SOAPIE
REGISTRO DE ENFERMERÍA
Documento legal, escrito o impreso,
considerado como indicador del desempeño de
los profesionales en enfermería, referido al
cuidado que se brinda a la persona sana o
enferma, estructurado según normas en el
SOAPIE (S= datos subjetivos; O= datos
obejtivos; A= análisis o diagnóstico; P=
planificación; I= intervención; E= evaluación o
resultado esperado.
Es un método para el registro e
así como las intervenciones,
interpretación de los problemas y
observaciones y la evaluación
necesidades de la persona o
que realiza la enfermera
paciente
1.-Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva; es decir, lo
que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Ejemplo: “Respiración 14
x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales''
2.-No usar bueno, adecuado regular o malo: Ya que son sometidos a interpretación
de diferente persona, tampoco usar deducciones. Ejemplo: “Tiene un poco de
apetito” el dato que se debe registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el
DE ENFERMERÍA
NORMAS DE LOS REGISTROS
pollo, el postre y el pan de la bandeja de almuerzo”
3.- Debe ser subjetiva: El registro debe tendrá información obtenida del
interrogatorio, y que solo es apreciado por la persona o el paciente. Ejemplo: El
paciente refiere: “Tengo dolor abdominal”.
4.- Debe ser fiable: La información debe ser exacta para ser fiable. Ejemplo: “herida
abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que
“gran herida abdominal esta cicatrizando bien”
5.- No utilizar abreviaturas o símbolos: Ya que confunden. Ejemplo: O.D(once
daily, una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u oído derecho,
omoplato derecho, etc.
6.- Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la
exactitud de la documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la
información, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible. Ejemplo:
“HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN ENROJECIMIENTO”
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales:
Ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Andrés González”.
8.- Debe terminar el registro con el sello y la firma.
9.- Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias.
Ejemplo: “Dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del
pie izquierdo que se perciben bien calientes”
10.- Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al
turno del día registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales: 1.
Signos Vitales 2. Administración de medicamentos y tratamientos 3. Preparación
para pruebas diagnósticas o cirugía. 4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento. 5.
Tratamiento de emergencia.
11.- DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por
Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden. S= Subjetivo, O= Objetivo, A=
Análisis o Diagnostico, P= Plan u objetivo del plan, I = Intervención, E= Evaluación
o resultado esperado.
12.- DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros
pacientes o personas no implicadas en la atención, la confidencia esta respaldada
legal y éticamente
13.- Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los
turnos de noche: Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la
noche son de gran importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al
estado de salud del paciente.
14.- No usar borrador ni líquido corrector: Porque es observado legalmente.
15.- Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado: En caso de
equivocación.
16.- No dejar espacio entre un registro y otro: Porque puede ser llenado sin
corresponder
GLOSARIO
• Exactitud. _ La exactitud se refiere a la cercanía que los resultados medidos tienen
con respecto al valor de referencia, denominada valor real. Como ejemplo, podemos
considerar que la exactitud es la cercanía que un dardo está del blanco.
• Admisión. _ La palabra admisión se refiere al acto, y también a la consecuencia de
admitir, verbo cuyo origen etimológico se encuentra en el vocablo latino “admittere”,
integrado por “ad” = adherir, y por “mittere” con el significado de enviar. La
admisión significa la aceptación de algo, que puede ser una o varias cosas, ideas,
propuestas, teorías, errores, o personas.
• Apósitos quirúrgicos. _ Los apósitos quirúrgicos son un término aplicado a una gran
variedad de materiales utilizados para la curación de incisiones, heridas, tejidos
lesionados o enfermos.
• Omoplato. _ Es un hueso plano y triangular. Se ubica en la parte posterior o dorso-
lateral del tórax según la especie de la que se trate, específicamente en el esqueleto
humano se encuentra en la región comprendida entre la segunda y séptima costilla.
• Deducciones. _ Acción de extraer un juicio a partir de hechos, proposiciones o
principios, sean generales o particulares. Forma de razonamiento que consiste en
partir de un principio general conocido para llegar a un principio particular
desconocido.
BIBLIOGRAFÍA
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