Cirugía de la hernia umbilical: la

complejidad en lo pequeño

Surgery of the umbilical hernia:

the complexity due to smallness

10.20960/rhh.00439
OR 439

Cirugía de la hernia umbilical: la complejidad en lo pequeño

Surgery of the umbilical hernia: the complexity due to smallness

Neil Valentín Vega Peña1, Andrés Hanssen Londoño2, Catalina Ceballos

Muriel3, Jorge Navarro Alean4, Juan David Hernández5
Departamento de Cirugía. Universidad de La Sabana. Chía (Colombia)
1

Servicio de Cirugía. Clínica Portoazul. Barranquilla (Colombia) 3Facultad

2

de Medicina. Universidad Libre. Clínica Desa. Clínica Nueva Rafael Uribe.

Cali (Colombia) 4Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Mayor
Méderi. Universidad del Rosario. Bogotá (Colombia) 5
Facultad de
Medicina. Universidad de los Andes. Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá. Bogotá (Colombia)

Recibido: 05-02-2021
Aceptado: 05-02-2021

Autor para correspondencia: Neil Valentín Vega Peña. Departamento de

Cirugía. Universidad de La Sabana. Campus del Puente del Común, km 7.
Autopista Norte de Bogotá. Chía, Cundinamarca (Colombia)
Correo electrónico: neilvp@[Link]

DOI: 10.20960/rhh.00439

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de

intereses.

DECLARACIÓN
Los autores manifiestan no haber recibido fondos de entidades
interesadas en la hernia umbilical. Este documento responde a un
interés académico y a la colaboración interinstitucional de sus
participantes. Neil Valentin Vega Peña recibe apoyo como parte de su
labor académica en la Universidad de La Sabana (Chía, Colombia).

«Educar al individuo consiste en enseñarle a desconfiar de las ideas que

se le ocurren».
Nicolás Gómez Dávila, Escolios a un texto implícito.

RESUMEN
La cirugía de la hernia umbilical es un procedimiento que ha despertado
el interés de los cirujanos a nivel mundial debido a su alta prevalencia, al
avance del conocimiento y a las técnicas en la cirugía de la pared
abdominal. Esta renovación en el quehacer quirúrgico se aborda por los
autores desde una postura analítica y reflexiva con el fin de generar un
documento que propicie el entendimiento de esta nueva
conceptualización de la hernia umbilical en la actividad quirúrgica
habitual de los cirujanos, algo que pretende conseguirse mediante la
respuesta, contrastada con la evidencia actual, de los siguientes
interrogantes:
 ¿Cómo ha evolucionado la cirugía de la hernia umbilical?
 ¿Cuál es la situación actual del tratamiento de la hernia umbilical?
 ¿Cuál es el papel de los biomateriales en la cirugía de la pared
abdominal?
 ¿Cuáles son las expectativas con respecto a la cirugía de la hernia
umbilical?

El documento adopta la perspectiva de los cirujanos, de las instituciones

y de los pacientes. Asimismo, se abordan las opciones de tratamiento
disponibles y aplicables en nuestra práctica diaria.

Palabras clave: Hernia umbilical, cirugía, cirujanos, percepción pública

de la ciencia.
ABSTRACT
Umbilical hernia surgery is a procedure that has aroused the interest of
surgeons worldwide due to its high prevalence and the advancement of
knowledge and techniques in abdominal wall surgery. This renewal in
surgical action is addressed by the authors from an analytical and
reflective stance, in order to generate a document that propitiates the
understanding of this new conceptualization of the umbilical hernia in
the habitual surgical activity of the surgeons. All above this is intended
through the answer, contrasted with current evidence, of the following
questions:
 How has umbilical hernia surgery evolved?
 What is the current status of umbilical hernia treatment?
 What is the role of biomaterials in abdominal wall surgery?
 What are the expectations regarding umbilical hernia surgery?

The document adopts a perspective of surgeons, institutions and

patients regarding the subject, as well as the treatment options available
and applicable in our daily practice.

Keywords: Umbilical hernia, surgery, surgeons, public perception of

science.

INTRODUCCIÓN
La evolución de la cirugía de la pared abdominal en los últimos veinte
años ha propiciado un nuevo escenario de acción para el cirujano, que
incluye la cirugía de la hernia umbilical y que hace evidente una
complejidad no esperada, dentro de lo aparentemente sencillo del tema.
Como ejemplo de lo anterior, se aprecia que, a pesar de una alta
frecuencia en su realización, hasta el año 2020 no existían unas guías de
manejo consensuadas de esta entidad como respuesta a la necesidad de
abordar el tema en su dimensión real 1. Cabe anotar que las sociedades
científicas del mundo consideran desde hace varios años que la hernia
ventral y la inguinal son patologías «prioritarias» en relación con su
prevalencia y el impacto en sus complicaciones. Posiblemente por ello
han desarrollado e implementado sus propias guías de manejo que, a día
de hoy, están ampliamente establecidas y socializadas.
Esta nueva conceptualización de la hernia umbilical invita al cirujano a
realizar un enfoque diferente de una entidad que se creía que no
requería mayor discusión. Hoy en día vemos con mayor frecuencia casos
de aparentes hernias umbilicales otrora «sencillas» que se analizan en
juntas quirúrgicas o foros académicos como casos a discutir y analizar.
Por eso, los autores, cirujanos con experiencia e interés particular
manifiesto en el área de la cirugía de la pared abdominal, hemos querido
efectuar de forma metódica y consensuada un abordaje al tema a la luz
de la evidencia actual y de la experiencia profesional aplicable a un
contexto regional, planteando las siguientes cuestiones relacionadas con
la cirugía de la hernia umbilical:
1. ¿Cómo ha sido la evolución de la cirugía de la hernia umbilical?
¿Cuál es la situación actual de la cirugía de la hernia umbilical en
nuestro contexto?
¿Cuál es el papel de los biomateriales en la cirugía de la pared
abdominal?
¿Cuáles son las expectativas con respecto a la cirugía de la hernia
umbilical?

Mediante una metodología de consenso, con una evaluación ciega por

pares del documento con un total de cuatro rondas, una para cada
pregunta, y un consenso final para su aprobación, los autores
pretendemos generar en el lector una lectura reflexiva y un ejercicio de
análisis del escrito. De igual manera, queremos identificar eventuales
oportunidades de mejoramiento personal que potencien su práctica
clínica diaria en el manejo de una entidad de alta prevalencia, como es
la hernia umbilical.

¿CÓMO HA EVOLUCIONADO LA CIRUGÍA DE LA HERNIA

UMBILICAL?
La efectividad de la cirugía de la hernia umbilical en términos de las
recidivas herniarias oscila en la actualidad en un 5-9 %, lo que dista de
lo expuesto por Mayo en su artículo clásico de 1901, cuando reportó un
54 % de recidivas tras diez años de seguimiento2. Este impacto
favorable en el indicador de resultado descrito responde a un conjunto
de factores que, en nuestra opinión y de forma simultánea a la evolución
de la cirugía de la pared abdominal, son producto de los avances en el
entendimiento de la hernia umbilical, una entidad tradicionalmente
asignada a los residentes en los primeros años de su instrucción
quirúrgica3.
De acuerdo con lo anterior, vemos avances en la clasificación, en el
diagnóstico (estudios de imágenes) y en su tratamiento quirúrgico
(empleo de materiales protésicos, suturas y técnicas quirúrgicas
alternas) que exponen un cambio conceptual por parte del cirujano ante
la creciente evidencia de la efectividad de los tratamientos, una mejor
disponibilidad de recursos por parte de las instituciones y un mejor
acceso a los servicios de salud por parte de los pacientes, que
demandan una actualización de sus políticas de manejo4.
No obstante, la conducta conservadora de los cirujanos, su resistencia al
cambio y un abordaje tradicional de la hernia umbilical basado en
percepciones de efectividad y en presunciones subjetivas de éxito se
manifiestan como barreras a superar para una adecuada
implementación de esos cambios3,4. Lo anterior se ilustra con la continua
ejecución de la técnica de Mayo por una proporción de cirujanos durante
su práctica diaria, cuando se desaconsejó hace más de veinte años con
base en estudios clínicos5.
Asimismo, existe un aumento en la utilización de materiales protésicos
como estrategia terapéutica ante casos «no complejos» (hernias
superiores a 1 cm de diámetro en pacientes con o sin factores de riesgo
para recidiva) apoyada por la progresiva evidencia que apoya dicha
práctica: un impacto en la efectividad de los tratamientos 3,4,6, lo que se
ha puesto de manifiesto en una disminución en las recidivas,
cuantificada hasta en un 48 % de los casos6. La aceptación y la
incorporación rutinaria por parte de los cirujanos de esta nueva forma de
manejo de las hernias umbilicales se convierte en un desafío a la hora
de implementar un enfoque más racional en el tratamiento de esta
entidad.
El cambio de paradigma con relación a la utilidad de la cirugía
mínimamente invasiva (laparoscopia) en la hernia umbilical ha sido
gradual, y en la actualidad se reconoce un papel favorable en casos
seleccionados, como hernias estranguladas, obesidad, recidivas
herniarias y la diástasis de los rectos 1,3,4. Cabe anotar que el progreso en
el abordaje de las hernias incisionales se ha extendido a la hernia
umbilical: la reparación extraperitoneal vía abierta o laparoscópica de
los defectos herniarios se contempla como una opción viable y segura,
aun cuando requiere unas competencias superiores para su ejecución 1,4.
Los obstáculos para la evolución en el tratamiento de la hernia umbilical
pueden aparecer de forma combinada o independiente en los mismos
cirujanos ante una inadecuada conceptualización del problema 3, en una
limitación en los recursos y de los insumos y en un desconocimiento del
estado del método y de los avances técnicos en el tratamiento 4. Del
mismo modo, la ausencia de datos relativos a la experiencia de los
cirujanos y de las instituciones, a la efectividad de los tratamientos y a
las complicaciones, incluida la recidiva, dificultan un cambio conceptual
y operativo en pos de una política de salud eficiente (mejor utilización de
recursos) y efectiva (mejores desenlaces clínicos).
El impacto en la evolución del tratamiento se hace notorio en los casos
complejos, que demandan una aproximación diagnóstica y terapéutica a
un nivel superior, con un eventual aumento del coste del tratamiento
respecto al habitual, que debe equilibrarse con el resultado de las
complicaciones y de los eventos adversos ante un abordaje tradicional 1.
El beneficio de una combinación de cirugía basada en la evidencia en el
manejo de la hernia umbilical, en el mejoramiento de la calidad
institucional y profesional (incluyendo la creación de registros personales
e institucionales), en la incorporación de técnicas y de procedimientos
racionales para los casos y en un estado de «mente abierta» por parte
de los cirujanos y de las instituciones redundará en un cambio positivo
para los actores del sistema de salud.
Los cirujanos generales involucrados en el manejo de esta entidad
deben reconocer su evolución hacia una entidad que reviste una
complejidad producto de los avances del conocimiento anotados y de la
necesidad de incorporar competencias adicionales que requieran los
procedimientos.

¿CUÁL ES LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA CIRUGÍA DE LA HERNIA

UMBILICAL?
La variabilidad de las técnicas quirúrgicas, de los resultados obtenidos y
del avance del conocimiento, aunados a un mayor papel protagonista de
los materiales protésicos y de su efectividad, han obligado a una
evaluación del tema por parte de expertos en la cirugía de la pared
abdominal1,7. Es así como un consenso reciente de las sociedades
americana y europea de hernia (AHS y EHS, respectivamente) establece
unas recomendaciones de tratamiento (dieciocho en total) basadas en la
evidencia y en discusiones de expertos. No obstante, se obtiene un
carácter de recomendación «fuerte» tan solo en un 16 % de estas (3/18)
y con apoyo académico en evidencia de alta calidad en solamente un
5.5 % de ellas (1/18)1.
Esto describe la ausencia de un alto nivel en la calidad metodológica de
las investigaciones que apoyan el tratamiento de la hernia umbilical e
ilustran la «complejidad en lo pequeño», como se titula el presente
documento. Estos hallazgos se resumen en la tabla I.
Las recomendaciones de alta «fortaleza» producto del consenso se
efectúan en relación con la utilidad de métodos paraclínicos (TAC y ECO)
en casos y en pacientes difíciles, con la utilización de malla en defectos
superiores a 1 cm de diámetro, ya que es la única apoyada en evidencia
de alta calidad (RCTs)6, y con la necesidad de un abordaje personalizado
de acuerdo a la complejidad del caso. Del mismo modo, resulta
llamativo:
 La recomendación de manejar las hernias umbilicales con
diámetros superiores a 4 cm de forma similar a una hernia
ventral.
 La ventaja de una técnica laparoscópica en la incidencia de
eventos adversos de la herida quirúrgica, a pesar de los
tiempos quirúrgicos prolongados y del aumento de costes
totales de estos procedimientos.
 La ausencia de diferencias en el dolor posoperatorio entre las
diferentes técnicas quirúrgicas.
 La incorporación de la laparoscopia dentro de un abordaje
personalizado (tailoring), incluyendo las preferencias y la
experiencia del cirujano.

Hasta el momento, la técnica laparoscópica predominantemente

utilizada contempla de forma análoga las herniorrafías ventrales y la
instalación de una prótesis intraperitoneal (IPOM) 8, aunque existe una
tendencia creciente a instalar las prótesis en posiciones retromusculares
o extraperitoneales, lo que evita los costes y los inconvenientes futuros
de una prótesis intraperitoneal3.
Un diagrama que ilustra las posibilidades de manejo y de instalación de
una prótesis se ejemplifica en la figura 1.
La cirugía de la hernia umbilical es uno de los procedimientos iniciales a
ejecutar por parte de un residente en los programas quirúrgicos en
cirugía general. Requiere de un entrenamiento y de un aprendizaje en
todos los posibles abordajes quirúrgicos existentes, tanto en contextos
de urgencia como en procedimientos electivos. De igual manera, exige
un perfeccionamiento de forma transversal durante la residencia de las
competencias relacionadas con su ejecución y, por parte de los cirujanos
ya formados, de su adquisición como parte de una educación médica
continuada.
La realización de forma segura e independiente de una herniorrafía
umbilical se ha estimado tras completarse veinte procedimientos
mediante técnicas de cirugía abierta, y en un abordaje laparoscópico de
al menos treinta procedimientos, con el fin de completar una curva de
aprendizaje1, que puede acortarse mediante el desarrollo de habilidades
en escenarios de simulación9.
El manejo expectante en una hernia umbilical asintomática ( watchful
waiting) se ha estudiado y se ha encontrado factible para pacientes
seleccionados: defectos umbilicales pequeños (< 1 cm), comorbilidades
mayores no compensadas, pacientes pediátricos menores de 2 años y
una relación entre el defecto herniario y el saco herniario inferior a 2.5 3.
Este último se constituye como en un factor predictor de
encarcelamiento, lo que debería incidir en la toma de decisiones. Una
asunción de este conocimiento por los cirujanos evitaría discusiones
académicas y no académicas y redundará en un manejo más racional de
la hernia umbilical en esta población de pacientes10.
La herniorrafía umbilical actualmente es un procedimiento coste/efectivo
por sus bajas complicaciones, como las tasas de reoperación (en torno al
0.3 %) y de mortalidad (del 0.2 %)3, y es mayoritariamente un
procedimiento ambulatorio y de corta duración, con la opción de
anestesia local para su ejecución. Por estas razones se considera un
procedimiento seguro y efectivo en la mayoría de las instituciones en las
que se efectúa.
Un incremento en la utilidad en relación con sus costes puede lograrse
en casos complejos (comorbilidades asociadas, cirrosis, obesidad,
situaciones de emergencia, etc.), en la medida de lo posible, mediante
una adecuada evaluación y prehabilitación preoperatoria, a lo que hay
que sumar un enfoque racional y de toma de decisiones que, de manera
análoga al abordaje de las hernias ventrales, tenga un impacto
beneficioso para el paciente, las instituciones y los médicos 1,3. Sin
embargo, a diferencia de lo anterior, vemos una inadecuada
estratificación del riesgo quirúrgico y de la complejidad del
procedimiento en una proporción importante de pacientes intervenidos,
lo que nos deja una oportunidad de mejora de la comunidad quirúrgica.
La actual situación de la pertinencia de las prótesis en su realización se
abordará posteriormente en el documento.
Por último, los autores consideran necesario exponer claramente las
limitadas investigaciones en nuestro contexto hispanoamericano de las
medidas de frecuencia y del efecto, a corto y largo plazo, relacionadas
con el tratamiento de la hernia umbilical, considerada en una
publicación reciente como una hernia de «pequeño tamaño, abundante
y despreciada»10.

¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS BIOMATERIALES EN LA CIRUGÍA DE LA

HERNIA UMBILICAL?
La utilización de prótesis en la cirugía de la hernia umbilical representa
un ejemplo de la conducta de los cirujanos y de su poca aceptación al
cambio, posiblemente basada en preferencias y percepciones
fundamentadas en una experiencia personal o institucional no
documentada y evaluada científicamente. De forma análoga, su
beneficio para la hernia ventral se evidencia en el establecimiento de
una tasa de recidivas de alrededor de un 2-8 % y en estudios de buena
calidad sobre el tema6, . No obstante, la evidencia acerca del mejor
8,10

sitio para instalar la prótesis umbilical en la pared abdominal es

insuficiente, así como la de su beneficio en defectos menores de 1 cm de
diámetro1,11.
El consenso en las guías EHS-AHS desaconseja la posición
supraaponeurótica (onlay), ya que la relaciona con una mayor incidencia
de eventos adversos del sitio operatorio, como infección, seroma,
hematoma y granuloma1, en comparación con los restantes sitios
posibles: infraaponeurótica (retromuscular o extraperitoneal) e
intraperitoneal (IPOM). La apreciación de los autores en su ejercicio
clínico diario es de una alta frecuencia de posicionamiento onlay,
posiblemente debido a una menor dificultad técnica en la instalación de
las prótesis, especialmente en posición retromuscular o extraperitoneal,
en la que se requiere crear un espacio anatómico para su instalación.
Las prótesis en los defectos umbilicales, de igual forma que en las
herniorrafías ventrales, procuran ciertas características favorables para
el cirujano y el paciente que permiten su aplicabilidad en diferentes
procedimientos. Se prefieren prótesis macroporosas de densidad baja o
intermedia12. Estas características deseadas se ilustran en la figura 2.
Lo anteriormente descrito puede traducirse en una adecuada relación
coste-efectividad en el uso de la prótesis, con una disminución en las
recidivas y un impacto favorable para el sistema, máxime si
consideramos la alta prevalencia de las herniorrafías umbilicales a nivel
mundial: se trata del segundo procedimiento herniario efectuado,
después de la herniorrafía inguinal1.
El tamaño de la prótesis requerida se logra en función del defecto
herniario, y habitualmente son mallas planas convencionales. La
utilización de algunas prótesis comercialmente disponibles, preformadas
y recubiertas para la reparación intraperitoneal de la hernia umbilical,
representa un coste superior y hasta la fecha no ha demostrado
beneficio en la disminución de complicaciones y de recidivas
herniarias13.
En los abordajes abiertos con prótesis se requiere, en teoría, un método
de fijación únicamente en una posición supraaponeurótica, y se
recomienda la sutura convencional por su facilidad técnica, su menor
tiempo quirúrgico y su bajo coste. En una localización retromuscular o
extraperitoneal, la fijación no es indispensable, puesto que la ubicación
adecuada en este espacio provee el posicionamiento y la aposición
suficientes para su integración y no desplazamiento, asociados al cierre
del defecto sobre la prótesis previamente instalada1,3.
Los efectos secundarios y los eventos adversos asociados a la
instalación de una prótesis en una cirugía de la hernia ventral (la hernia
umbilical es una hernia ventral de menor tamaño) son mayores que en
una técnica sin malla y están dados por la presencia de seroma, la
infección del sitio operatorio y la posibilidad de una respuesta
inflamatoria crónica (granuloma). Por lo anterior, los cirujanos deben
conocer las características, las indicaciones y las interacciones del
material de fijación y de la pared abdominal para disminuir o evitar su
incidencia14,15.

¿CUÁLES SON LAS EXPECTATIVAS CON RESPECTO A LA CIRUGÍA

DE LA HERNIA UMBILICAL?
El tratamiento ideal de un defecto herniario de cualquier índole es aquel
que provea una reparación con baja tasa de recurrencias, rápida
recuperación y regreso a las actividades habituales del paciente, con
bajas tasas de complicaciones locales (eventos adversos del sitio
operatorio) y costes reducidos3. Sin embargo, las características
individuales de los pacientes y de los defectos no permiten la elección
de una fórmula única en todos los casos, algo con lo que no parecen
estar de acuerdo una proporción de los cirujanos, quienes optan por una
«estandarización de su tratamiento».
Una reconceptualización del tema por parte de los cirujanos, de los
pacientes y de las instituciones es necesaria a la luz de los avances en el
conocimiento, evidentes en los desarrollos técnicos (incorporar nuevas
técnicas quirúrgicas y olvidar las antiguas y las tradicionales) y
tecnológicos (cirugía mínimamente invasiva y materiales protésicos) y
en la complejidad de los casos y de los contextos de ejecución, así como
en las políticas de mejora de la calidad y de la seguridad del paciente,
propias de todos los actores del proceso de atención sanitaria1,15.
Este reconocimiento de un escenario de complejidad debe establecer la
posibilidad de un abordaje alternativo que involucre un grado de
maestría adecuado, lo que incluye la opción de remisión en casos
complejos, particularmente en contextos de cirugía electiva y en los que
exista un manejo por grupos e instituciones con interés y competencias
superiores desarrolladas en cirugía compleja de la pared abdominal16.
Dada la creciente popularidad de los métodos endoscópicos en el
manejo de los defectos herniarios de la pared abdominal, cabría esperar
su implementación en la reparación de defectos umbilicales. Sin
embargo, la literatura y las guías disponibles consideran que los
defectos inferiores a 4 cm podrían tratarse de manera efectiva mediante
procedimientos abiertos, utilizando materiales protésicos y
preferiblemente en posición retromuscular o preperitoneal 1.
En consonancia con lo anterior, para el manejo de casos complejos, y de
manera alterna, se contempla un abordaje mínimamente invasivo por
laparoscopia o cirugía asistida por robot. No obstante, la necesidad de
emplear una malla recubierta de sustancias con potencial antiadherente,
así como las posibles complicaciones y la no disponibilidad de equipos
tecnológicos de alto coste, constituyen las desventajas de este método y
limitan su incorporación como una práctica habitual, sin sumar su
necesaria curva de aprendizaje4.
Otras opciones para el tratamiento endoscópico de hernias umbilicales,
derivadas de las hernias ventrales, proponen la instalación de la malla
en posición preperitoneal o retromuscular. La continua y rutinaria
ejecución de abordajes transabdominales preperitoneales (TAPP) y
extraperitoneales (TEP) en las herniorrafías inguinales hace posible su
extensión en el manejo de defectos de aparente menor complejidad, con
la posibilidad de instalar materiales protésicos de menor coste y con una
incidencia menor de complicaciones relacionadas con la cavidad
abdominal17.
Es así como la ejecución de estos procedimientos en pacientes
complejos (obesos, recidivas herniarias, encarcelamiento, cirróticos y
diabéticos, entre otros) puede lograrse mediante abordajes
mínimamente invasivos, que contemplan, además, la eventual
realización de una técnica de visión extendida (e-TEP) 17, con las ventajas
de un espacio completamente extraperitoneal y con elementos
tecnológicos fácilmente disponibles, propios de una cirugía
laparoscópica del abdomen. Sus limitaciones son la curva de aprendizaje
necesaria y el desarrollo de competencias superiores, que se prevé que
se logren en menor tiempo por un conjunto de cirujanos que diariamente
efectúan cirugías laparoscópicas en su práctica diaria 16. Un diagrama de
pasos secuenciales propuesto por los autores que incorporan estas
nuevas consideraciones y expectativas se relaciona a continuación.
Mención especial merecen los defectos herniarios umbilicales
acompañados de diástasis de los músculos rectos anteriores del
abdomen, en los que se ha documentado una asociación entre su
presencia y las posibles recidivas de defectos herniarios umbilicales 1,18.
De forma cada vez más frecuente se acepta su corrección simultánea a
la reparación umbilical. En este contexto, las técnicas de mínima
invasión podrían tener una mayor relevancia e impacto y surgen como
alternativas de manejo. Ejemplo de esto son:
 Técnica e-TEP Rives-Stoppa (malla en plano retromuscular)17.
  Reparación endoscópica preaponeurótica (REPA) con abordaje
endoscópico subcutáneo y reparación del defecto o de los
defectos e instalación de prótesis supraaponeurótica19.
 Técnica E-MILOS, con la instalación de una prótesis retromuscular
mediante un abordaje videoasistido20.

El común denominador para su implementación como estrategia

terapéutica es la presencia de un cirujano competente y confiable y de
un equipo quirúrgico acorde a la complejidad del procedimiento.
Por otra parte, las nuevas tecnologías en el desarrollo de materiales
protésicos, como las mallas bioabsorbibles, prometen avances en la
disminución de los efectos secundarios tardíos de las mallas sintéticas y
constituyen un área de innovación futura para posibilitar una utilización
masiva de los productos dado su impacto benéfico en los eventos
adversos y la aparente efectividad en sus resultados 12,13. La evidencia
está en construcción.

CONCLUSIONES
Los retos y las consideraciones con respecto a la cirugía de la hernia
umbilical expuestos en este escrito constituyen, en nuestra opinión,
oportunidades para su implementación por parte de los cirujanos y de
las instituciones con el fin de adaptar las prácticas clínicas al avance del
conocimiento y, de manera articulada, generar un beneficio común
producto de un ejercicio médico en un nivel superior.
Un aspecto relevante en nuestra actividad clínica es la responsabilidad
de mejorar el nivel personal y el local en pos de un impacto favorable en
la sociedad a través de nuestra actuación como cirujanos.
No desconocemos que las motivaciones e intereses personales influyen
en la práctica médica, pero sí pretendemos incentivar, mediante
documentos como este, una mejora de las competencias profesionales y
académicas en los cirujanos, alineados con uno de los componentes
poco discutidos del profesionalismo médico: el deber de capacitarse y
actualizarse en lo relacionado con las actividades diarias de su
profesión. La cirugía de la hernia umbilical, dentro de su humildad,
permite ser un ejemplo de lo anterior, como hemos querido exponer con
nuestra argumentación reflexiva.

BIBLIOGRAFÍA
1. Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, Berrevoet F, East B,
Fischer J, et al. European and Americas Hernia Societies (EHS and
AHS). Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias
from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J
Surg. 2020;107(3):171-90. DOI: 10.1002/bjs.11489
2. Mayo WJ. VI. An operation for the radical cure of umbilical hernia. Ann
Surg. 1901;34(2):276-80.
3. Lora-Aguirre A, Vega-Peña NV, Barrios-Parra AJ, Ruiz-Pineda JP. Hernia
umbilical: un problema no resuelto. Iatreia. 2009;32(4):288-97.
4. Appleby PW, Martin TA, Hope WW. Umbilical Hernia Repair Overview
of Approaches and Review of Literature. Surg Clin North Am.
2018;98(3):561-76. DOI: 10.1016/[Link].2018.02.001
5. Luijendijk, RW, Lemmen MH, Hop WC, Wereldsma JC. Incisional hernia
recurrence following “vest-over-pants” or vertical Mayo repair of
primary hernias of the midline. World J Surg. 1997;21(1):62-6. DOI:
10.1007/s002689900194
6. Madsen LJ, Oma E, Jorgensen LN, Jensen KK. Mesh versus suture in
elective repair of umbilical hernia: systematic review and meta-
analysis. BJS Open. 2020;4(3):369-79. DOI: 10.1002/bjs5.50276
7. Kim LT. Complexity of the simple umbilical hernia repair. JAMA Surg.
2017;152(5):466. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.5053
8. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Sreh A, Khan A, Subar D, Jones L.
Laparoscopic versus open umbilical or paraumbilical hernia repair: a
 systematic review and meta-analysis. Hernia. 2017;21(6):905-16.
DOI: 10.1007/s10029-017-1683-y
9. Friedrich U, Backhaus J, Zipper CT, König S, Mavroveli S, Wiegering A,
et al. Validation and educational impact study of the NANEP high-
fidelity simulation model for open preperitoneal mesh repair of
umbilical hernia. Hernia. 2020;24(4):873-81. DOI: 10.1007/s10029-
019-02004-9
10. Blázquez L, Rico A, Otegi I, Eguaras I, Sebastián JL, Ariceta A, Maya
I. Hernia ventral de pequeño diámetro. Abundante y despreciada. Rev
Hispanoam Hernia. 2020;8(3):125-30. DOI: 10.20960/rhh.00294
11. Bisgaard T, Kaufmann R, Christoffersen MW, Strandfelt P, Gluud LL.
Lower Risk of Recurrence After Mesh Repair Versus Non-Mesh Sutured
Repair in Open Umbilical Hernia Repair: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Scand J Surg.
2019;108(3):187-93. DOI: 10.1177/1457496918812208
12. Deeken CR, Lake SP. Mechanical properties of the abdominal wall
and biomaterials utilized for hernia repair. J Mech Behav Biomed
Mater. 2017;74:411-27. DOI: 10.1016/[Link].2017.05.008
13. Schneeberger S, Phillips S, Huang LC, Pierce RA, Etemad SA,
Poulose BK. Cost-Utility Analysis of Biologic and Biosynthetic Mesh in
Ventral Hernia Repair: When Are They Worth It? J Am Coll Surg.
2019;228(1):66-71. DOI: 10.1016/[Link].2018.10.009
14. López-Cano M, Martín-Domínguez LA, Pereira JA, Armengol-
Carrasco M, García-Alamino JM. Balancing mesh-related complications
and benefits in primary ventral and incisional hernia surgery. A meta-
analysis and trial sequential analysis. PLoS One.
2018;13(6):e0197813. DOI: 10.1371/[Link].0197813
15. Colavita PD, Belyansky I, Walters AL, Zemlyak AY, Lincourt AE,
Heniford BT, et al. Umbilical hernia repair with mesh: identifying
effectors of ideal outcomes. Am J Surg. 2014;208(3):342-9. DOI:
10.1016/[Link].2013.12.031
 16. Köckerling F, Sheen AJ, Berrevoet F, Campanelli G, Cuccurullo D,
Fortelny R, et al. The reality of general surgery training and increased
complexity of abdominal wall hernia surgery. Hernia.
2019;23(6):1081-91. DOI: 10.1007/s10029-019-02062-z
17. Belyansky I, Daes J, Radu VG, Balasubramanian R, Reza Zahiri H,
Weltz AS, et al. A novel approach using the enhanced-view totally
extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retro muscular
hernia repair. Surg Endosc. 2018;32(3):1525-32. DOI:
10.1007/s00464-017-5840-2
18. Köhler G, Luketina RR, Emmanuel K. Sutured repair of primary
small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is
a significant risk factor for recurrence. World J Surg. 2015;39(1):121-
6; discussion 127. DOI: 10.1007/s00268-014-2765-y
19. Juárez Muas DM. Preaponeurotic endoscopic repair (REPA) of
diastasis recti associated or not to midline hernias. Surg Endosc.
2019;33(6):1777-82. DOI: 10.1007/s00464-018-6450-3
20. Reinpold W, Schröder M, Berger C, Stoltenberg W, Köckerling F.
MILOS and EMILOS repair of primary umbilical and epigastric hernias.
Hernia. 2019;23(5):935-44. DOI: 10.1007/s10029-019-02056-x

Tabla I. Dominios y recomendaciones en el tratamiento de la hernia

umbilical
Aspectos considerados en el Nivel de la
Dominio
consenso recomendación
Débil
Definición operativa

Definición y Fuerte
Estrategias diagnósticas
diagnóstico
Débil
Pacientes asintomáticos

Optimización Necesidad de optimización Débil

prequirúrgica Profilaxis antibiótica Débil
Utilización de malla Fuerte
Consideraciones Tipo y técnica de sutura Débil
quirúrgicas Abordaje quirúrgico en casos
Débil
complejos
Ubicación y tipo de malla Débil

Nivel de solapamiento de la malla Débil

Cirugía abierta con
Método de fijación Débil
malla
Cierre del defecto Débil

Tipo de anestesia Débil

Cirugía Indicaciones Débil

mínimamente Abordaje (robótico / transperitoneal /
Débil
invasiva extraperitoneal)
Abordaje de
Según el paciente, la hernia y el
acuerdo con el Fuerte
contexto
caso
Curva de
Curva de aprendizaje Débil
aprendizaje y
Impacto en los costes Débil
costos
Figura 1. Abordajes actuales posibles dentro del manejo de la hernia
umbilical.
Onlay: posición supraaponaurótica de la prótesis. No aconsejada en la
literatura; IPOM: posición intraperitoneal de la prótesis; eMilos: posición
extraperitoneal de la prótesis mediante abordaje híbrido (laparoscópico
+ abierto); eTEP: posición extraperitoneal de la prótesis mediante visión
extendida del espacio lograda por laparoscopia; IPOM plus: cierre del
defecto herniario + posición intraperitoneal de la malla
Figura 2. Características esperadas de una prótesis umbilical.
Figura 3. Hernia umbilical, una propuesta de manejo.