Historia Clínica Perinatal CLAP
Historia Clínica Perinatal CLAP
ESTADO CIVIL
casada
control
NOMBRE APELLIDO día mes año blanca BETA unión estable prenatal
ninguno primaria
indígena no
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas)
genito-urinaria
TBC I II G infertilidad menos de 1 año
diabetes ULTIMO PREVIO
cardiopat. 3 espont.
hipertensión n/c <2500g consecutivos muertos
nefropatía ra. EMBARAZO PLANEADO no si
normal ³ 4000g emb. ectópico nacidos 1 sem.
preeclampsia violencia partos cesáreas muertos FRACASO METODO ANTICONCEP.
eclampsia VIH+ no si después
Antecedente no barrera DIU
otra cond. de gemelares
ra.
1 sem. hormo emer natural
médica grave usaba nal gencia
G ESTACION ACT UAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA
no si no si no si no si no si EX. NORMAL
FUM
previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
día mes año no ODONT.
2° trim
a a
DOSIS 1 2
1 embarazo no
FPP
si mes MAMAS
3er trim
Este color significa ALERTA
Kg gestación
CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se
hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento
no se
normal anormal hizo no indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la
Insp. <20sem IgG Fe Folatos solicitada result en emb. no treponémica treponémica pareja
visual + si
PAP
20sem IgG
g
, no no g
, Si Si s/d s/d n/c no si s/d n/c
globulina anti D No s/d
No no si
1a consulta IgM
semanas semanas
semanas semanas
COLP no si n/c <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c n/c <20
GLUCEMIA EN AYUNAS si si sem s/d n/c
PALUDISMO/ BACTERIURIA Prueba TARV
CHAGAS
,
,
,
,
,
PARTO ABO RTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE
en ANTENATALES espontáneo <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS no día mes año
EMBARAZO completo semanas días ACORDE pareja
día mes año PRE- 18 hs.
cefálica
NATALES no si inducido si no
incompl. familiar
total días semana temp. 38ºC
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. otro
cesar. elect. si
CARNÉ no si n/c transversa ninguno
hora min posición de pulso contr./10’ dilatación altura variedad FCF/dips no si no si no si código
la madre PA present. posic. meconio
HTA previa infec. ovular er
1 trim.
si
HTA inducida
ENFERMEDADES
do
infec. urinaria 2 trim.
no
embarazo
preeclampsia amenaza er
3 trim.
parto preter.
tograma
detalles
en par-
postparto
eclampsia R.C.I.U.
rotura prem. infec. puerperal
cardiopatía de membranas
ninguna
TDP si
anemia Prueba + n/r n/c
nefropatía
TARV
I II G Sífilis no
diabetes otra cond. n/c
grave VIH
NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE órden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO
no si espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
código
MUERTO
anteparto parto ignora
momento forceps vacuum
no DESGARROS PLACENTA LIGADURA ocitócicos antibiot. analgesia anest. anest. anest. transfusión otros no si
POSICION PARTO OCITOCICOS código
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si CORDON en TDP local region. gral. medic 1 medic 2
sentada acostada no no no no no no no
si no si no si completa precoz especificar
cuclillas no retenida no si si si si si si si si
Descripción de códigos en el reverso
ANTICONCEPCION
código
no se no se Antirubeola globulina
n/c hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
HCPESAVP (Regional) 3/2011
CONSEJERIA
EG RESO RN vivo traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO traslado lugar
fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
en lugar días completos DIU post- ligadura
día mes año hora min de traslado lact. día mes año
<1 día BCG no si evento tubaria
no si excl.
días completos DIU natural
parcial PESO AL EGRESO desde el parto
fallece barrera otro
viva fallece durante o no si
Id. artificial en lugar
RN lugar g de traslado hormonal ninguno
Nombre Recién Nacido Responsable Responsable
CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS Lugar del
ESTADO CIVIL
casada
control
NOMBRE APELLIDO día mes año blanca BETA unión estable prenatal
ninguno primaria
indígena no
DOMICILIO soltera Lugar del
TELEF. parto/aborto
mestiza secund. univers.
EDAD (años) si otro
LOCALIDAD negra N°
< de 15 años en el vive Iden-
otra mayor nivel sola no si
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas)
> de 35 tidad
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
cirugía día mes año
no si no si
ANTECEDENTES
genito-urinaria
TBC I II G infertilidad menos de 1 año
diabetes ULTIMO PREVIO
cardiopat. 3 espont.
hipertensión n/c <2500g consecutivos muertos
nefropatía EMBARAZO PLANEADO no si
normal ³ 4000g emb. ectópico nacidos 1ra. sem.
preeclampsia violencia partos cesáreas muertos FRACASO METODO ANTICONCEP.
eclampsia VIH+ no si después
Antecedente no barrera DIU hormo emer natural
otra cond. de gemelares 1ra. sem.
médica grave usaba nal gencia
GESTACI ON ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EX. NORMAL
no si no si no si no si no si
FUM
previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
día mes año no a a
ODONT.
2° trim embarazo
DOSIS 1 2
1 no
FPP
si mes MAMAS
Kg 3er trim gestación
CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento
hizo
no se
normal anormal hizo no indicados < 20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la
Insp. <20sem IgG Fe Folatos solicitada result en emb. no treponémica treponémica pareja
+
Este color significa ALERTA
visual si
PAP
20sem IgG
g
, no no g
, Si Si s/d s/d n/c no si s/d n/c
globulina anti D No s/d
No no si
1a consulta IgM
semanas semanas
semanas semanas
COLP no si n/c <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c n/c <20
GLUCEMIA EN AYUNAS si si sem s/d n/c
PALUDISMO/ BACTERIURIA Prueba TARV
CHAGAS
día mes año edad altura presen FCF movim. protei signos de alarma, exámenes, tratamientos Iniciales próxima cita
peso PA
CONSULTAS ANTENATALES
,
,
,
,
,
HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE
PA RTO AB OR TO en ANTENATALES al parto FETAL
espontáneo no día mes año <37 sem SITUACION TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS EMBARAZO semanas días ACORDE pareja
completo 18 hs.
día mes año PRE- cefálica no
NATALES no si inducido si
incompl. familiar
total días semana temp. 38ºC
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. si otro
cesar. elect.
si transversa no si
CARNÉ no n/c ninguno
NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE fetos HTA previa no si no si
er
código
VIVO órden infec. ovular 1 trim.
MUERTO HTA inducida do
ignora embarazo infec. urinaria 2 trim.
anteparto parto momento 0=único er
preeclampsia amenaza 3 trim.
TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION INDUC. OPER. parto preter.
eclampsia postparto
código
espont. R.C.I.U.
infec. puerperal
rotura prem.
ninguna
TARV
otra nefropatía anemia Sífilis no
I II G
vacuum otra cond. n/c
diabetes grave VIH
ANTICONCEPCION
código
no se no se Antirubeola globulina
n/c hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
CONSEJERIA
EGRESO RN traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO
vivo fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
CPEESAVP (Regional) 05/11
Patrones de altura uterina e incremento de peso materno según edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la gráfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.
SIP - Historia Clínica Perinatal 11
mola
Diametro
longitudinal
Presuntivo
mm
lesión lesión
contra consejo
médico
fin de pro-
cedimiento
presión arterial TTO.
1
Lugar Traslado
2 Autopsia
3 No
4 Si
fallece durante o
pref acced globulina n/c en lugar de traslado No Si
no si INSTITUCION
HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS SIP DE NACIMIENTO
Nº HISTORIA
RN (nombre) Tiene pulsera de ID no si RECIEN NACIDO
Nº HISTORIA
CLINICA MADRE
MADRE (nombre)
se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud normal crítica Conoció a su hijo no si
Teléfonos
PADRE (nombre)
Comunicación
con la familia Dirección Email
normal coma
no si g , cm , cm
NOTAS AL INGRESO
alimentación
parenteral días transfusiones ml Vol. total
Fotocopiar gráfico de peso/edad
EGRESO vivo fallece traslado fallece EDAD AL EDAD GEST. ALIMENTO MADRE HOGAR AL EGRESO
durante o EGRESO AL EGRESO JUNTO A RN
lugar O MUERTE AL EGRESO con madre/padre
necro en lugar sem. días DIA PREVIO
no si de traslado <1 día lactancia otros familiares
día mes año
exclusiva día y noche
sólo día adopción
no si no si parcial artificial sólo visitó amparo instituc.
OXIGENO
EN HOGAR no visitó n/c
Apoyo Psicosocial no si
ESTA EN hospital hospital casa casa MAMA ME acompaña limpia en brazos comer manta , cm g g
si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no
VIENEN Y ME TRAEN LECHE MAMA
PAPA
ESTADO DE CONCIENCIA
TEMPERATURA
AXILAR INCUBADORA
no no no no no no no no no no no no
APNEAS
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
si si si si si si si si si si si si
FRECUENCIA PRESION
CARDIACA ARTERIAL
CONTROLES VITALES
COLOR TIEMPO de
RECOLORACION
SANGRE
EXTRAIDA
MICCIONES
PERDIDAS
DEPOSICIONES
RESIDUAL GASTRICO
Y VOMITOS
TIPO Y
VOLUMEN
FORMA DE
Planilla Diaria Neonatal (anverso)
ADMINISTRACION
APORTE ORAL
24 Hs. PREVIAS
1
APORTE PARENTERAL
4
FENESAVP-03/09
5
14
HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS : : : : : : : : : : : :
ANOTAR FARMACOS
DOSIS y VIA
CUMPLIDA
MEDICACION
VOLUMEN ml
CUIDADOS
RESPIRATORIOS
FiO2 SaO2
SIP - Historia Clínica Perinatal
ANOTAR RESULTADOS
EXAMENES PARACLINICOS
SE REQUIERE
si no
APOYO PSICOSOCIAL
CONCURREN
Planilla Diaria Neonatal (reverso)
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
( c m )
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
7
II -2
C E R V I C A L
4
III 0
PLANOS DE HODGE Y
VARIEDAD DE POSICION
3
DILATACION CERVICAL
D I L A T A C I O N
INTENSIDAD LOCALIZACION
Fuerte +++ Suprapúbico SP
Normal ++ Sacro S
Partograma (anverso)
1
IV +4
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Dips tipo I
(Desceleración precoz) I
Dips tipo II HORAS DE REGISTRO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
(Desceleración tardía) II
Dips variables
(Desceleración variable) V HORA REAL
Meconio M e g
a b c d f h i j k l m n o p
HORA
POSICION MATERNA POSICION MATERNA
Lat. derecho LD TENSION ARTERIAL
Lat. izquierdo LI
Dorsal D PULSO MATERNO
Semisentada SS
Sentada S
Parada o caminando PC FRECUENCIA CARDIACA FETAL
DURACION CONTRACCIONES
R. , DIAZ, A.G.,
NIETO, F. CLAP
* SCHWARCZ, FREC. CONTRACCIONES
Publ. Cientifica Nº 1153, 1987;
Montevideo, Uruguay
DOLOR Localiz./Intens.
16
SIP - Historia Clínica Perinatal 17
Partograma (reverso)