PLAN ESPECIFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, E HIGIENE OCUPACIONAL
CONTRATO: S.R 054-014-D-21-5-0010 “SERVICIOS DE MOVILIZACION DE CARGAS,
TRANSPORTE DE EFLUENTES CON VACUUNS Y CISTERNA PARA LAS CODIGO:S.S -0021
ACTIVIDADES DE PRODUCCION Y GAS EN CAMPO MOTATAN EMISION: 01 / 2021
PERTROQUIRIQUIRE S.A REGION -OCCIDENTE
Bajo la providencia Administrativa del INPSASEL N CJ-060.2020 Programa de REVISION: 0
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RUTA HABITUAL
ANEXO 3
RUTA HABITUAL
DECLARACION DE TRAYECTO HACIA Y DESDE EL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE Y APELLIDO: , C.I:
COORDINACION: , CARGO:________________
FECHA: / /
A continuación deberá escribir cuál es su recorrido habitual o trayectoria que sigue al momento
de trasladarse de su residencia a su centro de trabajo y viceversa. Especifique el nombre
de las calles, avenidas, autopistas y puntos de referencia.
Rutas alternativas:
Grafique su recorrido habitual o trayectoria de su residencia a su centro de trabajo y viceversa:
Huella dactilar
Firma del trabajador (Pulgar derecho)
Señale una segunda ruta en caso de que sea necesario realizar otro recorrido distinto por
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Ing. Yenny Quintero Gerente de Operaciones Presidente :
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motivos ajenos a su voluntad (Por ejemplo: obstrucción de vías o protestas)
Explique qué tipo de medio de transporte utiliza para realizar este recorrido. Especifique si es
automóvil particular usted manejando, si es automóvil particular con conductor, moto, autobús,
taxi, bicicleta u otros:
Indique la hora que sale de su residencia, el tiempo estimado en llegar al centro de trabajo y la
hora de llegada a su residencia:
Tiempo estimado desde su residencia Hora de salida: : AM / Hora de llegada: :
hasta el centro de trabajo AM Estimado en tiempo el traslado
hogar-trabajo Hrs: :
Tiempo estimado desde su trabajo Hora de salida: : PM / Hora de llegada__ _ PM
hasta su residencia Estimado en tiempo el traslado trabajo-hogar Hrs: :
Indique cuál es su itinerario para la hora del
almuerzo:
¿Dónde almuerza?: Indique dirección directa:
Huella dactilar
Firma del trabajador (Pulgar derecho)
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