionales. Se
o evolucionando hacia ella. ha demostrado que los lesionados críticos y críticos extre-
En el diseño de la intervención nutricional se debe mos han tenido el momento crítico en la pérdida de peso
asegurar el aporte de líquidos en correspondencia con la al alcanzar la segunda semana de evolución, y no se ha de-
situación clínica y la cantidad de energía administrada en mostrado una correlación con la hipoalbuminemia ni con el
la terapia nutricional, que puede llegar a 50 a 70 mL/kcal estado inmunológico evaluado a través del conteo absoluto
administradas en pacientes hipercatabólicos. de linfocitos. En el servicio de quemados del Hospital Uni-
El aporte de micronutrientes tiene un valor especial da- versitario “General Calixto García” se condujo un estudio
do el incremento de las pérdidas producto de las lesiones. que evaluó el comportamiento de la excreción de nitrógeno

494 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

y se constató que el momento de mayor excreción fue el un esclavo a su amo. Sin embargo, no recibió mayor re-

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

más próximo al logro de la estabilidad hemodinámica y en conocimiento por esto. Posteriormente, el italiano Gaspare
la primera semana, y se encontró una relación de asociación Tagliacozzi Bologna (1545-1599) fue considerado el padre
entre la cuantificación de nitrógeno excretado por la orina de la cirugía plástica reconstructiva gracias a su libro De
y la presencia de pérdida significativa de peso. Pasada esta Curtorum Chirurgia Per Insitionem, publicado en 1597, en
etapa, en el grupo estudiado predominó la catabolia leve, lo el que relataba su propia experiencia reparando heridas fa-
que demuestra la ventaja de la terapia nutricional. ciales de soldados en combate, y por describir el método de
Brancas de injerto cutáneo. Desde entonces fueron pocos
los adelantos que se hicieron en el área, salvo algunos re-
Autoinjerto de piel portes que fueron abandonados por el poco éxito.
El autoinjerto de piel consiste en la separación de una En 1987 el término tissue engineering (ingeniería cu-
porción de piel autóloga, parcial o total, desde su sitio de ori- tánea) fue acuñado en la reunión de la National Science
gen (zona dadora o donante) y su transposición a otra zona Foundation, en la cual se determinó que la meta para los
corporal determinada (zona receptora) a fin de efectuar una científicos era crear un reemplazo cutáneo fácilmente dis-
reparación (cobertura cutánea definitiva) (Fig. 256.9). Es ponible y con las características biológicas y farmacológi-
un trasplante de piel o un injerto cutáneo libre. cas de la piel humana. En 1998, Apligraf, un producto de
membrana de doble capa de fibroblastos, de la frente neo-
natal, con queratinocitos y colágeno bovinos, fue el primer
tejido de piel hecho por ingeniería que obtuvo la aprobación
para su utilización.
El avance en la práctica de injertos cutáneos en el si-
glo xx se ha desarrollado paralelo al entendimiento de la
curación de la herida y la inmunología en el rechazo del
trasplante. Actualmente, aunque los sustitutos de piel he-
A
chos a través de bioingeniería son una novedosa alternativa
terapéutica, los injertos cutáneos de tipo autólogo continúan
siendo el método de referencia.

Clasificaciones
En los aportes a las distintas clasificaciones de los
injertos cutáneos es meritorio mencionar a Ollier (1872),
Thiersch (1874), Wolfe (1875), Hubscher (1888), Gold-
mann (1890), Krause (1893), Blair y Brown (1929), Pad-
gett (1939), Converse (1957) y a tantos otros que con sus
B
valiosos conocimientos y pausadas investigaciones hicieron
Fig. 256.9. Equipos utilizados para extracción de piel autóloga. posible que hoy entendiéramos la magia fisiológica de los
A) Electrodermátomo. B) Dermoexpansor de Tanner. trasplantes de piel.
Los injertos cutáneos libres o inmediatos se clasifican
como sigue:
Desde el punto de vista quirúrgico, el autoinjerto de piel a) Piel parcial. Contienen epidermis y porciones
conlleva una plastia a distancia, que en términos biológicos variables de dermis pero no total (0,2 a 0,45 mm):
equivale a un trasplante total, dando por hecho que la desco- –– Insulares de Reverdin. Constan de epidermis y de
nexión vascular será siempre brusca o total, de forma inme- las capas más superficiales de la dermis papilar, y
diata, en un solo acto quirúrgico, injertos cutáneos libres o son obtenidos mediante pellizcamiento de la piel
inmediatos (plastia a distancia → trasplante total → injertos). con la mano y separación con tijera, navaja o bis-
La historia de los injertos cutáneos no es tan reciente. turí.
Desde el año 3000 a. C., en la India, Potrees y Tilemakers –– Laminares. Se obtiene o toman en forma de lámina,
reconstruían narices que eran mutiladas como castigo por ya sea con una navaja o con un dermátomo. Según
ciertas actividades indebidas. Según textos de la época, to- la cantidad de dermis incluida en el injerto, se di-
maban piel de los glúteos, que preparaban golpeándola con viden en:
un palo hasta que se tornara eritematosa y congestiva, para ••Delgado (Tiersch).
luego seleccionar el segmento necesario que se colocaría ••Mediano (Blair-Brown).
en la nariz. A pesar de este comienzo temprano, pasarían ••Grueso (Padgett).
siglos hasta que se desarrollaran las técnicas avanzadas de –– Dérmicos. La epidermis se retira previamente o
trasplante cutáneo. después de haber tomado un injerto de piel total:
En el siglo xiv, en Italia, se avanzó en las técnicas re- •• Refuerzo (Loewe).
constructivas con el Dr. Brancas, quien injertó la nariz de •• Material de sutura (Cannaday).

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 495

 •• Relleno (Eitner). Fase de vascularización (2 a 3 días). En una segunda
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

•• Laminados (Zinter). fase la nutrición del injerto corre a cargo directamente de

b) Piel total. Contienen toda la epidermis y la dermis y la sangre, a través de los nuevos vasos que lo recorren. La
en grado variable glándulas sudoríparas, sebáceas penetración vascular ocurre en 2 a 3 días.
y folículos pilosos: La neoirrigación sanguínea del injerto se efectúa, según
–– Típico (Wolfe-Krause). han comprobado Davis y Tirant, por los siguientes meca-
–– Variantes: nismos:
••Insulares de Davis. –– Anastomosis vaso-vascular entre injerto y lecho, que ya
••En cedazo (Douglas). se efectúa a las 2 h de colocado el injerto.
••En túnel (Keller). –– Progresión rápida de vasos de neoformación que aprovechan
••Invertido (Hynes). los canales vasculares del injerto, en vías de degeneración.
–– Invasión masiva pero más lenta del injerto por las neofor-
maciones vasculares.
Indicaciones generales de los injertos
cutáneos Los vasos dérmicos que durante las primeras horas no
Son las siguientes: reciben anastomosis de neoformación vascular degeneran
–– Para cobertura y reparación de zonas cruentas después completamente. A partir del segundo o tercer día los capilares
de quemaduras u otros tipos de necrosis cutáneas, heri- del huésped no anastomosados con los preexistentes del in-
das, párpados, exéresis de tatuajes, exéresis de cicatrices jerto penetran en este último y aumentan considerablemente
hipertróficas y queloideas. su irrigación. En los injertos gruesos, estos tres mecanismos
–– Reparación y refuerzo de tendones, ligamentos, hernias, de neoirrigación sanguínea, aunque se van estableciendo su-
pared abdominal (injertos dérmicos). cesivamente, acaban actuando de modo conjunto. En cam-
–– Como material de relleno en cirugía craneofacial (injer- bio, en los injertos finos la neoirrigación sanguínea solo se
tos dérmicos). establece por invasión de las neoformaciones vasculares. En
–– Material de sutura (injertos dérmicos). tales injertos finos los otros dos mecanismos inmediatos no
–– Tratamiento provisional de úlceras por presión cuando no pueden actuar debido a que no existen vasos o estos son de
es factible utilizar un colgajo. tamaño ínfimo y tienen dirección horizontal (vasos del plexo
subcapilar, a veces presentes y otras no).
Los injertos insulares de Davis se toman con el mismo Simultáneamente con la vascularización ocurren cam-
procedimiento que los de Reverdin, con la diferencia de que bios degenerativos en el injerto que varían según el grosor
los primeros son de mayor grosor. Este procedimiento se de aquel, de modo que en los injertos finos ya no se observan
conoce como pinch graft, pero está en desuso hoy en día. a los 7 días y solo hay fenómenos regenerativos. En cambio,
Los injertos en cedazo o en túnel son de piel total, pero con en los injertos gruesos todavía hay signos degenerativos du-
algunas variaciones de orden técnico. Merecen mención los rante muchos días. A las pocas horas de colocar el injerto se
injertos dérmicos de Zinter y los de piel total de Hynes por observa un adelgazamiento de la epidermis y edema de la
la posibilidad que ofrecen, aunque en la práctica ya no se dermis. Entre el injerto y el lecho hay una abundante infiltra-
utilizan. ción leucocitaria que se presta a invadir el injerto. Las fibras
elásticas se atrofian aunque no desaparecen completamente y
Biología y nutrición del injerto son parcialmente sustituidas por tejido fibroso.
La revitalización de un injerto después de aplicado ocu- Fase de organización. Alrededor del cuarto o quinto
rre en 3 fases: de circulación plasmática, de vascularización días la capa de fibrina es invadida por los fibroblastos que
y de organización. la organizan y penetran hacia el injerto, y se establece una
Fase de circulación plasmática (Goldman). Com- unión firme y completa alrededor del décimo día. Este teji-
prende las primeras 24 o, a veces, 48 h. A los pocos minutos do conjuntivo es el responsable de la retracción del injerto.
de colocar un injerto de piel, los vasos de la zona receptora A partir del séptima día la circulación sanguínea es ya
se dilatan y se produce una exudación de plasma. Este plas- definitiva y el injerto adquiere un tinte rosado. Cuando las
ma pronto coagula en parte y se forma una capa de fibrina conexiones son sólidas y completas, se establece un tejido
que por una parte fija provisionalmente el injerto sobre el fibroescleroso más o menos denso que asegura la fijación
lecho, y por otra parte favorece el paso, primero de la cir- sólida y resistente del injerto, pero tiene el inconveniente de
culación plasmática e invasión leucocitaria y luego de los retraerse, plegando el injerto, disminuye la flexibilidad de
mamelones vasculares. la zona injertada y modifica su coloración.
La adherencia del injerto al lecho por la capa de fibri- Pasados varios meses reaparecen los lóbulos adiposos.
na ocurre ya a las 5 h. Durante esta primera fase la nutri- Las fibras elásticas tardan aún más en penetrar en el tejido
ción del injerto se efectúa exclusivamente de la exudación trasplantado, y cuando penetran lo hacen de modo desorde-
plasmática. Esta circulación plasmática es transitoria, pero nado e ineficaz. Todas las alteraciones de las fibras elásticas
mientras que en los injertos finos es suficiente para nutrirles se verifican con gran lentitud. Se observa con el tiempo su
durante varios días, en los gruesos es insuficiente pasadas regeneración, que es completa al cabo de un año o año y
las primeras horas. medio, aunque es desordenada y de poca utilidad funcional.

496 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

 La reinervación es lo último en producirse, pero llegan a –– Para el dorso de las manos y los dedos se prefiere una

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

aparecer las distintas sensibilidades e incluso la sudoración. zona pilosa.
–– Para la palma de la mano y los bordes laterales se prefiere
Preparación de la zona receptora la piel de la cara anterior del antebrazo, zona que respeta-
mos en las mujeres para evitar cicatrices visibles.
Después de realizar la exéresis de los tejidos necróti-
–– En los niños se prefiere utilizar piel total de la región in-
cos en la mayor brevedad posible a partir del quinto día
guinal.
evolutivo de la lesión según el estado hemodinámico y las
–– En las mujeres, deben evitarse los muslos como zonas
condiciones del lesionado, se procede a la aplicación de cu-
donantes en la medida de lo posible, pues son zonas vi-
ras oclusivas sucesivas de la zona receptora, así como a la
sibles que quedan reservadas sobre todo para uso en los
toma de muestra para cultivo con la finalidad de prepararla
para recibir el injerto. Una vez que se demuestra la ausen- hombres.
cia de crecimiento bacteriano, se procede a la aplicación de –– Para los injertos dérmicos se prefiere la región de los
una cura húmeda para de esta forma obtener una superficie glúteos por el mayor grosor de la dermis.
cruenta en buenas condiciones: limpia, lisa, sin secreciones,
cubierta por granulaciones pequeñas y rojas, sin edema ni Técnica quirúrgica
hemorragias, lo que se denomina tejido de granulación útil.
Existen zonas especiales que merecen prioridad para la Técnica para obtener el injerto libre
aplicación del autoinjerto de piel. Estas son la cara, el cuello, Para la obtención de las láminas de piel se pueden uti-
las axilas, los codos, las manos, los genitales y el perineo, las lizar objetos cortantes y complejos dermátomos y métodos
rodillas, el dorso de los pies y los tobillos. de obtención.
Los objetos cortantes se han utilizado y se mantienen
Selección de la zona dadora o donante vigentes:
Las zonas que poseen mayor facilidad para la toma –– Bisturí
de los injertos cutáneos son las siguientes: cara anterior de –– Navajas o cuchilletes, con sus particularidades: Ferris
los muslos, abdomen, regiones glúteas y cara posterior del Smith, Caltagirone, Webster, Humby, Blair-Brown, Fino-
tronco. Son las preferidas y se aprovechan siempre que no chietto.
estén afectadas por quemaduras u otras afecciones. Cuando
no pueden utilizarse estas zonas, la piel debe obtenerse de Los dermátomos que se han utilizado para la obtención
las piernas, los brazos, el tórax (en extremo necesario) y los de los injertos cutáneos libres, con sus diferencias técnicas,
antebrazos. Se debe tratar de evitar en la medida de lo posi- son los siguientes:
ble la extracción de piel de zonas que normalmente quedan –– De Brown.
al descubierto, por razones estéticas, aunque estas pasan a –– De Davis (de diferentes tamaños).
ocupar un lugar secundario. –– De Padgett.
En general, la elección de zona dadora de injertos cutá- –– De Reese.
neos libres está condicionada a los siguientes factores: –– Eléctrico de Stryker.
–– La mayor disponibilidad de zona para elegir. –– Electrodermátomo de Zimmer.
–– El tipo de injerto que se ha de practicar. –– Electrodermátomo Aescula.
–– La localización de la zona que se ha de reparar.
–– Las condiciones propias y características del lesionado: Aplicación de los injertos cutáneos
estado general, sexo, edad, ocupación laboral. Para lograr una mayor eficacia de los injertos obtenidos,
estos pueden aplicarse en láminas o previamente dividido.
Dicho así recomendamos lo siguiente: Existen varias técnicas para la aplicación en lámina,
–– En un lesionado con escasas zonas dadoras deben utilizar- que en resumen se simplifican en la colocación de la lámina
se injertos laminares delgados aplicados en láminas, en se- sobre el lecho receptor facilitando su unión sin necesidad
llos o mallados según la zona que se ha de reparar. de puntos de sutura. Entre estas técnicas se encuentran la de
–– Siempre que sea posible se debe evitar utilizar de forma Webster y la de Resse, que son algo complejas y que ya no se
simultánea piel dorsal y ventral. usan en Cuba. Una de las más popularizadas fue la de la ga-
–– El injerto en malla debe quedar limitado a grandes que- sa, de Mir y Mir, que consiste en desplegar una gasa sobre
mados, pero no en quemaduras muy extensas. Se des- el tambor del dermátomo tensándola en todas direcciones
aconseja en el sexo femenino. y tomando el injerto de forma habitual, de modo que este
–– Para la toma de injerto de piel total, si el injerto es pequeño queda colocado sobre la gasa y ello impide que se arrugue,
son óptimas la zona retroauricular y palpebral superior. se contraiga o se adhiera sobre sí mismo. Así se facilita la
–– Si se requiere un injerto de espesor total para la cara (de ma- aplicación del injerto y el drenaje de los exudados iniciales
yor tamaño), se prefiere la piel de la zona supraclavicular sin necesidad de puntos de sutura.
dada la similitud con la de la cara, así como la cara ante- La aplicación del injerto previamente dividido o de for-
rointerna del brazo en defecto de la anterior. ma indirecta permite un mayor aprovechamiento del injerto
–– Para la mano se prefiere la piel del antebrazo, principal- sobre todo cuando las zonas son extensas. A la vez facilitan
mente en el sexo masculino. el drenaje de las zonas donde son aplicados, lo que los hace

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 497

 muy útiles en zonas infectadas. Entre las técnicas de este Este tipo de atado no es necesario siempre, sino que gene-
Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

tipo se encuentra la de Goode, que aplica la línea del injerto ralmente se utiliza en las zonas donde la inmovilización es
sobre una goma recortándolo en trozos. La de Gabarró, que prácticamente imposible. Una variante del atado es el apó-
se utiliza con frecuencia ante la ausencia de sustitutos de sito fijado de Mir y Mir, que mediante suturas puentes apro-
piel, aplica la lámina sobre un papel de tul graso, lo recorta xima los bordes de la zona que se ha de injertar, con lo que
en tiras y nuevamente las coloca sobre otro papel de tul gra- disminuye la zona que se debe injertar, no hay tensión entre
sa para obtener varios recortes de piel (se ha denominado los bordes al suturar y colocar el injerto, y la colocación de
injerto en sello o estampillas). gasas debajo de los puentes fijadores son suficientes para
Por último, la más utilizada es la técnica de injerto en obtener un apósito atado.
malla o expandido, cuyas indicaciones se exponen más ade- Los injertos de piel total siempre serán suturados,
lante. La técnica en malla descrita por Tanner consiste en mientras que en los injertos laminares —principalmente
la colocación de láminas de piel sobre láminas fabricadas los delgados, que son los más utilizados— la sutura no es
industrialmente que permiten perforarlas al pasarla por las necesaria pues no existe tensión. La tensión excesiva y la
cuchillas del dermoexpansor, por lo que pueden expandir nutrición se producen por imbibición plasmática.
el injerto hasta tres veces más su superficie. Se producen En ocasiones, una vez colocados los injertos sobre el
para expandir 1· 1,5, 1· 3, 1· 6 y 1· 9. Esta técnica o método lecho, se perforan mediante pequeñas incisiones de relaja-
también es conocido como mesh graft. ción sobre su superficie que comprenden todo el espesor de
la piel y sirven como drenaje para evitar la acumulación de
Es evidente que con esta técnica se pueden ahorrar zo-
líquido serohemático. Esta práctica no siempre es necesaria,
nas dadoras, principalmente en los lesionados con extensas
especialmente cuando el lecho está correctamente prepara-
zonas cruentas o con pocas zonas dadoras, o cuando el esta-
do y con hemostasia adecuada, lo que en la medida de lo
do clínico del sujeto no aconseje extraer mucho tejido. Otra
posible debe lograrse sin ligaduras ni coagulación de los va-
de las ventajas es que produce una rápida epitelización por
sos. Una buena compresión con gasa embebida en solución
proliferación de los bordes libres. Sin embargo, tiene como
salina fisiológica es por lo general suficiente.
inconveniente la tendencia a formar cicatrices hipertróficas La tabla 256.6 muestra una comparación entre el injerto
en algunos lesionados. de piel parcial y el total.
Indicación de los injertos mallados:
–– Cobertura de zonas cruentas que aún no tienen un tejido
de granulación totalmente útil, con restos de esfácelos y Cuidados de los injertos y las zonas
elementos tendinosos, que con una buena preparación donantes
quirúrgica puede llegar a realizarse. Son los siguientes:
–– Poca disponibilidad de zonas donantes (efecto expansivo). –– Elevación del miembro injertado.
–– Relleno de colgajos (injerto dérmico). –– Descubrir la zona injertada entre el quinto y octavo días.
–– Evacuación exhaustiva de cualquier acumulación de lí-
Contraindicaciones de los injertos mallados: lesiones quido debajo del injerto.
en zonas especiales (cara, cuello, manos, articulaciones, ge- –– Humedecer la gasa sobre el injerto con alcohol o éter para
nitales, tobillo, pie.) evitar el desprendimiento.
–– En caso de lisis total del injerto, proceder con cura oclu-
Fijación del injerto siva con gasas furacinadas.
Además de los métodos descritos anteriormente en que –– En caso de prendimiento completo del injerto, dejar des-
el injerto se aplica directamente sobre el lecho, como la téc- cubierto.
nica de la gasa entre otras, también es posible la fijación –– La zona donante se puede dejar expuesta y será curtida
biológica, donde la fijación del injerto al lecho receptor se con merbromín al 2 % durante las primeras 72 h poste-
produce gracias a una rápida coagulación o bien por el de- riores al injerto hasta lograr una costra útil. Constituyen
pósito de fibrina entre el lecho y el injerto; es decir, por una excepción los lesionados poco cooperativos (psiquiá-
mecanismos de fibrino-fijación. tricos, niños o ancianos). A continuación se aplican un-
Esta fijación biológica va estrechamente ligada a la fi- güentos antimicrobianos como nitrofurazona, neomicina
jación por aposición o método de aposición, que en teoría o neobatín, según la disponibilidad, y se ocluye la zona
es la misma fijación biológica en la que las láminas de piel en posición funcional.
se colocan unas junto a otras según las líneas naturales del –– Ante cualquier signo de reblandecimiento de la costra,
cuerpo, para evitar mayores contracturas. sin secreciones, se continúa con curtiente. Si se detectan
El último tipo de fijación descrito es la fijación por su- secreciones, se retira la costra y se aplica una cura oclusi-
tura directa, en sus distintas variantes: continua, entrecor- va hasta la epitelización total.
tada, en festón. La más importante es la fijación con hilos –– Una vez que se produce la cicatrización en la zona do-
de suturas que originan un apósito atado o limitado descrito nante o el prendimiento de los injertos se indica terapia
por Blair y Brown. Dichos hilos de suturas —se dejan lar- física de presoterapia con la aplicación de vendajes com-
gos— son anudados por encima previa colocación de un presivos o trajes a base de tejidos de licra las 24 h del día
paquete de gasa sobre el injerto, lo que fija, inmoviliza el durante al menos un año para prevenir la formación de
injerto y lo pone en contacto directo con el lecho receptor. cicatrices hipertróficas y queloideas.

498 Cirugía Parte 30. Condiciones especiales en la atención al traumatizado

Tabla 256.6. Comparación entre el injerto de piel parcial y el total

Tomo VI. Lesiones graves por traumatismo

Aspectos de comparación Injerto de piel parcial Injerto de piel total
Zonas dadoras (ZD) Muchas Pocas
Reutilización de las ZD A los 10-15 días No reutilizable
Cierre de ZD Por epitelización Por suturas
Contracción primaria, (después de tomado
Escasa, pierde solo el 10 % de superficie Importante, pierde el 40 % de superficie
el injerto)
Contracción secundaria, (después de
Importante Escasa
cicatrizada la ZD)
Expansión Sí No
Prendimiento Más fácil, al ser más delgados Más difícil, al ser más gruesos

Almacenamiento en frío para reutilización Hasta 2 semanas No más de 3 a 4 días

Reinervación Menor Mayor

Hiperpigmentación Mayor Menor
Crecimiento de pelo Menor Mayor
Secreción de sebo Menor Mayor
Transpiración No Sí, depende de la reinervación
Capacidad de cobertura Extensas lesiones Pequeñas lesiones
Calidad de cobertura y resultado estético Menor Mayor

sus funciones y anexos (glándulas sebáceas y sudoríparas).

Factores que impiden la supervivencia También se parte de la idea de que la reinervación de injerto
de un injerto de piel se produce por invasión de las terminaciones nerviosas a
Son factores locales los siguientes: partir del lecho receptor a la piel trasplantada. La sensibi-
–– Corte incorrecto de la piel. lidad y discriminación táctil desarrollada por el injerto se
–– Infección local. corresponde con el territorio cutáneo del lecho al que fue
–– Colocación incorrecta de apósitos. colocado, independistamente de la zona que actuó como
–– Desecación. donante. De igual forma, según opiniones, la sensibilidad
–– Métodos de fijación incorrectos. táctil y la dolorosa son las primeras en aparecer, mientras
–– Lecho receptor no apto. que la última es la térmica. Dicha sensibilidad aparece más
–– Tensión excesiva. tardíamente cuando el injerto practicado es de espesor total.
–– Cura local inadecuada. El tejido fibroso que se acumula debajo del injerto tien-
de a normalizar su dureza pasado un año, y otros tardan
Son factores generales los que siguen: hasta 2 años para la normalización de su aspecto.
–– Nutrición inadecuada. Se preferirán los injertos de piel total en las superficies
–– Inmunodepresión. de flexión y articulares en las cuales la contracción prima-
–– Infección grave. ria no afectaría la funcionabilidad. De igual manera, en las
–– Shock crónico. zonas de amplia movilidad, como el cuello y otras zonas
–– Enfermedades asociadas, descompensadas o no, que alte- especiales, la contracción primaria de un injerto laminar
ren los mecanismos de la cicatrización. pudiera provocar arrugas y retracciones que serían inacep-
–– Mala cooperación del lesionado. tables estética y funcionalmente, y habría que reintervenir
–– El apoyo de la zona. quirúrgicamente para ampliar los movimientos que impiden
las retracciones cicatriciales.
En cuanto a la pigmentación de los injertos cutáneos, aún
Evolución del injerto: reinervación, se desconoce del todo el mecanismo implicado, pero se sabe
cicatrización y pigmentación que en su génesis participan factores endógenos, tales como la
melanogénesis como proceso, otras hormonas, la desconexión
de los injertos cutáneos nerviosa de la zona donante y receptora, y factores exógenos
Aunque existen variados criterios de los investigado- físicos como la radiación ultravioleta y la exposición al aire.
res y autores dedicados a estos temas, hay consenso general Por tanto, se considera que debe controlarse la exposición a
en que, pasados dos meses, los injertos recuperan parte de los factores externos al menos hasta pasado un año.

Capítulo 256. Quemaduras Cirugía 499

 Anestesia en los lesionados Alfonso Alfonso LE (2012). Traumatismos e inmunidad celular según
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por lo que la evaluación preoperatoria del anestesiólogo es ticle?an=00006205-201008000-000&Jornal_ID=54012&issu
de vital importancia. Este hecho conlleva que el anestesió- ID=1040684
logo debe tener presente que algunas drogas anestésicas se Barreiro Ramos H (2006). Quemaduras y etiología medicolegal. Rev
contraindican en el lesionado quemado. También influye de Cubana Med Gen Integr.; 22, 4.
manera importante la posición y movilización del lesionado Barreto PJ (2012). Respuesta al ayuno, inanición y agresión. En: Nu-
que se requiere según el tipo de cirugía, por lo que la elec- trición enteral parenteral. 2 ed. México DF: McGraw-Hill Intera-
ción de la técnica anestésica está relacionada directamente mericana Editores SA; pp. 9-17.
con el estado del lesionado y sus características y con el Beato CA, Borbón M J, González PG, Mariño FJ (2001). Clasificación
procedimiento quirúrgico que haya que realizar. del herido por quemaduras en condiciones normales y situaciones
A pesar del desarrollo de la anestesiología moderna, es de contingencia. Rev Cub Med Mil., 30, 2.
una preocupación permanente de los lesionados que serán Beato Canfux A (2001). Herido por quemaduras en situaciones de
operados en la unidad de quemados qué anestesia se utili- contingencia bélica y tiempo de paz. Rev Cub Med Mil.; 30, 3,
zará en su operación, dado el número de operaciones que 176-182.
requieren hasta la recuperación definitiva. Evidentemente, Borges Muñío H, García Ramos R (1984). Manual de procedimientos
se sabe que las complicaciones y efectos colaterales de las Diagnóstico y tratamiento en Caumatología y Cirugía Plástica.
drogas anestésicas están siempre latentes. Guantánamo: Editorial Pueblo y Educación.
En el lesionado quemado la anestesia tiene caracterís- Bracho F (2005). La respuesta inmunológica a las quemaduras. Me-
ticas muy especiales producto de los principales cambios dicrit; 2(2):17-20.
fisiopatológicos de la enfermedad por quemadura, que mo- Broche Valle F, Céspedes Miranda E, Saldaña Bernabeu A (1999). La
difican la farmacocinética de las drogas anestésicas. El gran enfermedad por quemaduras como modelo de respuesta inflama-
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greso hasta años más tarde para la reparación de las secue- Burillo A, Moreno A, Salas C (2007). Diagnóstico microbiológico de
las de las quemaduras; sin embargo, la fase aguda requiere las infecciones de piel y tejidos blandos. Enferm Infecc Microbiol
del anestesiólogo un conocimiento y comprensión de la fi- Clin.; 25:579-86.
siopatología del quemado puesto que las respuestas a las Carrillo Esper R, Contreras Domínguez V (2005). Microalbuminuria
drogas se modifican constantemente. Estos cambios alteran como marcador de gravedad en el paciente con sepsis grave. Rev
el volumen de distribución, la eliminación y la vida media Asoc Mex Med Crit y Ter Int; 19(1):5-9.
plasmática de las drogas debido a las modificaciones de la Chávez Suárez MA (2009). Diagnóstico y tratamiento del paciente
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Cuatro aspectos modifican el volumen de distribución Chávez-Pérez JP, Sánchez-Velázquez LD (2009). Impacto del retraso
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cambios en la capacidad metabólica y de excreción a nivel 4, 332-341.
hepático, pulmonar y renal alteran obviamente la magnitud Cordero EI, Rodríguez Garcell RA, Miquel LM, Cairos BJ (2005).
de la eliminación o inactivación de los fármacos en el or- Conducta perioperatoria del paciente quemado. Rev Cub Anest y
ganismo. En el quemado la absorción también puede estar Reanim.; 4(3)75-92.
comprometida, por lo que es imprescindible recurrir a la vía Curiel Balsera E, Prieto Palomino MA, Fernández Jiménez S, Fer-
intravenosa para asegurar el efecto de las distintas drogas, nández Ortega JF, Mora Ordoñez J, Delgado Amaya M (2006).
pero en este momento, ya en la circulación, su distribución Epidemiología, manejo inicial y análisis de morbimortalidad del
por los tejidos depende del estado hemodinámico del lesio- gran quemado. Med Intensiva; 30:363-9.
nado y la etapa que se encuentre en cada caso particular. Cuthbertson DP (2001). Post-shock metabolic response. Lancet, 1942,
Más adelante, en el capítulo 258, se tratan temas rela- i:433-436. (Vuelto a publicar en Nutr. Hosp. 2001; 16(5): 175-182) .
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