4 Capítulo

Restricción del
crecimiento intrauterino

Dr. Alejandro Dinerstein

Médico Pediatra Neonatólogo.
Jefe de Unidad Neonatología. HMI Ramón Sardá. Buenos Aires.
Representante en Argentina del Capítulo Iberoamericano
de la Sociedad DOHaD.
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Miembro del Grupo No ROP de Argentina.

Dr. Gastón Pablo Pérez

Médico Pediatra y Neonatólogo.
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Médico de Planta de los Servicios de Neonatología del
HMI Ramón Sardá y Clínica y Maternidad Suizo Argentina. Buenos Aires.
Secretario del Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN). SAP.

Agradecimientos
A la Dra. Adriana Fernández y al Dr. Enrique Abeya Gillardón
por su lectura crítica de este capítulo y sus valiosos aportes.
 Introducción
¿Por qué la RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO es un problema que
involucra a todos los niveles del Sistema de Salud?

La restricción del crecimiento del feto se asocia a mayor morbimortalidad perinatal. Es

la segunda causa de morbilidad y mortalidad infantil, después de la prematurez, como
consecuencia directa de los cambios fisiopatológicos que determinan esta condición o
por la prematuridad vinculada con su manejo. La restricción del crecimiento durante la
vida intrauterina (RCIU) es un problema de salud para el individuo afectado y para la so-
ciedad, tanto por la carga de enfermedades no trasmisibles en el grupo afectado como
por los años de vida perdidos por muerte prematura.

De los factores nutricionales que llevaron a la muerte infantil, la RCIU y la desnutrición

severa postnatal han sido responsables de 2,2 millones de defunciones anuales en años
recientes, según información de la Organización Mundial de la Salud.

El crecimiento del feto es el producto de interacciones entre la información genética,

el estado nutricional de la mujer embarazada durante la infancia, la preconcepcional y
durante la gestación, las señales endócrinas y metabólicas, el desarrollo placentario y
el ambiente. Alteraciones en cualquiera de estos factores puede interferir en el creci-
miento. El tamaño del recién nacido es, en resumen, el reflejo del ambiente en que se
desarrolló.

Dentro de las noxas capaces de interferir con la trayectoria del crecimiento intrauterino,
es importante la exposición a la nicotina. Al respecto, se ha descripto un efecto lineal
dependiente de la dosis sobre el peso al nacer y la longitud media del bebé.

La ingesta excesiva de alcohol durante la gestación se asocia con el síndrome de alco-

holismo fetal. Sin embargo, el consumo moderado puede estar asociado con la RCIU.

El consumo de drogas y la exposición a tóxicos ambientales, como los agroquímicos

y los contaminantes del aire ambiente (monóxido de carbono, dióxido de azufre: SO2 y
materias particuladas), han sido consideradas causas posibles de RCIU.

El peso al nacer (PN) es un medida sensible e importante de la salud de los recién

nacidos.

La prevalencia de bajo peso al nacer (<2.500 g) por restricción

del crecimiento intrauterino es aproximadamente seis veces
mayor en los países de bajos y medianos ingresos que en los
países desarrollados.

La prevalencia de bajo peso al nacer (BPN) causada por RCIU o prematurez es de 3 a

10% en países desarrollados y de hasta el 20% en países en desarrollo. En Argentina, la
incidencia de BPN es cercana al 7%.

120 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

Es importante resaltar que la RCIU asociada a un fracaso de la lactancia es responsa-
ble de 1,3 millones de muertes anuales y del 19,4% del total de muertes en menores
de 5 años. Las intervenciones de apoyo a las madres para lograr, como recomienda
la OMS, lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida y a partir de esa
edad introducir alimentación complementaria, continuando con la lactancia durante dos
años o más, es seguramente una estrategia válida para disminuir la mortalidad en esta
población.

En el período neonatal estos niños pueden presentar: hipoglucemia, hipocalcemia, hi-

potermia y policitemia. Los recién nacidos prematuros con RCIU tienen mayor riesgo de
desarrollar enterocolitis necrotizante (ECN), enfermedad pulmonar crónica, retinopatía
de la prematurez (ROP) que los prematuros de peso adecuado para la edad gestacional
(PAEG).

El impacto del bajo peso al nacer para la edad gestacional sobre la salud no se limita
al período neonatal, es un predictor de riesgo en otras etapas de la vida: se asocia con
enfermedad coronaria, diabetes y presión arterial alta. Hoy está claramente demostrado
que el riesgo de morir en forma prematura es mayor en adultos que nacieron con RCIU
cuando se los comparó con quienes no presentaron alteraciones del crecimiento duran-
te la vida fetal.

Pocas intervenciones existen para prevenir la restricción del crecimiento fetal. La vigi-
lancia del feto con RCIU redujo en un 30% la mortalidad perinatal en los embarazos de
alto riesgo y permite decidir el mejor momento de nacimiento para atenuar el compro-
miso de la salud fetal o la muerte perinatal. Sin embargo una proporción importante de
fetos con RCIU no son identificados antes de nacer. Contribuyen a este subdiagnóstico
la poca sensibilidad y especificidad de la estimación clínica del tamaño fetal, la indi-
cación de ecografía basada en factores de riesgo y la precisión limitada del screening
ecográfico universal para la estimación del peso fetal.

La identificación temprana de la RCIU mediante el monitoreo

de la salud fetal para determinar el momento óptimo del
nacimiento es un objetivo primordial del equipo perinatal para
reducir la mortalidad y la morbilidad infantil.

Décadas atrás, la preocupación del equipo de salud era la sobrevida y las complicacio-
nes en el período neonatal.

En la actualidad, dada la mejor calidad de atención en las

unidades de ciudades intensivos neonatales (UCIN) y por
conocer los efectos a largo plazo de la RCIU, el énfasis está
puesto también en comprender y prevenir el impacto negativo
en la salud en períodos posteriores de la vida.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 121

 Objetivos
Definir restricción de crecimiento intrauterino.

Recordar la etiología y los factores de riesgo.

Explicar el mecanismo fisiopatológico de la RCIU.

Identificar las características clínicas del neonato con RCIU.

Evaluar el estado nutricional al nacer.

Reconocer las complicaciones a corto plazo y los efectos a largo

plazo de la RCIU.

Aplicar estrategias para la prevención.

Esquema de contenidos
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Diagnóstico prenatal Etiología y factores de riesgo

Clasificación del recién Evaluación del estado Mecanismo fisiopatológico

nacido con RCIU nutricional al nacer de la RCIU

Características clínicas

Complicaciones
a corto plazo
Efectos a largo plazo

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN

122 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

 Definición de restricción de
crecimiento intrauterino (RCIU)
La restricción del crecimiento intrauterino es la condición
en la cual el feto no puede alcanzar su potencial genético
de crecimiento.

Se define como restricción de crecimiento fetal (RCF) la condición por la cual un feto no
expresa su potencialidad genética de crecimiento.

Esta situación pone al feto y al recién nacido en riesgo de presentar problemas durante
el embarazo, el parto, inmediatamente después del nacimiento y a largo plazo.

Actualmente, aunque la incidencia de RCIU no ha cambiado, un mejor manejo obstétri-

co ha permitido una disminución de la morbimortalidad perinatal.

En la evaluación durante la gestación se deben incluir a todos aquellos fetos cuyo cre-
cimiento sea menor al percentilo 10, independientemente de que sean clasificados en
diferentes categorías según su fisiopatología y severidad.

Repasemos algunos conceptos.

Bajo peso al nacer (BPN): un niño de bajo peso al nacer es aquel que pesa menos de
2.500 g. Puede ser producto de la prematurez o de una RCIU. Algunos de estos bebés
son sanos aunque sean pequeños, pero tener peso bajo al nacer puede causarles gra-
ves problemas de salud a alguno de ellos.

Pequeño para edad gestacional (PEG): se considera un marcador para RCIU. Se

refiere al feto que no ha conseguido una biometría específica o un peso estimado para
una determinada edad gestacional (EG). Los parámetros utilizados son: el umbral del
percentilo 10 para peso fetal estimado (PFE) y la circunferencia abdominal. Comprende
a un grupo heterogéneo que abarca tanto a fetos que no han logrado alcanzar su po-
tencial de crecimiento como a los fetos sanos constitucionalmente pequeños.

Esta definición funcional busca identificar una población de

fetos en riesgo con resultados modificables.

El tamaño al nacer refleja la duración de la gestación y el crecimiento fetal. Así, el peso

al nacer debe ser considerado en relación a la edad gestacional. Idealmente es el indi-
cador óptimo de la restricción del crecimiento intrauterino.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 123

 Hay una población que preocupa particularmente y en la cual las dificultades para
identificar una RCIU, son mayores. Hablamos de los fetos entre los percentilos 10 y 25,
que, no habiendo alcanzado su potencial genético de crecimiento intrauterino, presen-
tan aumento de la morbimortalidad neonatal. No hay información de la evolución a largo
plazo de esta población.

De todos los fetos en o por debajo del percentilo 10 para el crecimiento, aproximada-
mente el 40% presentan riesgo de muerte perinatal potencialmente prevenible. Otro
40% de estos fetos son constitucionalmente pequeños, sin RCIU. El 20% restante de
fetos que son PEG son intrínsecamente pequeños secundarios a una etiología cromosó-
mica o ambiental a diagnosticar.

Debido a que este diagnóstico se puede hacer con certeza

solo en neonatos, un número significativo de fetos saludables,
pero PEG, se someterán a protocolos de alto riesgo y,
potencialmente, a prematuridad iatrogénica.

De una cohorte prospectiva de embarazos únicos sin malformaciones congénitas con

EG comprendidas entre 24 y 31 semanas, en el 22,2% se sospechó RCIU durante la
etapa prenatal que se confirmó al nacer; un 11%, en quienes no se sospechó RCIU,
presentaron BPN; en 3% la sospecha de RCIU no se confirmó al nacer; y el 63,4% no
tuvieron sospecha y no tuvieron BPN.

El mejor indicador para la evaluación del estado nutricional del feto es peso para la
edad gestacional y género, definido como la relación entre el peso de un feto a una
edad gestacional determinada y la referencia para su misma edad gestacional y sexo.
Se utiliza para diagnosticar y cuantificar desnutrición.

El desafío del clínico consiste en identificar los fetos con RCIU

para vigilar e intervenir apropiadamente. Este reto también
incluye identificar fetos pequeños pero sanos y evitar el daño
iatrogénico a ellos o a sus madres.

124 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

 Etiología y factores de riesgo
El antecedente de un hijo con RCIU aumenta cuatro veces el riesgo de tener otro hijo
con RCIU. Se ha descripto un aumento del riesgo directamente relacionado con la edad
materna, ya que mujeres con más de 35 años de edad presentan tres veces más riesgo.

Los trastornos hipertensivos, ya sea relacionados con el embarazo o previos, aumentan el

riesgo en forma significativa. Estos se presentan hasta en un 30-40% de los embarazos
complicados con RCIU. La preeclampsia y la hipertensión crónica complicada con pree-
clampsia aumentan hasta cuatro veces el riesgo de obtener fetos pequeños para la EG.

La primiparidad y la gran multiparidad duplican el riesgo de RCIU, al igual que la diabe-

tes con daño vascular previa al embarazo.

La influencia ambiental aislada más importante que afecta el

crecimiento fetal es la disponibilidad de nutrientes.
La desnutrición materna debido a un suministro limitado de
alimentos durante tiempos prolongados es la principal causa
de RCIU en los países en desarrollo.

La desnutrición intrauterina incrementa el riesgo de morir en la etapa neonatal y, entre

los sobrevivientes, el riesgo de presentar desnutrición a los dos años. Es un problema
también en los países industrializados donde los hogares de bajos ingresos experi-
mentan "inseguridad alimentaria". Otras causas de disminución de la disponibilidad de
nutrientes para el feto son los vómitos severos después de la 16ª semana de gestación,
intervalos intergenésico corto y embarazos adolescentes, sin estar bien definida la edad
por debajo de la cual aumenta el riesgo de RCIU.

El consumo de tabaco, la droga más consistentemente asociada con RCIU, o alcohol

durante el embarazo aumentan seis y dos veces, respectivamente, el riesgo de RCIU. El
tabaco muestra una relación dosis respuesta en relación con la RCIU: 10 cigarrillos/día
duplican el riesgo. Una encuesta realizada a 800 mujeres embarazadas del conurbano
bonaerense mostró que 32% fumaban al inicio del embarazo. De estas, el 19% dejó de
fumar durante la gestación y el 13% continuó fumando.

Esta información pone a la Argentina entre los países con

mayor tasa de tabaquismo durante el embarazo de América
Latina y probablemente del mundo.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 125

 El mecanismo involucrado es el efecto vasoconstrictor de la nicotina y de las catecola-
minas liberadas. El monóxido de carbono, el cianuro y otras sustancias tóxicas celula-
res interfieren con el transporte de oxígeno a los tejidos.

El alcohol puede ejercer sus efectos no teratogénicos mediante la limitación de la trans-

ferencia de amino ácidos de la placenta al feto.

Se debe dar especial atención a los efectos de la exposición a sustancias tóxicas uti-
lizadas en las explotaciones agrícolas y a la ingesta de agua contaminada por ellas, la
incidencia y gravedad de la restricción de crecimiento por exposición a estos y otros
tóxicos ambientales es motivo de controversia. Nueva evidencia epidemiológica infor-
ma acerca de los efectos de la contaminación del aire sobre el peso al nacer. Pero solo
estamos empezando a entender cómo la contaminación atmosférica ejerce su efecto
sobre las mujeres embarazadas y sus fetos. La exposición a la contaminación del aire,
especialmente a partículas ultrafinas (<1 μm), induce estrés oxidativo e inflamación.
Cuando se inhalan, las partículas menores de 1 μm (que corresponden al rango de ta-
maño de la contaminación antropogénica del aire) pueden penetrar en la pared alveolar
y entrar en el torrente sanguíneo materno de modo que partículas y mediadores infla-
matorios puedan llegar a la placenta y al feto. La exposición materna a niveles eleva-
dos de S02 y monóxido de carbono durante los tres trimestres del embarazo se asocia
significativamente a RCIU.

Las drogas consumidas durante el embarazo, tales como cocaína y pasta base de
cocaína (paco), probablemente ejerzan sus efectos por vasoconstricción uterina (menor
perfusión placentaria) y quizás del cordón.

El efecto de otro tipo de drogas de uso habitual, ya sea por prescripción médica o sin
ella, debe ser evaluado como posible causa de RCIU.

Los efectos específicos de fármacos y drogas son difíciles de reconocer en la clínica,

dado que no es infrecuente la toma de diferentes tóxicos/drogas en diferentes momen-
tos de vulnerabilidad fetal, a dosis variables, sumado a la exposición a otras circunstan-
cias que pueden causar RCIU, como mala nutrición, enfermedades agudas o crónicas.

Un factor de riesgo que debemos considerar es la deficiencia materna de vitamina D.

Esta ha sido implicada en complicaciones del embarazo: preeclampsia, parto prematuro
y RCIU. La RCIU asociada a Vitamina D es probablemente consecuencia de alteracio-
nes en la función placentaria. De hecho, la vitamina D parece crítica para la implanta-
ción, la inflamación, la función inmune y la angiogénesis placentaria. Otras investigacio-
nes no encuentran esta relación. Dado que el déficit de vitamina D es un problema que
afecta a gran parte de la población mundial, establecer o descartar la causalidad de
estas asociaciones y el potencial de las intervenciones de salud pública es importante.

En la tabla 1 se presentan algunos de los factores de riesgo que pueden afectar el cre-
cimiento fetal.

126 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

Tabla 1: Factores de riesgo para RCIU

Factores de riesgo
Ambientales y del
Preconcepcionales Durante el embarazo
comportamiento
Bajo nivel socio económico. Embarazo múltiple. Hábito de fumar.
Edades extremas <16 y Aumento de peso menor a
Consumo exagerado de alcohol.
>40 años. 8 kg al final del embarazo.
Intervalo intergenésico
Baja talla <150 cm. Consumo exagerado de cafeína.
menor a 12 meses.
Hipertensión inducida
Malnutrición severa. Drogadicción.
por el embarazo.
Elevada altitud sobre
Enfermedades crónicas. Síndrome antifosfolipídico.
el nivel del mar.
Antecedentes de RCIU. Anemia. Estrés.
Infecciones virales o Control del embarazo ausente o
parasitarias. inadecuado.
Malformación congénita. Trabajo físico excesivo.
Alteración genética.
Exposición a teratógenos.

Adaptado del Manual de Autoinstrucción. Vigilancia del desarrollo fetal, editado por el Centro Latinoamericano de
Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR), 2011.

Las condiciones intrínsecas que se asocian con la restricción del crecimiento en útero
se originan o actúan desde el feto. La evaluación de los factores intrínsecos que condu-
cen a un crecimiento deficiente incluyen cariotipo fetal, serología materna para proce-
sos infecciosos e historia de exposición a tóxicos ambientales.

Las causas extrínsecas incluyen aspectos del ambiente, de la salud materna y/o de
la placenta, muchas relacionadas con déficits en la provisión de nutrientes esencia-
les. Siendo la RCIU el resultado de alteraciones del intercambio de gases y nutrientes
entre el feto y la placenta, este proceso puede ser la consecuencia de una enfermedad
materna (enfermedad cardiaca cianótica, tabaquismo, hemoglobinopatías), un siste-
ma disfuncional de suministro de oxígeno secundario a enfermedad vascular (diabetes
con enfermedad vascular, hipertensión arterial, vasculopatía placentaria) o bien daño
placentario (tabaquismo, trombofilia, diversas enfermedades autoinmunes, etc.). En la
figura 1 presentamos algunas causas intrínsecas y extrínsecas relacionadas con la res-
tricción del crecimiento fetal.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 127

 Figura 1: Causas Intrínsecas y extrínsecas de RCIU

Causas intrínsecas
Fetales: Infección intrauterina -
Anomalías cromosómicas - Malformaciones
congénitas - Errores congénitos del
metabolismo - Embarazo múltiple -
Anemia (incompatibilidad Rh).

Causas extrínsecas
Factores maternos: Desnutrición - Baja
ganancia de peso durante el embarazo
- Drogas - Alcohol - Cigarrillo - Nivel
socioeconómico.
Complicaciones médicas: Hemorragia -
Hipertensión arterial - Anemia
Factores placentarios: Insuficiencia
placentaria - Desprendimiento - Acretismo
- Placenta previa - Patología del cordón
umbilical.

La RCIU en gemelares, según un informe reciente de 504 embarazos gemelares, difiere

según sean monocoriales, en quienes se ha reportado una RCIU de 20%, o bicoriales,
en quienes la incidencia comunicada es cercana al 11%.

Se ha confirmado mayor prevalencia de complicaciones del embarazo en las mujeres

con problemas de fertilidad, y se describe una asociación de prematuridad y RCIU en
aquellas mujeres con infertilidad tratadas con técnicas de fertilidad asistida, cuando se
los compara con el crecimiento fetal en embarazos concebidos espontáneamente. Esta
asociación es válida tanto para embarazos únicos como múltiples.

128 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

 Diagnóstico
¿Por qué la RCIU es
un problema difícil para los médicos?
La mayoría de los casos de RCIU ocurren en embarazos en los cuales no se han iden-
tificado factores de riesgo. Por lo tanto, el obstetra debe estar alerta ante la posibilidad
de un trastorno del crecimiento en todo embarazo.

La capacidad de diagnosticar el trastorno y comprender su

fisiopatología supera hoy la capacidad de prevenir o tratar sus
complicaciones.

Un desafío al que se enfrenta el obstetra en su práctica es identificar aquellos fetos

sanos sin riesgo aumentado, para evitar en esta población particular intervenciones
iatrogénicas. Ayudan a realizar este diagnóstico los siguientes datos: el peso estimado
entre los percentiles 5 y 10, la velocidad normal de crecimiento intrauterino, el volumen
normal del líquido amniótico, un estudio Doppler normal y las características maternas
(altura, peso, raza/etnia).

La estimación ecográfica del peso fetal es el método utilizado en la actualidad. Se

recomienda el uso de las nuevas curvas internacionales de crecimiento fetal de la OMS
ajustadas localmente.

La combinación de peso final estimado menor al percentil 3 y Doppler anormal es un

predictor de resultado neonatal adverso.

Para evitar sobre o subdiagnósticos de RCIU, es fundamental

evitar errores en la determinación de la edad gestacional.

Si se sobreestima, muchos pacientes que presentan un crecimiento intrauterino normal

serán incorrectamente clasificados como RCIU. Si se subestima la EG, pacientes con
RCIU serán clasificados como crecimiento adecuado.

En la actualidad la ecografía precoz y la fecha de última menstruación son las herra-

mientas utilizadas para determinar la edad gestacional.

Muchos autores consideran que la ecografía precoz es el método más preciso para la
determinación de la EG. En el primer trimestre de embarazo y a partir de las ocho se-
manas, cuando se hace visible el embrión, la ecografía es el instrumento más adecuado
para estimarla.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 129

 ¿Cuál es el mejor momento de nacimiento?
Existe poco consenso sobre el momento óptimo para el nacimiento de pacientes con
diagnóstico de RCIU.

La decisión se basa en una combinación de factores que incluyen EG, ecografía con
flujo Doppler (el flujo diastólico reverso en la arteria umbilical es un fuerte predictor de
muerte fetal), el perfil biofísico fetal, presencia o ausencia de factores de riesgo y signos
de insuficiencia úteroplacentaria.

El objetivo es lograr maduración y crecimiento fetal y minimizar los riesgos de mortali-

dad fetoneonatal y de morbilidad a corto y largo plazo.

El Doppler normal proporciona una fuerte evidencia de bienestar fetal, especialmente

en ausencia de factores de riesgo o signos de insuficiencia úteroplacentaria, lo que per-
mite programar el nacimiento entre las 39 a 40 semanas de gestación.

Cuando se comparó en mujeres con embarazos con RCIU mayores a 36 semanas, la

inducción del parto vs. seguimiento expectante, el grupo inducción mostró nacimientos
diez días antes, con PN 130 gramos menos en el grupo de inducción, sin diferencias en
los resultados adversos neonatales, a excepción de los niveles de bilirrubina. La evalua-
ción del neurodesarrollo (ND) a los dos años de edad no mostró diferencias.

El riesgo de muerte fetal intrauterina aumenta

significativamente al llegar al término, especialmente a
medida que aumenta la gravedad del RCIU.

Es necesario hacer hincapié en cuatro aspectos del cuidado pre y postnatal de nuestros
pacientes.
••Los criterios para la inducción de la maduración fetal con corticoides
no cambian con respecto a las recomendaciones actuales de admi-
nistración entre las 24 a 34 semanas y se deben realizar cuando se
toma la decisión de finalizar el embarazo entre estos rangos.
••Debe definirse el uso de corticoides prenatales en prematuros tar-
díos, identificando cuales deben recibirlos, para optimizar los benefi-
cios y mitigar los riesgos potenciales de esta intervención.
••Cuando se decide la interrupción del embarazo por debajo de las 34
semanas de gestación, se recomienda el uso de sulfato de magnesio
para disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular y de parálisis
cerebral.
••Se considera indispensable la valoración mediante anatomía patoló-
gica de la placenta en los casos de RCIU, lo que permite el diagnós-
tico etiológico.

130 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

 Mecanismo fisiopatológico
de la RCIU
El crecimiento fetal normal tiene lugar en dos fases. La primera es de proliferación, orga-
nización y diferenciación del embrión. La segunda (vida fetal) consiste en el crecimiento
continuo y funcional y en la maduración de los diferentes tejidos y órganos del feto.

Los determinantes del crecimiento son la información genética del embrión, la placen-
tación, la integridad de la unidad materno-placenta-fetal, el aporte de oxígeno al feto
en desarrollo, un medio hormonal adecuado y el suministro y la utilización adecuada
de los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de tejidos estructurales y
para constituir las reservas endógenas. Las alteraciones en cualquiera de estos pueden
conducir a restricción del crecimiento fetal.

Los nutrientes son aportados a los tejidos fetales por tres mecanismos: transporte a
través de la placenta desde la circulación materna —ésta es la fuente más importante—,
síntesis placentaria y producción endógena en los tejidos fetales por movilización de
reservas o síntesis a novo.

La mortalidad y la morbilidad se relacionan con la edad gestacional (prematurez) y con

las alteraciones del crecimiento fetal (RCIU/crecimiento excesivo in útero).

Durante mucho tiempo se ha confundido tamaño con crecimiento. Tamaño es un resul-

tado, por ejemplo, peso al nacer. Crecimiento es el proceso mediante el cual se alcanza
dicho resultado.

El tamaño es determinado por una combinación de factores locales en los tejidos, en

los órganos, conjuntamente con factores nutricionales y endócrinos sistémicos.

Así como las influencias genéticas constituyen un factor importante en la determinación

del crecimiento, la exposición a condiciones adversas también puede determinar una
alteración de la trayectoria de crecimiento mediante modificaciones en la expresión de
los genes.

En general, existen dos grandes grupos, RCIU vascular y RCIU no vascular, que condicio-
nan una falla placentaria para satisfacer las necesidades de oxígeno y sustratos del feto.

Las causas no vasculares son muy variadas: ambiente tóxico materno, metabólicas,
anomalías cromosómicas, enfermedades genéticas, malformaciones congénitas, pato-
logía infecciosa, embarazos múltiples, etcétera.

Dentro de las causas vasculares, la RCIU es el resultado de una remodelación anormal

de la vasculatura uterina o una anomalía en el desarrollo de la vasculatura feto-placen-
taria o ambas.

La importancia y lo temprano de estas anomalías explican la severidad del RCIU.

En relación a este último concepto, se explican las diferentes alteraciones del creci-
miento. Las velocidades de crecimiento de los distintos tejidos no son sincrónicas,

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 131

 es decir, la fase de hiperplasia de los tejidos se presenta en diferentes momentos del
embarazo. Así, un tejido es más sensible al daño cuando está en su momento de mayor
velocidad de crecimiento. A modo de ejemplo, se observa que el tejido neuronal tiene
su mayor velocidad de crecimiento alrededor de las 22 semanas de gestación; en cam-
bio, el tejido adiposo logra su mayor incremento entre las semanas 34-35. En la figura 2
se muestran los mecanismos fisiopatológicos de la RCIU.

Figura 2: Mecanismos fisiopatológicos de la RCIU

Fuente: Manual de Autoinstrucción, Vigilancia del desarrollo fetal, editado por el Centro Latinoamericano de
Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR), 2011. Con autorización.

Si una noxa actúa precozmente y se mantiene durante toda la gestación, va a deteriorar

el crecimiento en forma global, dará como resultado una restricción en el crecimiento
de tipo armónico.

Cuando la noxa es más tardía, se compromete fundamentalmente el peso. Mientras que

la longitud corporal y la circunferencia cefálica se mantienen en general dentro de la
normalidad, lo que da lugar a una RCIU disarmónica.

132 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

 ¿Cómo se clasifica la RCIU?
Clásicamente se describen tres tipos: RCIU asimétrica, RCIU simétrica y RCIU mixta.
En la tabla 2 se comparan las características entre la RCIU simétrica y asimétrica.

La RCIU asimétrica (pacientes desnutridos) es la variedad más frecuente. Se presenta

entre el 70-80% de los niños afectados y se caracterizapor un índice ponderal menor a
2. Es consecuencia de insuficiencia úteroplacentaria en períodos tardíos del embarazo.

Los pacientes afectados presentan un compromiso mayor del peso que de la talla con
perímetro abdominal disminuido. El diámetro biparietal, la circunferencia cefálica y la
longitud del fémur habitualmente se encuentran conservados. Los órganos tienen un
número de células normales pero de menor tamaño.

El 20 a 30 % restante de los RN presentan una RCIU simétrica consecuencia de un

insulto que actuó en momentos precoces de la gestación. Estos niños presentan un
compromiso del peso, de la talla y del perímetro cefálico. Se relaciona con cuadros ge-
néticos o con infección intrauterina. Los pacientes presentan menor número de células,
con un índice ponderal mayor de 2.

Los bebés con RCIU mixta tienen menor número y menor tamaño celular. Estos recién
nacidos tienen características clínicas de RCIU simétrica y asimétrica al nacer. Es el
resultado de una noxa que actúa en momentos precoces del desarrollo y es agravado
posteriormente por causas placentarias o maternas.

Tabla 2: Comparación entre RCIU simétrico y asimétrico

Tipo 1: simétrico Tipo 2: asimétrico

Extrínseco, insuficiencia
Causas Intrínseco o extrínseco.
placentaria.
Frecuencia 20%. 80%.
Temprano (menor a 28 Tercer trimestre (mayor a
Comienzo
semanas). 28 semanas).
Microcefalia, disminución del Peso > longitud. Cerebro normal
Órganos afectados cerebro y del hígado. e hígado disminuido.
Cerebro/hígado: Normal. Cerebro/hígado: 6/1.
Reducción en número. Reducción en tamaño.
Características celulares
Tamaño normal. Número normal.
Crecimiento placentario Tamaño normal. Tamaño disminuido.
Anomalías fetales Frecuentes, múltiples. Infrecuentes.
Diámetro biparietal Pequeño. Normal.
Circunferencia abdominal Pequeña. Pequeña.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 133

 Tipo 1: simétrico Tipo 2: asimétrico
C. craneana/C. Abdominal Normal. 1.0, más allá de las 37 semanas.
Índice ponderal Normal. Disminuido.
Índice de resistencia en arteria Índice de resistencia en arteria
umbilical aumentados. Índice de umbilical aumentados. Índice de
Doppler
resistencia en arteria cerebral resistencia en arteria cerebral
media, aumentado. media, disminuido.
Crecimiento postnatal Pobre.

1) Feto normalmente pequeño: sin anomalías estructurales, con flujos normales en arte-
rias umbilicales y volumen de líquido amniótico normal, pero con un peso por debajo
del percentilo 10. No implica riesgo aumentado.

2) Feto anormalmente pequeño: con alteraciones cromosómicas o estructurales; el pro-

nóstico depende de la etiología que produjo la restricción.

3) Feto con restricción del crecimiento: demuestra una desviación del propio ritmo de
crecimiento biométricamente determinado según su potencial genético, debido a
alteración placentaria. Las terapéuticas e intervenciones oportunas pueden mejorar
sus perspectivas.

Si una noxa actúa precozmente y se mantiene durante toda la gestación, va a deterio-

rar el crecimiento en forma global, con lo cual da como resultado una restricción en el
crecimiento de tipo armónico.

Cuando la noxa es más tardía, se compromete fundamentalmente el peso, mientras que

la longitud corporal y la circunferencia cefálica se mantienen en general dentro de la
normalidad, dando lugar a una RCIU disarmónica.

Evaluación del estado nutricional

al nacer
Los siguientes instrumentos nos permiten la evaluación antropométrica a partir de las
cuales podemos diagnosticar RCIU y sus formas.

Curvas
Actualmente la Sociedad Argentina de Pediatría y el Ministerio de Salud de la Nación
recomiendan en recién nacidos de término utilizar las tablas de la OMS para peso talla
y perímetro cefálico y las tablas de Fenton para los recién nacidos prematuros entre las
22 y las 50 semanas de edad posconcepcional.

134 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

Las curvas de Fenton para ambos sexos empalman en la semana 50 posconcepcional
con las curvas para niños de término en su semana 10 de vida de la OMS.

No es el objetivo de este capítulo determinar cuál es el mejor instrumento; sin embargo,

debemos mencionar el Estudio de Seguimiento Post-natal de RN Pretérminos (Proyecto
INTERGROWTH-21st) que evaluó el crecimiento fetal, neonatal y postnatal en ocho po-
blaciones geográficamente definidas, en las que se satisfizo las necesidades de aten-
ción de la salud materna y las necesidades nutricionales. Este estudio incluyó medidas
antropométricas estandarizadas, prácticas de alimentación basadas en la lactancia
materna y datos sobre morbilidad, tratamientos y desarrollo para construir los estánda-
res de crecimiento prematuro postnatal. La metodología empleada indica que la cohorte
era lo más saludable posible.

Este estudio informa estándares para el crecimiento postnatal en neonatos prematu-

ros. Estas curvas se proponen para la evaluación de los neonatos prematuros hasta las
64 semanas de edad posmenstrual, después de lo cual los estándares de crecimiento
infantil de la OMS son apropiados.

Esta información obliga a analizar los instrumentos disponibles para evaluar modifica-
ciones a las recomendaciones actuales.

Las curvas pueden consultarse en el siguiente link: [Link]

[Link]

La evaluación antropométrica del RN y su seguimiento requieren la medición del peso,

de la longitud corporal y del perímetro cefálico. Es conveniente contar con las gráficas
de las tres curvas en una misma hoja, pues facilita su interpretación.

El índice ponderal
Es útil para evaluar el estado nutricional al nacer. Se calcula como la relación del peso
corporal en gramos y la longitud expresada en cm.

Índice ponderal = [peso en gramos × 100] ÷ [longitud en cm3].

Un índice ponderal menor al percentilo 10 refleja malnutrición fetal.

• Evaluación clínica de la puntuación nutricional (puntuación CAN)

La puntuación “evaluación clínica del estado nutricional” (CAN) es útil para evaluar el
estado nutricional al nacer. Incluye nueve parámetros: pelo, mejillas, cuello y mentón,
brazos, piernas, espalda, nalgas, pecho y abdomen. La puntuación máxima total es 36,
4 para cada parámetro, e indica nutrición normal. La puntuación mínima es 9, siendo el
mínimo para cada ítem 1. Un recién nacido con una puntuación inferior a 25 se conside-
ra desnutrido. La puntuación CAN puede identificar desnutrición fetal en los recién naci-
dos que se pierden por otros métodos, índice ponderal y peso para edad gestacional.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 135

 Diversos estudios que se realizaron para comprobar la eficacia de la puntuación CAN
informan que este es un instrumento adecuado.

• Puntaje Z del peso de nacimiento

El Score Z indica para una medida determinada (talla, peso, perímetro cefálico) la dis-
tancia al valor medio, donde la unidad de distancia es la desviación estándar. La pun-
tuación Z es el número de desviaciones estándar que un dato se separa de la mediana
de referencia. Un puntaje Z lo que hace es decirnos a cuántas unidades de desviación
estándar del promedio está un puntaje determinado, o sea, no contamos en cantidad
de puntos, sino en cantidades de desviaciones estándar. Para utilizar el puntaje Z se
requiere que la distribución sea normal y se debe conocer el promedio y la desviación
estándar de los puntajes.

Características clínicas
del neonato con RCIU
Las características clínicas que podemos encontrar en estos pacientes son:
••Cabeza grande en comparación con el resto del cuerpo.
••La fontanela anterior grande y ancha (mala formación de huesos
membranosos).
••Ausencia de grasa parda (mirada de viejo).
••Abdomen pequeño.
••Cordón umbilical fino a menudo manchado con meconio.
••Disminución de la masa muscular esquelética y del tejido adiposo
subcutáneo.
••Piel descamada, seca.
••Uñas largas.
••Manos y pies relativamente grandes en comparación con el cuerpo.
••Piel con un pliegue suelto de piel en la nuca, axila, área interescapu-
lar y región glútea (más de tres veces).
••Niño ansioso e hiperalerta.
••Pobre formación del botón mamario y genitales femeninos inmaduros.

136 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

 Complicaciones a corto plazo y
manejo inicial del recién nacido
con RCIU
El diagnóstico de PEG o el de RCIU no son por sí mismos motivos para derivar al pa-
ciente a la UCIN. Muchos de estos RN pueden permanecer en sectores de internación
conjunta y ser alimentados a pecho mientras se realizan los controles pertinentes,
debiéndose intentar siempre determinar la causa etiológica, ya sea TORCH y otras in-
fecciones, tabaco, alcohol, etcétera. Ante la presencia de dismorfias, la consulta con el
Servicio de Genética es la norma.

En RN PEG, como consecuencia de su RCIU, nacidos por debajo del percentilo 3, el

riesgo de morir o presentar alguna morbilidad durante el período neonatal es hasta diez
veces mayor cuando se los compara con aquellos con un PN comprendido entre los
percentilos 26 y 75, manteniendo esta relación a diferentes intervalos de EG. A medida
que disminuye la RCIU, disminuye el riesgo.

Los pacientes con PN entre los percentilos 10 y 24 presentan menor riesgo de morta-
lidad que aquellos con PN por debajo del percentilo 3 o 10, pero mayor que los niños
cuyo crecimiento se sitúa entre los percentilos 26 y 75. Esto se explica por la existencia
de pacientes con RCIU con peso por encima del percentilo 10. Por encima del percen-
tilo 75 para peso, el riesgo de morbimortalidad neonatal aumenta. Un ejemplo es un
RN cuyo peso se encuentra en el percentilo 25, pero su talla y perímetro cefálico en el
75. En este caso el índice ponderal es menor a lo normal, lo que indica que las tasas de
crecimiento de los órganos internos, el tejido adiposo y el músculo esquelético, princi-
pales determinantes del PN, son menores de lo normal.

a. Morbilidad durante el período neonatal

Los recién nacidos con RCIU tienen riesgo de presentar complicaciones durante el pe-
ríodo de transición a la vida extrauterina y durante el período neonatal.

Los antecedentes perinatales, sumado al cuadro clínico inicial, definirán los diagnósti-
cos presuntivos y el plan de estudio por seguir.

Asfixia Perinatal y RCIU

Los pacientes con RCIU presentan con mayor frecuencia Score de Apgar a los 5
minutos < a 7, cuando se la compara con RN eutróficos. El riesgo de asfixia perinatal se
encuentra elevado en aquellos pacientes con peso < al percentilo 3 cuando se los com-
para con niños con PN situado entre el percentilo 26 y 75. Tanto para la recepción como
la eventual reanimación en sala de partos deben seguirse las recomendaciones actua-
les descriptas en el Manual de reanimación neonatal, segunda edición, 2016, Sociedad
Argentina de Pediatría.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 137

 Parálisis cerebral y RCIU
El riesgo de parálisis cerebral es tres veces mayor en RN de término de bajo peso para
su edad gestacional (BPEG) que el grupo de niños de término de peso adecuado para
su EG. Está relacionado con la gravedad de la restricción del crecimiento.

El análisis de datos de registros europeos que incluyeron 4503 recién nacidos con diag-
nóstico de parálisis cerebral muestra que los niños con EG entre las 32 y 42 semanas
con un PN por debajo del percentilo 10 fueron 4,6 veces más propensos a tener pará-
lisis cerebral que los niños cuyo PN se encontraba entre los percentilos 26 y 75. En los
niños con PN por encima del percentilo 97, el riesgo fue de 1,6 a 3,1 veces.

La asociación entre la RCIU y parálisis cerebral ha sido demostrada en los pacientes

nacidos a término; en los pacientes prematuros esta asociación es menos clara.

Hipotermia
Los niños con RCIU tienen mayor riesgo de presentar hipotermia. Los mecanismos fi-
siopatológicos no están completamente claros. No parece estar relacionado con dificul-
tades en la producción de calor, ya que, teóricamente, estos pacientes pueden aumen-
tar su producción a partir de la grasa parda que no se encuentra deplecionada.

La hipoxia y la hipoglucemia que pueden presentar estos pacientes estarían relaciona-

das con la dificultad para mantener una temperatura corporal adecuada interfiriendo
a nivel central con los mecanismos involucrados en la regulación de la temperatura
corporal. Se debe asegurar la temperatura adecuada de la sala de partos, manteniendo
un rango entre 26 a 28 °C.

Se recomienda utilizar un envoltorio plástico, colchón térmico precalentado, y adminis-

trar gases calientes y humidificados en caso de ser necesario durante el proceso de
transición.

Sumado a esto, es importante proteger la pérdida de calor por radiación, conducción,

convección y evaporación. Se promoverá contacto piel a piel en la sala de parto, con
puesta al pecho precoz.

Alteraciones del metabolismo energético

Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y de los ácidos grasos pueden
presentarse en los primeros días de vida. Las causas que explican la hipoglucemia son:
depleción de los depósitos de glucógeno, disminución de la producción de glucosa en
el hígado a partir de la alanina, del lactato o de cualquier intermediario del ciclo de Kre-
bs a través de la vía de la gluconeogénesis.

Los niños con RCIU nacidos a término o cercanos al término presentan disminuidas las
reservas de grasa corporal y no son capaces de oxidar ácidos grasos libres y triglicé-
ridos. Al no disponer de sustratos alternativos, se incrementa la utilización de glucosa

138 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

por los tejidos. El hiperinsulinismo o la sensibilidad aumentada a la insulina pueden
exacerbar la hipoglucemia.

Durante los primeros días de vida, los RN nacidos muy prematuros con RCIU tienen
baja secreción de insulina y/o insensibilidad a ella, lo que puede agravar y prolongar la
hiperglucemia. Las células β pancreáticas en estos pacientes responden a la disminu-
ción en la concentración de glucosa sanguínea, incrementando la secreción de proinsu-
lina, 10 veces menos activa que la insulina.

La RCIU durante la vida fetal reduce la replicación de las células β del páncreas y en
consecuencia el tamaño de los islotes de Langerhans. Estos cambios se asocian con
menor contenido pancreático de insulina y una disminución de la expresión de los
genes que regulan su producción. Se ha informado un número reducido de células β
del páncreas en pacientes con severa RCIU, menos de 1.500 gramos de peso al nacer,
pero no en aquellos con RCIU mayores de 2.300 gramos.

Si nos planteamos como objetivo la prevención de la hipoglucemia, es necesario pro-

veer alimentación antes de los 30 minutos de vida. Si el recién nacido se encuentra
asintomático y se ha alimentado, controlar la glucemia antes de la próxima toma o
alrededor de las 3-4 horas de vida. Es fundamental promover la alimentación específica
apoyando a los padres en este objetivo. Si es necesario infundir glucosa por vía endo-
venosa debe referirse al paciente a la UCIN.

El inicio precoz de la alimentación es una estrategia para

disminuir la incidencia de hipoglucemia.

Hipocalcemia
Los niveles de calcio sérico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contri-
buyentes son prematurez y asfixia perinatal. No se recomienda la medición rutinaria de
calcio sérico en los recién nacidos a término con RCIU saludables a menos que haya
ocurrido asfixia perinatal; mientras que en los recién nacidos prematuros con RCIU sí se
deben monitorear los niveles de calcio.

Alteraciones hematológicas: policitemia, trombocitopenia

La hipoxia intrauterina crónica se puede asociar con policitemia. El mecanismo fisiopa-
tológico involucrado en el incremento de la masa total de eritrocitos es el aumento de la
síntesis de eritropoyetina. La policitemia incrementa el riesgo de ictericia. Si el hemato-
crito es mayor de 70% y el niño presenta síntomas compatibles, evaluar hemodilución.

A partir de estos resultados iniciales, y de acuerdo a la condición clínica del paciente y

a los antecedentes perinatales, el plan de estudios variará.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 139

 Pacientes con RCIU pueden presentar trombocitopenia, que puede estar presente des-
de el nacimiento o desarrollarse en las primeras 72 horas de vida en el 75% de los RN.
Solo un pequeño número presentará manifestaciones clínicas.

En ambos casos, ante la aparición de las situaciones descriptas, se recomienda soli-

citar hemograma con recuento de plaquetas, control de glucemia, calcio total y calcio
iónico, fósforo, magnesio, proteínas totales y albúmina.

Patología respiratoria en pacientes con RCIU

Los factores etiopatogénicos involucrados en la RCIU podrían influir en el desarrollo
pulmonar mediante alteraciones en la síntesis de proteínas del pulmón inmaduro, ya
sea mediante alteraciones en la función del surfactante, en la mecánica pulmonar, y/o
también mediante un aumento de mediadores inflamatorios.

Es posible que la RCIU altere el desarrollo funcional del pulmón. Se ha informado com-
promiso del crecimiento y desarrollo ulterior de las vías aéreas pequeñas. Los procesos
que limitan el crecimiento fetal también pueden interferir en el crecimiento y maduración
pulmonar, lo cual hace que los pulmones sean más vulnerables a la injuria postnatal en
pacientes que requieren soporte respiratorio después del nacimiento.

En RN de término con RCIU se ha informado un aumento de morbilidad respiratoria

cuando el peso de nacimiento se encuentra por debajo del percentilo 3.

Estos pacientes tienen un riesgo de requerir intubación en sala de partos de 2,2% vs.
0,6% en RN de término cuyo PN se encuentra entre los percentilos 26 y 75; relaciona-
do quizás más con la depresión al nacer que con patología respiratoria inicial. En el RN
prematuro la información acerca del riesgo de enfermedad de membrana hialina (EMH)
es controversial. En las publicaciones más recientes no se han encontrado diferencias
significativas.

Displasia broncopulmonar
Se ha establecido el riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar (DBP) en prematu-
ros menores de 32 semanas de EG con RCIU.

Una fase crítica del desarrollo pulmonar es la angiogénesis, regulada por factores de
crecimiento del endotelio vascular y sus receptores. Se ha involucrado una angiogéne-
sis anormal en la fisiopatología de la DBP.

Un desequilibrio entre los factores angiogénicos y antiangiogénicos parece ser un

mecanismo crítico en la patogénesis de la preeclampsia, que da lugar a una cascada
de eventos que ocasionan trastornos en la angiogénesis normal de la placenta y una
angiogénesis fetal anómala de la vasculatura del pulmón fetal.

La hipoxia fetal crónica en los humanos causa RCIU e insuficiencia del desarrollo pul-
monar.

140 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

RCIU y enterocolitis necrotizante
La enterocolitis necrotizante (ECN) es la emergencia gastrointestinal más grave que se
presenta en las UCIN. Si bien la prematurez extrema es el factor de riesgo independien-
te más importante para su desarrollo, la alteración de la perfusión y/o hipoxia intestinal
se consideran factores predisponentes.

El BPN para la EG ha sido históricamente asociado a ECN. Esta asociación estaría favore-
cida por la hipoxia fetal que ocasionaría una distribución vascular que favorece el aporte
de oxígeno al cerebro en detrimento del aporte al musculo y órganos abdominales.

El aumento de riesgo de ECN en recién nacidos prematuros con RCIU es controvertido.

Retinopatía del prematuro y RCIU

La retinopatía del prematuro (ROP) continúa siendo una causa importante de morbilidad
en RN prematuros. Se ha documentado el incremento de estadios severos de ROP en
los países en vías de desarrollo, lo que se ha denominado tercera epidemia de ROP.

El grado de prematurez es el factor de riesgo más importante seguido del uso incorrec-
to del oxígeno y de la RCIU, teniendo relación dosis respuesta entre peso más bajo al
nacer para su EG y riesgo de ROP.

La hipoxia intrauterina crónica, la deficiencia de antioxidantes y niveles de factores de

crecimiento alterados podrían contribuir a un mayor riesgo de ROP entre los prematuros
con RCIU.

Morbimortalidad en pacientes prematuros con RCIU comparado con prematuros sin

RCIU.

Los riesgos relativos de morbimortalidad en pacientes prematuros asociados con la

RCIU informados por Bernstein y colaboradores se presentan en la tabla 3.

Tabla 3: Morbimortalidad en pacientes prematuros con RCIU comparado con

prematuros sin RCIU

Morbimortalidad Riesgo relativo

Riesgo relativo de muerte. 2,77
Riesgo relativo de síndrome de dificultad respiratoria. 1,19
Riesgo relativo de hemorragia intraventricular. 1,13
Riesgo relativo de hemorragia intraventricular grave. 1,27
Riesgo relativo de enterocolitis necrotizante. 1,27

Fuente: Modificado de Bernstein IM et al. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan; 182(1 Pt 1):198-206.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 141

 b. Planificando el alta
Evaluar cada binomio madre-hijo en forma individual para determinar el momento óp-
timo del alta. El peso no debe ser el único criterio, más de allá de esperar un aumento
mayor o igual a 30 g/día. Deben sumarse un progreso adecuado de la alimentación, pa-
dres confiados en su capacidad para atender a este niño y que hayan recibido educa-
ción e información adecuada, con citación a consultorio de seguimiento con una copia
completa de la historia clínica del niño y su madre.

Los niños con RCIU tienen un alto riesgo de reinternaciones luego del egreso hospitalario.

La incorporación a programas de seguimiento es una

herramienta útil para la prevención de eventos a corto
y largo plazo.

Efectos a largo plazo de la RCIU

Neurodesarrollo y RCIU
Las alteraciones del neurodesarrollo (ND) se han descripto en RN con RCIU. Un me-
taanálisis que comparó 28 estudios, con 7.861 pacientes con RCIU y 91.619 pacientes
eutróficos, informó a los dos años de edad compromiso del desarrollo neurológico en
RN con RCIU.

Se informó un índice de desarrollo mental menor en RN con RCIU con madres que
sufrieron hipertensión durante la gestación en comparación con niños con RCIU cuyas
madres no presentaban este antecedente.

Algunos autores sostienen que las alteraciones del ND en RN pretérmino son atribuibles
más a la prematurez que a la RCIU.

Estudios con resonancia magnética mostraron que la RCIU se asocia con cambios es-
tructurales evidentes desde etapas tempranas, disminución de la substancia gris corti-
cal, del volumen del hipocampo, compromiso de los núcleos de la base y de la cantidad
de surcos cerebrales, menor volumen cerebeloso, entre otros. Estos cambios pueden
ser predictores del ND a largo plazo.

La desnutrición pre y postnatal trae aparejado riesgo de compromiso del desarrollo

neurológico a mediano y largo plazo, pero ¿qué sucede cuando se produce un cre-
cimiento compensador en los primeros meses o años de la vida? ¿Existe un período
crítico en el cual la recuperación de peso, talla o perímetro cefálico puede proteger de
las consecuencias de la desnutrición perinatal?

142 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

La trayectoria de crecimiento postnatal en RN con EG mayor a 37 semanas con RCIU
se asocia con alteraciones de la función cognitiva. A los siete años de vida, los niños
que ganaron 1,2 o 5 kg a las 16 semanas presentaron 15,5 y 2,4 puntos menos respec-
tivamente en toda la escala cuando se los comparó con niños con crecimiento interme-
dio. Alteraciones del crecimiento en los primeros cuatro meses de vida fueron un factor
independiente de riesgo para el resultado cognitivo a la edad de siete años, con los dos
extremos asociados con efectos negativos.

El seguimiento con evaluaciones neuropsicológicas en RN prematuros y con RCIU que

analizó el momento y el grado de recuperación del crecimiento informa: contribución
importante de la RCIU en el perfil de ND a los diez años de edad, reducción en el IQ
y dificultades neuropsicológicas específicas, como resolución creativa de problemas,
atención, organización visomotora y en las habilidades verbales. Este patrón es compa-
tible con trastornos en el desarrollo de las estructuras lobares frontales. El crecimiento
compensador de peso, talla y PC hasta los tres años se relacionó con mejores logros
académicos.

El consorcio COHORTS (Consortium of Health Orientated Research in Transitioning

Societies), conformado por cinco cohortes de pacientes seguidos desde el nacimiento
hasta después de la adolescencia, de países de bajos o medianos ingresos, informa
que el crecimiento compensador, desde el nacimiento hasta los dos años de vida, me-
jora todos los indicadores (talla en la vida adulta, escolaridad, ingresos familiares) sin
aumentar riesgos metabólicos, pero ganar peso rápidamente desde los dos hasta los
cuatro años de vida aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas del adulto sin
impacto beneficioso en el ND.

Acelerar el crecimiento en los dos primeros años de vida

ejerce un efecto positivo, pero no después de esta edad.

Se infiere de estos estudios que existe una ventana de oportunidad que va desde la
concepción (tal vez antes) hasta los dos años de edad, denominado los 1.000 días.

La peor combinación parece ser una subnutrición precoz, ya

sea el BPN o la RCIU, y una rápida y tardía ganancia de peso.
Acelerar el crecimiento en los dos primeros años de vida
ejerce un efecto positivo, pero no después de esta edad.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 143

 Impacto de la RCIU sobre la salud
en otras etapas de la vida
La exposición a condiciones adversas durante la vida intrauterina y la vida postnatal
precoz se asocia al desarrollo de enfermedades en períodos tardíos de la vida, tales
como diabetes tipo 2, obesidad y enfermedad cardiovascular. A este fenómeno se lo
conoce con el nombre de programación metabólica perinatal.

Estudios epidemiológicos y en animales revelaron una posible asociación entre la agre-

sión ambiental en períodos tempranos del desarrollo y la aparición de enfermedades
crónicas en etapas posteriores de la vida. Este concepto sugiere causalidad y hace in-
ferir que el establecimiento temprano de ajustes metabólicos va a determinar morbilidad
a lo largo de la vida.

La evidencia epidemiológica que asocia la subnutrición en el útero y el desarrollo de

síndrome metabólico del adulto se describió inicialmente entre las víctimas del hambre
durante el invierno holandés en 1944-45 durante la Segunda Guerra Mundial.

La predisposición a las enfermedades no transmisibles incluía enfermedad coronaria,

obesidad, tolerancia a la glucosa alterada, hipertensión, perfil lipídico aterogénico, coa-
gulación sanguínea alterada, respuesta exagerada al estrés, microalbuminuria, trastor-
nos psiquiátricos, etcétera.

La exposición fetal a la hambruna en China (1959-61) estuvo asociada con una predis-
posición a hiperglucemia, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico en la edad adulta. La
asociación entre la exposición fetal al hambre en China y el riesgo de síndrome metabó-
lico en la edad adulta fue más fuerte entre los sujetos con una dieta estilo occidental y/o
aquellos que tenían sobrepeso en la edad adulta.

Los estudios de cohorte identificaron una relación entre el BPN

y la adiposidad elevada en los niños así como en los adultos.

¿Podemos explicar estas asociaciones? Para intentar explicar la base biológica subya-
cente a la asociación entre la subnutrición in útero y los trastornos metabólicos rela-
cionados con la obesidad en la edad adulta, está la hipótesis del "fenotipo ahorrador"
propuesta por Hales y Barker. Esta hipótesis plantea el concepto de una respuesta
adaptativa a la desnutrición fetal que protege el crecimiento en útero y conduce a un fe-
notipo metabólico postnatal permanentemente alterado. En condiciones postnatales de
pobre suministro de nutrientes, mejora la supervivencia; bajo circunstancias de hambre,
la subnutrición intrauterina promovería una economía energética permanentemente.

En Gambia, RN con RCIU no presentaron manifestaciones de síndrome metabólico

si mantuvieron un estilo frugal de vida en medios rurales. El "fenotipo ahorrador" se
volverá perjudicial cuando la oferta de nutrientes sea más abundante en el ambiente
postnatal de lo que el entorno de desnutrición prenatal preveía. Este fenotipo puede

144 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

conducir a un "desajuste" ante el exceso de nutrientes, lo cual predispone a los adultos
a las enfermedades crónicas no trasmisibles (ENT), especialmente las asociadas con la
obesidad y/o la diabetes tipo 2.

Los mecanismos propuestos son:

••La secreción permanentemente reducida de la insulina de las células
β pancreática está implicada de manera crítica en el desarrollo de
un "fenotipo ahorrador" adulto concomitante con la resistencia a la
insulina (Barker).
••Una relación entre el BPN y los trastornos en la glucosa y el metabo-
lismo de la insulina en la edad adulta.
La secreción temprana “programada” de la insulina no permite explicar completamente
la inducción posterior de obesidad propuesta por la hipótesis del "fenotipo ahorrador".
El "desajuste" del "fenotipo ahorrador" con un suministro energético abundante puede
dar lugar a un exceso de almacenamiento de energía, siendo la obesidad el resultado
de exponer a un "fenotipo económico" a sobrenutrición.

La obesidad es un importante factor de riesgo para enfermedades no transmisibles

(ENT). La evidencia obtenida en estudios en animales indicaría que la subnutrición in
útero disminuye la sensibilidad hipotalámica a la leptina circulante; se vincula así la des-
nutrición in útero con el riesgo de obesidad en la vida posterior.

Los cambios en las concentraciones plasmáticas de leptina durante el período de

lactancia inducidos por la desnutrición fetal podrían ser un modulador permanente de
la regulación energética del hipotálamo, responsable del desarrollo del fenotipo adulto
propenso a la obesidad.

El hipotálamo es el centro regulador de las respuestas al estrés. Una respuesta aumen-

tada se ha vinculado con el riesgo de ENT. Estudios clínicos y moleculares demostraron
también que los niveles elevados de hormonas suprarrenales causaron acumulación de
grasa en los tejidos adiposos viscerales, así como anomalías metabólicas asociadas.

Se ha señalado que el estrés prenatal causa hiperreactividad permanente del eje hipo-
tálamo hipofisario adrenal, que se asocia con un riesgo elevado de ENT (“hipótesis del
eje hipotálamo hipófiario adrenal”).

El hipotálamo podría ser un blanco en la búsqueda de intervenciones tempranas para

reducir la prevalencia de las ENT.

Enfermedad renal

Los recién nacidos con BPN por prematurez o RCIU tienen

un mayor riesgo de enfermedad renal por presentar una
reducción del número de nefronas.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 145

 En los RN con RCIU este proceso ocurre in utero y en los prematuros en el período
neonatal, guardando relación con el momento de la nefrogénesis que se completa entre
las 32-36 semanas de EG. Un número reducido de nefronas al finalizar este período
influye en la capacidad funcional renal a lo largo de toda la vida y aumenta el riesgo de
enfermedad renal crónica en etapas posteriores de la vida.

Hipertensión arterial

En adultos de ambos sexos con RCIU nacidos a término se ha

informado un riesgo aumentado de presentar mayor presión
arterial sistólica y diastólica que aquellos con PN mayor al
percentilo 10.

La recuperación pondoestatural muy rápida podría ser también un factor suplementario

de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial.

El estudio de la relación entre los niveles de presión arterial y el peso al nacer demos-
tró que en niños, adolescentes y adultos, la presión arterial disminuyó 2 mmHg para
cada aumento de 1 kg de peso al nacer. Aunque estos efectos sobre la presión arterial
parecen modestos, tienen el potencial de aumentar el riesgo cardiovascular, especial-
mente cuando otros factores de estilo de vida adversos entran en juego. Un aumento de
2 mmHg en la presión arterial se asocia con 6% más de riesgo de enfermedad arterial
coronaria y un 15% más de riesgo de accidente cerebrovascular.

Estrategias para la prevención

• Se debe fomentar la promoción de la alimentación específica. La leche humana (LH)
podría proteger contra los efectos adversos de programación. La fortificación de LH
debería estar basada en estudios que demuestren los niveles óptimos de proteínas
y energía requeridos para proteger la salud a largo plazo. La evidencia sugiere que
niños alimentados a pecho tienen menor presión arterial, niveles más bajos de coles-
terol total y menor prevalencia de sobrepeso y obesidad.

• La desnutrición pre o postnatal se asocia con déficits del ND a largo plazo. El uso de
intervenciones nutricionales precoces y agresivas, la fortificación de LH, el uso de
fórmulas para prematuros y/o diseñadas para ser usadas luego del alta mejoran el
crecimiento postnatal y el ND en esta población vulnerable. Estas prácticas se co-
rrelacionan con un aumento de la grasa corporal total y su distribución anómala, con
aumento de grasa perivisceral incluso en pacientes con restricción del crecimiento
postnatal. El aumento de peso, basado en el incremento de tejido adiposo, se asocia
a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y síndrome metabó-
lico en otros momentos de la vida en esta población.

146 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

• Los varones prematuros ganan peso más rápido que las mujeres, y esto los expone a
un riesgo mayor de enfermedad posterior. El catch up luego de RCIU lleva a sobrepe-
so, aumento de la grasa corporal e incremento de los niveles circulantes de leptina.

• Conocer los mecanismos subyacentes de la programación permitirá la implemen-

tación de estrategias preventivas que optimicen ND en poblaciones vulnerables sin
aumentar el riesgo de obesidad y enfermedad metabólica. Guilloteau da como ejem-
plo que el diagnóstico precoz de disturbios hormonales o metabólicos en niños con
RCIU sería parte de una estrategia para evitar un crecimiento excesivo y obesidad.

• El screening durante el embarazo para diagnóstico y tratamiento de diabetes, causa

importante de retardo del crecimiento, es una estrategia útil para evitar riesgos pos-
teriores de obesidad y diabetes en los hijos de estas mujeres.

• Mantener los niveles de aportes de macro y micronutrientes de las mujeres emba-

razadas dentro de las recomendaciones, tanto en calidad como cantidad, previene
tanto la desnutrición como la ganancia exagerada de peso.

Calidad de vida y bajo peso al nacer

Una cohorte inglesa que incluyó 14.189 RN a término, de los cuales 1.046 fueron de
BPN evaluados a los 5, 10, 16 y 26 años, mostró pequeño déficit en el rendimiento aca-
démico a los 5, 10, 16 años de edad. Más niños y adolescentes de los nacidos con bajo
peso se ubicaron en los percentilos inferiores de la normalidad. Si bien a los 26 años de
edad los adultos nacidos con bajo peso no presentan diferencias en años de estudios,
desocupación, estado civil ni satisfacción acerca de su propia vida, ejercen menos pro-
fesiones “especializadas” o de gerencia y dirección y perciben un salario menor.

Una cohorte noruega de 7.086 individuos, de los cuales 771 presentaron BPN, evalua-
dos entre los 20 y 30 años, informa que los adultos nacidos con bajo peso, comparados
con los adultos nacidos eutróficos, tienen un menor nivel de educación, un nivel de fun-
cionamiento socioeconómico más bajo y más trastornos del estado de ánimo: ansiedad
y depresión en la vida adulta sin repercusiones sobre la calidad de vida autorreferida.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 147

 ¿Qué podemos hacer
para disminuir el impacto
de la RCIU a largo plazo?
El manejo de estos niños es controvertido. Tienen un aumento del riesgo de mortalidad
y morbilidad perinatal. Problemas de conducta, retraso en el desarrollo, neurosensorial
y parálisis cerebral espástica

Los riesgos a largo plazo obligan a la investigación de los mecanismos fisiopatológicos

responsables de las alteraciones en la expresión de los genes dando lugar a modifica-
ciones fenotípicas heredables que afectan la salud de ésta y próximas generaciones.

Se ha propuesto que la restricción calórica postnatal, actuaría normalizando la produc-

ción de glucosa muscular, hepática y del músculo esquelético y el metabolismo de la
insulina. El efecto terapéutico buscado es una mejor tolerancia a la glucosa, normalizar
la actividad de las vías de producción hepática y el clearance de glucosa. Protegería
contra la obesidad, normalizaría la sensibilidad a la insulina en todos los tejidos y mejo-
raría la captación de glucosa inducida por la insulina en el músculo esquelético. Podría
comprometer el ND.

El ejercicio normaliza el transportador tipo 4 regulado por la insulina, que se localiza

en adipocitos, músculo esquelético y miocardio. Y la expresión de la protein kinasa C.
Actúa mejorando la captación de glucosa inducida por la insulina en el hígado. No está
determinado el impacto de esta intervención y se debe estudiar cantidad, tipo y edad
oportuna en la que esta intervención resultaría beneficiosa.

Otras intervenciones propuestas para disminuir el impacto negativo a largo plazo de la

RCIU se muestran en la tabla número 4.

Tabla 4: Intervenciones para disminuir el impacto negativo de la RCIU a largo plazo

Mecanismo
Efecto terapéutico Interrogantes
de acción
Hormona del Regulación de IGF 1 vía Atenuación de la Se desconoce la
crecimiento hormona de crecimiento. obesidad e hipertensión. dosis mínima efectiva.
Mediador de los efectos
de la hormona de Reduce la hiperfagia, ¿Riesgo de cáncer?
Factor de crecimiento crecimiento. la obesidad y la
símil insulina tipo 1 hipertensión en Riesgo de retinopatía
Se une a los modelos animales. en pacientes diabéticos.
receptores de insulina.
Aumento de la Efectos adversos
Agonista del peptido secreción de insulina. gastrointestinales.
Exenatide
glucagon simil tipo 1. Reduce los depósitos Se desconoce la
de grasa en animales. dosis adecuada.

148 A. Dinerstein - G. Pérez • Restricción del crecimiento intrauterino

 4 Autoevaluación

Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. El mejor indicador para la evaluación del estado nutricional del feto es peso para la edad gestacional
y género.

V F

2. De todos los fetos en o por debajo del percentilo 10 para el crecimiento, aproximadamente el 40%
presentan riesgo de muerte perinatal potencialmente prevenible.

V F

3. En embarazos sucesivos, existe un riesgo a que el feto presente nuevamente una RCIU. Para reducir
este riesgo, deben tratarse todas las causas potencialmente tratables (por ejemplo, dejar de fumar,
nutrición adecuada, etc.).

V F

4. Los niños con RCIU asimétrica presentan un mayor riesgo de complicaciones neonatales que deben
monitorearse de cerca.

V F

5. La restricción del crecimiento intrauterino ocurre cuando un feto no alcanza su potencial de creci-
miento como resultado de factores intrínsecos o ambientales.

V F

6. El crecimiento compensador, desde el nacimiento hasta los dos años de vida, mejora todos los indi-
cadores (talla en la vida adulta, escolaridad, ingresos familiares) sin aumentar riesgos metabólicos.

V F

7. La utilización de corticoides para la inducción de la maduración fetal, según las recomendaciones

actuales de administración, se debe indicar cuando se toma la decisión de finalizar el embarazo
entre las 24 y 34 semanas de EG.

V F

8. Se desaconseja el uso de sulfato de magnesio para disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular

y de parálisis cerebral en embarazos con probable RCIU antes de las 34 semanas de gestación.

V F

Ejercicio de Autoevaluación N º 4 149

 Autoevaluación 4

9. La valoración mediante anatomía patológica de la placenta no es una práctica basada en la evidencia.

V F

10. Todo RN con RCIU debe ser admitido en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

V F

Responda las siguientes consignas

Defina los siguientes términos:

1. Bajo peso al nacer (BPN):

.............................................................................................................
.............................................................................................................

2. Pequeño para edad gestacional (PEG):

.............................................................................................................
.............................................................................................................

150 Ejercicio de Autoevaluación N º 4

 4 Autoevaluación

3. Una vez que la RCIU ha sido identificada el patrón de crecimiento puede ayudar a establecer un diag-
nóstico etiológico. Marque con una X según se asocien a una RCIU simétrica o asimétrica en cada
una de las siguientes características.

Simétrica Asimétrica
20 a 30% de la restricción de crecimiento.
Se cree que resulta de la adaptación a un entorno hostil mediante
la redistribución del flujo sanguíneo en favor de órganos vitales (por
ejemplo, cerebro, corazón) a expensas de órganos fetales no vitales
(por ejemplo, hígado, riñones).
Explica el 70 a 80% de los casos de RCIU.
La noxa actúa fundamentalmente en el tercer trimestre.
Las infecciones intrauterinas se asocian más frecuentemente con este
patrón de crecimiento.
Compromete el crecimiento del perímetro cefálico, talla y peso.
Se asocia con riesgo de enfermedad metabólica en la vida adulta.
Índice ponderal normal.

4. Describa las características clínicas de un neonato con RCIU.

.............................................................................................................
.............................................................................................................

5. Enumere las complicaciones que pueden presentar los recién nacidos con RCIU durante el período de
transición a la vida extrauterina y durante el período neonatal.

.............................................................................................................
.............................................................................................................

Ejercicio de Autoevaluación N º 4 151

 Autoevaluación 4

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Joaquín es un paciente con 36 semanas de gestación y un peso de nacimiento
de 1.950 gramos, con antecedentes de madre secundigesta de 22 años, consumo
ocasional de alcohol, fumadora, 25 cigarrillos diarios, con estudio Doppler normal,
con oligoamnios moderado, con disminución del crecimiento fetal en las últimas 6
semanas y estudios serológicos negativos, con el antecedente de hijo anterior con
síndrome de Down. ¿Cuál es el factor de riesgo que tendría que ser evaluado como marca-
dor de RCIU, evaluando dosis respuesta?

a) Alcohol.

b) Situación socioeconómica.

c) Tabaquismo.

d) Estado de nutrición materna previo al embarazo.

2. Ud. recibe a Milo, un RN cuyo peso se encuentra en el percentilo 10, su talla en el percentilo 50 y el
perímetro cefálico en el 75. ¿Qué piensa?

a) Es un RN nacido sano.

b) Es un RN pequeño para su edad gestacional.

c) Es un RN con una restricción mixta del crecimiento.

d) Es un RN que probablemente no ha expresado su potencial genético de crecimiento.

152 Ejercicio de Autoevaluación N º 4

 Conclusiones
Comprender los resultados adversos perinatales asociados al RCIU es relevante para
los decisores de políticas de salud.

Durante la última década, el conocimiento de las consecuencias a corto y largo plazo

del crecimiento fetal alterado ha aumentado a un ritmo muy rápido e implica muchos
aspectos clínicos. En la actualidad, es importante no solo desarrollar métodos efica-
ces de prevención y diagnóstico de la RCIU, reconocer los fetos en riesgo y analizar la
restricción del crecimiento fetal en los embarazos de bajo o alto riesgo, sino elaborar
programas de seguimiento y de tratamiento adecuados para el control y prevención de
las enfermedades relacionadas a esta entidad. Programar el momento adecuado para
el nacimiento para evitar el resultado perinatal adverso, la alimentación posnatal apro-
piada, la práctica de ejercicio físico y el monitoreo del crecimiento infantil son, junto
a estrategias destinadas a evitar la obesidad e hipertensión arterial, esenciales para
mejorar el resultado a largo plazo y disminuir entonces la carga de estas enfermedades
crónicas.

Lecturas recomendadas
• Villar J, Belizán JM. Crecimiento y desarrollo de niños con retardo del crecimiento intrauterino
/ Growth and development of children with intrauterine growth retardation. Arch Argent Pediatr
1986;84(2):77-91.
• Krochik AG, Chaler EA, Maceiras M, Aspres N, Mazza CS. Marcadores tempranos de riesgo de sín-
drome metabólico en niños prepúberes con y sin antecedente de restricción de crecimiento intrauter-
ino / Presence of early risk markers of metabolic syndrome in prepubertal children with a history of
intrauterine growth restriction. Arch Argent Pediatr feb 2010;108(1):10-16.
• Dinerstein NA, Solana CL, Nieto RM, Osiovich H. Early and Aggresive Nutritional Strategy in the Very
Low Birth Weight Premature infant: Preventing Extrauterine Growth Restriction in Preedy. VR. Hand-
book of Growth and growth monitoring in health and disease. Springer: London; 2011. pp 481-497.
• Levine TA, Grunau RE, Segurado R, et al. Pregnancy specific stress, fetoplacental haemodynamics,
and neonatal outcomes in women with small for gestational age pregnancies: a secondary analysis of
the multicentre Prospective Observational Trial to Optimise Paediatric Health in Intrauterine Growth
Restriction. BMJ Open 2017; 7:e015326.
• Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from isch-
aemic hearth disease. Lancet 1989; 2:577-80.
• Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Alemán A, Sosa C, Mainero L, Rubino M. Vigilancia del creci-
miento fetal. Manual de autoinstrucción 2a edición. Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud
de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR). Salud de la Familia y de la Comunidad. Organización Pana-
mericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. 2011.
• Dinerstein NA, et al. Impacto de la Restricción de Crecimiento Intrauterino en el Recién Nacido a corto
y largo plazo”. Capítulo del Libro: El feto y recién nacido en Restricción de Crecimiento Intrauterino
(RCIU). Autor: Dr. Gallo, Manuel. Editorial AMOLCA 2015 Madrid.

PRONAP 2017 • Módulo 3 • Capítulo 4 153

 Clave de Respuestas 4

Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Verdadero.

2. Verdadero.

3. Verdadero.

4. Verdadero.

5. Verdadero.

6. Verdadero.

7. Verdadero.

8. Falso. Cuando se decide la interrupción del embarazo por debajo de las 34 semanas de gestación, se
recomienda el uso de sulfato de magnesio para disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular y de
parálisis cerebral.

9. Falso. Se considera indispensable la valoración mediante anatomía patológica de la placenta en los

casos de RCIU, permitiendo el diagnóstico etiológico.

10. Falso. El diagnóstico de PEG o el de RCIU no son por sí mismos motivos para derivar al paciente a la
UCIN. Muchos de estos RN pueden permanecer en sectores de internación conjunta y ser alimentados
a pecho mientras se realizan los controles pertinentes, debiéndose intentar siempre determinar la
causa etiológica, ya sea TORCH y otras infecciones, tabaco, alcohol, etcétera.

Responda las siguientes consignas

1. Bajo peso al nacer (BPN): Un niño de bajo peso al nacer es aquel que pesa menos de 2.500 g. Puede
ser producto de la prematurez o de una RCIU. Algunos de estos bebés son sanos aunque sean peque-
ños, pero tener bajo al nacer puede causarles graves problemas de salud a alguno de ellos.

2. Pequeño para edad gestacional (PEG): Se considera un marcador para RCIU. Se refiere al feto que no
ha conseguido una biometría específica o un peso estimado para una determinada edad gestacional
(EG). Los parámetros utilizados son: el umbral del percentilo 10 para peso fetal estimado (PFE) y la
circunferencia abdominal. Comprende a un grupo heterogéneo que abarca tanto a fetos que han falla-
do en alcanzar su potencial de crecimiento, como a los fetos sanos constitucionalmente pequeños.

3. Marque con una X según se asocien a una RCIU simétrica o asimétrica en cada una de las siguientes
características.

154 Clave de Respuestas N º 4

 4 Clave de Respuestas

Simétrica Asimétrica
20 a 30% de la restricción de crecimiento. X
Se cree que resulta de la adaptación a un entorno hostil mediante
la redistribución del flujo sanguíneo en favor de órganos vitales (por
X
ejemplo, cerebro, corazón) a expensas de órganos fetales no vitales
(por ejemplo, hígado, riñones).
Explica el 70 a 80% de los casos de RCIU. X
La noxa actúa fundamentalmente en el tercer trimestre. X
Las infecciones intrauterinas se asocian más frecuentemente con este
X
patrón de crecimiento.
Compromete el crecimiento del perímetro cefálico, talla y peso. X
Se asocia con riesgo de enfermedad metabólica en la vida adulta. X
Índice ponderal normal. X

4. Las características clínicas de estos pacientes son:

• Cabeza grande en comparación con el resto del cuerpo.
• La fontanela anterior grande y ancha (mala formación de huesos membranosos).
• Ausencia de grasa parda (mirada de viejo).
• Abdomen pequeño.
• Cordón umbilical fino a menudo manchado con meconio.
• Disminución de la masa muscular esquelética y del tejido adiposo subcutáneo.
• Piel descamada, seca.
• Uñas largas.
• Manos y pies relativamente grandes en comparación con el cuerpo.
• Piel con un pliegue suelto de piel en la nuca, axila, área interescapular y región glútea
(más de tres veces).
• Niño ansioso e hiperalerta.
• Pobre formación del botón mamario y genitales femeninos inmaduros.
5. Asfixia Perinatal. Parálisis cerebral, la asociación entre la RCIU y parálisis cerebral ha sido demostrada
en los pacientes nacidos a término; en los prematuros esta asociación es menos clara. Hipotermia.
Alteraciones del metabolismo energético. Hipocalcemia. Alteraciones hematológicas: Policitemia,
Patología respiratoria. Displasia broncopulmonar. Retinopatía del prematuro. El aumento de riesgo de
ECN en recién nacidos prematuros con RCIU es controvertido.

Clave de Respuestas N º 4 155

 Clave de Respuestas 4

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Joaquín.
c) Tabaquismo.

2. Milo.
d) Es un RN que probablemente no ha expresado su potencial genético de crecimiento.

156 Clave de Respuestas N º 4